3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия_Кованов_В_В_
.pdfГлава 5
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ
К области груди относят верхнюю часть туло |
тонкие мышечные пучки верхних зубчатых |
||||||||||||||
вища, объединяющую грудные стенки и грудную |
мышц, mm. serrati anteriores. На уровне VII— |
||||||||||||||
полость. |
|
|
VIII нижних ребер между пучками верхних |
||||||||||||
Г р а н и ц ы области груди |
соответствуют |
зубчатых мышц расположены пучки наружных |
|||||||||||||
границам грудной клетки. Верхняя граница про |
косых мышц живота. Между зубцами мышц |
||||||||||||||
ходит вдоль яремной вырезки грудины, по верх |
образуется |
зигзагообразная |
линия, |
идущая |
|||||||||||
нему краю ключиц, ключично-акромиальным со |
сверху вниз и кнаружи, вдоль которой пальпи |
||||||||||||||
членениям и по условным линиям, проводимым |
руются участки ребер, не покрытые мышцами. |
||||||||||||||
от этого сочленения к остистому отростку VII |
На уровне хрящей V—VII ребер по бокам от |
||||||||||||||
шейного позвонка. Нижняя граница проходит |
грудины можно пропальпировать в виде про |
||||||||||||||
от основания мечевидного отростка по краю ре |
дольных валиков начало прямых мышц живота. |
||||||||||||||
берной дуги до X ребра, откуда по условным ли |
|
Яремная |
вырезка |
грудины |
п р о е ц и р у е т |
||||||||||
ниям через свободные концы XI—XII ребер |
ся |
|
на |
нижний |
край |
II |
грудного |
позвонка, |
|||||||
идет к остистому отростку XII грудного позвон |
угол грудины соответствует уровню межпозво |
||||||||||||||
ка. Однако границы грудной клетки не соответ |
ночного диска IV—V грудных позвонков. Ниж |
||||||||||||||
ствуют границам грудной полости, так как диа |
ний край тела грудины соответствует X грудно |
||||||||||||||
фрагма, прикрепляясь к нижнему краю грудной |
му позвонку. Нижний угол лопатки проецирует |
||||||||||||||
клетки и отделяя грудную полость от брюшной, |
ся на верхний край VIII ребра. |
|
|
||||||||||||
своим куполом вдается в полость груди, вслед |
|
Для определения проекций органов грудной |
|||||||||||||
ствие чего ряд органов брюшной |
полости |
(пе |
полости на грудную стенку на коже груди про |
||||||||||||
чень, селезенка и др.) расположены в правом и |
водят сверху вниз до нижней границы груди |
||||||||||||||
левом подреберьях. Куполы правой и левой |
условные вертикальные линии: 1) переднюю |
||||||||||||||
плевры, а также верхушки легких расположены |
срединную |
линию, |
linea |
mediana anterior, — |
|||||||||||
над ключицей в области шеи. |
|
|
от |
яремной |
вырезки |
по |
середине |
грудины; |
|||||||
В н е ш н и е о р и е н т и р ы . |
Форма |
груди |
2) грудинные линии, lineae sternales |
dextra et |
|||||||||||
взрослого человека связана с половыми особен |
sinistra, — по |
краям грудины; З) среднеключич- |
|||||||||||||
ностями, конституцией, развитием скелета и |
ные линии, lineae medioclaviculares dextra et |
||||||||||||||
мышц грудной стенки. Обычно форма грудной |
sinistra, — через середины ключиц; 4) |
окологру- |
|||||||||||||
клетки напоминает усеченный конус, основани |
динные линии, lineae parasternales dextra et sini |
||||||||||||||
ем обращенный вниз, а усеченной верхушкой — |
stra, — посередине |
расстояния |
между грудин- |
||||||||||||
вверх и несколько сплющенный в переднезад- |
ными и среднеключичными линиями; 5) |
перед |
|||||||||||||
