Свет от лампы накаливания проходит через ячейку реакционной кюветы, через специальный фильтр и попадает на регистрирующее устройствоизмеритель – колориметр. Затем сигнал через транскриптор (преобразователь) электронной системы поступает в компьютер, где фиксируется цифровое значение, на основании которого определяется показатель.

Лабораторная энзимология

Ферменты или энзимы – это белки, обладающие каталитической активностью и ускоряющие протекание реакций обмена веществ. Важное свойство ферментов – избирательность (специфичность) в отношении субстрата. Некоторые ферменты обладают абсолютной специфичностью, каждый такой фермент катализирует единственную реакцию. К таким ферментам относится уреаза, катализирующая расщепление мочевины до аммиака и оксида углерода. Однако многие ферменты обладают лишь относительной субстратной специфичностью.

Активность большинства ферментов в клетках в норме значительно превышает их активность во внеклеточной жидкости. Уровень ферментативной активности в кровяном русле после повреждения ткани определяется в первую очередь содержанием фермента в этой ткани, а также стадией патологического процесса. Органоспецифических ферментов нет, но некоторые ферменты присутствуют в определенной ткани в более высокой концентрации. При повреждении этой ткани в крови появляются «органоспецифичные» ферменты, которые нацеливают врача на диагностическое предположение.

Выход ферментов непосредственно в кровь происходит только в хорошо васкуляризированных тканях, например, печени. В скелетной мышце большая часть ферментов попадает в кровяное русло через лимфатические пути. При пассаже ферментов, вышедших из поврежденных кардиомиоцитов в кровоток, имеет значение скорость лимфотока.

Ферменты локализуются в разных клеточных компонентах: цитозоль, лизосомы, плазматическая мембрана или митохондрии. Появление определенной группы ферментов может свидетельствовать о степени и тяжести повреждения клеток. При обратимых дистрофических процессах, характеризующихся только увеличением проницаемости мембраны, высвобождаются ферменты из цитоплазмы. Появление в сыворотке как митохондриальных, так и цитоплазматических ферментов свидетельствует о некрозе клеток.

Ферменты, катализирующие одну и ту же реакцию, но различающиеся величиной молекулярной массы, аминокислотным составом, электрофоретической подвижностью, термостабильностью, рН, субстратной специфичностью, по действию на них активаторов и ингибиторов и иммунологическим характеристикам, называют изоферментами. Например, креатинфосфокиназа (КФК) является димером, состоящим из 2 типов субъединиц: В и М. Поэтому в организме представлены 3 изофермента креатинкиназы – ВВ, МВ и ММ.

83

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – фермент, катализирующий обратимую реакцию превращения пирувата в лактат. Содержится в цитоплазме клеток практически всех органов и тканей организма. Максимальная активность ЛДГ определяется в миокарде, почках, скелетной мускулатуре, паренхиме печени, эритроцитах, лимфоцитах, поджелудочной железе. ЛДГ в организме представлена пятью изоферментами. В тканях с преимущественно аэробным путем обмена (сердце, головной мозг, почки) активность ЛДГ связана с изоферментами ЛДГ1 и ЛДГ2. В тканях с выраженной способностью к анаэробному обмену (печень, скелетная мускулатура) в изоферментном спектре преобладает ЛДГ5. В ряде тканей (миометрий, надпочечники, селезенка, легкие, клетки крови) активность ЛДГ равномерно распределена между всеми изоферментами. Референтные пределы (ориентировочные): <250 Ед/л.

Увеличением активности фермента сопровождаются:

•застойная сердечная недостаточность (при развитии гипоксии печени и др. органов);

•острые гепатиты (при вирусных гепатитах увеличение в течение первой недели желтушного периода в 2–3 и более раз, при типичном течении нормализация активности на 5–8-й неделе);

•хронические гепатиты различной этиологии (как правило, лишь в период обострения);

•токсические поражения паренхимы печени;

•миопатии различной этиологии, исключая дистрофию нейрогенного характера, инфекционный мононуклеоз;

•гемолитическая, мегалобластная анемия.

Аланинаминотрансфераза (АЛТ, АлАТ) катализирует обратимую реакцию дезаминирования аминокислоты аланина. Наиболее высокая активность фермента обнаруживается в печени (цитоплазме гепатоцитов). Но при поражении поджелудочной железы, миокарда, скелетных мышц, эритроцитов, почек активность этого фермента может быть повышена.

