FTIZIATRIYa-maket-19-ispravlenny

внутригрудными лимфоузлами (метастазы опухолей, лимфогранулематоз, лимфосаркома, туберкулез внутригрудных лимфоузлов).

6.Ателектаз может возникнуть и при сохраненной проходимости бронха, тогда морфологической основой ателектаза является повреждение сурфактанта. Чаще всего это происходит после проведения эндотрахеального ингаляционного наркоза, аспирации в легкие агрессивных веществ - кислого содержимого желудка, бензина, щелочей. Вследствие этого развивается химический ожог или, так называемый, химический пневмонит, который может осложниться острым респираторным дистресс-синдромом.

7.Иногда ателектаз легкого возникает после сильных ушибов грудной клетки (контузия легкого), при этом ателектатические изменения могут развиться на стороне, противоположной месту травмы.

При ателектазах на рентгенограммах органов грудной клетки в двух проекциях определяется интенсивная однородная тень с четкими контурами, с уменьшением пораженного участка легкого в объеме. Если в норме расположение куполов диафрагмы должно проецироваться на уровне 6-го ребра (правый купол несколько выше), то при ателектазе доли или целого легкого купол диафрагмы на стороне поражения подтягивается, органы средостения смещаются в пораженную сторону, межреберные промежутки суживаются. При диффузных микроателектазах (острый респираторный дистресс-синдром) наблюдается картина «матового стекла».

Любой ателектаз у взрослых лиц является показанием для бронхоскопии, которая имеет решающее значение в установлении причины его развития. Во время диагностической бронхоскопии можно визуализировать патологию бронха, оценить состояние его слизистой оболочки, провести биопсию для гистологического исследования, выполнить бронхоальвеолярный лаваж с последующим цитологическим, бактериологическим и биохимическим исследованием.

Патология легочного рисунка: усиление, ослабление или обеднение легочного рисунка, его деформация, появление необычных линейных, полосковидных, сетчатых структур.

Патология корня легкого – расширение, изменение теневой картины корня легкого. Основными причинами этого являются следующие патологические состояния:

1.Отек или инфильтрация клетчатки (воспалительные процессы, нарушение оттока лимфы);

2.Патология сосудов, образовывающих тень корня (застойные явления кровообращения);

3.Увеличение лимфатических узлов в воротах легкого или в средостении (воспалительный процесс, злокачественные опухоли, метастазы).

Из рентгенологических признаков, наиболее характерных для туберкулеза, можно выделить наличие теней бронхогенного обсеменения или очагов бронхогенного отсева. Отсевы имеют на рентгенограммах вид очаговых теней

43

малой интенсивности или небольших инфильтратов, определяющихся вокруг основной зоны поражения.

Морфологически отсевы представляют собой свежие участки туберкулезного воспаления, возникшие в результате откашливания больным казеозно-некротических масс и попадании инфицированной мокроты в другие участки легких. Большое количество отсевов вокруг основного инфильтрата косвенно указывает на наличие деструкции, даже если последняя четко не определяется на рентгенограмме. В таком случае для ее визуализации выполняется рентгенологическая послойная томография легких.

Таким образом, определенную часть диагностического поиска можно определить как цепь логически последовательных действий: подозреваешь туберкулез – ищи отсевы, есть отсевы – ищи деструкцию, есть деструкция – ищи бактериовыделение.

Гистологическое исследование – одни из наиболее надежных методов верификации туберкулезной этиологии процесса, особенно при внелегочных формах туберкулеза. Для исследования могут быть использованы любые биоптаты: лимфатических узлов, кожи, мягких тканей, легких, плевры, слизистой бронхов, а также пунктаты лимфатических узлов, натечных абсцессов мягких тканей, операционного материала. Эти исследования могут проводиться как в стационарах общих УЗ, так и в специализированных противотуберкулезных диспансерах.

Туберкулез является хроническим инфекционным гранулематозным заболеванием с полиморфными тканевыми проявлениями. В основе тканевой патологии, на которой основана морфологическая диагностика, лежит формирование туберкулезной гранулемы. В состав гранулемы входят эпителиоидные клетки, субпопуляции лимфоцитов, немногочисленные плазмоциты и гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса. Центральная часть гранулемы может подвергаться особой разновидности некротизации – казеозному некрозу, который является маркером туберкулезного воспаления.

