Глава 20. Повреждения черепа, позвоночника и периферической нервной системы

20.1. Травмы черепа и головного мозга

20.1.1. Закрытые травмы черепа и головного мозга

К закрытой черепно-мозговой травме относятся повреждения мозга и обо- лочек, при которых отсутствуют нарушения целостности кожи. Переломы костей свода черепа, не сопровождающиеся повреждением прилежащих мягких тканей, относятся к закрытым травмам.

Выделяют следующие 6 клинических форм черепно-мозговой травмы:

сотрясение (коммоция), ушиб (контузия) мозга легкой степени, ушиб головного мозга средней степени, ушиб головного мозга тяжелой степени, сдавление мозга на фоне его ушиба и сдавление мозга без сопутствующего ушиба.

Сотрясение мозга — функционально обратимая форма повреждения мозга — сопровождается выключением сознания продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Бывает ретроградная амнезия, наблюдается рвота. После восстановления сознания типичны жалобы на головную боль, головокру- жение, слабость, шум в ушах, потливость, нарушения сна и другие вегетативные явления; отмечаются боли при движениях глаз, вестибулярная гиперестезия. В неврологическом статусе обычно выявляются негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, мелкораэмашистый нистагм. При спинномозговой пункции ликворное давление обычно нормальное, редко несколько повышенное. Повреж- дения костей черепа отсутствуют. Выздоровление наступает спустя 10-20 дней после травмы.

Ушиб головного мозга отличается от сотрясения макроскопически обнару- живаемыми повреждениями мозгового вещества различной степени: от неболь- ших участков пропитывания кровью вещества головного мозга до размозжения и некроза участков мозга. Наиболее часто очаги ушиба мозга локализуются в месте Удара и противоудара.

Ушиб головного мозга легкой степени характеризуется потерей сознания после травмы от нескольких минут до нескольких десятков минут. По восста- новлении сознания обычно предъявляются жалобы, сходные с таковыми при сотря- сении головного мозга: головная боль, тошнота и др. Как правило, имеются ретроградная амнезия, рвота, чаще многократная. Витальные функции не страдают:

могут отмечаться умеренная брадикардия или тахикардия, умеренная артериаль- ная гипертензия. Дыхание не нарушено, температура тела без существенных от- клонений. Очаговая невртствуют нарушения целостности кожи. Переломы костей свода черепа, не сопровождающиеся повреждением прилежащих мягких тканей, относятся к закрытым травмам.

Выделяют следующие 6 клинических форм черепно-мозговой травмы:

сотрясение (коммоция), ушиб (контузия) мозга легкой степени, ушиб головного мозга средней степени, ушиб головного мозга тяжелой степени, сдавление мозга на фоне его ушиба и сдавление мозга без сопутствующего ушиба.

Сотрясение мозга — функционально обратимая форма повреждения мозга — сопровождаой и антероградной амнезией (на события до и после травмы). Головная боль выраженная и стойкая, рвота многократная. Есть нарушения психики. Возможны преходящие расстройства витальных функций:

брадикардия (41-50 в минуту) или тахикардия (до 120 в минуту); повышение арте- риального давления (до 180 мм рт. ст.); тахипноэ (до 30 в минуту) без нарушения ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева; температура тела субфебрильная. Выражены менингеальные симптомы. Отчетливо проявляется оча- говая симптоматика, зависящая от локализации очагов ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парез конечностей, расстройства чувствительности, речи и т.д. Очаговые симптомы постепенно, в течение 3-5 нед, сглаживаются, но могут сохраняться длительное время. Ликворное давление чаще повышено (210- 300 мм вод. ст.). При ушибе головного мозга средней степени тяжести, как правило, обнаруживаются переломы костей свода и основания черепа, субарах- ноидальное кровоизлияние различной интенсивности.

