3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия_Кованов_В_В_
.pdfжащим тканям. В хорошо развитом слое под |
отдает к бедренной кости внутреннюю межмы |
||||||||
кожной |
клетчатки |
находится |
(в виде |
одного- |
шечную перегородку, septum intermusculare fe |
||||
двух стволов) |
самая крупная |
подкожная |
вена |
moris mediale, покрывающую переднюю по |
|||||
нижней конечности — v. saphena magna. Rr. cu- |
верхность приводящих мышц и разграничива |
||||||||
tanei anteriores (n. femoralis) проникают через |
ющую |
переднее и медиальное ложа бедра. |
|||||||
широкую |
фасцию |
вдоль |
внутреннего |
края |
В переднем ложе бедра находятся головки че |
||||
m. sartorius и распространяются в коже перед |
тырехглавой мышцы: mm. rectus femoris, vastus |
||||||||
ней поверхности бедра вплоть до надколенника. |
medialis, vastus lateralis et vastus intermedius, |
||||||||
Кожная ветвь запирательного нерва проникает |
которые книзу соединяются в одно сухожилие, |
||||||||
через широкую фасцию на середине медиальной |
переходящее на надколенник, а затем прикреп |
||||||||
поверхности бедра и доходит до надколенника. |
ляющееся к tuberositas tibiae. В медиальном |
||||||||
Ш и р о к а я |
ф а с ц и я |
образует |
для |
по |
ложе бедра располагаются длинная, короткая и |
||||
верхностно расположенных мышц, mm. rectus |
большая приводящие мышцы, mm. adductores |
||||||||
femoris, |
sartorius et |
gracilis, |
футляры. |
Фасция |
longus, |
brevis et magnus. |
39.
Глубокие |
сосуды |
и |
нервы |
задней |
области |
бедра. |
|
|
|
1 — fascia m. glutei maximi; 2 — r. a. glu-
teae |
inferioris; 3 |
— tuber ischiadicum; |
4 — |
fascia m. |
quadrati femoris; 5 — |
r. profundus a. circumflexae femoris me dialis; 6 — n. cutaneus femoris posterior;
7 |
— fascia |
m. adductoris minimi; |
8 — |
a. perforans |
(I); 9 — n. ischiadicus; |
10 — |
|
a. |
perforans |
(II); 11 — caput longum |
|
m. |
bicipitis |
femoris; 12 — a. perforans |
(III); 13 — fascia capitis brevis m. bici pitis femoris; 14 — fascia m. semimembranosi; 15 — m. semitendinosus; 16 — m. ad ductor magnus.
59
Canalis adductorius ограничен медиально боль |
descendens и п. saphenus — с клетчаткой на ме |
|||||||
шой приводящей мышцей и латерально m. vastus |
диальной поверхности коленного сустава и го |
|||||||
medialis. Переднюю стенку его образует lamina |
лени. |
|
|
|
|
|
|
|
vastoadductoria, натянутая от сухожилия боль |
Фасциальное |
влагалище |
бедренных сосудов |
|||||
шой приводящей мышцы к m. vastus medialis |
прочно сращено с верхним краем lamina vas |
|||||||
(рис. 38). Спереди канал прикрыт портняжной |
toadductoria, а ниже сосуды отклоняются |
от |
||||||
мышцей. В канале различают три отверстия. |
этой пластинки на 1,0— 1,5 см, причем бедрен |
|||||||
Через верхнее отверстие из sulcus femoralis |
ная |
артерия |
лежит |
спереди и медиально, |
а |
|||
anterior проходят бедренные сосуды и самая |
вена — сзади и латерально. |
|
|
|||||
длинная ветвь бедренного нерва — подкожный |
A. genus descendens (одиночная или двойная) |
|||||||
нерв, п. saphenus. Нижнее отверстие представ |
доходит до артериальной сети коленного суста |
|||||||
ляет собой щель между пучками большой при |
ва, образуя иногда прямой анастомоз с перед |
|||||||
водящей мышцы или между ее сухожилием и |
ней возвратной ветвью болыпеберцовой артерии, |
|||||||
бедренной костью, через него бедренные сосуды |
a. recurrens tibialis anterior. |
|
|
|||||
переходят в подколенную ямку. Переднее от |
N. |
saphenus |
на |
голени |
присоединяется |
к |
||
верстие в lamina vastoadductoria является мес |
v. saphena magna и доходит до середины внут |
|||||||
том выхода из канала (в клетчатку под |
порт |
реннего края |
стопы. |
|
|
|
||
няжной мышцей) нисходящих коленных |
арте |
|
|
|
|
|
|
|
рии и вены, a. et v. genus descendens, и п. saphe |
Задняя область бедра, regio femoris |
posterior |
||||||
nus. Сосуды и п. saphenus могут выходить из |
||||||||
|
|
|
|
|||||
канала отдельно; в этих случаях будет несколь |
Г р а н и ц ы : |
сверху — поперечная |
ягодичная |
|||||
ко передних отверстий. |
|
|
складка |
(plica |
glutea), снизу — продолжение |
|||
Длина canalis |
adductorius |
5 — 6 см, середина |
циркулярной линии, проведенной на 6 см выше |
|||||
его отстоит на |
15 — 20 см |
от |
tuberculum ad- |
надколенника, |
снутри — линия, соединяющая |
|||
ductorium femoris. Он сообщается в проксималь |
лобковый симфиз с медиальным надмыщелком |
|||||||
ном направлении с fossa iliopectinea и простран |
бедренной |
кости, снаружи — линия, |
проведен |
|||||
ством бедренного треугольника, |
дистально — |
ная от spina iliaca anterior superior к латераль |
||||||
с подколенной |
ямкой, по ходу |
a. et v. genus |
ному надмыщелку бедра. |
|
40.
