- •Гоу впо
- •Оглавление
- •Организация онкологической помощи в россии и иркутской области в.Г.Лалетин
- •Диагностика онкологических заболеваний в.Г.Лалетин, л. И. Галченко, а. И. Сидоров, ю.К. Батороев, ю.Г. Сенькин, л.Ю. Кислицина
- •Лабораторные методы
- •Характеристика опухолевых маркеров
- •Общие принципы лечения злокачественных опухолей в.Г.Лалетин, н.А.Москвина, д.М.Пономаренко
- •Хирургическое лечение опухолей
- •Радикальные операции
- •Аппаратура, необходимая для проведения лучевого лечения.
- •Схемы фракционирования.
- •Критерии воз для оценки эффективности химиотерапии
- •Эффективность химиотерапии при отдельных формах опухолей
- •Алкилирующие агенты
- •Антиметаболиты
- •Противоопухолевые препараты природного происхождения
- •Противоопухолевые гормоны и антигормоны
- •Биотерапия злокачественных опухолей
- •Функции цитокинов
- •«Таргетные» препараты
- •Рак кожи и меланома в.Г.Лалетин, к.Г. Шишкин
- •Регионарные лимфатические узлы
- •Группирование по стадиям
- •Классификация tnm
- •Группирование по стадиям
- •Рак щитовидной железы в.В.Дворниченко, м.В. Мирочник
- •Гистологическая классификация рака щитовидной железы
- •Стадии высокодифференцированных раков щитовидной железы
- •Лечение высокодифференцированных форм пр и фр щитовидной железы
- •Рак молочной железы Кузнецов с.М, Тюкавин о.А.
- •Группировка по стадиям
- •Рак легких а.А. Менг
- •Группировка по стадиям
- •Лечебная тактика при не мелкоклеточном раке легкого
- •Рак пищевода а.А. Менг
- •Группировка по стадиям
- •Рак желудка в.Г.Лалетин, а.В.Белоногов
- •Группировка по стадиям
- •Рак ободочной кишки в.Г. Лалетин
- •Группировка по стадиям
- •Выбор лечебной тактики (стандарты Иркутского областного онкологического диспансера)
- •Рак прямой кишки Кузнецов с.М., Большешапов а.А.
- •Классификация (тnm)
- •N Регионарные лимфатические узлы
- •М - отдаленные метастазы, группировка по стадиям
- •Гистологическая классификация
- •Рак печени с.В.Соколова, к.А.Корнеев
- •Этиология и факторы риска
- •Рак поджелудочной железы с.В. Соколова, к.А.Корнеев
- •Дифференциально – диагностические признаки наиболее частых злокачественных новообразований билиопанкреатодуоденальной зоны
- •Опухоли костей в.Г.Лалетин, а.Б. Кожевников
- •T - Первичная опухоль
- •Злокачественные опухоли мягких тканей в.Г.Лалетин, а.Б. Кожевников
- •T - Первичная опухоль
- •N - Регионарные лимфатические узлы
- •М - Отдалённые метастазы
- •Группировка по стадиям
- •В.Г.Лалетин, д.А.Богомолов
- •Международная клиническая классификация делит лимфому Ходжкина на 4 стадии:
- •Схемы лечения при 1й линии терапии
- •Вторая линия терапии
- •Сведения об авторах
Рак ободочной кишки в.Г. Лалетин
Правая и левая половины ободочной кишки развиваются из разных эмбриональных зачатков, поэтому имеют значительные различия. Диаметр правой ободочной кишки составляет 8 см., левой – 4 см. Уже сам этот факт приводит к тому, что кишечная непроходимость при раке левой половины наступает значительно чаще. Раковая опухоль правой половины толстого кишечника - это чаще всего высокодифференцированная аденокарцинома, которая растет в виде гриба, либо полипа на широком основании и вся потенция роста ее направлена на образование пышной формы. Располагаясь на одной из стенок правой половины ободочной кишки, такая опухоль медленно заполняет просвет кишки и только на поздних стадиях ведет к кишечной непроходимости. Опухоль левой половины толстой кишки чаще растет в виде кольца. Тем самым это быстрее приводит к сужению просвета кишки и возникновению непроходимости. К тому же надо учесть и общеизвестный физиологический факт, что содержимое правой половины толстой кишки - это жидкие каловые массы, а левой - более плотные, которые также способствуют возникновению непроходимости. Знание патогенетических закономерностей помогают понять особенности клинической картины.
