FTIZIATRIYa-maket-19-ispravlenny

B.Канамицин

C.Левофлоксацин

D.Протионамид

E.Циклосерин

F.Парааминосалициловая кислота

Тест 6 У больного впервые выявлен активный туберкулез легких и позвоночника.

Из мокроты методом посева выделены МБТ, чувствительные к препаратам 1 и 2 ряда. Начато лечение по 1 категории. Какова продолжительность ИФ для данного больного?

A.60 доз

B.90 доз

C.120 доз

D.150 доз

E.180 доз

Тест 7 У больного впервые выявлен инфильтративный туберкулез легких с

деструкцией и бактериовыделением. Начато лечение по 1 категории. Какова минимальная продолжительность ИФ лечения для данного больного?

A.30 доз

B.60 доз

C.90 доз

D.120 доз

E.150 доз

Тест 8 У больного впервые выявлен туберкулез легких. Из мокроты методом посева

выделены МБТ, по данным ТЛЧ установлена резистентность к рифампицину и стрептомицину. Какую схему лечения следует назначить больному?

A.HRZE

B.HRZEKmLfx

C.HZEKmLfx

D.RZEKmLfx

E.ZEKmLfxPt

Тест 9 У больного 52 лет туберкулез легких впервые выявлен около трех лет назад. За этот

период больной несколько раз начинал и самостоятельно прерывал лечение, злоупотреблял алкоголем. В настоящее время приверженность к лечению низкая, от госпитализации и лечения отказывается. Какова врачебная тактика по отношению к этому больному?

A.Назначить лечение по 2 категории по схеме HRZE

B.Назначить лечение по 2 категории по схеме HRZEKmLfx

C.Назначить лечение по 2 категории по схеме HRZEKmLfxPt

D.Назначить лечение по категории 4 по схеме ZKmLfxPtCs

E.Назначить паллиативное лечение

93

Тест 10

Больная получает лечение по поводу МРТБ в режиме ZEKmLfxPtCs. Через четыре месяца лечения стала предъявлять жалобы на снижение слуха, звон в ушах. Какой препарат вызвал данное состояние?

A.Пиразинамид

B.Этамбутол

C.Канамицин

D.Левофлоксацин

E.Протионамид

F.Циклосерин

Тест 11 У больного впервые выявлен туберкулез легких с бактериовыделением,

начато лечение по 1 категории. После 60 доз лечения в мазке мокроты найдены КУБ, рентгенологически – положительная динамика. Какова Ваша тактика?

A.Добавить в схему лечения инъекционный препарат 2 ряда

B.Добавить в схему лечения препарат из группы фторхинолонов

C.Перевести больного в 4 категорию как «риск МРТБ»

D.Перевести больного во 2 категорию как «неудача лечения»

E.Продлить ИФ по 1 категории до 90 доз

Тест 12 У ВИЧ-инфицированной больной впервые выявлен генерализованный

туберкулез с поражением легких, внутригрудных лимфоузлов и плевры. Чувствительность МБТ к препаратам 1 и 2 ряда сохранена. Закончила ИФ лечения, получила 120 доз по 1 категории. Какова продолжительность ПФ для данной больной?

A.60 доз

B.90 доз

C.120 доз

D.150 доз

E.180 доз

Тест 13

Больной получает лечение по 2 категории в режиме HRZE. Через месяц от начала приема препаратов стал отмечать ухудшение зрение, появление «сетки» перед глазами. Окулист выявил снижение остроты зрения. Какой препарат вызвал указанные нарушения?

A.Изониазид

B.Пиразинамид

C.Рифампицин

D.Этамбутол

94

Тест 14

Больной получает лечение по 1 категории в режиме HRZE. Через две недели от начала приема препаратов стала беспокоить головная боль, головокружение, чувство ползания «мурашек» в нижних конечностях, периодические судороги пальцев ног. Какой препарат вызвал указанные нарушения?

A.Изониазид

B.Пиразинамид

C.Рифампицин

D.Этамбутол

Тест 15 У больного впервые выявлен туберкулез легких, туберкулезный

экссудативный плеврит. Начато лечение по 1 категории. Препараты какой группы целесообразно добавить в схему противотуберкулезного лечения?

