Травматологи, ортопедия, ВПХ / Ампутации и протезирование

г==========================================================================¬

¦ БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ¦

¦ КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ¦

¦==========================================================================¦

¦ ¦

¦ Библиотечка студента ¦

¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

¦ Лекция N 11 ¦

¦ ¦

¦ АМПУТАЦИИ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

¦ Заслуженный врач ¦

¦ республики Башкортостан ¦

¦ профессор В.В.Никитин ¦

¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

¦ Уфа - 1995 ¦

L==========================================================================-

Лекция N 11

Ампутации и протезирование

План лекции:

1.Введение

2.Ампутации. Виды ампутаций,способы,техника.Реплантация ко-

нечностей.

3.Организация протезно-ортопедической помощи

4.Протезы.Виды протезов,показания к протезированию,сроки.

5.Болезни и пороки культи

6.Ортезирование

7.Заключение

Ампутация - усечение конечности,сегмента,части тела.

К ампутации прибегают при тяжелых открытых повреждениях,ране-

ниях,сопровождающихся отрывом,обширным повреждением конечности,ра­нениями магистральных сосудов,когда восстановительные операции на конечности не могут быть обеспечены современной медицинской прак­тикой,при инфекционных осложнениях - анаэробной,гнойной,при сосу­дистых заболеваниях,при эндокринной патологии опухолях склета и мягких тканей конечностей и т.д.

Ампутации различают первичные,повторные,вторичные.

Первичные ампутации - ампутации по первичным показаниям. Про­водят при полной нежизнеспособности конечности в результате трав­мы,при отрыве конечности,тяжелом ее разрушении,при тяжелых ожо-

гах,сопровождающихся обугливанием конечности. Т.о, первичная ампу­тация - это усечение конечности,сегмента,части тела по первичным показаниям,проводящееся впервые.

Повторные ампутации - это ампутации,осуществляемые вто­рой,третий и т.д.раз в связи с недостаточно радикальной первой ам­путацией, в связи с порочной культей и др.Синоним: реампутация.

Вторичные ампутации - ампутации,осуществляемые по вторичным

показаниям - это ампутации,осуществляемые в связи с возникшими ос­ложнениями и неэффективностью предшествующих лечебных мероприятий, при анаэробной,гнилостной инфекции и пр.

Выбор уроня ампутации. Долгое время выбор рационального уров­ня ампутации связывали с так называемыми ампутационными схема­ми,позволявшими определять уровень ампутации с позиций дальнейшего рационального протезирования. Однако, последующие отделочные опе­рации,которые нередко требуются больным с усечением конечности,на­рушали эти цели. А реампутации требуются нередко:ведь первичные ампутации часто проводятся у больных,находящихся в критическом состоянии. Последние годы отношение к ампутационным схемам стало критическое. Многие вспомнили принцип Н.И.Пирогова: "ампутировать так низко,как только возможно". Повысилась техника и качество про­тезирования. Протез стало возможно изготовить на любую культю.

В современной травматологии основополагающим принципом ампу­тации в экстренной ситуации следует считать производство операции в пределах здоровых тканей и на уровне,который гарантировал бы спасение жизни больного и обеспецивал бы,одновременно благоприят­ное послеоперационное течение. Уровень ампутации, следовательно, в экстренной ситуации должен определяться не схемами,а местом и ха­рактером провреждения,опасностью развития последующей инфекции и условиями, в которых проводится ампутации.

Таким образом, экстренную ампутацию необходимо проводить ра­дикально,но с использованием принципа Н.И.Пирогова "ампутировать так низко, как это возможно".

Допустимо при неполных отрывах и размозжениях конечности,со­четающихся с явлениями шока и тяжелой кровопотери, ампутацию можно делать по принципам первичной хирургической обработки раны, а кость перепиливать на уровне перелома,либо на уровне границы не­поврежденных тканей.

Однако, сознательное пренебрежение проблемами будущего проте­зирования приемлемо лишь как исключение при ампутациях по экстрен­ным показаням.Однако, даже при экстренных операциях рассчет на последующую реампутацию не должен служить оправданием создания культи ,заведомо не годной к предстоящему протезированию.Следует помнить, что не всегда можно рассчитывать на реамптутацию, так как больные нередко отказываются от нее, иногда отказ от реампутации связан с медицинскими показаниями. И тогда порочная культя оста­нется проблемой жизни больного и протезиста.

