3 курс / Фармакология / Артериальная гипертензия 1
.pdf• при выраженном повышении АД и наличии ПОМ, высоком и очень высо-
ком риске ССО повторные измерения АД проводятся через несколько дней.
Техника измерения
• быстро накачать воздух в манжету до величины давления на 20 мм рт.ст.
превышающего САД (по исчезновению пульса);
•АД измеряется с точностью до 2 мм рт.ст.;
•снижать давление в манжете со скоростью примерно 2 мм рт.ст. в секунду;
• величина давления, при котором появляется 1 тон, соответствует САД (1
фаза тонов Короткова);
• величина давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) соответствует ДАД;
Измерение АД в домашних условиях
Величина АД 140/90 мм рт.ст., измеренная на приеме у врача, соответствует АД 130—135/85 мм рт.ст. при измерении дома. Оптимальная величина АД при самоконтроль АД (СКАД) не выше 130/80 мм рт.ст. Для СКАД могут быть ис-
пользованы традиционные тонометры со стрелочными манометрами, но в по-
следние годы предпочтение отдается автоматическим и полуавтоматическим приборам для домашнего применения, прошедшим строгие клинические испы-
тания для подтверждения точности измерений.
СКАД обладает следующими достоинствами:
•дает дополнительную информацию об эффективности АГТ;
•улучшает приверженность пациентов лечению;
•измерение проводится под контролем пациента, поэтому, в отличие от СМАД, в отношении полученных данных о величине АД, меньше сомнений по поводу надежности работы аппарата и условий измерения АД;
СКАД не может быть рекомендован в следующих ситуациях:
•измерение вызывает беспокойство у пациента;
•пациент склонен использовать полученные результаты для самостоятельной коррекции терапии.
21
Вместе с тем, необходимо учитывать, что СКАД не может дать информацию о величине АД в течение "повседневной" дневной активности, особенно у рабо-
тающей части населения и об АД в ночные часы.
Лабораторные методы исследования
1.Общий анализ крови, общий анализ мочи
2.Белок в моче в утренней или суточной порции
3.Количественные методы определения для выявления микроальбумину-
рии
4.Глюкоза в плазме натощак, тест толератности к глюкозе, гликированный гемоглобин (HbA1c)
5.Общий холестерин, липопротеиды высокой и низкой плотности и триг-
лицериды
6.Калий, натрий сыворотки, мочевая кислота, креатинин
7.Определять скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/ мин/1.73 м2
(по формуле MDRD)
Инструментальные методы исследования
1.ЭКГ
2.Эхокардиография (ЭхоКГ)
3.ЭКГ-тест с нагрузкой у пациентов с АГ и нарушением ритма и проводи-
мости сердца
4.УЗИ почек и надпочечников
5.УЗИ артерий почек и брахиоцефальных артерий
6.Исследование глазного дна
7.R-графия органов грудной клетки
8.Суточное мониторирование АД (СМАД)
22
СМАД имеет ряд достоинств:
дает информацию об АД в течение "повседневной" дневной активности и в ночные часы;
позволяет уточнить прогноз ССО;
более тесно связано с изменениями в органах мишенях исходно и с наблю-
даемой динамикой в процессе лечения;
более точно оценивает антигипертензивный эффект терапии, т. к. позволяет уменьшить эффект "белого халата" и плацебо.
СМАД предоставляет важную информацию о состоянии механизмов сер-
дечно-сосудистой регуляции, в частности, позволяет определять суточный ритм АД, ночную гипотензию и гипертензию, динамику АД во времени и равномер-
ность антигипертензивного эффекта препаратов.
Ситуации, в которых выполнение СМАД наиболее целесообразно:
повышенная лабильность АД при повторных измерениях, визитах или по-
данным СКАД;
высокие значения клинического АД у пациентов с малым числом ФР и от-
сутствием изменений органов-мишеней;
нормальные значения клинического АД у пациентов с большим числом ФР и/или наличием изменений органов-мишеней;
большие отличия в величине АД на приеме и по данным СКАД;
резистентность к АГ терапии;
эпизоды гипотензии, особенно у пожилых пациентов и больных СД;
АГ у беременных и подозрение на преэклампсию.