нем направлении. У женщин коническая форма |
ние подмышечные линии, lineae axillares anteri |
||||||||||||||
выражена меньше, чем у мужчин. Форма груди, |
ores |
dextra |
et |
sinistra, — от |
переднего |
края |
|||||||||
как правило, асимметрична: у правшей больше |
подмышечных |
ямок; 6) |
задние подмышечные |
||||||||||||
развита ее правая половина. Передняя поверх |
линии, lineae axillares posteriores dextra et sini |
||||||||||||||
ность груди неравномерно выпуклая за счет |
stra, — от |
заднего |
края |
подмышечных |
ямок; |
||||||||||
мышечных валиков больших грудных мышц, а у |
7) |
средние подмышечные линии, lineae axillares |
|||||||||||||
женщин — молочных желез. Ниже ключицы в |
mediae dextra et sinistra, — посередине расстоя |
||||||||||||||
области ее наружной трети расположены тре |
ния между передней и задней подмышечными |
||||||||||||||
угольные углубления — подключичные |
ямки, |
линиями; 8) лопаточные линии, lineae scapulares |
|||||||||||||
лучше выраженные у худых, в глубине которых |
dextra et sinistra, — через нижние углы лопаток; |
||||||||||||||
в межмышечной щели между большой грудной |
9) |
околопозвоночные линии, lineae paravertebra- |
|||||||||||||
и дельтовидной мышцами пальпируется клюво |
les dextra et sinistra, — на уровне концов попе |
||||||||||||||
видный отросток лопатки. Хорошо пальпируют |
речных отростков и 10) заднюю срединную ли |
||||||||||||||
ся мышечные валики больших грудных мышц, |
нию, |
linea |
mediana |
posterior, — через |
вершины |
||||||||||
mm. pectorales majores, а кнаружи и ниже их — |
остистых |
отростков грудных позвонков. |
|
129
СТЕНКИ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
Стенки грудной полости имеют сложное строе |
ную в области молочных желез. Подкожные |
||||||
ние. |
К о ж а |
на |
передней и боковых |
грудных |
вены посредством многочисленных |
анастомозов |
|
стенках тоньше, чем в области спины. Волося |
и перфорирующих ветвей связаны с подкрыль- |
||||||
ной покров у мужчин сильнее выражен в обла |
цовой, подключичной, межреберными, внутрен |
||||||
сти грудины и лопаток. Кожа содержит саль |
ними грудными венами, венами передней брюш |
||||||
ные и потовые железы, особенно многочислен |
ной стенки. Так, например, при затруднении |
||||||
ные |
в области грудины, лопаток (наиболее |
оттока по нижней полой вене отток венозной |
|||||
крупные), на боковой поверхности груди. На |
крови может проходить частично по поверх |
||||||
этих участках при закупорке выводных прото |
ностным венам грудной и брюшной стенок, |
||||||
ков сальных желез сгустившимся секретом мо |
которые при этом значительно расширяются, |
||||||
гут образовываться ретенционные кисты — ате |
становятся извилистыми и просвечивают через |
||||||
ромы, |
иногда |
множественные, |
достигающие |
кожные покровы. Аналогичная картина наблю |
|||
больших размеров. Подвижность кожи груди |
дается при затруднении оттока по верхней по |
||||||
неодинакова в различных ее отделах, что связа |
лой и воротной венам. |
|
|||||
но со степенью развития и характером строения |
В подкожной жировой клетчатке разветвля |
||||||
подкожной жировой клетчатки. В области гру |
ются кожные ветви передних и задних ветвей |
||||||
дины и остистых отростков кожа малоподвижна |
I—IX грудных спинномозговых нервов — rr. cu- |
||||||
вследствие слабого развития жировой клетчатки |
tanei nn. thoracici. |
|
|||||