Наличие специфических туберкулезных изменений в материале, полученном при эндобронхиальной, трансторакальной биопсиях, биопсии плевры, торакоскопии, медиастиноскопии/томии, открытой биопсии легкого является основанием для верификации диагноза туберкулеза.

Для диагностики внелегочного туберкулеза помимо вышеперечисленных, широко используются следующие методы:

Фибробронхоскопия с изучением бронхоальвеолярных смывов, отпечатков слизистой и биопсийного материала.

Плевральная пункция с забором экссудата для микроскопического и культурального исследования.

Микробиологическое обследование биологического материала (моча, гной, выделения).

Компьютерная томография органов брюшной полости, в том числе с контрастированием.

44

Магнитная резонансная томография суставов, позвоночника, головы.

Экскреторная урография.

УЗИ органов брюшной полости.

Трансторокальная, трансбронхиальная пункционная биопсия, открытая биопсия легких

Биопсия увеличенных лимфатических узлов или пораженного органа (микроскопия отпечатка и посев биопсийного материала).

Видеоторакоскопия с биопсией плевры и гистологическим изучением препаратов

Иммунологическое обследование В условиях специализированных противотуберкулезных учреждений для

окончательного подтверждения диагноза обследование больного продолжают. Всех больных в обязательном порядке обследуют на ВИЧ и консультируют у инфекциониста (если это обследование не было проведено в общей лечебной сети), проводят дифференциальную диагностику туберкулеза с другими заболеваниям с использованием более сложных диагностических методов.

Кроме исследования на КУБ, большое значение имеет также общий анализ мокроты. При цитологическом изучении мазка можно обнаружить эластические волокна, что свидетельствует о деструкции легочной ткани. Если

вмокроте выявлены спирали Куршмана или кристаллы Шарко-Лейдена, то это говорит о возможном аллергическом механизме развития патологии в легких.

Спирали Куршмана представляют собой слизистые слепки мелких бронхов и выявляются, как правило, у больных с выраженным бронхообструктивным синдромом (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит).

Кристаллы Шарко-Лейдена состоят из продуктов кристаллизации белков, образующихся при распаде эозинофилов, и появляются при заболеваниях с выраженными явлениями аллергии: бронхиальной астме, эозинофильной пневмонии, глистных инвазиях, иногда при крупозной пневмонии и туберкулезе. Большое количество нейтрофилов в мокроте характерно для неспецифических воспалительных заболеваний бронхолегочной системы, а выявление мицелия грибов требует исключения микоза легких.

При прорыве в бронх содержимого старого туберкулезного очага в мокроте иногда обнаруживают тетраду Эрлиха, в состав которой входят обызвествленные эластические волокна, микобактерии туберкулеза, кристаллы холестерина и аморфная известь.

Иногда в мокроте больного находят КУБ, но при рентгенографии органов грудной клетки изменений в легких не выявляют. Такое бактериовыделение может быть единственным проявлением туберкулеза бронха. В подобных случаях больному для уточнения диагноза следует выполнить бронхоскопию.

45

Диагностика мультирезистентного туберкулеза и туберкулеза с расширенной резистентностью

Эффективное лечение больных туберкулезом невозможно без определения чувствительности туберкулезных микобактерий к противотуберкулезным препаратам, что называется тестом лекарственной чувствительности (ТЛЧ).

ТЛЧ можно сделать только в том случае, если на питательной среде выросли живые МБТ, тогда их помещают в специальные контейнеры с питательной средой, в каждый из которых добавлен один противотуберкулезный препарат. Если туберкулезные микобактерии вырастают, это означает, они резистентны (устойчивы) к данным лекарствам, то есть растворенный в среде препарат не вызывает гибель возбудителя. Тогда в диагнозе для препаратов 1 ряда указывается Резист I+, и в скобках уточняется, к какому именно препарату имеется устойчивость, например, Резист I+ (H,R). Если тестировались препараты второго ряда, то тогда соответственно пишется Резист II+, и в скобках также указывается, к каким препаратам выявлена резистентность. Если МБТ не вырастают, это значит, что препарат, находящийся в среде, подавляет рост возбудителя, то есть туберкулезные микобактерии являются чувствительными к этим препаратам, и тогда в диагнозе указывается соответственно Резист I– и/или Резист II–. Если данные об устойчивости отсутствуют (не выросли МБТ, исследование не проводилось, еще не получен ответ из лаборатории, нет возможности выполнить культуральное исследование или ТЛЧ), то в диагнозе указывается РезистI 0 и/или РезистII 0.