Таким образом, следует ли использоватьв практике ампутацион­ные схемы? Да. При плановых ампутациях. На конечностях выделяют зоны предпочтительные и зоны неудачные,не имеющие достаточного ко­личества мышц для прикрытия опила кости. Кроме того, учитываются интересы хирургов,протезистов,специалистов ЛФК и ампутированных, а у детей - проблемы дальнейшего роста конечностей.

Общеизвестно отрицательное отношение к экзартикуляциям конеч­ностей.При срочных и плановых вмешательствах у взрослых экзартику­ляцию производить не следует. Исключение составляют ситуации, ког­да интересы спасения жизни больного требуют экзартикуляции всей нижней или верхней конечности. Например, при саркоме кости.

У детей экзартикуляция допустима, особенно в коленном суста­ве, так как она сохраняет потенцию конености к росту.

Выбор уровня ампутации.

Очень тщательно сберегательный принцип должен использоваться при ампутациях кисти и пальцев.Допустимы ампутации на уровне пястья и запястья. Это позволяет в дальнейшем осуществить фаланги­зацию 1 пястной кости или костей запястья и дать больному надяться

в дальнейшем в быту на самообслуживание и большую самостоятель­ность.Сохранение костей запястья позволяет обеспечить достаточный рычаг для использования протезов.Экзартикуляция лучезапястного сустава не имеет никаких преимуществ перед ампутацией предплечья в нижней трети.Подобная операция оправдана только у детей.Сохранение длины предплечья позволяет в дальнейшем сформировать культю Кру­кенберга (особенно важно при двусторонних ампутациях верхних ко­нечностей.

Для плеча рациональным уровнем следует считать его нижнюю треть,достаточно удобной является и культя в средней трети плеча.

Для нижней конечности: на стопе следует использовать сберега-

тельный принцип - чем длиннее культя,тем проще и функциональнее будет протезирование. Вполне приемлимыми на стопе следует считать ампутации по Горанжо (вычленение всех пальцев в плюсне-фаланговых суставах) , Лисфранку (ампутация на уровен лисфранкового сустава) ,Шопару (ампутация на уровне шопарова сустава).На стопе особенно следует сохранять подошвенный лосчкут кожи. Наш земляк, ныне зам.директора интитута протезирования в Санкт-Петербурге А.В.Рож­ков при ампутациях даже на уровне голени пересаживает подошвенную кожу на культю.

Хорошие результаты дают ампутации голени по Н.И.Пирогову (ос­теопластическая ампутация с использованием пяточного бугра).

При ампутации голени следует помнить, что ампутация в нижней трети не имеет преимуществ перед ампутацией в средней трети,так как культя голени в нижней трети подвержена заболеваниям из-за не­удовлетворительных условий кровоснабжения. Однако, современный дистракионный метод выращивания культи по Г.А.Илизарову может по­колебать этот взгляд.

В верхней трети надо действоватьмаксимально сберегательно, так как даже короткая культя голени лучше культи бедра.Длинная культя бедра обоснована лишь при операциях по Гритти-Шимановскому. В остальных случаях она преимуществ не имеет, а на уровне надмы­щелков ампутировать не рекомендуется из-за последующей потери со­осности коленных суставов.

Способы ампутаций.

Гильотинный.

Одно- и двухмоментные конусо-круговые методы ампутаций.Трех­моментный способ ампутации бедра по Н.И.Пирогову показан при анаэ­робной инфекции и тяжелом состоянии больного.

Лучший способ ампутации лоскутный, но кожный лоскут должен включать подкожную клетчатку и фасцию, а его длина выбирается та­ким образом, чтобы шов не приходился на конец культи и на костные выступы.

Отношение к сосудисто-нервному пучку - сосуды перевязывать кетгутом раздельно.На артерии лучше накладывать две лигатуры.

Обработка нерва - пересечение на 4 см. выше костного опила

путем раздвигания мягких тканей без подтягивания нервного ство­ла.Перед сечением нервного ствола - обязательно провести обезболи­вание !-" процентным раствором новокаина.

Обработка костного опила - субпериостальный ,апериостальный (Бунге), транспериостальный. Преимущество отдают последнему. При апериостальном возможны концевые остеонекрозы и остеомиэлиты, а при субпериостальном провоцируются остофиты. На нижней конечности - обязательно сечение гребня большеберцовой кости, а сечение мало­берцовой кости допустимо на 1,5 - 2 см. выше уровня опила больше­берцовой кости. Недопустима дефибуляция - ведет к нестабильности коленного сустава, а следовательно, протеза.