Поперечный разрез правого бедра на границе с областью коленного сустава.
а — рисунок с препарата; б — схема разреза: 1 — tendo m. recti femoris; 2 — m. vastus medialis; 3 — septum intermusculare mediate; 4 — a. et v. poplitea; 5 — m. sartorius; 6, 16 — m. adductor magnus; 7 — m. gracilis; 8 — septum intermusculare posterius; 9 — n. ischiadicus; 10 — m. semimembranosus; 11 — m. semitendinosus; 12 — caput longum m. bicipitis femoris; 13 — caput breve m. bicipitis femoris; 14 — septum intermusculare laterale; 15 — m. vastus lateralis; 17 — m. vastus intermedius.
60
|
П р о е к ц и я |
седалищного нерва |
определя |
ется к головке малоберцовой кости. Полусухо |
||||||||||||||
ется линией, проведенной от середины рас |
жильная мышца, m. semitendinosus, лежит на |
|||||||||||||||||
стояния между седалищным бугром и большим |
широкой полуперепончатой мышце, m. semi |
|||||||||||||||||
вертелом к середине подколенной ямки. |
|
membranosus, и вместе с портняжной и тонкой |
||||||||||||||||
|
К о ж а |
на задней поверхности |
бедра |
тонкая, |
мышцами прикрепляется к бугристости больше- |
|||||||||||||
сращена с подкожной клетчаткой, имеет более |
берцовой кости, образуя так называемую гуси |
|||||||||||||||||
или |
менее |
выраженный |
волосяной |
|
покров. |
ную лапку, pes anserinus, сухожильное растя |
||||||||||||
В подкожной клетчатке, обычно обильно раз |
жение которой переходит книзу в фасцию го |
|||||||||||||||||
витой, в наружной части находятся ветви п. си- |
лени. Оно отделено от болыпеберцовой колла |
|||||||||||||||||
taneus femoris lateralis, а сзади, на границе верх |
теральной связки коленного сустава, lig. colla |
|||||||||||||||||
ней и средней третей бедра, появляются ветви |
teral tibiale, синовиальной сумкой гусиной лап |
|||||||||||||||||
п. cutaneus femoris |
posterior. |
|
|
|
|
ки, |
bursa anserina. |
|
|
|||||||||
|
Иногда на заднемедиальную поверхность об |
Седалищный нерв, п. ischiadicus, и сопровож- |
||||||||||||||||
ласти заходят ветви запирательного нерва. Здесь |
жающие его |
сосуды |
находятся в слое между |
|||||||||||||||
же обнаруживается анастомоз v. saphena magna |
m. adductor magnus и сгибателями, (рис. 39). |
|||||||||||||||||
с |
v. saphena |
parva — v. femoropoplitea |
(BNA). |
Непосредственно рядом с нервом лежит сопро |
||||||||||||||
Этот анастомоз обычно лучше выражен тогда, |
вождающая его артерия — a. comitans n. ischiadi- |
|||||||||||||||||
когда малая подкожная вена, v. saphena parva, |
ci. Кнутри от нерва на всем протяжении распо |
|||||||||||||||||
не впадает в подколенную вену. |
|
|
|
лагаются анастомозы |
перфорирующих |
артерий, |
||||||||||||
|
Ш и р о к а я |
|
ф а с ц и я |
подкреплена |
попе |
образующих как бы магистральный артериаль |
||||||||||||
речными соединительнотканными |
пучками. Она |
ный ствол. |
|
|
|
|||||||||||||
отдает |
прочную, |
апоневротического |
строения |
Нерв и окружающие его сосуды заключены в |
||||||||||||||
наружную |
межмышечную |
перегородку, |
septum |
фасциальное влагалище, связанное с футлярами |
||||||||||||||
intermusculare |
femoris |
laterale, |
разграничива |
прилежащих мышц (рис. 40). |
|
|||||||||||||
ющую переднее и заднее фасциальные ложа |
Седалищный нерв в верхней трети бедра |
|||||||||||||||||
бедра, и рыхлую, нежную septum intermusculare |
лежит непосредственно под широкой фасцией, |
|||||||||||||||||
femoris posterior, покрывающую заднюю поверх |
кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы; в |
|||||||||||||||||
ность большой приводящей мышцы и разделя |
средней трети бедра он прикрыт длинной го |
|||||||||||||||||
ющую заднее и медиальное ложа бедра. Эти |
ловкой этой мышцы, а ниже находится в про |
|||||||||||||||||
перегородки и широкая фасция ограничивают |
межутке между m. biceps femoris и т. semi |
|||||||||||||||||
заднее ложе бедра. |
|
|
|
|
|
|
membranosus. |
|
|
|
||||||||
|
Клетчаточное пространство заднего фасци- |
В подколенную ямку, fossa poplitea, нерв |
||||||||||||||||
ального ложа |
бедра сообщается |
проксимально |
вступает у ее верхнего угла. Здесь, а нередко и |
|||||||||||||||
с пространством под большой ягодичной мыш |
выше седалищный нерв делится на два крупных |
|||||||||||||||||