Определение АЛТ обычно применяют совместно с определением аспартатаминотрансферазы (АСТ, АсАТ). При острых вирусных гепатитах активность АЛТ повышается у больных за несколько суток до клинических симптомов или желтухи и достигает максимума (повышение в 5–10 раз и более) на 1–2-й неделе острого гепатита, что совпадает с тяжестью течения болезни. Референтные значения (ориентировочные): 5–40 Ед/л.

Увеличением активности фермента сопровождаются:

•острые и хронические заболевания печени с повреждением паренхимы любой этиологии (гепатиты, цирроз, внутри- и внепеченочный холестаз, инфекционный мононуклеоз);

•шок, сердечная недостаточность с застойными явлениями в печени;

•метастазы рака в печень, первичный рак печени;

•острый инфаркт миокарда, острый миокардит, миопатии;

84

•травма или операционное повреждение скелетных мышц, печени, миокарда;

•миозит, дерматомиозит;

•гемолитическая анемия, мегалобластная анемия.

АСТ катализирует обратимую реакцию дезаминирования аминокислоты аспартата. Наиболее высокая активность фермента обнаруживается в митохондриях и в цитоплазме клеток сердечной мышцы, затем, по убыванию, – в печени (в цитоплазме и в митохондриях гепатоцитов), скелетных мышцах, эритроцитах, головном мозге, семенниках и почках. Референтные значения (ориентировочные): 5–40 Ед/л.

Увеличением активности фермента сопровождаются:

•острый инфаркт миокарда;

•острый миокардит;

•острые и хронические заболевания печени с повреждением паренхимы любой этиологии (гепатиты, цирроз);

•инфекционный мононуклеоз;

•гемолитическая анемия, мегалобластная анемия.

КФК – фермент, участвующий в энергопродукции, катализирует фосфорилирование креатина и его дефосфорилирование с образованием АТФ. Изоферменты КФК состоят из двух субъединиц, обозначаемых как M («muscle»–мышца) и B («brain»–мозг). В наибольших количествах MB-КФК присутствует в кардиомиоцитах. Именно поэтому увеличение в сыворотке крови MB-КФК – один из наиболее специфичных показателей цитолиза и некроза кардиомиоцитов. Референтные значения КФК (ориентировочные): женщины <170 Ед/л, мужчины <190 Ед/л.

Увеличением активности фермента сопровождаются:

•острый инфаркт;

•острые миокардиты (инфекционные и токсические);

•полимиозиты, дерматомиозиты;

•мышечные дистрофии.

Гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТ) – фермент, катализирующий реакции переноса аминокислот из плазмы крови в клетки, а также участвующий в процессах реабсорбции аминокислот из желчи и мочи в кровь. В значительных количествах фермент обнаруживается в цитоплазме и гладком эндоплазматическом ретикулуме (микросомах) гепатоцитов, расположенных в области воротной вены, эпителии извитых канальцев нефрона, в желчных канальцах и ближайших к просвету частях эпителиальных клеток, выстилающих желчный проток. Референтные значения (ориентировочные): женщины <30 Ед/л, мужчины <50 Ед/л.

Увеличением активности фермента сопровождаются:

•обтурация внутри- и внепеченочных желчных путей;

•острые и хронические гепатиты;

•инфекционный мононуклеоз с поражением печени;

85

•токсические поражения печени (алкогольные, лекарственные и т.д.);

•панкреатит острый и хронический;

•опухолевый рост в печени;

•нефротический синдром.

Щелочная фосфатаза (ЩФ). Так называют группу ферментов, катализирующих гидролитическое отщепление фосфатной группы от различных органических соединений с максимальной активностью в щелочной среде. Максимальную активность ЩФ проявляет в эпителиоцитах желчных канальцев печени, остеобластах (остеокласты не содержат фермент), в меньшей степени в слизистой оболочке кишечника, проксимальных отделах извитых канальцев почек, плаценте, легких. Несмотря на наличие множественных форм ЩФ в тканях организма, в сыворотке крови чаще всего обнаруживают печеночный и костный изофермент. Референтные значения (ориентировочные): дети <480 Ед/л, взрослые <150 Ед/л.