и наличия в ней соединительнотканных перемы |
П о в е р х н о с т н а я ф а с ц и я |
н а перед |
|||||
чек. Неподвижна пигментированная кожа сос |
ней и боковых грудных стенках имеет вид |
||||||
ков и околососковых кружков — молочных же |
тонкой соединительнотканной пластинки. Под |
||||||
лез, которая сращена с подлежащей фасциаль- |
ключицей в листках поверхностной фасции мо |
||||||
ной |
капсулой |
|
железы (подкожная |
жировая |
гут быть расположены тонкие мышечные пучки |
||
клетчатка здесь |
отсутствует). |
|
|
подкожной мышцы шеи. Поверхностная фасция |
|||
В |
п о д к о ж н о й ж и р о в о й |
к л е т ч а т - |
образует соединительнотканную капсулу молоч |
||||
к е проходят |
поверхностные сосуды |
и нервы. |
ной железы. Утолщенные пучки фасции, протя |
||||
Артерии являются ветвями задних межребер |
гивающиеся от верхнего края фасциальной кап |
||||||
ных артерий, аа. intercostales posteriores |
(от аор |
сулы железы к ключице, носят название подве |
|||||
ты); передних межреберных ветвей внутренней |
шивающей связки молочной железы, lig suspen- |
||||||
грудной артерии, rr. intercostales anteriores; лате |
sorium mammae. |
|
|||||
ральных грудных артерий, аа. thoracicae latera- |
На задней грудной стенке поверхностная |
||||||
les, а также многих других ветвей из системы |
фасция значительно толще, чем на передней, по |
||||||
подмышечной артерии, a. axillaris. Вены образу |
линии остистых отростков грудных позвонков |
||||||
ют густую подкожную сеть, особенно выражен- |
она сращена с собственной фасцией груди. |
МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА, GLANDULA MAMMARIA
Молочная железа расположена на передней |
кового кружка) окружена |
жировой клетчаткой. |
||||
грудной стенке между краем грудины и перед |
Между фасциальной капсулой железы и собст |
|||||
ней |
подмышечной |
линией |
на уровне |
III— |
венной фасцией груди находятся ретромаммар- |
|
VI (VII) ребер. Форма и размеры железы у |
ная клетчатка и рыхлая соединительная ткань, |
|||||
женщин связаны с половым развитием и инди |
вследствие чего железа легко смещается по от |
|||||
видуальными особенностями. Молочная |
железа |
ношению к грудной стенке. Под молочной же |
||||
представляет собой сложную альвеолярнотруб- |
лезой иногда образуется |
синовиальная сумка. |
||||
чатую железу и состоит из 15—20 долек, име |
От фасциальной капсулы |
молочной железы в |
||||
ющих выводные млечные протоки диаметром |
ее толщу отходят многочисленные отроги, кото |
|||||
2—3 мм. Они радиально сходятся по направле |
рые окружают отдельные дольки, располагают |
|||||
нию к соску, у основания которого ампулооб- |
ся по ходу млечных протоков, отграничивая |
|||||
разно |
расширяются, |
образуя |
млечные синусы. |
клетчатку, в которой проходят кровеносные и |
||
В области соска млечные протоки вновь сужи |
лимфатические сосуды и нервы. Наличие соеди |
|||||
ваются и, соединяясь по 2—3, открываются на |
нительнотканных отрогов |
способствует образо |
||||
верхушке соска 8—15 точечными отверстиями. |
ванию и отграничению затеков при гнойно- |
|||||
Железа расположена между листками поверх |
воспалительных процессах в железе, что следу |
|||||
ностной фасции, образующими ее капсулу, и со |
ет учитывать при проведении разрезов для отто |
|||||
всех сторон (за исключением соска и околосос- |
ка гноя. |
|
130
Кровоснабжение молочной железы осуществ |
няется ранняя инфильтрация кожных сосудов |