цей — по ходу седалищного нерва; дистально — |
ствола — большеберцовый нерв, п. tibialis, и об |
|||||||||||||||||
с |
подколенной |
ямкой |
по |
ходу того |
же |
нерва; |
щий малоберцовый нерв, п. peroneus communis. |
|||||||||||
с |
передним ложем бедра — по |
ходу |
пробода |
В нижнемедиальном участке области под |
||||||||||||||
ющих артерий и a. circumflexa femoris medialis. |
полусухожильной и полуперепончатой мышцами |
|||||||||||||||||
|
Все мышцы задней поверхности бедра начи |
лежит m. adductor magnus, покрытая фасцией. |
||||||||||||||||
наются от седалищного бугра. Наиболее лате- |
Между мышечными волокнами этой мышцы или |
|||||||||||||||||
рально лежит сухожилие длинной головки |
между ее сухожилием и бедренной костью на |
|||||||||||||||||
двуглавой мышцы бедра, m. biceps femoris. Ко |
ходится нижнее отверстие приводящего канала. |
|||||||||||||||||
роткая головка ее начинается от linea aspera и |
Здесь более поверхностно и латерально лежит |
|||||||||||||||||
наружной |
межмышечной |
перегородки. |
Общее |
бедренная вена, а глубже и медиальнее — бед |
||||||||||||||
сухожилие двуглавой мышцы бедра прикрепля- |
ренная |
артерия. |
|
|
||||||||||||||
К О Л Е Н О , G E N U |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Передняя |
область |
коленного |
сустава, |
|
|
patella; |
кверху от него — сухожилие |
четырех |
||||||||||
regio |
genus anterior |
|
|
|
|
|
|
главой мышцы бедра; книзу — надколенниковая |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
связка, lig. patellae, прикрепляющаяся к tubero |
|||||
Г р а н и ц ы : |
|
верхняя — циркулярная |
линия, |
sitas tibiae. По бокам от верхушки надколенника |
||||||||||||||
проведенная на 6 см выше надколенника, ниж |
видны жировые складки, plicae alares. На на |
|||||||||||||||||
няя — круговая |
линия |
на |
уровне |
tuberositas |
ружной стороне коленного сустава прощупы |
|||||||||||||
tibiae, |
боковые — вертикальные |
линии, |
прове |
вается головка малоберцовой кости, caput |
||||||||||||||
денные через задние края мыщелков бедра. |
fibulae, к которой прикрепляется m. biceps femo |
|||||||||||||||||
|
В н е ш н и е о р и е н т и р ы : |
надколенник, |
ris. |
Между |
головкой |
малоберцовой |
кости и |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
61 |
tuberositas tibiae находится бугорок латераль |
фасции находятся синовиальные сумки: bursa |
|||||||||
ного мыщелка |
большеберцовой |
кости |
(бугорок |
prepatellaris |
subcutanea — впереди надколенни |
|||||
Жерди), к которому прикрепляется подвздош- |
ка, bursa |
infrapatellaris — впереди |
tuberositas |
|||||||
но-болынеберцовый тракт, tractus iliotibialis, и |
tibiae, bursa m. semimembranosi — соответствен |
|||||||||
выше |
него — латеральный |
мыщелок |
бедра. |
но медиальному надмыщелку бедра. |
|
|||||
Между caput fibulae и надмыщелком бедра |
С о б с т в е н н а я ф а с ц и я |
н а |
передней |
|||||||
пальпируется |
малоберцовая |
|
коллатеральная |
поверхности |
коленного |
сустава |
подкрепляется |
|||
связка, |
lig. collaterale fibulare. |
|
|
|
фиброзными тяжами, идущими от сухожилия |
|||||
На внутренней стороне коленного сустава |
четырехглавой мышцы |
бедра и |
надколенника |
|||||||
пальпируется |
мыщелок бедра, |
а на |
нем — |
к костным выступам этой области: медиальная |
||||||
tuberculum adductorium с прикрепляющимся к |
поддерживающая связка |
надколенника, retina |
||||||||
нему сухожилием большой приводящей мышцы. |
culum patellae mediale, прикрепляется к margo |
|||||||||
К о ж а передней области |
коленного |
сустава |
infraglenoidalis tibiae, а латеральная поддержи |
|||||||
плотная, подвижная, через нее пальпируются |
вающая связка надколенника, retinaculum patel |
|||||||||
перечисленные костные выступы. Особенно хо |
lae laterale, — к бугорку Жерди. Снаружи ши |
|||||||||
рошо определяется надколенник. В подкожной |
рокая фасция, образующая фиброзный слой |
|||||||||
клетчатке проходят ветви кожных сосудов и |
суставной капсулы, подкрепляется tractus ilioti |
|||||||||
нервов. |
|
|
|
|
|
bialis. |
|
|
|
|
Под |
кожей |
между листками |
поверхностной |
Под фасцией впереди надколенника находятся |
41.
Поверхностные сосуды и нервы задней области колена.
