Изменения длины и массы тела

Изменения основных антропометрических показателей (длины и массы тела) являются основой для констатации широкого круга неблагоприятных воздействий как внешнего плана (неадекватность питания и режима жизни), так и внутреннего характера, в частности самых разнообразных хронических заболеваний. В значительной части случаев именно отклонения от нормального темпа ростовых и весовых прибавок являются первыми признаками заболеваний, обязывающими провести всестороннее обследование ребенка. Диагноз задержки роста или высокорослости устанавливается на основании сравнения его показателей со средними по росту или возрасту показателями:

1. Нормальный (средний) рост: показатели роста отклоняются от средних величин не более ±1,5 σ и входят в интервал 25-75-й процентили.

2. Низкий рост: ниже средних для данного возраста величин более -2, -3 σ, или ниже 10-5-й процентили, что соответствует отклонению от них на 10%.

3. Карликовый рост: показатели роста ниже средних на -3 σ и соответственно ниже 5-й процентили.

4. Большой рост, макросомия: показатели роста превышают средние на 2-3 σ, или оказываются в пределах 90-97-й процентили.

5. Гигантский рост, гигантизм: показатели роста превышают средние более чем на 3 σ, или оказываются выше 97-й процентили.

Новорожденные, вес и, реже, рост, которых меньше 10 перцентиля, относятся к имеющим задержку внутриутробного развития (ЗВУР), которую расценивается как тяжелую, если эти параметры располагаются ниже 5 или 3 перцентиля. По результатам сравнения соотношения веса и роста выделяется гармоничную задержку внутриутробного развития (симметричный тип ЗВУР, наиболее тяжелую, так как поражение роста свидетельствует о более ранних и выраженных нарушениях), и дисгармоничную (ассиметричный тип ЗВУР), где преобладает дефицит массы. Макросомия определяется при превышении массы при рождения более 90 перцентиля.

На первом году жизни отклонение массы тела от нормы до 10% не считается патологией, однако, как излишняя прибавка массы тела так и отставание от возрастных норм в детском возрасте нежелательно (ситуация должна быть проанализирована).

Быстрое падение массы тела, наблюдающееся в грудном возрасте, чаще всего бывает связано с возникновением расстройств пищеварения, сопровождающихся рвотой и жидким стулом, с недостаточным введением жидкости, с потерями воды че­рез кожу и легкие при учащенном дыхании и повышении температуры тела. Быстрое, т. е. в течение 1—2 сут, падение массы тела на 10—15% от исходно­го чаще всего свидетельствует об остром обезвоживании ребенка (дегидрата­ция, или эксикоз).

Хронические расстройства питания и заболевания, вызывающие отклоне­ния в развитии детей, обычно приводят к более медленным изменениям массы и длины тела у них.

О вероятной задержке роста или прибавки массы тела можно говорить в том случае, если обнаруживается недостаточный прирост длины тела или его массы за какой-то промежуток времени. Промежуток времени для приро­ста массы тела может быть у ребенка первых недель жизни около 2 нед — 1 мес, для длины тела минимальный промежуток времени на первом году жизни — 1 мес, от 1 года до 3 лет — 3 мес, позднее — 1 год.

Изменения массы тела у детей с большей чувствительностью улавли­ваются при ориентации оценки не на возраст, а на имеющуюся у ребенка дли­ну тела (рост). В зависимости от степени дефицита массы тела у детей первых 2 лет жизни говорят о гипотрофии I,IIилиIIIстепени. При гипотрофии 1 степени дефицит массы тела равен 10—15 %,IIстепени — 15 — 30%,IIIстепе­ни — более 30%.Гипотрофия - это нарушение физического развития ребенка I-II года жиз­ни главным образом за счет уменьшения фактической массы тела по сравнению с долженствующей.В основе классификации гипотрофии лежит время ее возникновения. Выделяют гипотрофию врожденного (англ. congenital), приобретенного и смешанного генезов. Диагноз врожденной гипотрофии ставится сразу после рождения ребенка. Если с нормальной массой при рождении у ребенка выявлены признаки недостаточной массы тела после I месяца жизни, речь идет о приобретенной гипотрофии. При осмотре ребенка выявляются внешние признаки гипотрофии. Глав­ным из них является уменьшение толщины слоя подкожно-жировой клет­чатки вначале только на туловище (I степень), затем на конечностях (II сте­пень) и на лице (III степень). При гипотрофии III степени ли­цо ребенка похоже на лицо человека преклонного возраста — «лицо Воль­тера». Если гипотрофия имела место у ребенка при рождении, а затем признаки патологии сохраняются и масса тела не нормализуется на протяжении сле­дующих месяцев жизни малыша, ставится гипотрофия смешанного генеза.