A.Антибиотики широкого спектра действия

B.Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

C.Ингибиторы протеаз

D.Кортикостероиды

E.Пролонгированные нитраты

Тест 16 Больному назначено лечение по поводу впервые выявленного туберкулеза

легких. В схему лечения входит рифампицин. Какое исследование крови необходимо провести до начала лечения этим препаратом?

A.Определить содержание глюкозы

B.Определить содержание фибриногена

C.Определить содержание билирубина

D.Определить уровень мочевой кислоты

E.Определить содержание креатинина

Тест 17 У больного впервые выявлен туберкулез легких с бактериовыделением. Из мокроты на

среде Левенштейна-Йенсена высеяны МБТ, по результатам ТЛЧ выявлена резистентность к изониазиду и этамбутолу. Какую схему лечения следует назначить больному?

A.HRZE

B.HRZEKmLfx

C.HZKmLfxPt

D.RZEKmLfx

E.RZKmLfxPt

Тест 18 Больной получает лечение по 1 категории. Из мокроты на среде Левенштейна-Йенсена

высеяны МБТ, по данным ТЛЧ установлена устойчивость к рифампицину и этамбутолу. Какую схему лечения следует назначить больному?

A.HRZE

B.HRZEKmLfx

95

C.HZKmLfxPt

D.RZEKmLfx

E.ZEKmLfxPt

Тест 19 Больному впервые выставлен диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза верхней

доли правого легкого. Из мокроты высеяны МБТ, устойчивые к изониазиду и стрептомицину. Получил 150 доз лечения по стандартизованному режиму. Бактериовыделение прекратилось. Рентгенологически: доля уменьшена в объеме за счет фиброза, в ней сохраняются толстостенные полости от 1,5 до 3,0 см. в диаметре. Какова оптимальная тактика?

A.Перевести в Кат. 4 как риск МРТБ

B.Перевести в ПФ

C.Продлить ИФ лечения по прежней схеме

D.Усилить схему лечения препаратами 5 группы

E.Хирургически удалить пораженную долю

Тест 20 У больного установлен диагноз туберкулеза легких с деструкцией и

бактериовыделением, начато лечение по 1 категории в режиме HRZE, в схему лечения добавлен контрикал. Через 10 дней от начала лечения стала беспокоить тошнота, отсутствие аппетита, боль в правом подреберьи. В крови выявлено повышение уровня билирубина и активности трансаминаз. Какой препарат наиболее вероятно вызвал данное осложнение?

A.Изониазид

B.Пиразинамид

C.Рифампицин

D.Этамбутол

E.Контрикал

96

РАЗДЕЛ 5. КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА. ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

В международной классификации туберкулеза выделяют 5 рубрик:

1. Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически или гистологически;

2. Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически;

3. Туберкулез нервной системы;

4. Туберкулез других органов;

5. Милиарный туберкулез.

В Донецкой Народной Республике используют классификацию, которая учитывает не только результаты микробиологического и/или гистологического исследования, но и более подробно характеризует ту или иную клиническую форму туберкулеза:

Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически (A 15)

A15.0 Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры.

A15.1 Туберкулез легких, подтвержденный только ростом культуры.

A15.2 Туберкулез легких, подтвержденный гистологически.

A15.3 Туберкулез легких, подтвержденный неуточненными методами.

A15.4 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, подтвержденный бактериологически и гистологически.

A15.5 Туберкулез гортани, трахеи и бронхов, подтвержденный бактериологически и гистологически.

A15.6 Туберкулезный плеврит, подтвержденный бактериологически и гистологически.

A15.7 Первичный туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически.

A15.8 Туберкулез других органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически.

A15.9 Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации, подтвержденный бактериологически и гистологически.

Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически (A 16)

A16.0 Туберкулез легких при отрицательных результатах бактериологических и гистологических исследований.

A16.1 Туберкулез легких без проведения бактериологического и гистологического исследований.

A16.2 Туберкулез легких без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении.

A16.3 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении.

97

A16.4 Туберкулез гортани, трахеи и бронхов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении.

A16.5 Туберкулезный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении.

A16.7 Первичный туберкулез органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении.

A16.8 Туберкулез других органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении.

A16.9 Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении.

Туберкулез нервной системы (A 17 +)

A17.0 + Туберкулезный менингит (G01).