Увеличением активности фермента сопровождаются:

•холестаз при гепатитах, метастазах в печени, циррозах, первичном раке печени, инфекционном мононуклеозе с поражением печени;

•холангит, холангиолит;

•увеличение функциональной активности остеобластов (болезнь Педжета, метастазы рака в кости, остеогенная саркома, переломы костей, ампутации конечностей);

•первичный и вторичный гиперпаратиреоз при вовлечении скелета;

•саркома, миелома, костный туберкулез, лейкозы.

Альфа-амилаза – фермент, катализирующий гидролитическое расщепление крахмала и гликогена пищи до мальтозы. Секретируется в полость рта слюнными железами (изоферменты амилазы S-типа) и в желудочнокишечный тракт (ЖКТ) поджелудочной железой (изоферменты амилазы Р-типа). Оба изофермента α-амилазы фильтруются в почках и экскретируются с мочой. Тем не менее, в составе мочи наибольший удельный вес приходится на панкреатический изофермент. Также считают, что уровень α-амилазы в крови во многом зависит от функционального состояния печени. Активность фермента может быть повышена при ряде заболеваний, имеющих сходную клиническую картину с острым панкреатитом, а именно: остром аппендиците, перитоните, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Референтные значения (ориентировочные): взрослые до 70 лет – 25–125 Ед/л, старше 70 лет – 0–160 Ед/л.

Увеличением активности фермента в крови в 5–10 раз сопровождаются:

•острый панкреатит;

•почечная недостаточность;

•тяжелый диабетический кетоацидоз.

Липаза – фермент, катализирующий гидролиз триглицеридов (нейтрального жира) с высвобождением жирных кислот в клетках жировой

86

ткани, а также в тонкой кишке, куда фермент секретируется поджелудочной железой. Увеличение активности в сыворотке крови, как правило, является следствием цитолиза и некроза ацинарных клеток поджелудочной железы.

Определение активности липазы используют для диагностики и мониторинга острого и хронического панкреатита. В отличие от альфа-амилазы активность липазы не повышается при синдроме острого живота. Референтные значения (ориентировочные): взрослые <190 Ед/л.

Увеличением активности фермента сопровождается острый панкреатит любой этиологии (начало увеличения через 4–8 ч, максимальная активность через 24 ч, снижение до референтного уровня через 8–14 суток).

Углеводный обмен

Глюкоза – главный источник энергии для организма. Фильтруясь с плазмой крови через капсулу нефрона почки, глюкоза включается в состав первичной мочи и реабсорбируется в проксимальных канальцах нефрона, поэтому с мочой в норме из организма не выводится. Повышение уровня глюкозы в крови выше 8,8–9,9 ммоль/л приводит к появлению ее в моче в связи с недостатком белков-переносчиков, участвующих в реабсорбции глюкозы. Это называется порогом выведения глюкозы (почечный порог).

Понижает уровень глюкозы в крови единственный гормон – инсулин, повышают – контринсулярные гормоны: адреналин, глюкокортикоиды, глюкагон, гормон роста. Инсулин способствует проникновению глюкозы в клетку, увеличивая проницаемость клеточных мембран в 20 раз. Абсолютно зависимые от инсулина органы те, на мембранах которых есть инсулиновые рецепторы, – печень, мышцы, жировая ткань. Нечувствительные к инсулину органы – головной мозг (на нейронах гипоталамуса выявлены рецепторы), мозговое вещество надпочечников, эритроциты, семенники.

Механизм действия инсулина

Соединение инсулин + рецептор → активирует в клетках мышц и жировой ткани ферменты для глюкозы – гексокиназу, а в печени глюкокиназу (IV изофермент гексокиназы). Таким образом, для реализации эффекта инсулина необходимо не только наличие самого инсулина, но также наличие инсулинового рецептора и внутриклеточных переносчиков.

Содержащаяся в депо (в печени и мышцах) глюкоза является основным и почти единственным источником питания инсулиннезависимых тканей. Более 60% глюкозы, образующейся в печени, идет на обеспечение нормальной активности ЦНС. Это соотношение остается неизменным не только при гипергликемии, но даже при диабетической коме. Потребление глюкозы ЦНС уменьшается лишь после того, как ее уровень в крови становится ниже 1,65 ммоль/л. В патологии обмена глюкозы возможны такие состояния как:

гипергликемия и гипогликемия.

