Тема 10. Судебно-медицинская экспертиза скоропостижной смерти

10.1. Причины скоропостижной смерти в различные возрастные периоды

Скоропостижной, или внезапной, называется ненасильственная смерть, когда с виду здоровый человек умирает быстро от скрыто протекающих заболеваний. Такая смерть часто вызывает у окружающих подозрения на различные виды насилия. Трупы умерших скоропостижно подлежат судебно-медицинскому исследованию в первую очередь для исключения признаков насилия. В экспертной практике судебно-медицинское исследования трупов лиц, умерших скоропостижно, составляют около 30 % всех вскрытий.

Наряду с исключением насильственной смерти исследование трупов внезапно умерших лиц позволяет выявить различные формы скрыто протекающих заболеваний, которые не были диагностированы врачами поликлиник и даже стационаров. Это имеет большое значение для улучшения качества лечебной и профилактической помощи населению, чем в значительной степени объясняется большое внимание, уделяемое судебной медициной проблеме скоропостижной смерти.

Скоропостижная смерть наблюдается во все периоды жизни, однако чаще отмечается в раннем детском возрасте и у лиц старше 40—50 лет.

Скоропостижная смерть детей по статистике составляет от 0,5 до 20 % всей детской смертности, причем 1/3 из этого количества приходится на возраст от 1 мес. до 1 года, а из этой группы более 50 % приходится на смерть детей до 4 месяцев.

Основными причинами, вызывающими скоропостижную смерть детей в возрасте до года, являются:

— инфекционные заболевания, прежде всего вирусные;

— гипоксические состояния;

— аллергии;

— иммунодефицитные состояния.

Наступлению скоропостижной смерти детей способствует ряд внешних и внутренних факторов. Так, детская смертность среди недоношенных детей примерно в 10 раз выше. Среди факторов внешней среды на первое место следует поставить метеорологические: наибольшее число подобных случаев приходится на осень и весну, когда происходит резкая смена погоды и велика заболеваемость вообще и вирусными инфекциями в частности.

В большинстве случаев каких-либо клинических проявлений заболевания не наблюдается, хотя иногда у ребенка незадолго до смерти отмечают повышение температуры, слизистые выделения из носа, затрудненное дыхание, беспокойство, отказ от пищи. Большое значение имеет быстрое развитие общей реакции детского организма на инфекцию, которая часто носит характер тяжелого токсикоза.

В подростковом и юношеском возрасте причиной скоропостижной смерти могут явиться эндокардиты, миокардиты, врожденные пороки сердца.

В зрелом и пожилом возрасте основной причиной скоропостижной смерти являются заболевания сердечно-сосудистой системы, среди которых чаще всего встречаются атеросклероз и гипертоническая болезнь. Именно эти заболевания в 85—90 % случаев являются причиной скоропостижной смерти взрослых. Наиболее частой непосредственной причиной смерти является острая коронарная недостаточность, инфаркт миокарда и инсульт.

10.2. Скоропостижная смерть при ИБС и атеросклерозе

Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца (ИБС) являются одной из основных причин смертности населения индустриально развитых стран, на их долю приходится в среднем 53 % смертельных исходов от всех сердечно-сосудистых заболеваний. Каждый второй взрослый человек в развитых странах страдает атеросклерозом в той или иной степени выраженности. Однако распознать атеросклероз трудно, если нет выраженного нарушения кровоснабжения тканей. Бессимптомно протекающий атеросклероз в 20—40 % случаев заканчивается внезапной смертью.

Атеросклероз представляет собой болезнь человека, в основе которой лежит жировая (липоидная) инфильтрация стенок артерий с последующим реактивным изменением стенки в этих местах и образованием соединительнотканных утолщений — атеросклеротических бляшек. Стенка артерии в этом месте уплотняется, просвет сосуда уменьшается (нарисовать), кровоснабжение органа (сердца) ухудшается. Развитию атеросклероза способствует ряд факторов (так называемые факторы риска):

1) наследственная предрасположенность.