A17.1 + Менингеальная туберкулема (G07).

A17.8 + Туберкулез нервной системы других локализаций.

A17.9 Туберкулез нервной системы неуточненный (G99.8).

Туберкулез других органов (A 18)

A18.0 + Туберкулез костей и суставов.

A18.1 + Туберкулез мочеполовых органов.

A18.3 Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов.

A18.4 Туберкулез кожи и подкожной клетчатки

A18.5 + Туберкулез глаз.

A18.6 + Туберкулез уха.

A18.7 + Туберкулез надпочечников (E35.1).

A18.8 + Туберкулез других уточненных органов.

A19.0 Острый милиарный туберкулез одной уточненной локализации.

A19.1 Острый милиарный туберкулез множественной локализации.

A19.2 Острый милиарный туберкулез неуточненной локализации.

A19.8 Другие формы милиарного туберкулеза.

A19.9 Милиарный туберкулез неуточненной локализации.

Примечание. К туберкулезу органов дыхания, или туберкулезу дыхательной или респираторной системы, относят туберкулез носа, околоносовых пазух, гортани, трахеи, бронхов, легких, грудной полости (плевры, внутригрудных лимфатических узлов).

Для лучшего понимания указанных терминов следует ознакомиться с основными понятиями, используемыми во фтизиатрии, в том числе при вынесении диагноза.

Подтвержденный случай туберкулеза – случай туберкулеза,

подтвержденный методами микробиологической диагностики (микроскопия и/или культура) и/или молекулярно-генетическими методами.

Клинически диагностированный случай туберкулеза – случай туберкулеза, который не соответствует критериям подтвержденного, но по решению фтизиатрических центральных врачебных консультативных комиссий

98

(ЦВКК) с высокой долей вероятности диагностирован как туберкулез с назначением полного курса лечения

На основе анатомической локализации туберкулеза выделяют:

1.Легочный туберкулез (ЛТБ): все случаи туберкулеза с поражением легочной паренхимы и трахеобронхиального дерева. Милиарный туберкулез также классифицируется как ЛТБ, поскольку присутствует поражение легких. Больные, у которых есть как внелегочная, так и легочная формы туберкулеза, должны классифицироваться как случаи ЛТБ.

2.Внелегочный туберкулез (ВЛТБ): все случаи туберкулеза с поражением любых органов, но без поражения легких (например, плевры, лимфоузлов, брюшной полости, мочеполовой системы, кожи, костей и суставов, оболочек головного мозга). Туберкулезная внутригрудная лимфаденопатия и туберкулезный плеврит без рентгенологических изменений в легких являются случаями внелегочного туберкулеза.

Следующая классификация базируется на предыдущей истории лечения больных от туберкулеза. Выделяют следующие регистрационные группы случаев туберкулеза:

Новые случаи туберкулеза – впервые диагностированные случаи туберкулеза (ВДТБ) независимо от локализации у лиц, которые никогда ранее не болели туберкулезом или лечились от него менее 1 месяца.

Повторные случаи туберкулеза: больные, которые ранее лечились от туберкулеза один месяц и более, независимо от результатов их лечения. Включают в себя следующие типы случаев:

1.Рецидив туберкулеза (РТБ) – повторно выявленный случай заболевания туберкулезом у пациента, который ранее успешно завершил полный курс лечения туберкулеза (в том числе мультирезистентного) и был переведен в категорию наблюдения 5.1.

2.Лечение после перерыва (ЛПП) – случай, когда больной туберкулезом прервал лечение более чем на 2 месяца подряд до завершения курса лечения, и должен приступать к лечению заново.

3.Неудача лечения (НЛ) – повторно взятый на лечение больной туберкулезом, у которого результат предыдущего лечения определен как «неудача лечения».

4.Прочий повторный случай туберкулеза (ПрТБ) – больной туберкулезом, который уже ранее лечился от туберкулеза, но не соответствует критериям вышеперечисленных случаев (нет данных о проводившемся ранее лечении и его результатах, длительное, более 2-х лет, течение туберкулеза, частые перерывы и т.п.).

5.Переведенный – больной, переведенный (прибывший) с другой административной территории (страны) или из другого ведомства для продолжения лечения.