|||||||||
ляется |
ветвями |
в н у т р е н н е й |
г р у д н о й |
при метастазировании злокачественных |
опухо |
|||||
а р т е р и и , б о к о в о й |
а р т е р и и |
г р у д и , |
лей — «кожная дорожка» метастазов). Из спле |
|||||||
м е ж р е б е р н ы х |
|
а р т е р и й . |
Вены |
сопро |
тений образуются более крупные отводящие |
|||||
вождают |
одноименные артерии. |
|
|
|
лимфатические сосуды, которые проходят вдоль |
|||||
Л и м ф а т и ч е с к и е |
с о с у д ы |
м о л о ч |
наружного края и передней поверхности фасци- |
|||||||
н о й ж е л е з ы |
хорошо |
развиты |
и |
могут |
ального |
влагалища большой грудной |
мышцы |
|||
быть разделены на две группы: лимфатические |
или интрафасциально. Они связаны многочис |
|||||||||
сосуды кожи молочной железы и лимфатиче |
ленными анастомозами с лимфатическими сосу |
|||||||||
ские сосуды паренхимы железы. Капиллярная |
дами кожи и подкожной клетчатки брюшной |
|||||||||
лимфатическая сеть, |
расположенная |
непосред |
стенки, противоположной молочной железы, с |
|||||||
ственно в коже и премаммарной клетчатке, |
сосудами межреберных промежутков. |
|
||||||||
лучше развита в области наружных квадрантов |
Основным путем оттока лимфы от молочной |
|||||||||
железы, |
образуя |
в |
области околососкОвого |
железы |
является подмышечный путь — по на |
кружка поверхностное ареолярное сплетение правлению к большой группе подмышечных
лимфатических сосудов (рис. 84). |
|
лимфатических узлов |
(в этом направлении дре |
||||||
Лимфатические |
сосуды паренхимы |
железы |
нируется около 4 /5 |
лимфы). Подмышечная |
|||||
более крупные, они образуют сплетения во |
группа состоит из 20—40 лимфатических узлов, |
||||||||
внутридольковой и |
околожелезистой клетчатке, |
которые по топографоанатомическому признаку |
|||||||
а в самой железе и по ходу протоков и |
можно разделить на |
5 групп |
(см. «Подмышеч |
||||||
кровеносных сосудов имеются сети лимфатиче |
ная область»). Строгой последовательности впа |
||||||||
ских |
капилляров. |
Отводящие |
лимфатические |
дения в узлы отводящих лимфатических сосу |
|||||
сосуды проходят по направлению от околосос |
дов нет: они могут заканчиваться в узлах, рас |
||||||||
кового кружка в глубокое ареолярное сплете |
положенных на 2—3-м зубце верхней зубчатой |
||||||||
ние, анастомозирующее с поверхностными кож |
мышцы (узлы Зоргиуса), |
но |
могут |
проходить |
|||||
ными |
лимфатическими сосудами |
(этим |
объяс- |
и к узлам других групп. |
В |
случае |
нарушения |
84.
Лимфатические сосуды и узлы подмышечной впа дины. Лимфатические сосуды молочной железы.
I — truncus lymphaticus subclavius dexter; 2 — v. subclavia; 3 — nodi lymphatici cervicales laterales profundi inferiores;
4 — v. jugularis interna; 5 — отводящие лимфатические со суды, направляющиеся в верхушечные подмышечные и нижние глубокие латеральные шейные лимфатические узлы; 6 — отводящие лимфатические сосуды, направляю щиеся в окологрудинные лимфатические узлы; 7 — mam ma; 8 — a. et v. thoracicae laterales; 9 — отводящие лимфа тические сосуды, направляющиеся в подмышечные лим фатические узлы; 10— nodi lymphatici axillares pectorales;
II — a. et v. thoracodorsales; 12 — nodi lymphatici axillares subscapulares; 13 — nodi lymphatici axillares laterales; 14 — v. axillaris; 15 — n. medianus; 16 — nodi lymphatici axillares centrales; 17 — a. axillaris; 18 — nodi lymphatici axillares apicales.
