3 курс / Фармакология / Артериальная гипертензия 1
.pdfФедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
«Иркутский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
В.В.Мадаев
Артериальная гипертензия
Учебное пособие
Иркутск - 2020
УДК: 616.12. – 008.331.1 (075.8)
ББК: 54.10, 30 я 73
М13
Рекомендовано методическим советом лечебного факультета ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по образовательным программам высшего образования – программа специалитета по специальностям Лечебное дело, (протокол № 2 от 02 ноября 2020)
Рецензенты:
Орлова Г.М. Заведующая кафедрой госпитальной терапии, д.м.н.,
профессор.
Дульский В.А. Доцент кафедры поликлинической терапии и общей врачеб-
ной практики, к.м.н.
Мадаев В.В.
М13 Артериальная гипертензия: учеб. пособие/ В.В.Мадаев ; ФГБОУ ВО ИГ-
МУ Минздрава России, Кафедра факультетской терапии. – Иркутск: ИГМУ,
2020. – 50 с.
Учебное пособие посвящено клинике, диагностике и лечению артериальной гипертензии и предназначено для студентов медицинских ВУЗов, обучающихся по образовательным про-
граммам высшего образования – программам специалитета по специальности Лечебное дело,
при изучении дисциплины «Факультетская терапия».
УДК: 616.12. – 008.331.1 (075.8)
ББК: 54.10, 30 я 73
© В.В.Мадаев, 2020
© ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, 2020
2
Содержание
Анатомия, физиология сердечной сосудистой системы………………………5-6
Эпидемиология…………………………………………………………………….6
Патогенез………………………………………………………………………….7-8
Клиника…………………………………………………………………….........17-20
Диагностика……………………………………………………………………..20-23
Формулировка диагноза ........................................................................................... |
24 |
Лечение.................................................................................................................. |
24-31 |
Особенности лечения при сочетанной патологии .......................................... |
321-35 |
Гипертонические кризы………………………………………………………...35-37
Симптоматические гипертензии……………………………………………….337- 38
Тестовые задания……………………………………………………………….39-43
Ситуационные задачи…………………………………………………………..44-49
Литература…………………………………………………………………………50
Сокращения
АГ — артериальная гипертензия АГТ – антигипертензивная терапия АД — артериальное давление А К — антагонисты кальция
АКС — ассоциированные клинические состояния АО — абдоминальное ожирение ББ — бета-адреноблокатор
БРА — блокатор рецепторов ангиотензина ГБ — гипертоническая болезнь ГК — гипертонический криз
ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка
3
ДЛП — дислипидемия ИАПФ — ингибитор ангиотензин-превращающего фермента ИМ — инфаркт миокарда ИМТ — индекс массы тела
ИСАГ — изолированная систолическая АГ ЛЖ — левый желудочек сердца МАУ — микроальбуминурия МИ — мозговой инсульт
НТГ — нарушенная толерантность к глюкозе ОХС — общий холестерин ПОМ — поражение органов-мишеней СД — сахарный диабет СКАД – самоконтроль АД
СКФ — скорость клубочковой фильтрации СМАД — суточное мониторирование АД ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания ТГ — триглицериды ФР — фактор риска
ЦВБ - церероваскулярные болезни ХС ЛВП — холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС ЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности ХСН — хроническая сердечная недостаточность
4
Анатомия, физиология сердечной сосудистой системы
Рисунок 1. Кровоснабжение сердца. 1-дуга аорты, 2- верхняя полая вена, 3- легочная арте-
рия, 4- огибающая ветвь левой коронарной артерии, 5- левое предсердие, 6- левая коронар-
ная артерия, 7- передние нисходящие артерии, 8- правая коронарная артерия.