Формулировка диагноза
При формулировании диагноза должен быть максимально отражены наличие ПОМ, ССЗ, ЦВБ, ХБП, ССР. Степень повышения АД обязательно ука-
зывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если пациент находит-
23
ся в стационаре, то в диагнозе указывается степень АГ на момент поступления.
Необходимо также указать стадию заболевания. Согласно трехстадийной клас-
сификации ГБ, ГБ I стадии предполагает отсутствие ПОМ, ГБ II стадии — при-
сутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Диа-
гноз ГБ III стадии устанавливается при наличии ССЗ, ЦВБ, ХБП.
Примеры формулировки диагноза:
1. ГБ I стадии. Степень АГ 1. Гиперлипидемия. Риск 2 (средний). Целевое АД
<130/<80 мм. рт. ст.
2. ГБ II стадии. Неконтролируемая АГ. Нарушенная гликемия натощак. Гипер-
липидемия. ГЛЖ. Риск 3 (высокий) Целевое АД <130/<80 мм. рт .ст.
3. ГБ II стадии. Неконтролируемая АГ. Гиперлипидемия. Ожирение II степени.
НТГ. ГЛЖ. Альбуминурия высокой степени. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД 130-139/<80 мм. рт. ст.
4. ИБС. Стенокардия напряжения III функционального класса (ФК). Постин-
фарктный кардиосклероз (2010г). ГБ III стадии. Неконтролируемая АГ. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД <130/<80 мм. рт. ст.
5. ГБ III стадии. Контролируемая АГ. Ожирение I степени. СД 2 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина ≤7,5%. ХБП С4 стадии, альбуминурия А2. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД 130-139/<80 мм. рт. ст.
Лечение
Цели терапии
Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития осложнений АГ: фатальных и нефатальных ССЗ, ЦВБ и ХБП.
Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уров-
ня, но и коррекция всех модифицируемых ФР (курение, ДЛП, гипергликемия,
ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение выраженности ПОМ, а также лечение имеющихся ССЗ, ЦВБ и почечных заболеваний.
24
Рандомизированные клинические исследования показали, что снижение САД на 10 мм.рт.ст или снижение ДАД на 5 мм.рт.ст снижают все основные случаи ССЗ на 20 %, смертности от всех причин – 10-15%, инсульта -35%, коронарных событий – 20% и сердечной недостаточности на 40%.
Тактика ведения пациентов с АГ
Высокое нормальное |
АГ 1 степени |
АГ 2 степени |
АГ 3 степени |
АД 130–139/ 85–89 |
140-159/90-99 |
160-179/100-109 |
>180-110 |
|
|
|
|
Изменение образа жизни |
Изменение образа жизни |
Изменение образа жизни |
Изменение образа жизни |
|
|
|
|
Рассмотреть медикамен- |
Немедленная |
медикамен- |
Немедленная медикамен- |
Немедленная медикамен- |
тозную терапию у паци- |
тозная терапия у пациен- |
тозная терапия всем па- |
тозная терапия всем па- |
|
ентов с очень высоким |
тов с высоким ССЗ, забо- |
циентам |
циентам |
|
риском ССЗ, особенно |
леваниями |
почек или |
|
|
при ИБС |
ПОМ |
|
|
|
|
|
|
|
|
Медикаментозная терапия у пациентов с низким- |
Цель лечения- |
Цель лечения- |
умеренным риском без ССЗ, заболеваний почек и |
контроль АД в течении |
контроль АД в течении |
ПОМ, через 3-6 мес изменения образа жизни, если не |
3 мес |
3 мес |
достигнуто целевых уровней |
|
|
|
|
|
Незамедлительное назначение АГТ наряду с изменением образа жизни ре-
комендуется пациентам с АГ 2 и 3 степени независимо от степени ССР.
У пациентов с АГ 1 степени и высоким риском или доказанным ПОМ реко-
мендуется немедленное начало медикаментозной АГТ одновременно с измене-
нием образа жизни.
25
Медикаментозная АГТ рекомендуется пациентам с АГ 1 степени при низком и умеренном риске и без доказанного ПОМ, если АГ у пациента сохраняется после периода изменения образа жизни.
У пациентов с АГ пожилого и старческого возраста АГТ рекомендуется при САД > 160 мм рт. ст. с изменениями образа жизни.