оттока по основному подмышечному пути |
(что |
конечности»). Книзу и кнутри от большой груд |
||||||||||||||||||
может произойти в результате блокады лимфа |
ной мышцы собственная фасция покрывает |
|||||||||||||||||||
тических |
сосудов |
множественными метастаза |
сухожильно-мышечные пучки передней зубча |
|||||||||||||||||
ми) возникает окольное лимфообращение, при |
той мышцы и наружной косой мышцы живота, |
|||||||||||||||||||
котором усиливается отток лимфы по дополни |
принимает участие в формировании апоневроти- |
|||||||||||||||||||
тельным |
путям: |
подключичному — в |
подклю |
ческого влагалища прямой мышцы живота. |
||||||||||||||||
чичные |
узлы, транспекторально — через |
боль |
Вдоль наружного края малой |
грудной |
мышцы, |
|||||||||||||||
шую грудную мышцу и интерпекторально — по |
а затем по наружной поверхности передней |
|||||||||||||||||||
сосудам, огибающим край большой грудной |
зубчатой мышцы в клетчатке, прилежащей к |
|||||||||||||||||||
мышцы, в межмышечные и подключичные узлы, |
собственной фасции, проходят боковые грудные |
|||||||||||||||||||
парастернально — в лимфатические узлы по хо |
сосуды — a. et v. thoracicae laterales, а на 1,5— |
|||||||||||||||||||
ду внутренних грудных артерий и вен через |
2,0 см кзади |
от них — длинный грудной |
|
нерв, |
||||||||||||||||
межреберья (чаще второе-третье), в надключич |
п. thoracicus longus. На задней грудной стенке |
|||||||||||||||||||
ные и шейные и аналогичные лимфатические |
собственная фасция состоит из двух листков — |
|||||||||||||||||||
узлы противоположной стороны; по анастомо |
поверхностного, который |
образует фасциальные |
||||||||||||||||||
зам с лимфатическими сосудами подложечной |
футляры для нижнего отдела трапециевидной |
|||||||||||||||||||
области — в лимфатическую сеть предбрюшин- |
мышцы и широчайшей мышцы спины, и глубо |
|||||||||||||||||||
ной клетчатки с последующими связями с сосу |
кого, который ограничивает костно-фиброзные |
|||||||||||||||||||
дами других областей. |
|
|
|
|
ложа лопатки с расположенными в них мышца |
|||||||||||||||
С о б с т в е н н а я ф а с ц и я |
г р у д и |
по |
ми, сосудами и нервами |
(см. главу 1), |
а |
также |
||||||||||||||
крывает мышцы грудной стенки, образуя для |
образует фасциальные футляры для большой и |
|||||||||||||||||||
них фасциальные футляры. В области большой |
малой ромбовидных мышц. Глубокий листок |
|||||||||||||||||||
грудной мышцы собственная фасция состоит из |
собственной фасции, прилежащий к мышце — |
|||||||||||||||||||
двух |
листков — поверхностного |
и |
глубокого |
разгибателю |
позвоночника, — пояснично-груд- |
|||||||||||||||
(fascia clavipectoralis), которые образуют фас |
ная фасция, fascia thoracolumbalis, на уровне |
|||||||||||||||||||
циальные футляры для большой и малой груд |
верхних грудных позвонков имеет вид тонкой |
|||||||||||||||||||
ных мышц и ограничивают субпекторальное |
пластинки, которая по направлению к пояснице |
|||||||||||||||||||
межмышечное клетчаточное |
пространство |
(см. |
постепенно утолщается и на уровне нижних |
|||||||||||||||||
главу |
1 |
«Топографическая |
анатомия верхней |
грудных позвонков имеет вид плотного апонев- |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 5 . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Топография |
|
межреберных |
|
сосудов |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
нервов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а — вид |
спереди: |
1, |
11 — a. subclavia; |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 — a. thoracica interna; 3 — truncus thy- |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
rocervicalis; 4 — a. vertebralis; 5 — n. va |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
gus dexter; 6 — n. laryngeus recurrens dex |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ter; |
7 — truncus |
brachiocephalicus; |