ТЛЧ проводят на твердой питательной среде Левенштейна-Йенсена (обязательное исследование) и жидкой питательной среде Миддлбрук (при наличии р). На твердой среде тестирование туберкулезных микобактерий на чувствительность к противотуберкулезным препаратам 1 и 2 ряда (ТЛЧ1 и ТЛЧ2 соответственно) проводят одновременно, чтобы не затягивать коррекцию схем лечения, если у больного будет выявлен МРТБ. Недостатком ТЛЧ на твердой среде является длительное время тестирования – от 2 до 3 месяцев.

Проведение ТЛЧ на жидкой среде Миддлбрук на аппарате ВАСТЕС позволяет получить результат уже через 25-40 дней, однако применение этого метода ограничено из-за недостатка тест-систем. Поэтому ТЛЧ на жидкой среде выполняют последовательно: сначала тестируют МБТ к препаратам 1 ряда, и только если будет выявлена устойчивость к рифампицину (Rif+), проводят ТЛЧ к препаратам 2 ряда. Исключение составляют больные с высоким риском МРТБ

– для этого контингента ТЛЧ1 и ТЛЧ2 выполняется одновременно.

Категории больных, кому следует проводить исследование на жидкой питательной среде на аппарате ВАСТЕС, распределяют в порядке убыли риска МРТБ, когда каждая следующая группа обследуется при условии обеспеченности тестами выше распложенной группы:

Больные с высоким риском МРТБ. К ним относятся две категории больных:

46

1.С выявленной устойчивостью к рифампицину (Rif +) по данным молекулярно-генетического теста GeenXpert MBT/Rif;

2.Лиц, заболевших в результате контакта с подтвержденным МРТБ.

Больные с риском неудачи лечения препаратами 1 ряда по результатам интенсивной фазы;

Больные с повторными случаями туберкулеза при отсутствии актуальных результатов ТЛЧ.

Если по результатам ТЛЧ определена устойчивость МБТ, то такой туберкулез называют химиорезистентным.

Химиорезистентный туберкулез (ХРТБ) – это форма туберкулеза, при которой пациент выделяет микобактерии туберкулеза, устойчивые к одному или большему количеству противотуберкулезных препаратов, что подтверждено результатами ТЛЧ.

Различают следующие виды устойчивости:

Монорезистентный туберкулез – резистентность только к одному противотуберкулезному препарату I ряда.

Мультирезистентный туберкулез (МРТБ) – резистентность как минимум к изониазиду и рифампицину одновременно.

Полирезистентный туберкулез– резистентность к более чем к одному противотуберкулезному препарату I ряда, но не одновремено к изониазиду и рифампицину.

Туберкулез с расширенной резистентностью (РРТБ)– резистентность одновременно к изониазиду и рифампицину (мультирезистентность) плюс одновременная устойчивость к одному из фторхинолонов и плюс одновременная устойчивость одному из трех инъекционных препаратов 2 ряда.

Риск мультирезистентного туберкулеза (риск МРТБ): вероятность наличия у больного мультирезистентного туберкулеза, которую оценивают еще до получения результатов ТЛЧ. По степени риска выделяют:

Случаи с высоким риском МРТБ: больные с Rif (+) по данным молекулярно-генетического теста GeenXpert MBT/Rif и больные из подтвержденных контактов МРТБ. Такие пациенты подлежат экстренному переводу на схемы лечения препаратами 2 ряда как МРТБ еще до получения результатов ТЛЧ.

Случаи с меньшим риском МРТБ (в порядке убыли риска):

1.Неудача повторного лечения

2.Рецидивы

3.Неудача первого курса лечения и лечение после перерыва

4.Прочие группы

Такие больные должны обязательно дождаться результатов ТЛЧ, после чего будет решаться вопрос о необходимости лечения их препаратами 2 ряда.