I — п. cutaneus femoris posterior; 2 — m. vastus lateralis; 3 — m. biceps femoris; 4 — n. peroneus communis; 5 — caput la terale m. gastrocnemii; 6 — n. cutaneus surae lateralis; 7 — r. anastomoticus v. saphenae magnae и v. saphenae parvae; 8 — v. saphena parva (canalis fascialis Pirogowi); 9 — caput mediale m. gastro cnemii; 10 — n. cutaneus surae medialis;
II — v. saphena magna; 12 — tendo m. semitendinosi; 13 — m. semimembrano sus.
62
bursa |
prepatellaris subfascialis и bursa prepatel- |
Последняя начинается на латеральном мыщел |
laris subtendinea. Под сухожилием m. quadriceps |
ке бедра и прикрепляется к заднемедиальной |
|
femoris |
располагается наднадколенниковая сум |
стороне tibiae. |
ка, bursa suprapatellaris, к стенке которой при |
С о с у д и с т о-н е р в н ы й |
|
п у ч о к . |
Под |
||||||||||||||||||||
крепляются |
глубокие |
пучки |
|
четырехглавой |
fascia poplitea поверхностно, от проксимального |
|||||||||||||||||||
мышцы бедра, составляющие суставную мышцу |
угла ромба подколенной ямки к ее дистальному |
|||||||||||||||||||||||
колена, |
m. articularis genus. |
|
|
|
|
|
|
|
углу, образованному медиальной и латеральной |
|||||||||||||||
На передней поверхности коленного сустава |
головками икроножной мышцы, идет больше- |
|||||||||||||||||||||||
под фасцией находится густая артериальная |
берцовый нерв, п. tibialis. Он отдает здесь ветви |
|||||||||||||||||||||||
сеть — rete articulare genus, в образовании кото |
к mm. gastrocnemius, soleus, plantaris et popliteus, |
|||||||||||||||||||||||
рой принимают участие a. genus descendens из |
а также |
кожную ветвь — медиальный кожный |
||||||||||||||||||||||
бедренной артерии; аа. genus superiores medialis |
нерв икры, п. cutaneus surae medialis. Последний, |
|||||||||||||||||||||||
et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis |
сопровождая v. saphena parva, идет вначале в |
|||||||||||||||||||||||
из подколенной артерии; a. recurrens tibialis |
борозде |
между |
головками m. |
gastrocnemius, |
a |
|||||||||||||||||||
anterior |
|
из |
передней |
|
большеберцовой |
артерии |
на голени соединяется с п. cutaneus surae late |
|||||||||||||||||
и г. circumflexus fibulae от задней большебер |
ralis в икроножный нерв, п. suralis. Медиально |
|||||||||||||||||||||||
цовой артерии. В области надколенника имеется |
и глубже нерва лежит подколенная вена, при |
|||||||||||||||||||||||
rete patellaris. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
крывающая |
отчасти |
одноименную |
артерию. |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подколенные артерия и вена заключены в плот |
||||||||||
Задняя |
область коленного |
сустава |
|
|
|
|
ное фасциальное влагалище |
|
(рис. |
42). |
Лате |
|||||||||||||
|
|
|
|
рально от |
п. tibialis идет общий |
малоберцовый |
||||||||||||||||||
(подколенная ямка), |
regio |
genus |
posterior |
|
||||||||||||||||||||
|
нерв, п. peroneus communis, который примыкает |
|||||||||||||||||||||||
(fossa poplitea) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вплотную |
к |
внутреннему |
краю |
сухожилия |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
В н е ш н и е о р и е н т и р ы : |
на |
задней |
по |
m. biceps femoris. Общий малоберцовый нерв |
||||||||||||||||||||
верхности при сгибании ноги в коленном суста |
отдает п. cutaneus surae lateralis. |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
ве пальпируются сверху и медиально сухожи |
По сторонам от артерии лежат глубокие лим |
|||||||||||||||||||||||
лия mm. semitendinosus et semimembranosus, |
фатические узлы подколенной ямки, nodi |
|||||||||||||||||||||||
сверху и латерально — сухожилие m. biceps fe |
lymphatici popliteales profundi, собирающие лим |
|||||||||||||||||||||||
moris. Выпуклость в этой области обусловлена |
фу от задней поверхности голени. Отсюда лим |
|||||||||||||||||||||||
жировой |
клетчаткой, |
|
выполняющей |
подколен |
фа по отводящим лимфатическим сосудам, со |
|||||||||||||||||||
ную ямку. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
провождающим |
кровеносные, |
направляется |
в |
|||||||||
П р о е к ц и я : |
подколенные |
сосуды |
и |
боль- |
глубокие лимфатические паховые |
узлы. |
|
|
||||||||||||||||
шеберцовый нерв проецируются по вертикаль |
В подколенной артерии выделяют 4 отдела: |
|||||||||||||||||||||||
ной линии, идущей из верхнего угла подколен |
первый лежит в промежутке между m. semi |
|||||||||||||||||||||||
ной ямки через ее середину; проекция общего |
membranosus и т. vastus medialis. N. tibialis здесь |
|||||||||||||||||||||||
малоберцового нерва из той же точки наверху |
проходит на 1 — 2 см кнаружи от сосудов; вто |
|||||||||||||||||||||||
определяется вдоль внутреннего края сухожи |
рой — в |
промежутке |
между |
m. semimembrano |
||||||||||||||||||||
