Пункционная диагностика.

Пункция органов требует соблюдения правил асептики. Для проведения манипуляции используется только стерильный инструментарий.

Пункция костного мозга осуществляется по методу М.И.Аринкина (1927 г), который предложил получение костного мозга иглой Кассирского из грудины. После тщательной дезинфекции и местной анестезии пункцию грудины делают на уровне третьего – четвертого межреберья или пунктируют рукоятку грудины. Иглу вводят быстрым движением строго по средней линии в костномозговой канал. После извлечения мандрена на иглу насаживают 10-20-миллилитровый шприц. Во избежание большой примеси крови к костному мозгу в шприц необходимо набрать как можно меньше материала (несколько капель). Во избежание прокола глубокой пластинки грудины у детей в зависимости возраста на игле устанавливается щиток – ограничитель (см таблицу №4)..

Таблица №4. Ориентировочные данные для выполнения стернальной пункции (по М.Г.Абрамову).

Возраст,годы	Длина иглы для установки щитка ограничителя (мм)
	Истощенные больные	Больные со средней упитанностью	Больные с хорошей упитанностью
До 3 лет	2-3	3-4	4-5
От 4 до 5 лет	3-4	4-5	5-6
От 6 до 10 лет	5-6	6-7	7-8
От 11 до 14 лет	7-8	8-9	9-10
От 15 до 17 лет	9-10	10-11	11-12
Старше 17 лет	10-11	11-12	12-13

Соблюдение этих правил обеспечивает полную безопасность пункции грудины. Во избежание ранения органов грудной клетки предложена пункция большеберцовой кости, подвздошной кости (лучше бугристости подвздошной кости).

При анализе миелограммы (таблица №5) обращается внимание на соотношение элементов белой и красной крови (миелоэритробластический коэффициент – М/Э), которое у детей еще в грудном периоде устанавливается почти на постоянном уровне (3:1). В периоде новорожденности коэффициент М/Э сильно колеблется.

Таблица № 5. Нормальная миелограмма (Козинец Г.И. и соавт., 1998).

Клеточные элементы		Содержание %
Недифференцированные бласты		0,1-1,1
Клетки гранулоцитарного ряда	Миелобласты	0,1-3,0
	Промиелобласты	0,5-5,0
	Нейтрофильные миелоциты	7,0-20,0
	Нейтрофильные метамиелоциты	8,0-18,0
	Палочкоядерные нейтрофилы	9,5-23,7
	Сегментоядерные нейтрофилы	12,0-24,0
	Эозинофильные миелоциты	0,5-4,0
	Эозинофильные метамиелоциты	0,1-2,2
	Палочкоядерные эозинофилы	0,0-2,0
	Сегментоядерные эозинофилы	0,1-5,0
	Базофильные миелоциты	0,0-0,1
	Базофильные метамиелоциты	0,0-0,3
	Палочкоядерные и сегментоядерные базофилы	0,0-0,5
Клетки эритроидного ряда (красный росток)	Проэритробласты	0,2-1,01
	Базофильные эритробласты	0,8-3,5
	Полихроматофильные эритробласты	7,5-15,0
	Оксифильные эритробласты	0,1-1,0
	Полихроматофильные нормобласты	6,0-15,0
	Оксифильные нормобласты	0,0-1,0
Лимфоциты		6,0-15,0
Моноциты		0,1-2,5
Плазматические клетки		0,0-1,5
Мегакариоциты		0,3-0,5
Количество мегакариоцитов в мкл.		50-150
Количество миелокариоцитов в тыс. в 1 мкл		42,0-195,0
Миело-эритробластическое соотношение		3:1-4:1

Уменьшение клеток эритроидного ряда наблюдается при гипо- и апластических анемиях, наоборот, их повышение характеризует высокую регенерацию и встречается при анемиях (постгеморрагических, гемолитических и др.).

Известное значение приобретает оценка отдельных видов клеток белой крови. Так, количество гранулоцитов равно 40-60%, лимфоцитов и клеток ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) – 10-20%, моноцитов – не более 3-5%. Мегакариоциты обычно составляют 0,5% всех форменных элементов.

Среди миелоидных клеток имеется определенное соотношение клеток по степени их зрелости. Количество наиболее незрелых из них (миелобласты) не должно превышать 5-8%, а каждая из остальных групп (миелоциты, палочкоядерные, сегментоядерные) составляют около 10-15%.

Значительное увеличение количества незрелых клеток (лимофластов, миелобластов) наблюдается при лекозах. При этом отмечается угнетение других рядов кроветворения (эритроидного, мегакариоцитов и т.д.).

Более точные сведения о составе костного мозга дает трепанобиопсия. Биопсия костного мозга стала обязательным методом диагностики в гематологии, так как она позволяет оценить тканевые взаимоотношения в костном мозге, в частности, выявлять гипоплазию или гиперплазию тех или иных клеточных серий, организацию атипичных структур, в том числе лейкозные инфильтраты и раковые метастазы и т.д.

Трепанобиопсия выполняется специальной иглой-троакаром. Трепанобиоптат получают чаще из подвздошной кости.

Для исследования пораженных лимфатических узлов применяются биопсия и пункция.

Биопсия производится путем оперативного извлечения лимфатического узла с последующим гистологическим исследованием. Для исследования необходимо извлекать не менее 2-3 узлов, так как степень в них поражения может быть различной.

Пункция лимфатического узла с цитологическим исследованием пунктата в некоторых случаях позволяет точно установить диагноз поражения и исключает необходимость оперативного вмешательства. Однако нужно помнить, что не всегда при пункции удается достичь благоприятных результатов и поэтому приходится прибегать к биопсии.