Некоторые авторы считают атеросклероз семейной болезнью, встречающейся в той или иной мере у всех членов одной фамилии примерно с одного и того же возраста. Любопытно, что нередко наблюдаются примеры, когда атеросклероз обнаруживался у членов одной семьи не только в одном и том же возрасте, но и в одной и той же сосудистой области;

2) конституциональные особенности.

Люди плотные, тучные (гиперстеники) предрасположены к атеросклерозу, причем в более активной форме течения;

3) ряд заболеваний, которые медицина относит к заболеваниям обмена (сахарный диабет, ксантоматоз, ожирение, подагра, желчнокаменная болезнь, гипотиреоз) способствуют развитию атеросклероза, из чего следует, что имеются общие для этих патологических состояний особенности метаболизма (в частности, холестеринового);

4) курение играет роль в развитии атеросклероза, поскольку оно способствует ангиоспазмам (спазм сосудов);

5) условия питания, употребление в пищу большого количества животных жиров, а вместе с тем и холестерина, который синтезируется из жира в организме человека;

6) малая физическая активность;

7) нервное (психоэмоциональное) напряжение.

Одним из наиболее опасных осложнений атеросклероза с точки зрения наступления скоропостижной смерти, является ишемическая болезнь сердца (ИБС). При этом атеросклеротические бляшки чаще всего выявляются в области устьев венечных артерий (артерии сердца) и в местах отхождения от магистральных стволов крупных ветвей.

Статистические данные о заболеваемости и смертности населения указывают на чрезвычайно широкое распространение ИБС. Например, в США от этого заболевания ежегодно умирают 600 000 человек, а экономические потери исчисляются условно многими миллиардами долларов в год. Из этих 600 000 смертельных исходов около 165 000 приходится на лиц трудоспособного возраста. В развитых странах в среднем около 20 % внешне здоровых мужчин в возрасте до 60 лет имеют риск развития коронарной болезни сердца.

Ишемическая болезнь сердца или коронарная болезнь — хроническое или острое нарушение деятельности сердца вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. В основе ИБС лежит несоответствие между необходимым миокарду для нормальной работы количеством артериальной крови и фактическим ее количеством, поступающим по болезненно измененным коронарным артериям.

Клиницисты различают три стадии этого заболевания:

— ишемическую, которая характеризуется приступами грудой жабы (стенокардии);

— тромбонекротическую с ее наиболее тяжелым и грозным осложнением — инфарктом миокарда;

— фиброзную, которая обычно обозначается как атеросклеротический кардиосклероз.

Скоропостижная смерть может наступить в любой из этих стадий заболевания. Как правило, к моменту вскрытия трупа эксперт не имеет никаких сведений о клиническом течении заболевания или эти сведения скудны, отрывочны, недостаточны. Нередко последующий опрос родственников умершего также не дает никаких данных — покойный не жаловался на боли в области сердца, работал до последнего часа. Тот факт, что смерть часто наступает в обычной рабочей обстановке, а также на улице, в театре, в общественном транспорте, во время занятий спортом и других местах, говорит о том, что незадолго до смерти скоропостижно умершие чувствуют себя здоровыми. Это дает основание считать, что многие умершие страдали безболевой формой атеросклероза венечных артерий сердца. Когда во время вскрытия эксперт обнаруживает тяжелый стенозирующий коронаросклероз (суживающий), он легко устанавливает причину скоропостижной смерти и может объяснить ее генез, который в таких случаях связан с острым нарушением коронарного кровообращения, особенно если к сердцу были предъявлены повышенные требования (физическая нагрузка, эмоциональное напряжение и т. п.)

Однако опыт экспертной работы показывает, что далеко не во всех случаях имеется соответствие между тяжестью морфологической картины (изменениями в сердце) атеросклероза и наступлением скоропостижной смерти. Так, многие лица с тяжелыми поражениями (стенозирующий атеросклероз с тромбозом и обширными рубцами в миокарде) доживают до глубокой старости и погибают от других причин. В то же время лица сравнительно молодого возраста иногда умирают скоропостижно, причем на вскрытии обнаруживаются лишь начальные признаки атеросклероза венечных артерий сердца в виде единичных атеросклеротических бляшек. Это сложный для диагностики момент, в таких случаях генез смерти может быть объяснен спазмом (кратковременным сужением) пораженных склеротическим процессом венечных артерий.