лия двуглавой мышцы к наружной поверхности |
sus и т . gastrocnemius. Здесь ОТХОДЯТ артерии |
|||||||||||||||||||||||
шейки |
малоберцовой |
кости. |
|
|
|
|
|
|
|
коленного сустава (5), а также ветви к мыш |
||||||||||||||
К о ж а |
|
тонкая, подвижная. |
В |
подкожной |
цам; третий — на lig. popliteum obliquum, в не |
|||||||||||||||||||
клетчатке в восходящем направлении иногда |
посредственной близости от задних верхних |
|||||||||||||||||||||||
идет v. femoropoplitea (BNA) и находятся по |
заворотов капсулы коленного сустава; от этого |
|||||||||||||||||||||||
верхностные подколенные лимфатические |
узлы, |
отдела подколенной артерии идут ветви к мыш |
||||||||||||||||||||||
nodi lymphatici popliteales superficiales. На гра |
цам; четвертый отдел подколенной артерии про |
|||||||||||||||||||||||
нице с передней областью медиально разветвля |
ходит в промежутке между нижним краем |
|||||||||||||||||||||||
ется п. saphenus, латерально — возвращающиеся |
подколенной мышцы, m. popliteus, и задней |
|||||||||||||||||||||||
ветви латерального кожного нерва икры, п. cuta- |
большеберцовой мышцей, т. tibialis posterior, |
|||||||||||||||||||||||
neus surae lateralis. Ветви п. cutaneus femoris |
спереди и сухожильной дугой камбаловидной |
|||||||||||||||||||||||
posterior доходят до суставной линии |
(рис. 41). |
мышцы, |
т. soleus, сзади. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
П о д к о л е н н а я |
ф а с ц и я , |
fascia poplitea, |
Верхние коленные артерии начинаются выше |
|||||||||||||||||||||
является продолжением широкой фасции и |
суставной щели: a. genus superior |
lateralis — |
||||||||||||||||||||||
имеет вид апоневроза, что препятствует опреде |
наиболее крупная, на пути к коленному суставу |
|||||||||||||||||||||||
лению пульса на подколенной артерии при |
она огибает под сухожилием m. biceps femoris |
|||||||||||||||||||||||
разогнутом |
положении |
конечности. |
|
|
|
|
верхний |
край |
латерального |
|
мыщелка |
бедра; |
||||||||||||
Дно подколенной ямки составляют подколен |
a. genus superior medialis, небольшая по калибру, |
|||||||||||||||||||||||
ная поверхность |
бедренной |
кости |
и |
задняя |
идет кпереди, огибая под сухожилиями mm. se |
|||||||||||||||||||
часть капсулы коленного сустава, укрепленная |
mimembranosus et adductor magnus верхний край |
|||||||||||||||||||||||
косой подколенной связкой, lig. popliteum obli- |
медиального мыщелка |
бедра. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
quum, |
и |
подколенной |
мышцей, |
|
m. |
|
popliteus. |
Средняя |
коленная |
артерия, |
a. |
genus |
media |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
63 |
(непарная), отходит от a. poplitea на уровне суставной щели; направляясь вперед, разветвля ется в капсуле коленного сустава и в его кре стообразных связках.
Нижние коленные артерии отходят от a. po plitea на уровне суставной щели или у верхнего прикрепления подколенной мышцы, обычно на 3 — 4 см дистальнее верхних коленных артерий: a. genus inferior lateralis огибает латеральный мениск, идет под lig. collateral fibulare, будучи прикрыта подошвенной мышцей и латеральной головкой m. gastrocnemius; a. genus inferior medialis огибает медиальный мыщелок большеберцовой кости, идет под lig. collaterale tibiale под сухожилиями mm. gracilis, sartorius, semitendinosus и медиальной головкой m. gastrocnemius.
Верхние и нижние коленные артерии образу ют на передней поверхности коленного сустава артериальные сети: глубокую и поверхностную.
Хирургический доступ к сосудам подколенной ямки нередко осуществляется через жоберову ямку, расположенную на медиальной стороне области коленного сустава. Границы жоберовой ямки: снизу — медиальный мыщелок бедра и медиальная головка m. gastrocnemius, сверху — край т. sartorius, спереди — сухожилие т. ad ductor magnus, сзади — сухожилия т т . semi membranosus, semitendinosus et gracilis.
При доступе через промежуток между ука занными мышцами, оттягивая сухожилие m. ad ductor magnus кпереди, обнаруживают в клет чатке подколенной ямки прежде всего подко-
42
Топография сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке.
1 — п. peroneus communis; 2 — m. bi ceps femoris; 3 — п. tibialis; 4 — a. genus superior lateralis; 5 — n. cutaneus surae lateralis; 6 — aa. genus mediae; 7 — a. ge nus inferior lateralis; 8 — m. plantaris; 9 — caput laterale m. gastrocnemii и
m.soleus; 10 — v. saphena parva; 11 —
n.cutaneus surae medialis; 12 — m. popliteus; 13 — caput mediale m. gastrocne mii; 14 — a. genus inferior medialis; 15 — lig. popliteum obliquum; 16 — a. genus superior medialis; 17 — tendo m. semitendinosi; 18 — m. semimembranosus; 19 — m. vastus medialis; 20 — a. et v. poplitea; 21 — r. anastomoticus v. sa phena parvae и v. saphenae magnae; 22 — m. adductor magnus.
