Кровоснабжение миокарда

Артериальное кровоснабжение сердца осуществляется преимущественно правой и левой коронарными артериями. ( ПКА и ЛКА). ЛКА делится на две круные ветви : переднюю межжелудочковую ветвь (ПМЖВ) и огибающую ветвь (ОВ). Нередко встречается и третья (диагональная) ветвь ЛКА, обычно отходящая от ОВ.

ПМЖВ ЛКА кровоснабжает переднюю часть межжелудочковой перегородки, верхушку и отчасти – нижнедиафрагмальную стенку.

ОВ ЛКА снабжает кровью передневерхние, боковые и заднебазальные отделы ЛЖ.

ПКА кровоснабжает правый желудочек, заднюю часть межжелудочковой перегородки, нижнедиафрагмальную стенку ЛЖ и, частично,заднебазальные его отделы.

КРУПНЫЕ ВЕНЫ сердца, собирающие кровь преимущественно из стенки ЛЖ, впадают в коронарный синус, расположенный на задней поверхности сердца. Оттуда кровь попадает в ПП. Часть вен, собирающих кровь из стенки ПЖ, впадает в ПП, минуя коронарный синус. МАЛЫЕ ВЕНЫ сердца (вены Вьессена - Тебезия) впадают непосредственно в полость

желудочков и предсердий.

Возрастные особенности функциональных показателей сердеч­но-сосудистой системы у детей и подростков

Частота пульса у детей

Пульс новорожденных аритмичен, характеризуется неодинаковой продол­жительностью и неравномерностью отдельных пульсовых волн и промежут­ков между ними. Иногда это заметно при пальпации пульса над артерией, но лучше всего иллюстрируется данными сфигмографии.

Пульс у детей всех возрастов чаще, чем у взрослых, что в первую очередь объясняется более интенсивным обменом веществ. Наряду с этим определен­ное значение также имеет сравнительно позднее развитие вагусной иннерва­ции сердца.

Переход ребенка в вертикальное положение и начало активной двигатель­ной деятельности способствуют урежению сердечных сокращений, повыше­нию эффективности и экономичности деятельности сердца. Признаками нача­ла вагусного влияния на сердце ребенка является тенденция к урежению пульса в состоянии покоя и возникновение дыхательной аритмии. Последняя заключается в изменении частоты пульса на вдохе и выдохе. Эти признаки можно констатировать уже с начала 2-го года жизни, но особенно ярко они проявляются у старших детей и подростков, занимающихся спортом.

Частота пульса у детей

ВОЗРАСТ	ЧАСТОТА ПУЛЬСА В 1 минуту
Новорожденный	120-140
1 год	120
3 года	105
5 лет	100
8 лет	90
10 лет	85
12 лет	80

У детей с достаточной двигательной нагрузкой частота пульса несколько меньшая, чем у их сверстников с гиподинамией. Частота пульса у девочек, как правило, несколько выше, чем у мальчиков. Во сне пульс у детей замедляется. Этого не наблюдается у детей первых месяцев жизни; разница в пульсе во время сна и бодрствования у детей до 1—2 лет составляет около 10 ударов в минуту, а после 4 — 5 лет может достигать 15 — 20 ударов в минуту.

Артериальное давление у детей

С возрастом детей растет преимущественно систолическое (максималь­ное) артериальное давление. Диастолическое (минимальное) давление имеет только тенденцию к повышению. Рост давления происходит более интенсивно в первые 2 — 3 года жизни, в препубертатном и пубертатном периодах.

Повышение давления с возрастом идет параллельно росту скорости рас­пространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа и связано с повы­шением тонуса этих сосудов. Показатели артериального давления тесно кор­релируют с физическим развитием детей. Имеет значение не только достигнутый уровень размеров или массы тела, но и их динамика, т. е. темп роста ребенка. Наивысшие нормальные показатели артериального давления определяются в те периоды, когда имеется наиболее интенсивное увеличение размеров тела, но еще не произошло соответствующее нарастание массы сер­дечной мышцы. У старших школьников и подростков изменения артериально­го давления отражают и созревание эндокринной системы, прежде всего уве­личение активности надпочечников с увеличением выработки минералокортикоидов и катехоламинов, особенности их метаболизма и чувствительности рецепторов.