Хроническая гипергликемия чаще всего бывает в случае сахарного диабета (СД) и фактически является основной характеристикой этого заболевания. Гипергликемия может развиваться на фоне инфекции и

87

воспалительного процесса или стресса. Запускают этот процесс эндогенные контринсулиновые гормоны (катехоламины, глюкокортикоиды и другие). Поэтому повышение уровня глюкозы в крови не должно сразу расцениваться как СД 2-го типа – для начала следует исключить все другие причины.

Для гипогликемии характерны: головокружение, ступор, обморок, которые появляются, если уровень глюкозы менее 2,5 ммоль/л или же было очень быстрое понижение уровня глюкозы, даже при нормальных ее значениях (тогда вначале – потливость, тахикардия как результат выброса адреналина).

Причины гипогликемии: голодание, введение инсулина натощак или его высокой дозы, недостаточность глюкокортикоидов, тяжелые заболевания печени, инсулиномы (разрастание β-клеток поджелудочной железы), опухоли («пасть» глюкозы), алкоголь (в печени снижается глюконеогенез в процессе метаболизма алкоголя).

Белковый обмен

Количественный и качественный состав белков в крови отражает состояние белкового обмена в целом, при этом белки плазмы наиболее широко используются для диагностических целей. Физиологическая функция белков плазмы состоит в поддержании коллоидно-осмотического давления, буферной ёмкости плазмы, осуществлении транспорта, депонировании молекул липидов, продуктов метаболизма, гормонов, лекарственных веществ и микроэлементов.

Общий белок. Под определением «общий белок» понимают большое количество белков плазмы крови, различающихся между собой по структуре, физико-химическим свойствам, функциям. Концентрация белка в плазме зависит от скорости синтеза, скорости удаления и распределения в тканях. Альбумины, -глобулины и часть -глобулинов синтезируются в печени,-глобулины и часть -глобулинов – в клетках лимфоидной ткани. Концентрация общего белка в плазме может быстро меняться. Так, через 30 мин в положении стоя после длительного лежания она может увеличиться на 10–20%, после венопункции может измениться в течение нескольких минут.

Диагностическое значение изменений общего белка плазмы крови

Повышение концентрации:

•дегидратация – недостаточное питье, избыточные потери воды при потоотделении, профузные поносы, болезнь Аддисона;

•диабетический кетоацидоз;

•острые и хронические инфекции;

•аутоиммунные болезни;

•парапротеинемические гемобластомы, миеломная болезнь;

•лимфогранулематоз;

•активный хронический гепатит;

•цирроз печени без выраженной печеночно-клеточной недостаточности и т.д.

88

Снижение концентрации:

•недостаток белка в пище, голодание;

•мальабсорбция, энтериты, панкреатиты;

•пониженный синтез белка (гепатит, цирроз, атрофия и др.);

•длительное лечение кортикостероидами;

•увеличенные потери белка (гломерулонефрит, патология почек, сахарный диабет, асцит, экссудаты и транссудаты, ожоги, кровотечения и т.д.);

•повышенный распад белка (тиреотоксикоз, длительная физическая нагрузка, длительная лихорадка, травмы, опухоли);

•гипергидратация.

Альбумин. На долю альбумина приходится 55–60% белка сыворотки крови. Основные функции альбумина: транспорт, поддержание постоянства коллоидно-осмотического давления и обеспечение клеток аминокислотами. Он вносит доминирующий вклад (80%) в онкотическое давление плазмы, поэтому при гипоальбуминемии из-за снижения онкотического давления плазмы жидкость не возвращается в кровяное русло из интерстиция. По такому механизму возникают, в частности, голодные отеки. Время полужизни альбумина в плазме 15–20 дней, в организме содержится 310–330 г альбумина, из которых около 40% присутствует в кровяном русле. В острых ситуациях, в частности при остром гепатите, уменьшение количества альбумина в сыворотке крови связано с перераспределением жидкости, а не со снижением его синтеза. При хроническом гепатите гипоальбуминемия может быть результатом как уменьшения синтеза, так и увеличения объема распределения из-за задержки жидкости в организме (например, асцит). Велика роль альбумина в переносе гормонов щитовидной железы, кальция, других катионов, билирубина, жирных кислот, лекарственных препаратов. Билирубин, соединенный с альбумином, теряет токсичность, приобретает свойства растворимого в воде соединения. При гипоальбуминемии содержание растворимой фракции билирубина уменьшается. Динамическое равновесие между ионизированным и связанным кальцием определяется уровнем альбумина в плазме. Альбумин путем пиноцитоза потребляется клетками, где деградирует до аминокислот, которые используются для синтеза клеточных белков. Норма альбумина в плазме

37–53 г/л.

