Глава 8. Система выделения и водно-солевой обмен.

8.1. Система выделения, водно-солевой обмен и факторы риска при беременности.

При беременности происходит увеличение почечного кровотока, особенно выраженное у женщин к концу первого триместра. Однако, повышение почечного плазмотока не столь выражено, как увеличение кровотока, что обусловлено изменениями гематокрита. В середине третьего триместра вновь возрастает не только почечный кровоток, но, соответственно, и эффективный почечный плазмоток, после чего эти показатели снижаются к концу беременности до нормальных величин. После родов продолжается падение эффективного почечного плазмотока в среднем на 20%, и на этом уровне его величина сохраняется до 3-х месяцев. Соответственно изменениям почечного плазмотока величина скорости клубочковой фильтрации повышается у беременной женщины до конца первого триместра примерно на 20-30%, во втором триместре постепенно снижается, к середине третьего триместра вновь отчетливо возрастает, а перед родами уменьшается до нормальных значений.

Во время беременности в организме женщины происходит задержка экскреции и накопление большинства неорганических веществ, необходимых для построения тканей плода. Увеличивается всасывание фосфора, кальция и железа в кишечнике, снижается почечная экскреция натрия, калия, магния, хлора и микроэлементов. Потребность в соли формирует в начальные периоды беременности солевой аппетит. У беременной женщины отмечается также тенденция к задержке воды в организме, однако значительного ее накопления при нормально протекающей беременности не происходит, т.к. излишки жидкости быстро выводятся с мочой. Характерным для беременности является и увеличение содержания воды, натрия и калия в тканевых водно-солевых депо. Задержка воды и солей в организме беременной женщины происходит как в доплацентарный период, так и после формирования плаценты. Однако, резервные возможности систем регуляции водно-солевого обмена в доплацентарный период весьма ограничены, о чем в частности свидетельствует меньшая диуретическая реакция беременных на вводимую водную нагрузку по сравнению с небеременными. После формирования плаценты резервные возможности существенно возрастают, а плацента становится важнейшим органом регуляции водно-солевого баланса как материнского организма, так и организма плода. Таким образом, в организме женщины при беременности устанавливается новый уровень регулирования водно-солевого обмена в виде сдвига в сторону положительного водно-солевого баланса. Ведущую роль в формировании этого уровня играют как гормоны материнского организма, так и гормональные вещества плаценты и даже плода. Образование плаценты, появление системы “мать-плацента-плод” ведет к повышению резервных возможностей системы регуляции водно-солевого обмена организма будущей матери, что необходимо для оптимального эмбриогенеза и развития плода. При беременности усиливается синтез и секреция кортикотропина и кортикостероидов, причем не только глюко-, но и минералокортикоидов, прогестерона, эстрогенов и андрогенов; в гипоталамусе повышается синтез и секреция нейрогипофизом вазопрессина и окситоцина. Плацента образует и секретирует в кровь матери хорионический гонадотропин и лактоген, прогестерон и другие стероидные половые гормоны, а также вазопрессин. Происходящие гормональные перестройки обусловливают становление положительного водно-солевого баланса в организме беременной женщины. В этот период факторы риска, резко нарушающие водно-солевой баланс и гормональный статус материнского организма, могут привести к срыву напряженного состояния регуляции водно-солевого баланса и способствовать формированию токсикозов беременных. К числу таких факторов риска относят иммунный конфликт, алкоголизацию, табакокурение, резкие пищевые и питьевые ограничения или излишества при наследственной к ним предрасположенности. Ранние токсикозы (рвота и птиализм) и поздние токсикозы (водянка, нефропатия, эклампсия) характеризуются резкими сдвигами водно-солевого обмена и характерными для них изменениями гормонального статуса организма беременной женщины.

Оптимизация условий для нормального функционирования почек и поддержания водно-солевого гомеостазиса матери и плода требует прежде всего отказа от вредных привычек, особенно приема алкоголя, создающих сдвиги водно-солевого баланса и напряженные условия его поддержания. Рациональное питание, предотвращение избыточного потребления жидкости и поваренной соли необходимы для здоровья беременной женщины.

Одним из факторов риска развития рака почек у женщин является большое число родов (5 и более). Этот риск уменьшается под влиянием длительного приема контрацептивов, но возрастает у женщин после экстирпации матки или под влиянием приема эстрогенных гормонов, назначаемых в менопаузу.

Расширение и адинамия мочеточников, лоханок и чашечек имеет место в 90% случаев нормально протекающей беременности уже с 2-3 месяцев и постепенно усиливаются по мере увеличения срока беременности, достигая максимума к периоду родов. Указанное снижение тонуса верхних мочевых путей и застой мочи в них при беременности ведут к повышению давления в почечной лоханке. Последнее способствует пиеловенозному рефлюксу и является фактором риска развития пиелонефрита во время беременности. Во время беременности имеют место изменения и со стороны нижних отделов мочевыводящих путей. Ослабление сократительной активности детрузора, происходящее при беременности, приводит к тому, что интрамуральный отдел мочеточника не сдавливается и не закрывается полностью в момент мочеиспускания. Повышение внутрипузырного давления в этот момент способствует пузырно-мочеточниковому рефлюксу, являющемуся фактором риска развития пиелонефрита беременных.

В механизме описанных изменений тонуса мочевых путей и уродинамики при беременности основное значение имеют два фактора: механический (сдавление мочевых путей увеличивающейся маткой) и гормональный, связанный с гормональными перестройками при беременности.

Расширение верхних отделов мочеточников, вследствие сдавления растущей маткой их нижних отделов в области тазового костного кольца, как правило, более выражено справа. Преимущественное сдавление мочетоника справа объясняется тем, что слева мочеточник защищен от сдавливания маткой расположенной здесь сигмовидной кишкой. Определенную роль в сдавлении мочеточников играет и варикозное расширение яичниковых вен, особенно правой, вызванное также давлением на венозные сосуды таза растущей матки. Так как яичниковая вена и мочеточник расположены в одной жесткой соединительнотканной оболочке, расширение вены неизбежно должно вызывать сдавление мочеточника.

Однако изменения тонуса мочевыводящих путей и уродинамики в первой половине беременности в значительной степени обусловлены происходящими гормональными перестройками – нарастанием уровня в крови прогестерона и эстрогенов. Избыток прогестерона ослабляет активирующие гладкую мускулатуру влияния ацетилхолина и, поэтому, ведет к снижению холинергических эффектов нервов мочевых путей: снижается амплитуда и частота сокращений мочеточников, ослабляется их тонус, что способствует дилатации. Избыток эстрогенов повышает холинергическую чувствительность нижних отделов мочевыводящих путей и, поэтому, может вызывать увеличение их тонуса и сократительной активности, а также способствовать снижению резистентности организма к мочевой инфекции.

Таким образом, гипотония мочевого тракта, обусловленная в начале беременности гормональными перестройками в организме, во II и III триместрах дополняется механическим давлением увеличенной беременной матки на мочеточник на уровне тазового кольца. Профилактика обструктивных изменений мочеточников при беременности легко может быть осуществлена путем изменения “излюбленного” положения тела беременной: коленно-локтевое положение или лежа на “здоровом” боку устраняет сдавление мочеточника.