Ушиб головного мозга тяжелой степени сопровождается потерей сознания от нескольких часов до нескольких суток и более. Часто выражено двигательное возбуждение. Наблюдаются тяжелые нарушения витальных функций: брадикар- дия (менее 40 в минуту) или тахикардия (свыше 120 в минуту), нередко с арит- мией, артериальная гипертензия (выше 120 мм рт. ст.). Часты расстройства дыхания в виде тахипноэ (31-40 в минуту) или брадипноэ (8-10 в минуту), нередко с нару- шением ритма, а также нарушением проходимости трахеобронхиального дерева. Выражена гипертермия. Часто доминирует первично-стволовая симптоматика: пла- вающие движения глазных яблок, парезы взора, нистагм, нарушения глотания, двустороннее расширение или сужение зрачков, разностояние глазных яблок по вертикали или горизонтали, меняющийся мышечный тонус, децеребрационная ригидность (чаще при кровоизлиянии в желудочки мозга или поражении подкор- ковых узлов), угнетение или ирритация сухожильных рефлексов, двусторонние патологические стопные знаки (симптом Бабинского и др.). Отмечаются парезы конечностей (вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма. Возможны генерализованные и фокальные судорожные припадки. Общемозговые и особенно очаговые симптомы регресси руют медленно, часты грубые остаточные явления, прежде всего в двигательной и психической сферах. Ликворное давление обычно повышено до 250-400 мм вод. ст. Ушиб головного мозга тяжелой степени, как правило, сопровождается переломами костей свода и основания черепа, а также массивным субарахнои- дальным кровоизлиянием.

Сдавление головного мозга проявляется нарастанием после травмы обще- мозговых симптомов (появление или угнетение нарушений сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и т.д.), очаговых (появление или усиление гемипареза, одностороннего мидриаза, эпилептических припадков и т.д.) и стволовых (появление или углубление брадикардии, повыше- ние артериального давления, ограничение взора вверх, тонический спонтанный нистагм, двусторонние патологические знаки и др.).

В зависимости от фона, на котором развивается травматическое сдавление, “светлый промежуток” может быть развернутым, стертым или отсутствовать. Среди причин сдавления на первом месте стоят внутричерепные гематомы: эпидуральные, субдуральные и внутримозговые, а также вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга с перифокальным отеком и субдуральные гидромы.

Эпидуральные гематомы чаще локализуются в височно-лобной области и обычно сочетаются с переломом височной кости на той же стороне. Источником кровотечения могут быть основной ствол или ветви средней оболочечной арте- рии, вены и синусы твердой мозговой оболочки, сосуды костей черепа при их переломах. Обычно эпидуральные гематомы обусловлены артериальным крово- течением и сдавление головного мозга нарастает довольно быстро.

Субдуральные гематомы располагаются под твердой мозговой оболочкой и чаще локализуются в лобно-височной или парасагиттальной областях. Источни- ком кровотечения являются сосуды коры мозга в зоне ушиба и вены, впадающие в синусы твердой мозговой оболочки. Клиническое течение субдуральных гема- том обычно тяжелое, что обусловлено сочетанием их с ушибом головного мозга.

Внутримозговые гематомы возникают в очаге раэмозжения при кровотече- нии из поврежденных сосудов. Наиболее часто они располагаются в задних отде- лах лобных долей. Клиническое течение внутримозговых гематом тяжелое. Переломы свода черепа (особенно оскольчатые или вдавленные), как правило, сопровождаются размозженном или контузией головного мозга. Отломки костей черепа, травмируя сосуды оболочек, венозные синусы и мозговое вещество, могут вызвать внутричерепное кровотечение и сдавление головного мозга. При закрытой черепно-мозговой травме подозрение на перелом черепа возникает в тех случаях, когда обнаруживаются местная болезненность или гематома, вдав- ление кости. Переломы свода черепа хорошо определяются при рентгеног- рафическом исследовании.

Переломы основания черепа чаще локализуются в средней и передней череп- ных ямках. Переломы пирамиды височной кости часто сопровождаются разрывом барабанной перепонки, кровотечением и частичной или тотальной глухотой, пара- личом или парезом мимической мускулатуры. Если отмечается ликворея из уха, то перелом следует отнести к открытым повреждениям черепа и головного мозга.