ленную артерию, лежащую наиболее медиально |
бедренных сосудов — с приводящим каналом и |
и ближе к кости (рис. 43). |
бедренным треугольником; по ходу подколен |
Клетчаточное пространство подколенной ям |
ных сосудов и п. tibialis — с глубоким простран |
ки сообщается с задним ложем бедра и далее |
ством задней области голени. Сообщения эти |
вверх по ходу седалищного нерва с простран |
могут быть путями распространения гноя. |
ством под большой ягодичной мышцей; по ходу |
|
КОЛЕННЫЙ СУСТАВ, ARTICULATIO GENUS
Коленный |
сустав мыщелковый |
(блоковидный) |
передние и задние отделы менисков сращены с |
|||||
по форме; образован малоконгруэнтными по |
большеберцовой костью кпереди и кзади от |
|||||||
верхностями мыщелков бедренной кости и |
имеющегося на ней межмыщелкового возвыше |
|||||||
большеберцовой костью. Медиальный мыщелок |
ния, eminentia intercondylaris. Передний отдел |
|||||||
больше латерального. Бедренная и болыпебер- |
медиального мениска, |
имеющего |
форму бук |
|||||
цовая кости при сочленении образуют неболь |
вы С, сращен с |
поперечной |
связкой |
колена, |
||||
шой угол, |
открытый кнаружи, — физиологиче |
lig. transversum genus, которая соединяет оба |
||||||
ский genu valgum. Суставные поверхности tibiae |
мениска. Латеральный мениск соединяется с |
|||||||
углублены |
внутрисуставными |
хрящами — ме |
задней крестообразной связкой за счет задней |
|||||
диальным и латеральным менисками, menisci |
менискобедренной |
связки. |
|
|
|
|||
articulares. С утолщенными наружными краями |
В н у т р и с у с т а в н ы е |
к р е с т о о б р а з |
||||||
менисков |
прочно сращена суставная капсула, а |
н ы е с в я з к и , |
ligg. |
cruciata |
genus, |
имеют |
43.
Коленный |
сустав; |
вид |
изнутри. |
|
|
1 — lig. |
collaterale tibiale; |
|
2 — a. genus superior |
me- |
dialis; 3 — m. vastus medialis; 4 — m. adductor magnus; 5 — n. saphenus и a. genus descendens; 6 — a. et v. popHteae; 7 — v. poplitea; 8 — m. semimembranosus; 9 — bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis; 10 — m. sartorius; 11 — tendo m. gracilis; 12 — tendo m. semitendinosi; 13 — bursa m. semimembranosi; 14 — bursa infrapatellaris profunda; 15 — lig. patellae; 16 — lig. era datum anterius; 17 — lig. cruciatum posterius; 18— plica alaris; 19 — bursa suprapatellaris.
65
большое значение в обеспечении функции ко |
крытыми. Благодаря такому ходу синовиальной |
||||||
ленного сустава, они прочно соединяют между |
оболочки наружный и внутренний отделы ко |
||||||
собой бедренную и большеберцовую кости; lig. |
ленного сустава разобщены. |
|
|||||
cruciatum anterius начинается от внутренней |
С у с т а в н а я |
к а п с у л а |
коленного суста |
||||
поверхности латерального мыщелка бедра и, |
ва на передней стороне бедренной кости при |
||||||
направляясь |
снаружи |
кнутри, |
прикрепляется |
крепляется на 4 — 5 см выше |
суставного хря |
||
кпереди от eminentia intercondylaris. Lig. cru |
ща, а ниже надмыщелков — непосредственно по |
||||||
ciatum posterius (см. рис. 43), начинаясь от |
краю хряща. Таким образом, дистальная эпи- |
||||||
наружной |
поверхности |
медиального мыщелка |
физарная линия бедренной кости находится в |
||||
бедра, идет кнаружи и прикрепляется позади |
полости коленного сустава. В области надко |
||||||
eminentia |
intercondylaris. |
|
|
ленника капсула прикрепляется по краям его |
|||
Крестообразные связки лежат частично вне |
хрящевой поверхности, обращенной в полость |
||||||
синовиальной оболочки капсулы коленного су |
сустава (рис. 44). |
|
|
||||
става. Синовиальная оболочка с мыщелков |
На болыиеберцовой кости капсула прикреп |
||||||
бедра переходит на переднюю поверхность |
ляется по краю суставного хряща, не захваты |
||||||
крестообразных связок и, охватывая их спереди |
вая эпифизарную линию tibiae. Благодаря сра |
||||||
и с боков, |
оставляет их задние |
отделы непо |
щению наружной |
окружности |
менисков с су- |
44.
Коленный сустав; вид спереди.
I — lig. patellae; 2 — bursa suprapatellaris; 3 — lig. cruciatum posterius; 4 — lig. cruciatum anterius; 5 — lig. transversum genus; 6 — plica alaris; 7 — a. genus inferior medialis; 8 — bursa infrapatellaris profunda; 9 — r. infrapatellaris n. sapheni; 10 — a. recurrens tibialis anterior;
II — a. genus inferior lateralis; 12 — fibula; 13 — tendo m. bicipitis femoris; 14 — lig. colla teral fibulare; 15 — meniscus lateralis; 16, 19 — capsula articularis; 17 — a. genus superior late ralis; 18 — m. quadriceps femoris.