Основные причины гипотрофии:

• неполноценное питание и заболевания матери во время беременности;

• нарушение вскармливания ребенка и ухода за ним;

• длительные заболевания желудочно-кишечного тракта, органов ды­хания, обмена веществ у детей и др.

Аналогично превышение массы тела относительно роста сви­детельствует об избыточности питания ребенка, что на первом году жизни на­зывается паратрофией.

Паратрофия - результат хронического нарушения вскармливания детей первого года жизни, которое характеризуется увеличением массы тела по срав­нению с нормативными данными на 10% и больше Для детей же старше 1 года применимы термины «тучность» или «ожирение».

Причиной паратрофии могут быть экзо- и эндогенные факторы: нераци­ональное вскармливание ребенка, часто искусственное, конституциональ­ная склонность, нарушения метаболизма (быстрое всасывание и усвоение жиров, углеводов в желудочно-кишечном тракте, повышенная гидрола­бильность тканей). В ядрах гипоталамуса происходят функциональные на­рушения, ведущие к дискоррекции между чувствами аппетита (англ. appetite) и сытости (англ. satiety, repletion), может быть повышение инсули­на, соматотропного гормона гипофиза, задержка в организме лишнего ко­личества воды и др.

Вместе с тем недостаточность питания детей не­редко может приводить к параллельной задержке и роста, и массы тела. В этом случае обнаруживается несоответствие роста ребенка возрастным нор­мативам, тогда как масса тела относительно роста близка к норме. Такое состояние называется гипостатурой для детей первого года жизни и алимен­тарным субнанизмом для более старших детей.

Гипостатура — это одинаковое отставание роста и массы тела у детей пер­вого года жизни по сравнению со средними нормативными показателями соот­ветствующего возраста.Гипостатуру и другие формы патологически низкого роста необходимо отличать от формы низкорослости, имеющей конституциональную, обычно наследственную природу. Эту форму иногда называют гипоплазией, а таких детей гипопластиками. Здесь задержка или отставание роста нередко конста­тируется уже с первых месяцев жизни при отсутствии дефицита питания, или тяжелых заболеваний ребенка, совершенно нормально идет моторное и нерв­но-психическое развитие. Обычно и родители отмечают, что их дети росли медленнее своих сверстников.

Причиной гипостатуры наиболее часто является недостаточное количе­ство белка и витаминов, начиная с внутриутробного периода и на первом году жизни.

Чаще всего задержка роста развивается в случае:

• продолжительной гипотрофии (больше 6 месяцев);

• продолжительных заболеваний.

Со временем после исчезновения причины заболевания при удовлетво­рительных условиях и полноценном питании у ребенка быстро восстанавли­вается внешний вид: цвет кожных покровов, подкожно-жировой пласт, тургор тканей.

Нанизм — нарушение физического развития, выражающееся отставанием в росте по сравнению со средней нормой для возраста, пола, популяции, расы.У взрослых лиц белой расы принято считать карликовым рост ниже 130 см у мужчин, ниже 120 см у женщин.

Классификация нанизма основана на выделении двух форм:

• карликовость с пропорциональным телосложением;

• карликовость с непропорциональным телосложением.

