- •Гоу впо
- •Оглавление
- •Организация онкологической помощи в россии и иркутской области в.Г.Лалетин
- •Диагностика онкологических заболеваний в.Г.Лалетин, л. И. Галченко, а. И. Сидоров, ю.К. Батороев, ю.Г. Сенькин, л.Ю. Кислицина
- •Лабораторные методы
- •Характеристика опухолевых маркеров
- •Общие принципы лечения злокачественных опухолей в.Г.Лалетин, н.А.Москвина, д.М.Пономаренко
- •Хирургическое лечение опухолей
- •Радикальные операции
- •Аппаратура, необходимая для проведения лучевого лечения.
- •Схемы фракционирования.
- •Критерии воз для оценки эффективности химиотерапии
- •Эффективность химиотерапии при отдельных формах опухолей
- •Алкилирующие агенты
- •Антиметаболиты
- •Противоопухолевые препараты природного происхождения
- •Противоопухолевые гормоны и антигормоны
- •Биотерапия злокачественных опухолей
- •Функции цитокинов
- •«Таргетные» препараты
- •Рак кожи и меланома в.Г.Лалетин, к.Г. Шишкин
- •Регионарные лимфатические узлы
- •Группирование по стадиям
- •Классификация tnm
- •Группирование по стадиям
- •Рак щитовидной железы в.В.Дворниченко, м.В. Мирочник
- •Гистологическая классификация рака щитовидной железы
- •Стадии высокодифференцированных раков щитовидной железы
- •Лечение высокодифференцированных форм пр и фр щитовидной железы
- •Рак молочной железы Кузнецов с.М, Тюкавин о.А.
- •Группировка по стадиям
- •Рак легких а.А. Менг
- •Группировка по стадиям
- •Лечебная тактика при не мелкоклеточном раке легкого
- •Рак пищевода а.А. Менг
- •Группировка по стадиям
- •Рак желудка в.Г.Лалетин, а.В.Белоногов
- •Группировка по стадиям
- •Рак ободочной кишки в.Г. Лалетин
- •Группировка по стадиям
- •Выбор лечебной тактики (стандарты Иркутского областного онкологического диспансера)
- •Рак прямой кишки Кузнецов с.М., Большешапов а.А.
- •Классификация (тnm)
- •N Регионарные лимфатические узлы
- •М - отдаленные метастазы, группировка по стадиям
- •Гистологическая классификация
- •Рак печени с.В.Соколова, к.А.Корнеев
- •Этиология и факторы риска
- •Рак поджелудочной железы с.В. Соколова, к.А.Корнеев
- •Дифференциально – диагностические признаки наиболее частых злокачественных новообразований билиопанкреатодуоденальной зоны
- •Опухоли костей в.Г.Лалетин, а.Б. Кожевников
- •T - Первичная опухоль
- •Злокачественные опухоли мягких тканей в.Г.Лалетин, а.Б. Кожевников
- •T - Первичная опухоль
- •N - Регионарные лимфатические узлы
- •М - Отдалённые метастазы
- •Группировка по стадиям
- •В.Г.Лалетин, д.А.Богомолов
- •Международная клиническая классификация делит лимфому Ходжкина на 4 стадии:
- •Схемы лечения при 1й линии терапии
- •Вторая линия терапии
- •Сведения об авторах
Дифференциально – диагностические признаки наиболее частых злокачественных новообразований билиопанкреатодуоденальной зоны
Признаки и методы исследования |
Рак поджелудочной железы |
Рак большого дуоденального соска |
Рак желчевыводящих путей | |
Дожелтушный период |
Длительный (2-6мес), слабость, анорексия, похудание, боли в глубине живота |
Короткий, лихорадка, коликообразные боли |
Короткий; ноющие боли в области печени, лихорадка | |
Желтуха |
Прогрессивно нарастающая, интенсивная |
Часто, особенно в начале заболевания, перемежающаяся |
Сначала перемежающаяся, быстро прогрессирует | |
Кожный зуд |
Часто интенсивный |
Меняется вместе с изменением интенсивности желтухи |
Интенсивный, изнуряющий | |
Аппетит |
Отсутствует |
сохранен |
сохранен | |
Потеря массы тела |
резкая |
умеренная |
Умеренная до развития интенсивной желтухи | |
Слабость |
резкая |
умеренная |
выраженная | |
Боли |
Постоянные, бывают интенсивные. Локализуются в эпигастральной области и опоясывающие. |
Коликообразные в правом подреберье. |
Тупые, умеренной интенсивности в правом подреберье. | |
Лихорадка |
Субфебрильная |
Нередко с размахами гектического типа | ||
Симптом Курвуазье |
Положительный |
Положительный |
Чаще отрицательный | |
Пальпация опухоли |
Редко пальпируется, преимущественно при раке тела и хвоста |
Не пальпируется | ||
Релаксационная дуоденография |
Изменение медиальной стенки ДПК от инфильтрации до дефекта наполнения. Симптом Фросберга. |
Дефект наполнения, деформация слизистой оболочки в области БДС |
Изменения редки | |
Ангиография |
Прямые признаки: патологические сосуды опухоли или пропитывание опухоли контрастным веществом. Косвенные признаки: смещение и ампутация сосудов, аваскулярные зоны |
Специфические симптомы отсутствуют. Изредка патологическая васкуляризация в области опухоли; деформация желудочно-двенадцатиперстной артерии. | ||
Лапароскопия |