Сердце снабжается кровью из венечных (коронарных) артерий, отходя-
щих от аорты. Венечные артерии отходят от аорты в области синусов Вальсаль-
вы. Имеются две главные венечные артерии – левая (arteria coronaria sinistra) и
правая ( arteria coronaria dextra). Правая венечная артерия и наиболее крупная ее ветвьзадняя межжелудочковая ветвь(r.interventricularis posterior) кровоснаб-
жают стенку правого желудочка и предсердия, заднюю часть межжелудочко-
вой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка, заднюю сосочковую мышцу левого желудочка, синусно-предсердный и предсердно - желудочковый узлы проводящей системы сердца. Левая венечная артерия несколько толще правой и делится на две ветвипереднюю межжелудочковую и огибающую
(r.interventricularis anterior et r. circumflexus). Ветви левой венечной артерии
5
кровоснабжают стенку левого желудочка, в том числе сосочковые мышцы,
большую часть межжелудочковой перегородки, переднюю стенку правого же-
лудочка, а также стенку левого предсердия (рисунок 1).
Вены сердца представлены двумя основными группами вен. Одни дрени-
руются в венечный синус (sinus coronarius), другие непосредственно в сердеч-
ные полости. Лимфатическое русло представлено левым и правым лимфатиче-
скими сосудами по которым лимфа оттекает к регионарным лимфатическим сосудам.
Сердце получает чувствительную, симпатическую и парасимпатическую иннервацию. Симпатические волокна, идущие в составе сердечных нервов,
несут импульсы, ускоряющие ритм сердца и расширяющие просвет венечных артерий, а парасимпатические волокна проводят импульсы, замедляющие сер-
дечный ритм и суживающие просвет венечных артерий. Чувствительные во-
локна от рецепторов стенки сердца и его сосудов идут в составе сердечных вет-
вей к соответствующим центрам спинного и головного мозга.
Гипертоническая болезнь (ГБ) – хронически протекающее заболевание,
основным симптомом которого является артериальная гипертензия (АГ), не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причи-
нами – симптоматические АГ. В силу того, что ГБ с довольно отчетливыми клинико-патогенетическими вариантами течения, существенно различающими-
ся на начальных этапах механизмами развития, в литературе вместо термина гипертоническая болезнь часто используется понятие артериальная гипертен-
зия.
Эпидемиология
Артериальной гипертензией (АГ) страдает около 35-45% взрослого насе-
ления, по данным зарубежных исследований, и около 40% по данным россий-
6
ских исследований. В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, среди женщин распространенность АГ составляет 40%. По оценкам экспертов,
к 2025 году число лиц с АГ увеличится на 15-20%, достигнув около 1,5 млрд человек. АГ является важнейшим фактором риска (ФР) основных сердечно-
сосудистых заболеваний (ССЗ) — инфаркта миокарда (ИМ), ИБС и ЦВБ, глав-
ным образом определяющих высокую смертность в стране. ССЗ и ЦВБ явля-
ются ведущими причинами смертности населения в РФ, на их долю от общего числа умерших от всех причин приходится 48% смертей.
Патогенез
Патогенез АГ полностью не выяснен. Гемодинамической основой повыше-
ния АД является повышения тонуса артериол, обусловленное гиперактивацией симпатической нервной системы. Основное значение имеют норадреналин и серотонин. Накопление их в ЦНС является важным фактором, поддерживаю-
щим состояние повышенного возбуждения высших регуляторных сосудистых центров , что сопровождается повышением тонуса симпатического отдела нервной системы. Импульсы из симпатического центра передаются тремя пу-
тями:
1.по симпатическим нервным волокнам;
2.путем передачи возбуждения по преганглионарным нервным волокнам надпочечникам с последующим выделением катехоламинов;
3.путем возбуждения гипофиза и гипоталамуса с последующим выделени-
ем в кровь вазопрессина.
Вдальнейшем помимо нейрогенного механизма, могут дополнительно включатся другие механизмы, повышающие АД, в частности гуморальные, ре-
нин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС).
Необходимо отметить нарушение (ослабление) механизмов, которые оказы-
вают депрессорное действие. Нарушение соотношения активности прессорных
7
и депрессорных (депрессорные барорецепторы, гуморальная депрессорная си-
стема почек, ангиотензиназы) систем приводит к развитию АГ.
Таблица 1. Классификация уровней АД (мм. рт. ст.)
