Пигментные гепатозы

Пигментные гепатозы или доброкачественные

гипербилирубинемии - заболевания, связанные с нарушениембилирубина наследственного характера, прявляющиеся хроническойили перемежающейся желтухой без значимого нарушения структуры и функции печени и явных симптомов гемолиза и холестаза.

Заболевание впервые описано в 1901г. A. Gilbert, P. Lereboullet. Ониописали желтуху интермиттирующего характера у молодых людей, безпризнаков гемолиза, обтурации желчных путей, поражения печени, назвалиее «простой семейной холемией».

Термин "хронический доброкачественный пигментный гепатоз"предложен в 1975г. А.Ф. Блюгером, Э.З. Крупниковой. Он явился сборнымтерминов обозначения группы желтух.

В 1952г. описана врожденная хроническая негемолитическая желтуха уноворожденных, при которой у них повышается уровень непрямогобилирубина. Это синдром Криглера-Найяра.

Описаны случаи появления желтух с гипербилирубинемией спревалированием непрямого билирубина, выявившиеся после перенесенноговирусного гепатита. Это формы синдрома Жильбера впервые прявившиесяпосле вирусного гепатита, который как бы стимулировал скрытое течениезаболевания.

В 1954г. описана особая форма гипербилирубинемиии, отличающаясяособенно высокой билирубинемией, причем прямой фракции - синдромДабина-Джонсона.

В 1948г. А.В. Rotor, L. Manahon, A. Forentin описали еще один вариантсемейной гипербилирубинемии с прямой фракцией.

117

Все пигментные гепатозы имеют семейный характер и обусловленынедостаточностью ферментов, ответственных за клиренс, конъюгацию илиэкскрецию билирубина, при сохранении или близкому к нормегистологическому строению печени.

Основные заболевания - синдром Жильбера, Криглера-Найяра,Дабина-Джонсона, Ротора.

Синдром Жильбера. Это заболевание возникает из-за генетическиобусловленного снижения клиренса и конъюгации билирубина. В основе- недостаток глюкуронилтрансферазы.

Наблюдается у 1-5% населения, наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Заболевание обнаруживается в юношеском возрасте, продолжается втечение многих лет, обычно всю жизнь. Возраст больных в основном 20-30Соотношение мужчин и женщин 10:1.

По данным С.Д. Подымовой (1993) среди пациентов частовстречаются инженеры, студенты-медики и врачи.

Желтуха чаще проявляется иктеричностью склер, желтушность коживстречается изредка. Характерна матово-желтушная кожа, особенно лица,Иногда частичное окрашивание носогубного треугольника, ладоней, стоп,подмышечных областей. Нередко сохраняется обычный цвет кожи приналичием гипербилирубинемии.

По описанию Жильбера характерна триада: печеночная маска(пигментация лица), ксантеплазма век, желтушность кожи, что другиеавторы не считают постоянным. Отмечают крапивницу, повышеннуючувствительность к холоду, «гусиную кожу».

Впервые желтушность выявляется в детском или юношеском возрасте,чаще перемежающаяся. Желтушность склер и кожи могут возникать из-занеовного или физического перенапряжения, простудных заболеваний,нарушений диеты, приема алкоголя, после различных операций, у 1/3

больных — при обострении инфекции в желчных путях, непереносимостилекарств.

Симптоматика: Боли или чувство тяжести в правом подреберьехарактерны, особенно при обострении.

Диспепсические расстройства в виде тошноты, отрыжки, отсутствияаппетита, нарушения стула (запоры или поносы), метеоризм.

Астеновегетативные нарушения: быстрая утомляемость, слабость,головокружения, плохой сон, неприятные ощущения в области сердца,депрессия, нарушения концентрации внимания, потливость отмечаетсянаиболее часто, иногда постоянно. У 9% больных заболевание протекаетбессимптомно и выявляется только при медицинском обследовании.

У 1/4 больных увеличена печень, чаще на 1-2 см, реже на 3-4 см, печеньмягкая, безболезненная.

У 27% инфекция в желчных путях.

При внутривенной холецистографии, УЗИ у ряда длительнострадающих (20-25 лет) выявляются множественные камни прихорошей сократительной функции желчного пузыря.

Лабораторные данные. У трети больных наряду сгипербилирубинемией полиэритроцитемия и полиглобулия (гемоглобинсвыше 160 г/л), нередко в сочетании с гиперацидностью желудочногосока.

Гипербилирубинемия умеренная (до 100 мкмоль/л) за счет тольконепрямого билирубина или со значительным преобладанием его.

Показатели осадочных белковых проб, протромбин - нормальные.

Билирубинурия отсутствует.

Может быть преходящее, до субнормальных цифр повышение АЛТ иACT, орнитинкарбамилтрансферазы, ЛДГ-5, что не имеет диагностическогозначения.

Морфологическое исследование. Поражений гепатоцитов нетГистологическое строение не нарушено. Нередко по ходу желчных

119

капилляров, особенно в центре долек, изредка в печеночных клеткахотмечаются накопления пылевидного золотистого или коричневогопигмента. В тоже время цвет и форма печени обычные. Гистохимически этохромолипоид - липофусцин.

Постгепатитная гипербилирубинемия - синдром Жильбера,выявленный после перенесенного ОВГ. У большинства больныхбирубинемия возрастает в конце желтушного периода или в периодереконвалесценции, у других билирубин вновь повышается через нескольконедель или месяцев после его нормализации, что ошибочно может бытьпринято за рецидив ВГ.

В пунктатах печени изменения, которые могут быть связаны сперенесенным ВГ, типа легкого перипортального фиброза.Прогноз благоприятный.

Лечение. Режим облегченный. Должны быть исключены значительныефизические и психические нагрузки. Следует исключить алкоголь,ограничитъ употребление лекарств, инсоляцию.

При отсутствии заболеваний желудочно-кишечного тракта, в периодыремиссии допустим стол № 15, но с исключением жирных сортов мяса,консервированных продуктов. При сопутствующей патологии желчныхпутей-стол № 5.

Назначают витаминотерапию (витамины группы В) 1-2 раза в год,курсами по 20 дней парентерально.

При инфекции в желчном пузыре - желчегонные препараты,доуденальные зондирования, короткие курсы антибиотиков широкогоспектра действия.

При сопутствующем хроническом тонзиллите показана и эффективнасанация миндалин.

При обострении назначают фенобарбитал или зиксорин по 30-180 мг всутки в течение 2-4 недель. Эти препараты повышают синтезкуронилтрансферазы.