66
ставной капсулой полость коленного сустава |
ным мениском, начинается от медиального над- |
|||||||||||||||||
делится |
на |
больший |
(бедренно-менисковый) |
мыщелка бедра и |
веерообразно |
прикрепляется |
||||||||||||
и меньший (болыпеберцово-менисковый) от |
к margo infraglenoidalis tibiae |
(BNA). Lig. popli- |
||||||||||||||||
делы. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
teum obliquum укрепляет фиброзный слой задней |
||||||||
На местах перехода синовиальной оболочки |
стенки |
капсулы: |
отделившись |
от |
сухожилия |
|||||||||||||
на кости, составляющие коленный сустав слож |
m. semimembranosus на уровне медиального |
|||||||||||||||||
ной конфигурации, образуется 13 заворотов, |
мыщелка tibiae, идет косо снизу вверх к лате |
|||||||||||||||||
которые значительно увеличивают полость су |
ральному надмыщелку бедра. При сокращении |
|||||||||||||||||
става, а при воспалительных процессах могут |
m. semimembranosus натягивается сумка колен |
|||||||||||||||||
быть местами скопления гноя, крови, серозной |
ного сустава. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
жидкости. Спереди и вверху имеется три заво |
Фиброзный и синовиальный слои капсулы ко |
|||||||||||||||||
рота: над мыщелками |
бедра — в е р х н и е м е |
ленного сустава сращены между собой не везде; |
||||||||||||||||
д и а л ь н ы й |
и л а т е р а л ь н ы й , |
а |
между |
спереди по сторонам от верхушки надколенника |
||||||||||||||
ними — в е р х н и й |
п е р е д н и й |
з а в о р о т ; |
эти слои разделены скоплениями жировой тка |
|||||||||||||||
спереди |
внизу — два |
заворота: |
п е р е д н и е |
ни в виде крыловидных |
складок, plicae |
alares. |
||||||||||||
н и ж н и е м е д и а л ь н ы й |
и |
л а т е р а л ь - |
В распространении затеков при гнойном воспа |
|||||||||||||||
н ы й, |
сзади — два |
|
з а д н и х |
в е р х н и х — |
лении коленного сустава (гонит) имеют значе |
|||||||||||||
м е д и а л ь н ы й и |
л а т е р а л ь н ы й |
и |
два |
ние синовиальные сумки коленного сустава, |
||||||||||||||
з а д н и х |
н и ж н и х — м е д и а л ь н ы й |
и |
расположенные на его передней и задней сторо |
|||||||||||||||
л а т е р а л ь н ы й , |
образующиеся при |
перехо |
нах и сообщающиеся с полостью сустава. Спе |
|||||||||||||||
де синовиальной оболочки на мыщелки больше- |
реди — bursa |
suprapatellaris, |
которая в |
85 % |
||||||||||||||
берцовой кости. Переход синовиальной оболоч |
случаев сообщается с верхним передним заворо |
|||||||||||||||||
ки на боковые поверхности мыщелков бедра |
том. Сзади снаружи имеется подколенное уг |
|||||||||||||||||
(ниже надмыщелков) и боковые поверхности |
лубление, recessus |
subpopliteus, — синовиальная |
||||||||||||||||
tibiae можно |
рассматривать |
как |
в е р х н и е |
и |
сумка, отделяющая m. popliteus от капсулы |
|||||||||||||
н и ж н и е м е д и а л ь н ы е |
и |
л а т е р а л ь |
коленного сустава. Она |
постоянно |
сообщается |
|||||||||||||
н ы е б о к о в ы е |
завороты |
сумки |
коленного |
с полостью |
коленного |
сустава |
и |
примерно в |
||||||||||
сустава. Через них сообщаются между собой |
20 % случаев — с |
полостью |
межберцового су |
|||||||||||||||
передние и задние отделы полости коленного |
става, |
соединяя их. |
|
|
|
|
|
|||||||||||
сустава. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сзади и снутри расположены две сумки, от |
||||||||
С в я з к и , у к р е п л я ю щ и е |
|
к а п с у л у . |
деляющие капсулу сустава от медиальной го |
|||||||||||||||
Боковые связки коленного сустава: lig. collatera- |
ловки |
икроножной |
мышцы |
(bursa |
subtendinea |
|||||||||||||
le fibulare веретенообразной формы, натянута |
m. gastrocnemii medialis) |
и от сухожилия |
полу |
|||||||||||||||
между epicondylus lateralis femoris и caput fibu |
перепончатой мышцы (bursa m. semimembra- |
|||||||||||||||||
lae, она не связана с капсулой сустава; lig. |
nosi). Обе они сообщаются с полостью колен |
|||||||||||||||||
collaterale tibiale сращена с капсулой и медиаль- |
ного сустава |
в 50 % случаев. |
|
|
|
|
ГОЛЕНЬ, CRUS
Г р а н и ц ы : |
верхняя соответствует |
нижней |
проводимой от середины расстояния между |
||||||
границе области коленного сустава, нижняя — |
tuberositas tibiae и caput fibulae к середине рас |
||||||||
циркулярной линии, проведенной через основа |
стояния между лодыжками. Кожа на передней |
||||||||
ния лодыжек. |
|
|
|
|
|
|
|
поверхности tibiae тоньше, чем в других отде |
|
Костную основу голени составляют больше- |