Печень увеличена, застойная, темно-зеленого цвета. Желчный пузырь растянут. Изредка выбухание в области малого сальника и передней стенки желудка. |
Желчный пузырь чаще спавшийся. | ||
Дуоденоскопия |
Косвенные признаки: ригидность и сглаженность слизистой оболочки нисходящей части ДПК, сужение просвета. Прямые признаки: при прорастании опухолью слизистой оболочки ДПК |
Прямые признаки: экзофитная или эндофитная опухоль сосочка. Биопсия (+). Косвенные признаки: выбухание сосочка, атипичное расположение складок. |
Результаты негативные. | |
Сканирование (75Sе – метионин) |
Снижение или отсутствие накопления индикатора в отделах железы, пораженных опухолевым процессом |
|
|
Лечение
Лечение рака поджелудочной железы сложное, т.к. большинство больных поступает в поздние сроки, с распространенным опухолевым процессом и поражением смежных органов. Операбельные опухоли диагностируются не более, чем в 5% случаев, а летальность после радикальных операций составляет больше 50%. Это позволило ряду онкологов выступить с предложением об отказе от радикального оперативного лечения рака поджелудочной железы, т.к. при выполнении паллиативных операций продолжительность и комфортабельность жизни больных значительно выше, чем у оперированных радикально. Но рандомизированные исследования исходов не выявили преимуществ ни того, ни другого подхода.
Хирургическое лечение. На современном этапе является ведущим методом лечения рака поджелудочной железы. При локализации опухоли в головке поджелудочной железы при операбельности выполняют операцию панкреатодуоденальной резекции, когда головка поджелудочной железы удаляется одним блоком с 12-перстной кишкой и частью желудка с наложением энтероанастомозов между желчным протоком, желудком и поджелудочной железой, кроме того накладывают энтероэнтероанастомоз (рис 1).
Рис.1 Панкреатодуоденальная резекция (конец операции)
При раке поджелудочной железы, локализованном в теле и хвосте выполняют корпорокаудальную (дистальную) резекцию железы, пересекая ее на 3 см. проксимальнее опухоли, со спленэктомией и резекцией малого и большого сальника. В отдельных случаях, при диффузном опухолевом поражении железы, производят тотальную панкреатэктомию. Послеоперационная летальность очень высокая, по данным разных авторов от 22% до 52%.
При неоперабельных опухолях (80% наблюдений) производят паллиативные операции для восстановления пассажа желчи и пищи - накладывают внутренние или наружные стомы (рис 2).
Рис.2. Виды билиодигестивных анастомозов
Рентгенохирургическое лечение («бескровное желчеотведение») – вариант паллиативного метода лечения, направленный на декомпрессию желчных протоков у больных механической желтухой. Выполняются различные рентгенобилиарные вмешательства:
Чрескожная реканализация гепатикохоледоха
Наружное и наружновнутреннее дренирование желчных протоков – чрескожная чреспеченочная установка дренажа – трубки из синтетического материала, катетера в желчный проток под РТВК. Применяется самостоятельно или как этап подготовки к хирургической операции или эндобилиарному протезированию.
Чрескожная гепатикохолангиостомия.
Эндобилиарное протезирование (внутреннее дренирование) – чрескожная чреспеченочная установка эндопротеза из синтетическог материала или нитинолового эндопротеза в месте стриктуры желчного протока под РТВК. Возможно интраоперационная имплантация.
Средняя продолжительность жизни при выполнении эндобилиарного протезирования в качестве альтернативы паллиативной операции составляет 6-12 мес.
Лучевая терапия.При лечении рака поджелудочной железы используются следующие виды лучевой терапии: дистанционная гамма-терапия, облучение тормозным излучением, облучение быстрыми электронами. Проводятся предоперационные, интраоперационные и послеоперационные курсы облучения. Средняя продолжительность жизни больных, получавших лучевую терапию по поводу рака поджелудочной железы, составляет 12 – 13 мес., а в комбинации с паллиативными операциями – около 16 мес. Внутри- и внегоспитальная летальность связана с раковой интоксикацией и кахексией, местными и общими лучевыми реакциями.
Химиотерапия. Применяется самостоятельно в случаях невозможности проведения другого лечения при распространенном процессе или в сочетании с другими методами лечения. Эффективность монохимиотерапии составляет 15-30%, полихимиотерапии – 40%, при этом удается добиться только частичной регрессии опухоли.
Прогноз
Неблагоприятный. Больные погибают от быстро нарастающей интоксикации и кахексии, механической желтухи, кишечной непроходимости и других осложнений. Пятилетняя выживаемость больных после радикального хирургического лечения составляет 8 – 35%.
Лекция 14