8 — |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
trachea; |
9 — esophagus; 10 — a. |
carotis |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
communis |
sinistra; |
12 — v. |
hemiazygos |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
accessoria; |
13 — v. intercostalis suprema; |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14 — ductus thoracicus; 15 — aorta |
(pars |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
thoracica); |
16 — v. azygos; 17 — v. cava |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
inferior; 18 — pericardium; 19 — diaphrag- |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ma; |
20 — n. intercostalis; 21 — mm. sub- |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
costales; |
22 — mm. |
intercostales |
externi; |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
23 — m. |
intercostalis |
internus; |
24 — a. |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
et v. |
intercostales; |
25 — r. communicans |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
trunci |
sympathici; |
26 — truncus |
sym |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
pathies; 27 — nodi lymphatici intercosta |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
les; |
28 — pleura |
costalis; 29 — costa I; |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30 — plexus brachialis; б — вид на попе |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
речном |
распиле: |
1 — fascia |
pectoralis; |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 — costa; |
3 — a. et v. intercostales; 4 — |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
n. intercostalis; 5 — m. intercostalis exter- |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
nus; |
|
6 — m. |
intercostalis internus; |
7 — |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
fascia endothoracica; 8 — подплевральная |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
клетчатка; 9 — pleura costalis; |
10 — под |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кожная |
клетчатка; |
в — вид сзади: |
1 — |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
rr. |
dorsales |
nn. |
intercostalium; |
2 — rr. |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
dorsales |
aa. |
et |
vv. |
intercostalium; |
3 — |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
a. et |
v. |
intercostales; |
4 — m. |
intercostalis |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
internus; |
5 — n. intercostalis; |
6 — m. in |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
tercostalis externus; |
7 — costa |
I. |
|
|
132
роза. Фасция прикрепляется к остистым отрост |
В боковых отделах грудной стенки в межре |
||||||||||
кам, надостистым связкам и к грудной клетке |
берных промежутках хорошо выражены мышеч |
||||||||||
на уровне реберных углов, ограничивая позво- |
ные пучки наружных и внутренних межребер |
||||||||||
ночно-реберные пространства, в которых распо |
ных мышц. Борозды на нижних краях ребер |
||||||||||
ложены длинные и короткие мышцы спины, |
находятся между наружными и внутренними |
||||||||||
задние ветви грудных нервов, межреберных со |
межреберными мышцами, вследствие чего обра |
||||||||||
судов. В позвоночно-реберном пространстве по |
зуется костно-мышечное межреберное фасци- |
||||||||||
межмышечной клетчатке |
могут распространять |
ально-клетчаточное пространство, в котором |
|||||||||
ся кровоизлияния при травме позвоночника, |
расположены |
межреберные |
сосуды |
и нерв: |
|||||||
гнойные |
процессы. |
|
|
вена, ниже ее — артерия, а |
еще ниже — нерв. |
||||||
Костно-связочные и мышечно-фасциальные |
Система задних межреберных артерий, отхо |
||||||||||
образования грудной клетки относятся к глубо |
дящих от аорты и передних межреберных |
||||||||||
ким слоям грудной стенки. Передняя поверх |
ветвей от внутренней грудной артерии, благода |