Пациентам пожилого возраста (старше 65 лет, но не старше 80 лет) реко-
мендуется назначать АГТ при САД в диапазоне 140-159 мм рт.ст., при условии ее хорошей переносимости.
Пациентам с высоким нормальным АД (130–139/ 85–89 мм рт. ст.) рекомен-
дуется АГТ, когда ССР очень высок из-за установленного ССЗ, особенно ИБС.
Лечение АГ I и II стадий
Цель:
<140/90 мм рт ст., при хорошей переносимости <130 /80 мм рт ст но не <120 /70 мм
Каждый шаг терапии 2 – 4 недели, достижение целевого АД за 3 месяца
Стартовая терапия
АД<150/90 мм рт ст (САД <20 мм рт |
|
АД>150/90 мм рт ст у |
||||
ст ил ДАД< 10 ммрт ст выше целевого |
|
пациента АГ с риском |
||||
уровня) у пациента АГ с низким |
|
ССО выше умеренного |
||||
риском ССО или очень пожилые, или |
|
|
|
|||
синдром старческой астении |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тиазидные |
ИАПФ |
БРА |
Длительнодей- |
ББ |
диуретики |
|
|
ствующие АК |
|
ШАГ 1
Двойная |
ИАПФ или БРА + АК или |
комбинация |
диуретик |
Препочтительно в одной таблетке
|
|
Тройная |
|
ИАПФ или БРА + АК или |
|
|
комбинация |
|
диуретик |
Препочтительно |
|
|
|
|
в одной таблет- |
|
|
26 |
|
ке |
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
ШАГ 2
При подозрении на резистентную АГ целесообразно направить в специализированный центр для дообследования
ШАГ 3
ИАПФ или БРА + АК или диуретик + спиронолактон или другой диуретик, или ББ или
моксонидин или альфа АБ
Препочтительно в двух таблетках
Сокращения: АГартериальная гипертензия, АДартериальное давление, АК-антагонисты кальция,
Целевые значения АД
ББ-бета-блокаторы, БРАблокаторы рецепторов ангиотензина, ДАДдиастолическое артериальное давление, иАПФингибиторы ангитензинпревращающего фермента, САДсистолическое артериальное давление, ССО- сердечно-сосудистые осложнения
При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 мм рт.ст., что является ее целевым уровнем. При хорошей переносимости назна-
ченной терапии возможно снижение АД до более низких значений. У пожилых пациентов (старше 65 лет) целевое САД должно быть между 130 и 140 мм рт.
ст., а ДАД – ниже 80 мм рт.ст. САД на фоне лечения у всех категорий пациен-
тов не должно быть ниже 120 мм рт. ст., а ДАД – 70 мм рт. ст.
При плохой переносимости снижение АД рекомендуется в несколько этапов.
На первом этапе АД целесообразно снижать на 10-15% от исходного уровня за
2-4 недели с последующим возможным поддержанием на достигнутом уровне для адаптации пациента к более низким величинам АД. Далее темпы снижения АД определяются индивидуально и постепенно снижается до целевых значе-
ний.
Всем пациентам с АГ рекомендуется снижение АД <140-90 мм рт. ст, при условии хорошей переносимости значения АД могут быть ниже 130/80 мм рт.
ст., но не ниже 120/70 мм рт. ст.
Пациентам с АГ старше 65 лет рекомендуется поддерживать САД в диапа-
зоне 130-139 мм рт. ст.
Изменение образа жизни
Меры по изменению образа жизни должны быть рекомендованы всем больным, включая пациентов с нормальным АД и тем, кто нуждается в лекар-
ственном лечении. При этом основной целью является снижение АД и контроль
27
других факторов риска и сопутствующих заболеваний.
•отказ от курения
•снижение массы тела, индекс массы тела <25 кг/м2
•уменьшение потребления алкоголя, до 14 ед/нед для мужчин и до 8 ед/нед
для женщин (1 единица равна 125 мл вина или 250 мл пива)
•физические нагрузки - регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки не менее 30-40 мин, 5-7 раз в неделю
•уменьшение потребления поваренной соли < 5 г/сут.