Выделяют еще такое понятие, как остаточные изменения после излеченного туберкулеза (ОИТБ): фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезнодистрофические изменения, кальцинаты в легких и лимфатических узлах,

99

плевропневмосклероз, цирроз, последствия хирургических вмешательств (указывают вид и дату операции), рубцовые изменения в разных органах и их последствия.

Категории диспансерного наблюдения

Всех больных активным туберкулезом, которые нуждаются в лечении, разделяют на категории.

Категория 0 (диагностическая для взрослых):

1.Больные с подозрением на туберкулез, которые нуждаются в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями.

2.Лица, нуждающиеся в уточнении этиологии (туберкулез или нет) и активности выявленных туберкулезных изменений (еще активные или полностью зажившие) изменений на рентгенограммах. По решению фтизиатрической ЦВКК таким больным можно назначить тест-терапию туберкулеза препаратами 1 ряда (не более 60 доз).

Максимальный срок наблюдения в Категории 0 – до 3-х месяцев. Категория 1. К этой категории относят больных ВДТБ различных

локализаций, которые являются опасными для окружающих, т.е. с бактериовыделением, определенным любым методом: микроскопией, культуральным, ПЦР. Если больной не выделяет МБТ, но у него имеется распространенная форма заболевания и/или тяжелая интоксикация, сопутствующая патология, то такие больные также относятся у первой категории. Сюда входят: милиарный, диссеминированный туберкулез, деструктивный туберкулез легких (при единичных полостях более 3 см или более чем 3-х полостей меньшего размера); туберкулезный менингит, казеозная пневмония, туберкулезный перикардит, перитонит, туберкулез кишечника, позвоночника с неврологическими осложнениями, урогенитальный туберкулез. Туберкулез внутригрудных лимфоузлов с поражением более 2-х групп лимфоузлов, а также дети с первичным туберкулезным комплексом также относятся к первой категории. Больных данной категории необходимо лечить в стационаре.

Внутри категории 1 выделяются подкатегории:

Подкатегория 1.1. – больные с сохраненной чувствительностью к изониазиду (или с отсутствием данных об этой чувствительности).

Подкатегория 1.2. – больные с наличием подтвержденной устойчивости к изониазиду (при сохраненной чувствительности к рифампицину).

Категория 1 является исключительно «лечебной», в нее входят только больные, реально получающие лечение.

Категория 2. Сюда относятся случаи ранее леченого туберкулеза независимо от локализации, то есть все случаи повторного лечения: рецидив туберкулеза, лечение после перерыва, неудачи лечения, прочие случаи.

Внутри Категории 2 (по аналогии с категорией 1) также выделяют подкатегории: 2.1. – больные с сохраненной чувствительностью к изониазиду (или с отсутствием данных), 2.2. – больные с подтвержденной устойчивостью к изониазиду,

100

но при сохраненной чувствительности к рифампицину. Кроме того, внутри Категории 2 выделяют диспансерные группы А, Б и С:

Группа А: больные, которые реально получают лечение.

Группа Б: больные, которым по решению фтизиатрической ЦВКК назначено паллиативное лечение (из-за тяжести процесса, наличия противопоказаний к хирургическому лечению, сопутствующей патологии, неэффективности предыдущего лечения, непереносимости препаратов, низкой приверженности к лечению и т.п.)

Группа С: больные, которые по факту не получают лечение более 2-х месяцев (отказ, потеряны из-под наблюдения, отсутствуют по месту жительства, нет препаратов и т.п.).

Категория 3. Сюда входят все случаи ВДТБ, не отнесенные к первой категории: пациенты, которые не опасны (нет бактериовыделения), у которых имеется небольшой ограниченный (не более 2-х сегментов) процесс, и которые хорошо себя чувствуют. Такие больные могут лечиться амбулаторно.

К3 категории относят также детей с туберкулезом неустановленной локализации (туберкулезной интоксикацией), случаи первичного туберкулеза, не отнесенные к 1 категории.

К4-й категории относят больных с подтвержденными рифампицинустойчивыми формами туберкулеза (МРТБ, РРТБ), а также больных с высоким риском МРТБ.

Выделяют следующие виды категорий:

Категория 4.1. – больные МРТБ, у которых по результатам ТЛЧ нет признаков расширенной устойчивости к противотуберкулезным препаратам 2 ряда.