||||||||||
ность грудной клетки образована грудиной, ре |
ря многочисленным |
анастомозам |
составляет |
||||||||
берными хрящами, ребрами и межреберными |
единое артериальное кольцо, разрыв которого |
||||||||||
промежутками, заполненными |
наружными и |
может привести к сильному кровотечению из |
|||||||||
внутренними межреберными мышцами, mm. in- |
обоих концов поврежденного сосуда. Фасциаль- |
||||||||||
tercostales externi et interni. На уровне реберных |
ное влагалище межреберных сосудов прочно |
||||||||||
хрящей наружные межреберные мышцы отсут |
связано с надкостницей ребер и фасциальными |
||||||||||
ствуют и заменены наружной межреберной пе |
футлярами межреберных мышц, в связи с чем |
||||||||||
репонкой, membrana intercostalis externa, сохра |
возникают трудности при остановке кровотече |
||||||||||
няющей |
направление |
соединительнотканных |
ния из межреберных сосудов, так как их стен |
||||||||
пучков, соответствующее ходу мышц от нижне |
ки при ранении не спадаются. Межреберный |
||||||||||
го края ребер косо сверху вниз и кпереди к |
нерв расположен ниже артерии, а нередко выхо |
||||||||||
верхнему краю нижележащего ребра. Глубже |
дит за край реберной борозды в межмышечную |
||||||||||
расположены внутренние |
межреберные мышцы, |
клетчатку (рис. 85). Кпереди от средней подмы |
|||||||||
пучки которых идут в направлении под углом к |
шечной линии межреберные сосуды и нервы |
||||||||||
волокнам наружных межреберных мышц от |
расположены в межмышечной клетчатке и не |
||||||||||
верхнего края нижележащего ребра косо снизу |
прикрыты ребрами. Это обстоятельство следует |
||||||||||
вверх и кпереди, к нижнему краю лежащего |
иметь в виду при пункции плевральной полости |
||||||||||
выше ребра. |
|
|
через межреберный промежуток: ее следует |
||||||||
В клетчатке позади реберных хрящей и внут |
производить во избежание повреждения межре |
||||||||||
ренних межреберных мышц в листках внутри- |
берного нерва и сосудов по верхнему краю ни |
||||||||||
грудной фасции, а на уровне 2—4-го реберных |
жележащего ребра. Задняя поверхность грудной |
||||||||||
хрящей на поперечной мышце груди располо |
клетки также образована ребрами и межребер |
||||||||||
жены внутренняя грудная артерия и сопровож |
ными промежутками, а вблизи позвоночника — |
||||||||||
дающие ее вены, a. et vv. thoracicae internae. |
межпоперечными |
промежутками. |
Внутренние |
||||||||
Внутренняя грудная артерия и сопровождаю |
межреберные мышцы кзади от реберных углов |
||||||||||
щие ее вены проходят вдоль края грудины, но |
отсутствуют, заменены тонкими пучками внут |
||||||||||
могут иметь извилистое и дугообразное направ |
ренней межреберной перепонки, membrana in |
||||||||||
ление. Расстояние артерии от края грудины |
tercostalis interna, вследствие чего межреберные |
||||||||||
постепенно увеличивается книзу: в первом меж- |
сосуды и нервы |
со |
стороны грудной |
полости |
|||||||
реберье оно составляет 5—10 мм, в третьем — |
не покрыты мышцами и отделены от париеталь |
||||||||||
13 мм, а на уровне шестого |
межреберья — до |
ной плевры пучками внутренней межреберной |
|||||||||
20 мм. От внутренней грудной атерии отходят |
перепонки и тонким листком внутригрудной |
||||||||||
ветви к шести верхним межреберным проме |
фасции и подплевральной клетчаткой. Это об |
||||||||||
жуткам, |
к органам и |
клетчатке средостения. |
стоятельство |
объясняет возможность |
вовлече |
||||||
На уровне I ребра от внутренней грудной арте |
ния межреберных нервов в воспалительный про |
||||||||||
рии |
отходит ветвь к диафрагме и перикарду — |
цесс при заболеваниях плевры. |
|
|
|||||||
a. |
pericardiacophrenica. |
Перевязка основного |
Верхнее отверстие грудной клетки, apertura |
||||||||
ствола внутренней грудной артерии ниже от- |
thoracis superior, образовано верхним краем |
||||||||||
хождения от нее ветвей к перикарду усиливает |