Переломы передней черепной ямки часто сопровождаются кровотечением из носа, двусторонними или односторонними кровоподтеками в области верхних и нижних век (“темные очки”). Патогномоничным симптомом перелома передней черепной ямки является носовая ликворея, но в этих случаях бывает открытая черепно-мозговая травма. Довольно часто повреждаются обонятельные, зритель- ный или глазодвигательный нервы.

Для адекватной и однозначной оценки черепно-мозговой травмы на этапах медицинской эвакуации наряду с указанием клинической формы согласно приве- денной классификации в первичную медицинскую карточку необходимо внести сведения о степени нарушения сознания.

Выделяют следующие 7 градаций состояния сознания при черепно-мозго- вой травме: 1) ясное; 2) оглушение умеренное; 3) оглушение глубокое; 4) сопор;

5) кома I — умеренная; 6) кома II — глубокая; 7) кома III — запредельная.

Сознание определяют как ясное при адекватной реакции пострадавшего на окружающее.

Оглушение подразделяется на умеренное и глубокое. Признаки умеренного оглушения: частичная дезориентация, умеренная сонливость, речевой контакт сохранен, но получение ответов порой требует повторения вопросов, команды выполняет правильно, но несколько замедленно. Признаки глубокого оглушения:

дезориентация, выраженная сонливость, частые эпизоды двигательного и психи- ческого возбуждения. Речевой контакт затруднен. После настойчивых обраще- ний можно получить ответы, чаще односложные, формальные: “да-нет”. Раненый реагирует на команды медленно, способен выполнять элементарные задания (открыть глаза, поднять руку, показать язык и т.д.).

Сопор — нарушение сознания с сохранностью координированных защит- ных движений конечностями на болевые стимулы. Пострадавший команды не выполняет. Речевой контакт отсутствует. Возможно лишь кратковременное откры- вание глаз в ответ на болевые, звуковые раздражители, а также стон, повороты в постели. Зрачковые, корнеальные, глотательные и глубокие рефлексы живые. Витальные функции сохранены. Контроль за сфинктерами нарушен.

В зависимости от выраженности и продолжительности неврологических и вегетативных нарушений кома по тяжести подразделяется на 3 степени: кома I — умеренная; кома II — глубокая; кома III — запредельная.

Кома I — умеренная: потеря сознания с отсутствием реакции на любые внеш- ние раздражители, кроме болевых, на которые появляются некоординированные защитные двигательные реакции (отдергивание конечностей). Пострадавший глаза на болевые воздействия не открывает, зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Глотание затруднено, кашлевой рефлекс снижен. Дыхание и сердечно- сосудистая деятельность относительно стабильны.

Кома II — глубокая: утрата сознания с отсутствием какой-либо реакции на любые внешние раздражители, включая сильную боль. Угнетение или отсутствие сухожильных, роговичных, зрачковых рефлексов (при отсутствии двустороннего мидриаза). Наблюдаются разнообразные изменения мышечного тонуса — от ге- нерализованной гормеотонии до диффузной гипотонии. Спонтанное дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сохранены, но значительно нарушены.

Кома III — запредельная: сознание отсутствует, двусторонний мидриаз, неподвижность глазных яблок, арефлексия, мышечная атония, катастрофичес- кое состояние витальных функции.

20.1.2. Открытые травмы черепа и головного мозга

К открытой черепно-мозговой травме относятся повреждения, при которых имеются раны мягких покровов головы или переломы основания черепа, сопро- вождающиеся кровотечением либо ликвореей (из уха или носа). При целостности твердой мозговой оболочки открытые черепно-мозговые повреждения относятся к непроникающим, а при нарушении ее целостности — к проникающим. Подраз- деление черепно-мозговой травмы на закрытую и открытую имеет принципиаль- ное значение, так как при открытых повреждениях всегда имеется опасность первичного или вторичного инфицирования внутричерепного содержимого, что определяет тактику консервативного и хирургического лечения.