Этиологией нанизма являются генетические нарушения роста организма при эндокринных и неэндокринных заболеваниях. В патогенезе нанизма ле­жат нарушения функции гипофиза, щитовидной железы, обмена веществ.Основным симптомом карликовости является задержка роста. Другие клинические проявления зависят от заболевания, явившегося причиной развития нанизма. Чаще дети при рождении имеют нормальный рост, от­ставание развивается в 2-4 года. В дальнейшем грубых нарушений пропор­ций тела не происходит, однако чаще у взрослых лиц сохраняются детские пропорции (преобладание длины туловища над длиной конечностей). По центильным таблицам показатели массы и длины тела не входят в I ко­ридор, параметры головы и грудной клетки могут находиться на его уровне.

Частые признаки нанизма:

• кожа сухая, морщинистая, бледная с желто­ватым оттенком (вид старого человека);

• детские, мелкие черты лица;

• недостаточное развитие мышц;

• избыточное отложение жира на груди — «ложные» молочные железы;

• низкое артериальное давление;

• бесплодие.

Совершенно особую группу малорослости составляют дети с врожденны­ми аномалиями костной системы. Это, как правило, легко распознаваемые формы диспластической, или уродливой, карликовости. Она наблюдается при ахондроплазии, хондродистрофии, периостальной дисплазии, спондило-эпифизарной дисплазии.

Высокорослость патологического характера встречается реже, чем низкорослость. Следует различать транзиторные формы высокорослости и высоко­рослость, сохраняющуюся до конца периода вытягивания. К транзиторным формам можно отнести большую длину и массу тела у внутриутробного пло­да женщины, страдающей сахарным диабетом. Иногда уже в постнатальном развитии временно наблюдается форсированный рост детей с гиперфункцией щитовидной железы или повышенной продукцией андрогенов надпочечниками (адреногенитальный синдром).

Гигантизм у детей, возникающий в процессе постнатального развития, может иметь гипофизарную природу, т. е. определяться гиперпродукцией соматотропного гормона гипофиза. В подавляющем большинстве случаев при­чиной такой гиперпродукции является опухоль аденогипофиза. Гигантизм — это клинический синдром, в основе которого лежит гиперпродукция соматотропного гормона, что приводит к чрезмерному увеличению роста. Чаще всего возникает при заболеваниях гипофиза.Развивается гигантизм на протяжении нескольких лет. Увеличение роста проявляется в препубертатном и пубертатном периодах. Дети при этом жа­луются на ухудшение общего состояния, головную боль, слабость, быструю утомляемость, боль в конечностях. Постепенно уменьшается сила мышц.

Физическое развитие ребенка при гигантизме диспропорциональное: показатель роста выходит за пределы VI коридора центильных таблиц, мас­сы тела — находится в области V-VI коридоров, а другие параметры — на уровне «средних величин».

Сравнительно новой педиатрической проблемой стало учащение случаев так называемого конституционально высокого роста, не имеющего никакой патологической основы и свойственного вполне здоровым детям.

В целом тенденция роста ребенка достаточно устойчива и подчиняется за­кону канализирования, т. е. сохранения скорости. Действительно, разно­образные неблагоприятные влияния, нарушающие нормальную скорость ро­ста ребенка, возможно, могут быть впоследствии нейтрализованы феноменом «наверстывающего или компенсирующего» роста, т. е. ускоренного роста, на­ступающего после ликвидации неблагоприятного воздействия. Однако убеди­тельно показано, что компенсирующий рост наблюдается далеко не при всех случаях задержки роста, а механизм компенсирующего роста существенно от­личается от нормального, что определяет временный характер и неполноту восстановления роста у детей, перенесших его остановку. Это вызывает необ­ходимость предупреждения нарушений роста при ранней их диагностике.

УИРС:

1. Дифференциальный диагноз при гипофизарном нанизме.

2. Пангипопитуитарная карликовость.

Литература для самостоятельной подготовки:

Н.Г. Зернов, О.Ф. Тарасов. Семиотика детских болезней. Медицина. 1984.

А.А. Баранов. Синдромальная диагностика в педиатрии. Медицина. 1997.

Методические рекомендации подготовила доц. Соловьева И.Л.

Рецензент доц. Лютая З.А.

22