При атеросклерозе артерий мозга, осложненном тромбозом, может развиться очаг ишемического размягчения вещества головного мозга, или, что бывает реже, кровоизлияние в мозг. Обычно такое кровоизлияние является осложнением гипертонической болезни.

10.3. Скоропостижная смерть при гипертонической болезни, злокачественных опухолях и других заболеваниях

Гипертоническая болезнь, являющаяся одной из причин скоропостижной смерти, относится к той суровой триаде болезней (гипертоническая болезнь, атеросклероз и связанная с ними коронарная недостаточность), которая в наибольшей мере поражает современное человечество. Гипертония и атеросклероз имеют некоторые общие корни происхождения и взаимно усиливают друг друга.

Предрасполагающую к гипертонии роль играют (факторы риска):

а) наследственность;

б) гиперхолистеринемия (ожирение);

в) курение и алкоголь;

г) перенесенные заболевания почек;

д) нарушения нервной и эндокринной систем;

е) аллергические состояния;

ж) болезни обмена, особенно атеросклероз.

При этом вполне вероятно формирование порочного круга: атеросклероз мозговых артерий вызывает гипертонию, которая в свою очередь способствует прогрессированию атеросклеротического поражения этих артерий, что усиливает ишемию головного мозга и, как следствие, усиливает действие прессорного механизма (pressure — давление).

Скоропостижная смерть в начальном периоде заболевания иногда может вызвать трудности при постановке диагноза и установлении причины смерти. В таких случаях необходимо тщательное ознакомление с медицинскими документами, данными диспансерного обследования, сопоставление результатов вскрытия с обстоятельствами наступления смерти.

Гипертоническая болезнь может приводить к резким расстройствам мозгового кровообращения, причем к скоропостижной смерти ведет наиболее грозное осложнение — кровоизлияние в вещество головного мозга (апоплексия, инсульт). Диагностика данного осложнения гипертонической болезни затруднений на вскрытии не вызывает. Помимо характерных изменений сердца (гипертрофия, утолщение стенки левого желудочка) эксперт устанавливает массивный очаг кровоизлияния в веществе головного мозга или обнаруживает кровь в желудочках мозга (сглаженность борозд и извилин — диагноз можно поставить на расстоянии).

Скоропостижная смерть при гипертонической болезни обычно наступает от острой сердечной недостаточности, инфаркта миокарда или от кровоизлияния в мозг.

Из других заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые могут закончиться скоропостижной смертью, следует назвать ревматизм, инфекционные миокардиты, тромбофлебит, сифилитические поражения сосудов.

Второй по частоте причиной смерти людей пожилого возраста, являются злокачественные новообразования. Причем процесс роста опухолевой ткани может быть совершенно бессимптомным на протяжении десятка лет. Погибают эти больные в запущенной стадии опухолевого процесса от различных его осложнений (кровотечение, пенетрация, инвазия, распад и др. явления генерализации опухолевого роста).

Несмотря на резкое снижение числа инфекционных заболеваний и полную ликвидацию многих из них в нашей стране, они все же стоят на одном из первых мест в качестве причины скоропостижной смерти и составляют 2—4 % от всех случаев. Чаще всего к скоропостижной смерти приводит грипп. Обычно от инфекционных заболеваний скоропостижно умирают дети и лица молодого возраста.

Скоропостижная смерть может быть обусловлена анафилактическим шоком при наличии у больного аллергии к каким-либо лекарствам и веществам (новокаин, антибиотики, препараты крови и т. п.). Обычно в таких случаях на вскрытии каких-либо специфических изменений выявить не удается, кроме признаков быстро наступившей смерти. Экспертиза при лекарственной аллергии и анафилактическом шоке, приведшем к скоропостижной смерти, сложна и обычно проводится комиссией, в состав которой, кроме судебно-медицинского эксперта, входят клиницисты.