Клинико-диагностическое значение альбумина плазмы крови Повышение концентрации:

•острое обезвоживание;

•прием анаболических стероидов.

Снижение концентрации:

•повышенный катаболизм (травма, инфекция, сепсис, лихорадка, опухоли, гипоксия, синдром Кушинга, гипертиреоз, гиперкортицизм);

•аномальные потери (шок, кровотечение, энтероколиты, нефротический синдром);

•патологическое распределение (операционные вмешательства, ожоги,

89

токсикоз, асцит, плеврит).

Белки острой фазы воспаления

С-реактивный белок – компонент иммунного ответа. Может связывать не только полисахариды, присутствующие на поверхности бактерий, грибов и паразитов, но и полианионы, поликатионы, нуклеиновые кислоты. Присоединенный к мембранам микроорганизмов и поврежденным клеткам СРБ активирует каскад комплемента, способствует фагоцитозу. Важной функцией является распознавание потенциально токсических веществ, образующихся при распаде собственных клеток организма, связывание их, детоксикация и удаление из крови.

Уровень СРБ повышается в течение 6–10 ч после заболевания, травмы, хирургического вмешательства. Тест применяют для оценки активности воспалительных процессов, наблюдения за их динамикой, при дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных инфекций, выборе адекватного лечения и контроле его эффективности. После травмы или операции при отсутствии осложнений концентрация СРБ возвращается к норме в следующие 5–7 сут. Неблагоприятный прогноз – если концентрация СРБ200 мг/л в течение 10 суток и более или через 7–10 суток происходит только незначительное его снижение. Присутствие повышенной концентрации СРБ указывает на сохраняющийся в организме воспалительный процесс, неадекватное лечение.

Транспортные белки

Транспортные белки, которые имеют наибольшее клиникодиагностическое значение и определяются с помощью биохимических методов:

-трансферрин (транспорт ионов железа в эритробласт);

-ферритин (основное депо железа внутри клетки, обеспечение его внутриклеточного транспорта);

-церулоплазмин (транспорт меди).

Кγ-глобулинам относят все иммуноглобулины (антитела) классов IgA, IgG, IgM, IgE, участвующие в специфическом иммунитете. Биохимическими методами не определяют.

Липидный обмен

В плазме крови содержатся несколько классов липопротеидов: хиломикроны (ХМ), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеиды промежуточной плотности (ЛППП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП).

Характеристика разных классов липопротеидов крови

•ХМ: основной липидный компонент – триглицериды, место образования

– эпителий тонкого кишечника, функции – транспорт экзогенных триглицеридов;

90

•ЛПОНП: основной липидный компонент – триглицериды, место образования – печень, функции – транспорт эндогенных триглицеридов;

•ЛППП: основной липидный компонент – холестерин, место образования

– кровеносные капилляры печени, функции – транспорт холестерина к периферическим тканям;

•ЛПНП: основной липидный компонент – фосфолипиды, место образования – печень, тонкий кишечник; функции – транспорт холестерина от периферических тканей к печени;

•ЛПВП: основной липидный компонент – фосфолипиды и белковые компоненты, место образования – печень, функции – обратный транспорт холестерина в печень, откуда он выделяется в виде жирных кислот.

Гиперлипопротеинемии

Повышенный уровень липидов крови является важным фактором в появлении и развитии дегенеративных изменений сосудов, особенно сердца. Уровень липидов крови в норме зависит от возраста, пола, характера питания. У взрослых о гиперлипопротеинемии свидетельствует увеличение холестерина свыше 5,2 ммоль/л или триглицеридов более 2,9 ммоль/л.

Гиперлипопротеинемия сопровождается развитием атеросклероза, организацией атеросклеротических бляшек сосудов, повышением свертывания крови и образованием тромбов, способствует формированию гипертензии.

По происхождению гиперлипопротеинемии бывают первичными (наследственными) и вторичными (приобретенными).

В зависимости от причин и механизмов развития гиперлипопротеинемия может быть алиментарной (пищевой), транспортной (при перемещении жира из депо в печень) и ретенционной (вследствие задержки жира в крови).