Категория 4.2. – больные РРТБ, у которых по результатам ТЛЧ есть мультирезистентность и одновременно – расширенная резистентность к противотуберкулезным препаратам 2 ряда (к инъекционным + фторхинолонам).

Категория 4.3. – больные РУ-ТБ, у которых по результатам ТЛЧ есть устойчивость к рифампицину, но сохранена чувствительность к изониазиду (независимо от комбинации с другими видами устойчивости к препаратам 1 и 2 ряда).

В категорию 4 включаются также больные с высоким риском МРТБ:

Больные с подтвержденной молекулярно-генетическим методом GeenXpert MBT/Rif устойчивостью к рифампицину (Rif +), так как в > 95% случаев у таких больных по результатам ТЛЧ подтверждается МРТБ (данные республиканского ТБ-мониторинга).

Заболевшие из подтвержденного результатами ТЛЧ контакта МРТБ до момента получения результатов индивидуальной ТЛЧ.

Внутри 4-й категории, аналогично категории 2, выделяют диспансерные группы А, Б, С:

Диспансерная А (соотв. 4.1.(А), 4.2.(А), 4.3.(А)) включает больных, которые реально получают назначенное лечение.

Диспансерная группа Б (соотв. 4.1.(Б), 4.2.(Б), 4.3.(Б)) включает больных,

которые переведены на паллиативное лечение.

Диспансерная группа С (соотв. 4.1.(С), 4.2.(С), 4.3.(С)) включает больных,

которые подлежат, но по факту не получают лечение более 2-х месяцев.

101

Основные этапы формулирования диагноза туберкулеза

После того, как будут использованы все методы диагностики, и туберкулезная этиология процесса будет подтверждена окончательно, следует сформулировать диагноз. Для этого необходимо не только иметь результаты рентгенологического и микробиологического исследования, но и определить, к какой категории наблюдения относится больной. Последний пункт очень важен, так как от категории зависит выбор схемы и место лечения.

Формулировку диагноза проводят, отражая все основные моменты, которые характеризуют туберкулезный процесс у данного больного. Используют следующие обозначения:

«+» – искомый признак есть; «–» – искомого признака нет;

«0» –нет данных по искомому признаку.

1. В самом начале диагноза обозначают тип случая, который имеется у больного (стандартные аббревиатуры): ВДТБ, РТБ, НЛ, ЛПП, РУ-ТБ, МРТБ, РРТБ. Указывается системная локализация процесса: легочный (л) или внелегочный (вл) в скобках после определения случая:

Например: ВДТБ(л)

2.Далее в круглых скобках приводят дату выявления – месяц и год.

3.Следующим пунктом указывают локализацию процесса. Чаще всего встречается туберкулез легких, в диагнозе обозначают пораженный сегмент (сегменты), долю (доли), все легкое (легкие). При внелегочном туберкулезе указывают поражение органа (органов): плеврит, менингит, внутригрудные лимфоузлы, кишечник и т.д.

4.Затем в круглых скобках обозначают клиническую форму туберкулеза легких, которую определяют по результатам рентгенологического обследования. Так, если в легких выявлен инфильтрат, то туберкулез будет инфильтративным, если синдром диссеминации – диссеминированным и т.д.

Например: ВДТБ(л) (дата) S1,2 правого легкого (инфильтративный)

5.Затем в диагнозе указывают наличие или отсутствие деструкции. Наличие деструкции определяют по рентгенограмме. Если внутри затемнения имеется просветление, то деструкция есть, тогда в диагнозе указывается Дестр+. Если деструкции нет, то это обозначается как Дестр–.

6.Далее указывают имеется ли бактериовыделение, которое в диагнозе обозначается как МБТ (МБТ+, или МБТ–, или МБТ0). Наличие или отсутствие бактериовыделения определяют по результатам молекулярно-генетического метода (GeenXpert или ПЦР), исследования мазка (М) и культуры (К). При исследовании не мокроты указывают вид биоматериала.

Вначале отмечают результат GeenXpert на МБТ: соответственно ПЦР+, ПЦР–. Если исследование не проводилось (ПЦР0), в диагнозе его можно не указывать.

Например: ВДТБ(л) (дата) S1,2 правого легкого (инфильтративный), Дестр+ МБТ + ПЦР+.

102