Для ориентировочного расчета артериального давления (в мм рт. ст.) у мальчиков старше 1 года можно пользоваться следующими формулами: среднее возрастное: систолическое 90 + 2и,

диастолическое 60 + п,

верхнее пограничное: систолическое 105 + 2п,

диастолическое 75 + и, нижнее пограничное: систолическое 75 + 2п,

диастолическое 45 + и, где п — возраст детей в годах.

Для девочек от полученных величин систолического давления следует от­нять 5.

Сумма частоты пульса и величины систолическо­го артериального давления во все периоды детства равна около 200.

В качестве нормативов артериального давления можно использовать центильные распределе­ния систолического и диастолического давления методом Короткова. Если результат измерения попадает в зону ниже 10-го и выше 90-го центиля, ребенок должен быть взят под специальное наблюдение с регулярным повторным измерением давления. Среднее артериальное давление у детей с возрастом увеличивается. У новорожденного среднее артериальное давление равно 50 — 58, у детей 3 — 7 лет —73 —77, 8—14 лет —80 —86 мм рт. ст. С возрастом происходит увеличение ударного и минутного объема крови.

УДАРНЫЙ И МИНУТНЫЙ ОБЪЕМ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ

Ударный объем (УО) — это количество крови, которое выбрасывается при каждом сокращении сердца. Он характеризует силу и эффективность сер­дечных сокращений.

Минутный объем (МО) или сердечный выброс (СВ) — это количество кро­ви, которое выбрасывается левым желудочком в аорту за I мин., то есть = УО х ЧСС (частоту сердечных сокращений).

У новорожденного ударный объем составляет 2,5-3,5 мл, до конца груд­ного периода повышается до 10 мл, а в 16 лет составляет 60 мл.

Минутный объем соответственно увеличивается от 340 мл до 1250 мл и до 4300 мл.

Указанные показатели являются абсолютными. Относительно этих по­казателей по отношению к массе тела ребенка, то УО от рождения до 15 лет увеличивается лишь на 10%, а МО уменьшается - в 2 раза. Обеспечивается преобладание МО у новорожденного разной частотой сер­дечных сокращений, которая наибольшая в неонатальном периоде. Обус­ловлено это ростом детского организма, для чего необходимо значительное количество питательных веществ и кислорода.

ВОЗРАСТ	УДАРНЫЙ ОБЪЕМ, мл	МИНУТНЫЙ ОБЪЕМ, мл
новорожденный	2,5	340
1 год	10,2	1250
7 лет	28,0	1800
12 лет	41,0	2370
13-16 лет	59,0	3150
взрослый	58-79	4200

Как видно из таблицы, в течение первого года жизни ударный объем кро­ви возрастает в 4 раза, к 7 годам — в 10 раз, а к 15 годам — в 24 раза. Темп нарастания минутного объема крови вследствие урежения сердечных сокраще­ний несколько меньше, причем у мальчиков периоды прироста приходятся на возраст 4 года и 11 лет, а у девочек — на 5 и 14 лет. В интервале от 5 до 8 лет изменений объемов почти не отмечается.

Характеристика минутного объема крови по отношению к поверхности тела — величина, называемая сердечным индексом, с возрастом закономерно снижается: у новорожденных — 4,8 — 7,0, в 3 года — 3,5 — 4,2, в 8— 10 лет — 3,0, в 14 лет — 2,0 — 3,5. Это снижение совпадает с изменением основного обмена. С возрастом уменьшается общее периферическое сопротивление.

Скорость кровотока, измеренного на участке рука — ухо, у детей с воз­растом отчетливо замедляется.

Литература:

1. А. В. Мазурин, И.М. Воронцов Пропедевтика детских болезней

М., 1985

2. Т.В. Капитан Пропедевтика детских болезней М., 2004

3. Дж. Хоффман Детская кардиология М., 2006

Составитель - доцент З.А.Лютая

Рецензент – доцент И.Л. Соловьева

13