Алиментарная гиперлипидемия. Этот вид гиперлипидемии начинает выявляться через 2–3 ч после употребления в пищу жиров, достигает максимума через 4–6 ч, а через 9 ч уровень жиров в крови возвращается к норме. Это физиологическое явление. При алиментарной гиперлипидемии сыворотка крови имеет молочный цвет и слегка опалесцирует, что обусловлено повышенным содержанием в крови хиломикронов (хилез). Функциональные нарушения печени, блокада ретикулоэндотелиальной системы и спленэктомия, а также недостаточность липопротеинлипазы (I тип гиперлипопротеинемии) сопровождаются более выраженной алиментарной гиперлипидемией.

Транспортная гиперлипидемия. При активации расщепления жировой ткани, усиленной мобилизации жиров из депо и переносе липидов из депо в печень наблюдается транспортная гиперлипидемия. Избыток соматотропного гормона (СТГ), тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина, адреналина, глюкагона способствует развитию транспортной гиперлипидемии. Так, при стрессе повышается тонус симпатической нервной системы, что вызывает увеличение секреции адреналина мозговым слоем надпочечников. Адреналин и норадреналин, воздействуя через β-адренорецепторы на жировую ткань,

91

вызывают стимуляцию липолиза, повышение уровня неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) и глицерина в крови, повышение в печени синтеза ЛПНП, развитие вторичной гипертриглицеридемии.

При возбуждении α-адренорецепторов ингибируется инсулин, оказывающий антилиполитический эффект. При диабете дефицит инсулина приводит к снижению утилизации глюкозы, резкому снижению липогенеза в жировых депо и усиленной мобилизации жира из депо. Значительное опустошение жировых депо вызывает липидемию. В печени из НЭЖК синтезируются ЛПОНП, в результате может возникнуть вторичная гипертриглицеридемия.

При голодании снижается уровень глюкозы в крови, что приводит к усилению мобилизации жиров из депо в печень. В результате больше синтезируется ЛПОНП и наблюдается вторичная гипертриглицеридемия. При этом часто развивается жировая инфильтрация печени.

Ретенционная гиперлипидемия возникает при задержке перехода нейтральных жиров из крови в ткани. Уменьшение содержания в крови альбуминов (например, при нефрозе), которые транспортируют НЭЖК, а также снижение активности липопротеинлипазы способствуют развитию ретенционной гиперлипидемии. Активность липопротеинлипазы зависит от соотношения концентраций инсулина и глюкагона. Инсулин стимулирует липопротеинлипазу, а его антагонисты (глюкагон и СТГ) подавляют ее секрецию. При сахарном диабете, сопровождающемся подавлением синтеза триглицеридов в жировой ткани и увеличенным липолизом в печени, а также дефицитом липокаина, активирующим поступление в кровь липопротеинлипазы, наблюдается выраженная гиперлипидемия.

При застойной желтухе, когда большие количества желчных кислот попадают в кровь и ингибируют липопротеинлипазу, развивается гиперлипидемия. Хлорид натрия является ингибитором липопротеинлипазы, поэтому при его избыточном поступлении в организм или задержке выведения возникает ретенционная гиперлипидемия. Гепарин, выделяющийся при дегрануляции тучных клеток, стимулирует образование липопротеинлипазы и активирует ее. При атеросклерозе нарушается высвобождение гепарина, что способствует развитию гиперлипидемии. При ретенционной гиперлипидемии наблюдается β-липопротеинемия.

Нарушения превращения жирных кислот

Жирные кислоты поступают в кровь из пищи и жировых депо, а также при гидролизе β-липопротеинов печени. Основная масса жирных кислот доставляется в печень, где используется для ресинтеза триглицеридов, которые входят в состав более сложных липидов и липопротеинов. Часть жирных кислот окисляется до образования холестерина и кетоновых тел.

Нарушение промежуточного жирового обмена приводит к кетозу, который проявляется повышением уровня кетоновых тел (ацетоуксусной кислоты, β-гидроксимасляной кислоты, ацетона) в крови (кетонемия) и

92

выделением их в повышенном количестве с мочой (кетонурия). Кетоновые тела

– это группа органических соединений, являющихся промежуточными продуктами жирового, углеводного и белкового обмена.