По механизму повреждения и особенностям ранящего предмета раны мягких тканей подразделяются на резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные', размозженные, скальпированные и огнестрельные.

20.1.3. Огнестрельные черепно-мозговые ранения

Огнестрельные черепно-мозговые ранения подразделяют на 3 основные группы: ранения мягких тканей, непроникающие ранения, проникающие ранения черепа и головного мозга.

Ранения мягких тканей составляют более половины всех ранений головы. Они ограничиваются повреждением кожи, апоневроза, мышц, надкостиницы, но могут сопровождаться сотрясением, ушибом и сдавлением головного мозга.

Непроникающие ранения характеризуются повреждением мягких тканей и костей свода и основания черепа при целостности твердой мозговой оболочки. Они сопровождаются ушибом мозга, образованием над- и подоболочечных гематом.

Проникающие ранения черепа и головного мозга сопровождаются перело- мами костей черепа, нарушением целостности твердой мозговой оболочки и вещества головного мозга.

Распространенность повреждения окружающей мозговой ткани зависит от энергии снаряда. Осколки с небольшой скоростью полета разрушают ткани толь- ко по ходу раневого канала. При большой скорости ранящего снаряда возникают Ударные волны с образованием временной пульсирующей полости, приводящей к возникновению зоны разрушения вокруг раневого канала. Если энергия снаряда велика, то разрушения мозговой ткани могут быть обширными и на отдалении от Раневого канала.

Огнестрельные ранения черепа по виду ранящего снаряда делятся на пуле- вые и осколочные.

Пулевые ранения чаще бывают сквозными, осколочные — множественными, слепыми, в последующем нередко бывают инфекционные осложнения.

Современные и облегченные пули калибра 5,6 мм имеют высокую началь- ную скорость и смещенный центр тяжести. При попадании в полость черепа такая пуля вызывает массивное разрушение мозга.

Современные осколочные ранящие снаряды разнообразны по размерам, форме и материалу. В настоящее время широко используются стреловидные элементы, шарики, которые могут быть пластмассовыми (не рентгеноконтрастными).

По характеру раневого канала различают касательные, сквозные, слепые и рикошетирующие ранения. Возможно наружное и внутреннее рикошетирование, которое наиболее часто наблюдается при ранениях шариками. При внутреннем рикошете расстояние между входным отверстием и ранящим снарядом не соот- ветствует длине и форме раневого канала. При ранении стреловидными элемен- тами возможны слепое “незавершенное” (стреловидный элемент проник в полость черепа до стабилизатора и фиксирован в кости) и “завершенное” (стреловидный элемент полностью проник в полость черепа) ранения.

По направлению раневого канала внутри черепа среди сквозных ранений различают сегментарные и диаметральные, а среди слепых — простые, радиальные, сегментарные и диаметральные.

Выделяют также правосторонние, левосторонние, двуполушарные, параса- гиттальные ранения черепа, а по локализации повреждений — ранения лобной, височной, теменной, затылочной, парабаэальной и других областей.

Ранения черепа и головного мозга могут быть одиночными и множествен- ными. При сочетанных ранениях одним ранящим снарядом повреждаются 2 и более смежных анатомических образования головы (например, лицо, череп и головной мозг).

Среди огнестрельных переломов костей черепа выделяют 6 основных типов:

1) неполный перелом (перелом или “выбоина” кортикальной пластинки кости черепа);

2) линейный перелом свода и основания черепа;

3) вдавленный перелом (типичен для непроникающих ранений);

4) раздробленный перелом (множественные мелкие отломки);

5) оскольчатый перелом (обширное крупнооскольчатое повреждение);

6) дырчатые переломы (1 при слепых ранениях, 2 при сквозных). Абсолютным клиническим признаком проникающего ранения черепа и головного мозга является истечение из раны спинномозговой жидкости или раз- рушенного мозгового вещества (детрита).

Тяжесть черепно-мозговых ранений обусловлена степенью утраты сознания, очаговыми неврологическим симптомами, состоянием витальных функций.