47

Вопросы для самоконтроля

1.Какие питательные среды применяются для выращивания культуры туберкулезных микобактерий?

2.На чем основан принцип выявления роста МБТ при исследовании на аппарате ВАСТЕК?

3.Каким контингентам лиц выполняют исследование мокроты молекулярно-генетическим методом?

4.Какие сегменты легких являются излюбленным местом локализации туберкулезного процесса?

5.Что является морфологическим субстратом тени корней легких?

6.В чем различия между очаговой тенью и инфильтратом?

7.Какие изменения являются наиболее частой причиной развития ателектаза?

8.Что такое синдром диссеминации?

9.Что такое очаги бронхогенного отсева?

10.О чем свидетельствует просветление внутри тени?

11.Какое рентгенологическое исследование нужно сделать, если деструкция на обзорной рентгенограмме легких четко не видна?

12.В какую сторону смещаются органы средостения при ателектазе?

13.В какую сторону смещаются органы средостения при гидротораксе?

14.Какой метод лучевого обследования является наиболее информативным при подозрении на туберкулез суставов, позвоночника?

15.Что такое тетрада Эрлиха?

16.При какой патологии в мокроте выявляются спирали Куршмана?

17.При каких заболеваниях в мокроте можно обнаружить кристаллы Шарко-Лейдена?

18.Какие гистологические изменения являются маркером туберкулезного воспаления?

Тестовые задания

Тест 1 Больной обратился в поликлинику по поводу кашля с мокротой. В

мокроте однократно обнаружены КУБ, но при рентгенографии ОГК патологии в легких не выявлено. Какое из перечисленных дополнительных обследований следует назначить больному в первую очередь?

A.Видеоторакоскопию

B.Линейную рентгенологическую томографию

C.Открытую биопсию легких

D.Рентгенографию легких в наклонном положении по Флейшнеру

E.Фибробронхоскопию

48

Тест 2 Больной 40 лет, ВИЧ не инфицирован. Госпитализирован в

противотуберкулезный диспансер по поводу ВДТБ легких с бактериовыделением (КУБ+). Какое из перечисленных дополнительных исследований необходимо назначить больному?

A.Исследование мокроты методом флотации

B.Люминесцентную микроскопию мазка мокроты

C.Посев на среду Финна

D.Посев мокроты на вторичную флору с антибиотикограммой

E.Посев мокроты на твердую среду Левенштейна-Йенсена с ТЛЧ

Тест 3 Ребенок 12 лет, ВИЧ не инфицирован, госпитализирован по поводу ВДТБ

легких. В течение года проживал с отцом, болеющим мультирезистентным туберкулезом легких. В мокроте КУБ не обнаружены. Какое из перечисленных дополнительных исследований необходимо назначить ребенку?

A.Кожную пробу с АТР

B.Молекулярно-генетическое исследование мокроты методом GeneXpert MTB/RIF.

C.Повторное исследование мокроты на КУБ

D.Посев мокроты на вторичную флору с антибиотикограммой

E.Пробу Манту с 2 ТЕ

Тест 4 Больному выставлен диагноз рецидива туберкулеза легких.

Рентгенологически по всем полям легких определяются множественные тени размерами 5-6 мм, малой интенсивности. Какой синдром выявлен у больного?

A.Диссеминации.

B.Инфильтрации

C.Кольцевидных теней

D.Обширного затемнения

E.Округлых теней

Тест 5 У больного выявлен туберкулез легких. Рентгенологически в верхней доле

правого легкого определяются два затемнения размерами 2х3 см и 4х5 см, малой интенсивности, с нечеткими контурами. Какие изменения выявлены у больного?

A.Инфильтраты

B.Кольцевидные тени

C.Обширное затемнение

D.Очаговые тени

E.Синдром диссеминации

49

Тест 6

У больного жалоб нет. На рентгенограмме в S2 правого легкого определяются 2 затемнения округлой формы диаметром 5 мм и 7 мм малой интенсивности. Какие изменения выявлены у больного?