Категория |
|
САД |
|
ДАД |
|
|
|
|
|
Оптимальное |
|
<120 |
и |
<80 |
|
|
|
|
|
Нормальное |
|
120–129 |
и/или |
80–84 |
|
|
|
|
|
Высокое нормальное |
|
130–139 |
и/или |
85–89 |
|
|
|
|
|
Степень 1 степени |
1 |
40–159 |
и/или |
90–99 |
|
|
|
|
|
Степень 2 степени |
|
160–179 |
и/или |
100–109 |
|
|
|
|
|
Степень 3 степени |
|
180 |
и/или |
110 |
|
|
|
|
|
Изолированная систо- |
|
140 |
и |
<90 |
лическая АГ (ИСАГ)
Примечание. ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 степени согласно уровню АД
Пороговые уровни АД (мм.рт.ст) для диагностики АГ по данным различных
методов измерения.
Категория |
САД (мм рт. |
|
ДАД (мм рт. |
|
ст.) |
|
ст.) |
|
|
|
|
Офисное измерение |
140 |
и/или |
90 |
АД |
|
|
|
|
|
|
|
СМАД: среднесуточ- |
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
ное АД |
130 |
и/или |
80 |
Дневное АД |
135 |
и/или |
85 |
Ночное АД |
120 |
и/или |
70 |
|
|
|
|
СКАД |
135 |
и/или |
85 |
|
|
|
|
Выделяют три стадии АГ.
Стадия I — отсутствие ПОМ и АКС, возможное наличие ФР.
Факторы ССР у пациентов с АГ:
–Пол (мужчин > женщин);
–Возраст ≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин;
–Курение (в настоящем или прошлом; курение в прошлом следует рассматри-
вать как ФР при отказе от курения в течение последнего года);
– Дислипидемия (принимается во внимание каждый из представленных показа-
телей липидного обмена): общий холестерин (ОХС) >4,9 ммоль/л и/
или холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛНП) >3,0 ммоль/л
и/или холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛВП) у мужчин —
<1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин — <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) и/или триглице-
риды (ТГ) >1,7 ммоль/л;
–Мочевая кислота (≥360 мкмоль/л у женщин, ≥420 мкмоль/л у мужчин);
–Нарушение гликемии натощак: глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л;
–Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ);
–Избыточная масса тела (индекс массы тела (ИМТ) 25-29,9 кг/м2) или ожире-
ние (ИМТ ≥30 кг/м2);
– Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и
<65 лет для женщин);
–Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье;
–Ранняя менопауза;
–Малоподвижный образ жизни;
9
–Психологические и социально-экономические факторы;
–Частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое >80 уд./мин
Стадия II подразумевает наличие бессимптомного
ПОМ, связанного с АГ и/или ХБП С3 ((СКФ) 30-59 мл/мин), и/или СД без ПОМ и предполагает отсутствие АКС.
Бессимптомное ПОМ:
• Артериальная жесткость: ПД (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт.ст.,
Каротидно-феморальная скорость пульсовой волны (СПВ) >10 м/с;
• Электрокардиографические (ЭКГ) признаки гипертрофии левого желудочка
(ГЛЖ) на (индекс Соколова-Лайона >35 мм, или амплитуда зубца R
в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм x мс или кор-
нельский вольтажный индекс >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин);
•Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс массы левого желудочка (ЛЖ) (масса ЛЖ, г/рост, м) формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением: для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7; индексация на площадь поверхности тела (масса ЛЖ/рост, м2) для пациентов с нормальной массой тела: >115 г/м2 (мужчины) и >95 г/м2 (женщины);
•Альбуминурия 30-300 мг/24 ч или отношения альбумин-креатинин 30-300 мг/г
или 3,4-34 мг/ммоль (предпочтительно в утренней порции мочи);
•ХБП С3 стадии с СКФ >30-59 мл/мин/1,73 м2;
•Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) <0,9;
•Выраженная ретинопатия: наличие кровоизлияний, экссудатов или отека сос-
ка зрительного нерва.
Стадия III определяется наличием АКС, в т.ч. ХБП С4-С5 стадии, и/или СД с ПОМ. СД (рассматривается как дополнительное состояние, усугубляющее риск) [31]: глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л при двух последовательных измерениях и/или гликированный гемоглобин (HbA1c) ≥6,5%, и/или глюкоза плазмы после нагрузки или при случайном определении ≥11,1 ммоль/л.
10