Ободочная кишка кровоснабжается ветвями верхней брыжеечной и нижней брыжеечной артерий. От верхней брыжеечной артерии отходят три ветви: подвздошно-толстокишечная, правая толстокишечная и средняя толстокишечная. Они кровоснабжают илеоцекальный угол, восходящую и поперечно-ободочную кишку. Нижняя брыжеечная артерия отдает восходящую ветвь, идущую к селезеночному углу, а затем делится на 2-6 сигмовидных и верхнюю прямокишечную артерии. Вены идут параллельно с одноименными артериями. Сливаясь, они образуют верхнюю и нижнюю брыжеечную вены, впадающие в воротную вену печени. Оттекающая от кишки лимфа направляется в лимфоузлы, расположенные вдоль мелких и крупных сосудов вплоть до корня брыжейки.
Заболеваемость
Ежегодно в мире регистрируются 600000 новых случаев рака толстой кишки (РТК). Проблема очень актуальна для США, Европы, России, причем, для обоих полов. Отмечается рост заболеваемости и в развивающихся странах. Заболеваемость составляет более 30 человек на 1000000 населения. В России ежегодно регистрируется 40000 новых случаев, умирает 31000.
Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой, преимущественно в возрасте 40-60 лет. Однако около 3% больных заболевают в возрасте до 20 лет. Заболеваемость у 40-летних составляет 8, у 60-летних-150 человек на 100000 населения. В Иркутской области в 2003 году заболеваемость раком ободочной кишки составила 16 человек на 100000 населения.
Предрасполагающие факторы
На рост заболеваемости колоректальным раком оказывают влияние следующие факторы:
Характер питания (пища с преобладанием животных жиров, белков, рафинированных углеводов).
Малоподвижный образ жизни.
Гипотония и атония кишечника в пожилом возрасте - хронические запоры.
Наличие в кишечном содержимом эндогенных карценогенов — индола, скатола, гуанидина, метаболитов стероидных гормонов — и их воздействие на слизистую оболочку кишки в условиях длительного застоя каловых масс.
Хроническая травматизация слизистой оболочки толстой кишки в местах физиологических изгибов.
Предраковые заболевания
Облигатным предраком ободочной кишки является:
диффузный полипоз, при котором вероятность малигнизации составляет 100 %.
ворсинчатые полипы,
болезнь Крона,
язвенный колит.
Опасным в смысле возможного возникновения рака являются также рубцы, оставшиеся после заживления язв: брюшнотифозных, дизентерийных, амебиазных. Более чем у 90% больных рак толстой кишки является спорадическим, в 6% наследственным.
Канцерогенез
Модель канцерогенеза представили в 1988 году Fearon и Vogelstein. Ген АРС (аденоматозного полипоза кишки) ответственен за развитие аденом у больных семейным полипозом. Мутация этого гена (потеря аллели в 5 хромосоме) ведет к гиперпролиферации нормального эпителия. Образование ранних аденом связывают с мутированным колоректальным раковым геном ММС ( ген, участвующий в передаче сигнальной трансдукции) и мутированием ДНК.
Переход ранних аденом в «промежуточные» обусловлен генами «RAS». Мутации К-RAS и N-RAS генов обнаруживаются у 50% больных раком толстой кишки. Мутации приводят к расстройствам трансдукционных сигналов с клеточной мембраны в ядро клетки. Потери аллели в 18 хромосоме отмечается у 70% больных РТК. Потерянная аллель содержит ген ДСС ( от слова deleted-потерянный, СС- рак ободочной кишки). ДСС - это супрессорный ген, ответственный за процессы клеточной адгезии. Снижение экспрессии гена ДСС ведет к метастазированию. Мутации онкогенов К-RAS выявляются у 50% больных спорадическим колоректальным раком. Белки RAS семейства являются важнейшими регуляторами клеточной адгезии и клеточного цикла, участвуя в передаче различных сигналов.
Будущее лечение будет направлено на замещение или подавление мутированных генов К-RAS, MMS Р-53, восстановление гена ДСС.
Локализация
Рак чаще возникает в местах физиологических изгибов, которые способствуют хроническим застоям и запорам. Они ведут к возникновению поверхностных изъязвлений, полипов, рубцов. В 4-8% случаев встречаются первично-множественные поражения различных отделов кишечника.
Классификация по системе TNM (табл.1)
T- Первичная опухоль
T0- первичный очаг опухоли клинически не определяется.
T1- опухоль инфильтрирует только слизистый и подслизистый слой до мышечного.
T2- опухоль поражает мышечный слой.
T3- опухоль поражает все слои стенки кишки или распространяется на соседние ткани.
T4- опухоль с образованием свища.
N- лимфатические лимфоузлы (ЛФ)
N0- нет поражения ЛФ;
N1- поражены ЛФ, расположенные не далее 1 см. от стенки кишки;
N2- поражены подвздошные, брыжеечные, или преаортальные;
N3- поражены парааортальные.
М-отдаленные метастазы
М0- нет признаков отдаленных метастазов.
М1- имеются отдаленные метастазы.
Таблица 1