A.Инфильтраты

B.Кольцевидные тени

C.Округлые тени

D.Очаговые тени

E.Синдром диссеминации

Тест 7 У больного изменения в легких выявлены при профосмотре.

Рентгенологически справа в верхней доле определяется затемнение округлой формы, диаметром 1,5 см, высокой интенсивности, с четкими контурами. Как можно охарактеризовать выявленные изменения?

A.Инфильтрат

B.Кольцевидная тень

C.Обширное затемнение

D.Округлая тень

E.Очаговая тень

Тест 8

У больного установлен диагноз инфильтративного туберкулеза S1,2 правого легкого. На серии линейных рентгенотомограмм внутри инфильтрата определяется участок просветления. Что оно отображает?

A.Деструкцию

B.Наличие жидкости

C.Пневмоторакс

D.Пневмосклероз

E.Эмфизему

Тест 9 Больной обратился в поликлинику по поводу кровохарканья. При

рентгенографии выявлено уменьшение объема и гомогенное затемнение верхней доли левого легкого. Какова причина данных рентгенологических изменений?

A.Ателектаз

B.Воспалительная инфильтрация

C.Врожденное недоразвитие

D.Фиброз

E.Эмфизема

Тест 10 Больной обратился в поликлинику по поводу нарастающей одышки. При

рентгенографии выявлено субтотальное однородное затемнение левой половины

50

грудной клетки, органы средостения смещены в противоположную сторону. Какой патологический процесс является причиной данных рентгенологических изменений?

A.Ателектаз

B.Гидроторакс

C.Инфильтрация

D.Пневмоторакс

E.Фиброз

Тест 11 Больной закончил лечение по поводу инфильтративного туберкулеза

легких с деструкцией. Бактериовыделение прекратилось, на обзорной рентгенограмме определяются остаточные изменения, деструкция четко не видна. Какое исследование необходимо выполнить для подтверждения ее заживления?

A.Бронхоскопию

B.Прицельную рентгенографию

C.Рентгенографию в боковой проекции

D.Рентгеноскопию

E.Линейную рентгенотомографию

Тест 12 У больного установлен диагноз туберкулеза легких. На обзорной

рентгенограмме в S1,2 правого легкого определяется инфильтрат 3х4 см малой интенсивности с нечеткими контурами, негомогенный за счет наличия просветления, вокруг инфильтрата – очаговые тени малой интенсивности. Какая характеристика наиболее четко указывает на этот диагноз?

A.Локализация в S1,2

B.Малая интенсивность

C.Наличие очагов вокруг инфильтрата

D.Наличие просветления

E.Нечеткие контуры

Тест 13 Больной 29 лет, ВИЧ-инфицирован, жалуется на увеличение лимфоузлов в

правой надключичной области. После проведения биопсии с гистологическим исследованием установлен диагноз туберкулеза. Какие изменения позволили выставить такой диагноз?

A.Гиперплазия лимфоидной ткани

B.Наличие лимфоидно-макрофагальных скоплений

C.Наличие казеозного некроза

D.Наличие эпителиоидноклеточных гранулем

E.Фиброзные изменения в ткани лимфоузла

51

Тест 14 Больная обратилась в поликлинику по поводу длительного кашля с

мокротой. При исследовании в мокроте найдены эластические волокна. О каком процессе это может свидетельствовать?

A.Врожденном нарушении метаболизма соединительной ткани

B.Наличии эмфиземы легких

C.Образовании эластических тромбов

D.Развитии фиброза легких

E.Распаде легочной ткани.

Тест 15 Больная обратилась в поликлинику по поводу длительного кашля с

мокротой, одышки. В мокроте найдены элементы тетрады Эрлиха. Что входит в

еесостав?

A.Альвеолярный эпителий, белковые слепки мелких бронхов, лейкоциты, кристаллы холестерина

B.Спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, эозинофилы, нейтрофилы

C.Обызвествленные эластические волокна, микобактерии туберкулеза, кристаллы холестерина, аморфная известь

D.Эритроциты, эластические волокна, нейтрофилы, аморфная известь

E.Кристаллы холестерина, гематоидина, жирных кислот, микобактерии туберкулеза

52