Кетоновые тела вне печени через образование ацетил-КоА используются в цикле Кребса как энергетический материал с образованием конечных продуктов СО2 и Н2О. При дефиците углеводов, в том числе в печени, или нарушении их утилизации (сахарный диабет, голодание, токсикоинфекционные поражения печени) усиливаются образование контринсулярных гормонов, мобилизация жира из жировых депо. Жирные кислоты в большом количестве поступают в печень, где интенсивно используются (в условиях дефицита углеводов) как основной энергетический материал. Резко возрастает количество холестерина и кетоновых тел. Кетонемия возникает в тех случаях, когда скорость образования кетоновых тел превышает способность периферических тканей (сердце, легкие, почки, мышцы, нервная ткань) их утилизировать.

Таким образом, в результате нарушения превращения жирных кислот развиваются явления гиперхолестеринемии и кетоза.

Нарушения образования и превращения холестерина

ХС входит в состав всех фракций крови. Больше всего его в β-липопротеидах. Он необходим для построения всех мембран, в печени из него синтезируются желчные кислоты, в эндокринных железах – стероидные гормоны, в коже – витамин D. Синтез его происходит почти во всех тканях, но больше всего в кишечнике и печени. При избыточном поступлении пищевого холестерина синтез его в печени тормозится по принципу обратной связи. Повышение синтеза холестерина в печени наблюдается при отсутствии желчных кислот. В условиях их дефицита синтез холестерина в слизистой тонкой кишки увеличивается в 5–10 раз. Важным путем элиминации холестерина является синтез из продуктов его распада желчных кислот в печени и удаление их с калом.

Основываясь на полученных данных, врач рассчитывает коэффициент, показывающий степень риска развития атеросклероза.

Он носит название коэффициента атерогенности (КА) и рассчитывается по формуле:

КА = (общий холестерин – ЛПВП) / ЛПВП.

Нормы для коэффициента атерогенности зависят от пола и возраста (табл. 5). Их превышение говорит о большей вероятности развития атеросклероза.

Аполипопротеины – это белковые компоненты липопротеинов, необходимые для оценки риска возникновения атеросклеротического повреждения сосудов. Аполипопротеин А-1 (Апо-А) является основным компонентом ЛПВП (90%), участвует в транспорте триглицеридов и холестерина, активирует лецитин-холестерин-ацетилтрансферазу, способствуя обратному транспорту холестерина с периферии и стенок сосудов в печень, тем

93

самым препятствуя развитию атеросклероза. Нормальный уровень Апо-А обеспечивает снижение риска поражения коронарных и мозговых сосудов.

Таблица 5 Нормы основных показателей липидного обмена (ресурсы сети Интернет)

Определение только Апо-А дает мало информации для оценки нарушений обмена липопротеидов, целесообразно одновременное определение Апо-липопротеин B (Апо-В) и расчет их соотношения, которое в норме <1. Апо-В является частью ЛПНП, участвуя в регуляции синтеза и метаболизма холестерина. Уровни Апо-А и Апо-В являются более стабильными и лучше коррелируют с тяжестью и широтой повреждений сердечно-сосудистой системы, чем холестерин, ЛПНП и ЛПВП.

Пигментный обмен

Билирубин – конечный продукт катаболизма порфиринового кольца молекулы гемоглобина; он не содержит ни железа, ни белка. При отщеплении от гемоглобина гема образуется биливердин, который затем восстанавливается

вбилирубин. Билирубин из селезенки транспортируется кровью в печень в комплексе с альбуминами (это непрямой, неконъюгированный или свободный билирубин). Непрямой билирубин нерастворим в воде. В печени билирубин ферментативно связывается с глюкуроновой и серной кислотами, формируя водорастворимый (конъюгированный, прямой или связанный) билирубин.

Билирубин поступает в толстую кишку, где под воздействием нормальной кишечной флоры восстанавливается до стеркобилиногена. В дистальном отделе толстой кишки основное количество стеркобилиногена окисляется в стеркобилин, который окрашивает каловые массы в различные оттенки коричневого цвета. Незначительная часть стеркобилиногена всасывается слизистой толстой кишки и через геморроидальные вены попадает

вкровь, по нижней полой вене поступает в почки и фильтруется через почечный фильтр в мочу. Минимальное количество конъюгированного билирубина, выделяемое с мочой, не определяется в норме тест-полосками.

Желтуха (иктеричность кожи и видимых слизистых) появляется тогда, когда количество билирубина в плазме крови превышает пороговое значение; при этом билирубин начинает связываться эластическими волокнами кожи и конъюктивы.

Взависимости от механизма образования различают следующие виды желтух:

• подпеченочная или механическая (обтурационная);

94