Опора на культю в современном протезе не предусматривается. Большинство культей - "висячие".

Допустимы костно-пластические операции по Пирогову, Грит­ти-Шимановскому-Альбрехту. Однако, больших преимуществ перед миоп­ластическими операциями названные не имеют.Не имеют также преиму­ществ костно0-пластические ампутации по Джанелидзе, Биру и пр.Ог­раниченныке показания имеют также ампутации по Каллендеру (тендоп-

ластическая),которая может использоваться при сосудистых заболева­ниях и у стариков.

Фасциопластический способ. Метод выбора, но уступает миоплас­тическому.

Миопластический способ сегодня признан большинством. Предуп­реждает мышечную атрофию, обеспечивает культе функциональ­ность,предупреждает застойные явления и отеки.

Ампутация голени по Бюржесу (с выкраиванием кожно-фасциаль­но-мышечного из задней поверхности голени) приемлем и дает непло­хие результаты. В нашей клинике применяется в модификации - кожно фасциальный лоскут передний длиннее.

Протезирование.

Экспресс протезиролвание - протезирование на операционном столе.Метод оригинален,но широкого распространения не получил. Проблемы ведения послеоперационной раны.

Лечебное протезирование - осуществляется до выписки через 3-4 недели после операции, после чего больной направляется в протезно -ортопедическое учреждение.

Раннее протезирование. После заживления раны без выписки до­мой больной направляется в протезно-ортопедическое учреждение для первичного протезирования.

Болезни ампутационных культей. Пороки культи.

Сосудистые и трофические расстройства.

Трещины,язвы култей.

Дерматиты,болезненные изъязвляющиеся рубцы.

Фантомные боли.

Концевой остеомиэлит культи.

Коническая культя.

Избыточная кожа культи.

Классификация по В.Г.Санину г=======================================================================¬ ¦Пороки культи ¦ Болезни культи ¦

¦ +-------------------T-----------------------------------¦

¦ ¦ послеампутаци- ¦ возникающие от в результате ¦

¦ ¦ онные ¦ недостатка ухода нерационального ¦

¦ ¦ ¦ за культей ¦ протезирования ¦

¦---------------+-------------------+-------------+---------------------¦ ¦Порочный рубец ¦ Длительно гра- ¦Потливость ¦ Намин ¦

¦ ¦ нулирующая ¦ ¦ ¦

¦Избыток мягких ¦ рана или язва ¦Опрелость и ¦ Потертость ¦

¦тканей ¦ ¦мацерация ¦ ¦

¦ ¦ Лигатурный свищ ¦ ¦ Гиперкератоз ¦

¦Прикрепление ¦ ¦Лихенизация ¦ ¦

¦мышц к рубцу ¦ Остеомиэлит ¦ ¦ Бурсит ¦

¦кожи ¦ ¦Фолликулит ¦ ¦

¦ ¦ Остеофит ¦ ¦ Травмоид ¦

¦Высокое рапо- ¦ ¦Пилдермия ¦ ¦

¦ложение усеч. ¦ Неврома ¦ ¦ Чрезмерная атрофия ¦

¦мышц и высто- ¦ неврит ¦Дерматит ¦ тканей культи ¦

¦яние костного ¦ ¦ ¦ ¦

¦опила ¦ Фантомная боль ¦Экзема ¦ Мякгколтканный ва- ¦

¦ ¦ и каузалгия ¦ ¦ лик над посадочным ¦

¦Неправильный ¦ ¦ ¦ кольцом ¦

¦опил костей ¦ Фантомные ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ощущения ¦ ¦ Венозный застой ¦

¦Отклонение ¦ ¦ ¦ ¦

¦малоберцовой ¦ ¦ ¦Трофическая язва ¦

¦кости кнаружи ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦Контрактура ¦ ¦ ¦ ¦

¦и анкилоз ¦ ¦ ¦ ¦

¦суставов ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦Чрезмерно ¦ ¦ ¦ ¦

¦короткая или ¦ ¦ ¦ ¦

¦длинная культя ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦Булавовидная ¦ ¦ ¦ ¦

¦или коническая ¦ ¦ ¦ ¦

¦культя ¦ ¦ ¦ ¦

L=======================================================================-

Виды протезов

Лечебные

Косметические

Функциональные:

Тяговые

Механические

Электромеханические

Биоэлектрические

Миотонические

Пневматические и пр.

Ортезы. Ортопедические аппраты,корсеты,стельки-супинаторы и пр.

Современная реабилитация инвалидов.