11.Пластика местными тканями.

Пластика местными тканями заключается в замещении дефекта кожи (по­сле операции, иссечения рубцов и др.) за счет перемещения окружающих уча­стков здоровой кожи.

Наиболее простым способом использования местных тканей является сближение краев раны после отслойки их, а также ослабляющие разрезы в сто­роне от раны, позволяющие сузить зияние ее.

Ослабляющие разрезы делают с какой-либо стороны дефекта кожи, а для мобилизации (с целью заимствования) значительного участка кожи производят несколько разрезов в различных местах в зависимости от формы кожного де­фекта. Чаще всего ослабляющие разрезы используют во время операций, при которых возможно большое натяжение швов или образуется неболь­шой дефект кожи (после ампутации молочной железы, иссечения больших руб­цов кожи и т. п.)

Основным методом местнопластических операций является перемещение встречных кожных лоскутов в виде различных фигур (треугольники, ромбы).

А. А. Лимберг в 1946 г. впервые создал объективный метод планирования местнопластических операций, применив математический расчет для рацио­нального использования местных запасов тканей.

Руководствуясь этим принципом, перед операцией составляют план перемещения встречных треугольных лоскутов кожи с таким расчетом, чтобы за­крыть полностью дефект и не вызвать натяжения, иначе может наступить омертвение краев лоскута. Жизнеспособность тканей повышается тем, что для перемещения выкраивают лоскут кожи с подложной клетчаткой и фасцией.

Показанием для этого вида пластики являются рубцовые деформации лица, трофические язвы конечностей, большие дефекты кожи после операции, например, ампутации молоченой железы.

12.Пластика отдалёнными тканями на питающей ножке.

Итальянский метод пластики

Итальянский метод пластики заключается в одновременной заготовке лоскута на ножке и перемещения его к месту дефекта кожи. Лоскут берут в та­ких областях тела, которые можно перемещать на большое расстояние, напри­мер на руках или ногах.

Выкраивают лоскут обычно на плече или голени и подводят к месту де­фекта. При этом следует избегать перегибов питающей ножки и натяжения лоскута, а также не создавать тяжелого для больного вынужденного положе­ния.

Лоскут берут во всю толщу кожи, рану на этом месте не зашивают, а при­крывают стерильными салфетками. Наличие раны после выкраивания лоскута (на донорском участке) ограничивает возможности пересаживать большие трансплантанты этим способом. Длина лоскута не должна превышать ширину питающей ножки больше чем в 2 раза.

Из-за длительного положения больного в вынужденной и часто неудоб­ной позе итальянский метод пересадки кожи применяют редко. Разработанная методика перемещения филатовского лоскута на ножке устраняет эти неудоб­ства и дает более жизнеспособный трансплантат.

Пластика стебельчатым лоскутом по Филатову

Этот метод пластики заключается в предварительной подготовке длинно­го стебельчатого кожного лоскута, имеющего две питающие ножки, который после заживления раны и соответствующей тренировки подшивают одним кон­цом к месту дефекта кожи.

Под местной новокаине вой анестезией двумя параллельными разрезами, несколько расходящимися на концах, выкраивают кожную ленту необходимой длины и ширины. Величина кожной ленты может быть различной: от 5 до 10 см в ширину и от 5 до 40 см в длину. Наиболее удобное место для образования стебля — передняя брюшная стенка.

Длина и ширина кожной ленты зависят от места взятия лоскута, толщины подкожного жира, способа перенесения стебля к дефекту и потребности в пла­стическом материале. Допустимое соотношение между длиной и шириной кожного лоскута определяется необходимостью сшить края кожи после выделения лоскута и образовать транс­плантат в виде длинной трубки.

Во время отслойки кожной ленты следят, чтобы толщина ее на всем протяжении была одинаковой. В лоскут входят все слои кожи с жи­ровой клетчаткой и поверхностной фасцией.

Когда кожный лоскут выкроен, тщательно останавливают кровоте­чение и приступают к сшиванию его краев в виде трубки. Чтобы сшивание произошло без натяжения, удаляют из лоскута излишки жировой ткани. Для удобства наложения швов кожную ленту слегка перекручивают, по­сле чего становится видна ее раневая поверхность.

Перед сшиванием стебель необходимо поднять на тупых крючках кверху.

Накладывают швы из тонкого шелка или капрона как можно ближе к краям трансплантата. Обращают внимание на то, чтобы последние швы по краям кожной трубки не вызывали сдавления. После зашивания стебля приступают к сшиванию кожи под ним. Затем сшивают треугольники на месте перехода с ма­теринской почвы на стебель. Эти места следует тщательно зашивать, чтобы не нарушить герметизации раны. Лоскут прикрывают легкой повязкой или на­клейкой. Швы снимают через 8—10 дней.

Очень важным моментом, обеспечивающим развитие коллатеральных кровеносных сосудов в стебельчатом лоскуте, является его тренировка. Для этого после снятия швов приступают к ежедневным перетягиваниям мягкой резиновой трубкой того конца стебля, который намечен для дальнейшего пе­ремещения. Тренировку начинают с 5 минут и доводят ее продолжительность до одного часа в сутки. Продолжается тренировка в среднем 2 недели: сначала лоскут бледнеет, но в дальнейшем, по мере развития коллатералей из другой ножки, окраска его перестает изменяться.

Перемещение стебельчатого лоскута производят следующим образом: по­сле соответствующей тренировки лоскут пересекают у основания одной из но­жек и подшивают на кисть руки в подготовленный разрез (рис. 39). После при­живления ножки лоскута на кисти производят снова тренировку ножки, связанной с туловищем. Через 2—3 недели эту ножку пересекают и переводят лоскут вместе с кистью руки к месту назначения. Здесь лоскут частично рассе­кают и подшивают к освеженным краям дефекта, сохранив связь с кистью до полного приживления. Только после этого пересекают ножку на кисти и пол­ностью используют взятый трансплантат.