•придерживаться сбалансированной здоровой диеты, содержащей овощи,
бобовые, свежие фрукты, обезжиренные молочные продукты, рыбу и ненасы-
щенные жирные кислоты (особенно оливковое масло), а также снизить потреб-
ление красного мяса и насыщенных жирных кислот. Пациентам с АГ следует рекомендовать употребление рыбы не реже 2 раз/нед. и 300-400 г/сут. свежих овощей и фруктов.
Медикаментозная терапия
Лекарственные средства
В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных клас-
сов АГП: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блока-
торы рецепторов AT II (БРА), антагонисты кальция (БКК), Б-адреноблокаторы
(ББ), диуретики. В качестве дополнительных классов АГТ для комбинирован-
ной терапии могут использоваться α-АБ и агонисты имидазолиновых рецепто-
ров и прямые ингибиторы ренина Таблица 7. Антагонисты кальция.
АК подразделяются на 3 подгруппы в зависимости от химического строения:
1.Дигидропиридины – (нифедипин, амлодипин фелодипин и др.)
2.Фенилалкиламины – (верапамил)
3.Бензодиазепимы- (дилтиазем)
28
|
Название |
|
Доза |
|
Количество приемов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нифедипин |
|
30-60 мг |
|
1 прием |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амлодипин |
|
2,5-5 мг |
|
1-2 приема |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Верапамил |
|
12-140 мг |
|
2 приема |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дилтиазем |
|
120-180 мг |
|
2 приема |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 8. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Название |
|
Дозы |
|
Количество приемов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Каптоприл |
12,5-25-50 мг |
|
2-3 раза |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Эналаприл |
2,5-5-10 мг |
|
2 раза |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Лизиноприл |
5-10-20 мг |
|
1 раз |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Рамиприл |
1,25-5 мг |
|
2раза |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Периндоприл |
4-8 мг |
|
1-2 раза в сутки |
||
|
|
|
|
|
|
|
До назначения ингибиторов АПФ прием диуретиков желательно прекра-
тить за 1-2 дня. Первая доза должна быть минимальной. Необходимо контролировать содержания калия в крови.
Таблица 9. Блокаторы рецепторов ангиотензина II
Название |
Дозы |
Количество приемов |
|
|
|
Лосартан |
50-100 мг |
1 раз сутки |
|
|
|
Ибесартан |
150-300 мг |
1 раз сутки |
|
|
|
Валсартан |
80-320 мг |
1 раз сутки |
|
|
|
Кандесартан |
16-32 мг |
1 раз сутки |
|
|
|
Эпросартан |
600 мг |
1 раз сутки |
|
|
|
Блокаторы бета-адренергических рецепторов
Бета-блокаторы подразделяются:
1. Неселективные: пропранолол, надолол, карведилол.
29
2. Кардиоселективные в порядке повышения селективности: атенолол, мето-
пролол, бисопролол, небиволол.
3. Бета-блокаторы с вазодилатирующими свойствами: лабетолол, карведи-
лол, небиволол.
Таблица 10. Бета-блокаторы используемые в нашей стране.
Название |
Дозы |
Количество приемов |
|
|
|
Пропранолол |
40-80 мг |
2-3 приема |
|
|
|
Надолол |
20-40-80 мг |
1 прием |
|
|
|
Метопролол |
50-100 мг |
1 прием |
|
|
|
Атенолол |
50-100 мг |
2 приема |
|
|
|
Бисопролол |
5-10-20 мг |
1 прием |
|
|
|
Небиволол |
2,5-5 мг |
1 прием |
|
|
|
Таблица 11. Диуретики
Название |
Дозы |
Количество |
Продолжительность |
|
(мг) |
приемов |
действия (час) |
|
|
|
|
Тиазидовая группа |
|
|
|
- гипотиазид |
6,25-12,5 |
1-2 раза |
12-18 |
- хлорталидон |
12,5-50 |
1 раз |
24-72 |
|
|
|
|
Индолиновые |
|
|
|
- индапамид |
1,25-2,5 |
1 раз |
18-24 |
|
|
|
|
Петлевые: |
|
|
|
- фуросемид |
20-100 |
2-3 раза |
6-8 |
- торасемид |
25-100 |
2-3 раза |
6-8 |
|
|
|
|
Другие группы антигипертензивных препаратов:
1.периферические адренергические ингибиторы (резерпин)
2.центральные агонисты (клонидин, метилдофа)
30