лах. В подкожной клетчатке проходят снаружи |
||||||||
берцовая и малоберцовая кости с соединяющей |
ветви v. saphena parva и п. cutaneus surae late |
||||||||
их межкостной |
|
мембраной. |
|
|
|
|
ralis, на переднемедиальной стороне — v. saphe |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
na magna в сопровождении п. saphenus. Поверх |
|
Передняя область |
голени, |
regio |
cruris anterior |
ностный малоберцовый нерв, п. peroneus super- |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
ficialis, появляется в подкожной клетчатке на |
|
Г р а н и ц а с |
задней областью |
проводится ме |
границе средней и нижней третей голени у на |
||||||
диально — по |
|
внутреннему краю tibiae, лате- |
ружной границы передней поверхности голени. |
||||||
рально — по борозде, разделяющей малоберцо |
Ф а с ц и я голени имеет |
апоневротическое |
|||||||
вые мышцы и m. soleus. |
|
|
|
|
строение и служит одним из мест начала мышц- |
||||
П р о е к ц и и |
передних |
болынеберцовых ар |
разгибателей и малоберцовых мышц. Она проч |
||||||
терии и вены и глубокого малоберцового нерва |
но сращена с надкостницей передней поверх |
||||||||
определяются |
|
(на |
выпрямленной |
конечности |
ности tibiae, особенно по ее острому переднему |
||||
при срединном |
положении |
стопы) |
по |
линии, |
краю, и отдает переднюю и |
заднюю межмы- |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
67 |
шечные перегородки к малоберцовой кости: septum intermuscular anterius cruris, прикреп ляющуюся к переднему краю, и septum inter muscular posterius cruris, прикрепляющуюся к заднему краю fibulae.
Передняя межмышечная перегородка голени
/
45.
Сосудисто-нервный |
пучок |
передней |
области |
голени. |
||||
1 — a. recurrens |
tibialis anterior; |
2 — a. tibialis |
anterior; 3 — |
|||||
n. cutaneus dorsalis |
medialis; |
4 — m. tibialis anterior; 5 — n. |
||||||
cutaneus |
dorsalis |
intermedins; |
6 |
— n. |
peroneus |
superficialis; |
||
7 — m. |
extensor |
hallucis longus; |
8 — m. extensor |
digitorum |
longus; 9 — n. peroneus profundus.
68
разделяет мышцы переднего и наружного фасциальных лож голени, а задняя — мышцы на ружного и заднего лож голени.
В передней области голени выделяются два фасциальных ложа — переднее и наружное, от граниченные от заднего ложа костями голени, межкостной перепонкой и задней межмышеч ной перегородкой. В переднем ложе лежат медиально передняя большеберцовая мышца, m. tibialis anterior, кнаружи от нее — длинный разгибатель пальцев, m. extensor digitorum lon gus, а между ними, начиная со средней трети, — длинный разгибатель большого пальца, m. ex tensor hallucis longus, прикрытый первыми двумя мышцами (рис. 45).
Внаружном ложе голени находятся длинная
икороткая малоберцовые мышцы, mm. peronei longus et brevis, прикрывающие две верхние тре ти одноименной кости. Между порциями длин ной малоберцовой мышцы, начинающимися от наружного мыщелка болыпеберцовой и от го ловки малоберцовой костей, образуется canalis
musculoperoneus superior, |
в котором |
проходит |
п. peroneus communis и |
делится на |
глубокий |
и поверхностный малоберцовые нервы, nn. pero nei profundus et superficialis на расстоянии 6 — 7 см от верхушки головки малоберцовой кости.
С о с у д и с т о-н е р в н ы й п у ч о к перед него ложа голени состоит из a. et v. tibiales anteriores и п. peroneus profundus. Артерия, отделившись от подколенной артерии, перехо дит в переднее ложе через отверстие в membra-
na interossea, |
расположенное у внутреннего |
края fibulae, на |
4 — 5 см ниже ее головки. |
Сосудисто-нервный пучок в верхней половине голени лежит на membrana interossea и фикси рован к ней соединительнотканными тяжами. Подойти к пучку можно через промежуток между m. tibialis anterior и т. extensor digitorum longus. В нижнем отделе голени пучок смещает ся на болыпеберцовую кость и лежит в проме жутке между m. tibialis anterior и т. extensor hallucis longus.
Передняя большеберцовая артерия сопровож дается одноименными венами, оплетающими ее своими анастомозами. N. peroneus profundus пронизывает septum intermusculare anterius cru ris и, проникнув в переднее ложе, лежит вначале кнаружи от сосудов, а в нижней трети — спере ди и кнутри от них.
N. peroneus superficialis, выйдя из щели меж ду порциями длинной малоберцовой мышцы, спускается затем вдоль septum intermusculare anterius cruris в наружном ложе до нижней трети голени, где прободает фасцию и далее идет поверх нее в подкожной клетчатке.
Передняя большеберцовая артерия отдает в подколенной ямке a. recurrens tibialis anterior,