яремной вырезки грудины, первыми ребрами, |
||||||||||
кровоток в них и способствует реваскуляриза- |
телом I грудного позвонка. |
|
|
|
|||||||
ции миокарда по анастомозам между сосудами |
Через верхнее отверстие выступают в надклю |
||||||||||
перикарда и ветвями венечных артерий сердца. |
чичную область куполы правой и левой плевры |
||||||||||
По ходу внутренних грудных сосудов располо |
и верхушки легких, проходят трахея, пищевод, |
||||||||||
жены окологрудинные лимфатические узлы, в |
сосуды и нервы, клетчаточно-фасциальные об |
||||||||||
которые могут метастазировать клетки злокаче |
разования. Нижнее отверстие грудной клетки, |
||||||||||
ственной |
опухоли молочной железы. |
apertura thoracis |
inferior, закрыто |
диафрагмой. |
133
ДИАФРАГМА, DIAPHRAGMA
Диафрагма отделяет грудную полость от брюш |
стоит выше, чем левый, что связано с прилега |
|||
ной; она представляет собой эллипсовидную |
нием к нижней поверхности диафрагмы печени. |
|||
тонкую сухожильно-мышечную пластинку в ви |
В мышечной части диафрагмы различают гру- |
|||
де купола, обращенного выпуклостью в сторону |
динную часть, pars sternalis (начинается от зад |
|||
грудной полости. Толщина реберной части ди |
ней поверхности нижнего края мечевидного от |
|||
афрагмы |
0,3—0,5 |
см, сухожильного центра — |
ростка и частично от апоневроза прямой мыш |
|
0,3 см. Вследствие более низкого расположения |
цы живота); реберную (боковую) часть, pars |
|||
центральной сухожильной части диафрагмы ее |
costalis (начинается на внутренней поверхности |
|||
купол в |
момент |
выдоха как бы |
разделяется |
хрящей 6 нижних ребер и частично от костной |
на два |
свода, из |
которых правый |
(больший) |
части 3—4 нижних ребер); поясничную, pars |
8 6 .
Диафрагма со стороны брюшной полости.
1 — pars sternalis diaphragmatis; 2 — v. phrenica inferior sinistra; 3 — truncus vagalis posterior; 4 — esophagus; 5 — n. phrenicus sinister; 6 — arcus costalis; 7 — truncus vagalis anterior; 8, 28 — centrum tendineum diaphragmatis; 9 — aa. et vv. suprarenales
superiores; 10 — a. phrenica inferior sinistra; 11 — crus sinistrum diaphragmatis; |
12 — truncus coeliacus; 13 — aorta (pars abdo- |
||
minalis); 14 — m. quadratus lumborum; 15 — m. psoas major; 16 — m. psoas |
minor; |
17 — truncus sympathicus |
sinister; 18 — |
nn. splanchnici major et minor; 19 — v. hemiazygos; 20 — ductus thoracicus; 21 — v. |
azygos; 22 — crus dextrum |
diaphragmatis; |
23 — a. phrenica inferior dextra; 24 — lig. arcuatum mediale; 25 — lig. arcuatum laterale; 26 — пояснично-реберный треуголь ник; 27 — pars lumbalis diaphragmatis; 29 — v. phrenica inferior dextra; 30 — pars costalis diaphragmatis; 31 — n. phrenicus dexter; 32 — v. cava inferior; 33 — m. rectus abdominis; 34 — a. et v. thoracica interna; 35 — грудино-реберный треугольник.
134
lumbalis (состоит из двух мышечных частей — правой и левой ножек, которые начинаются длинными сухожилиями от передней поверх ности I—IV поясничных позвонков и от сухо жильных связок — ligg. arcuatum mediale et laterale). Сухожильный центр, centrum tendineum, имеет чаще треугольную форму и занимает середину диафрагмы. Прикрепление диафрагмы к грудной клетке проецируется по линии, прохо дящей по нижнему краю мечевидного отростка, на 1—2 см выше и параллельно нижнему краю реберной дуги, по XII ребру и телам III—IV по ясничных позвонков. Левый купол диафрагмы проецируется спереди на уровне верхнего края V ребра, а сзади — на уровне девятого межре берного промежутка. Правый купол расположен на один межреберный промежуток выше левого. Высота стояния диафрагмы зависит от формы грудной клетки: при короткой и широкой груд ной клетке диафрагма имеет относительно бо лее высокое положение, чем при длинной и уз кой. С возрастом купол диафрагмы уплощается. Высота стояния диафрагмы может меняться при наличии в грудной и брюшной полостях патологических процессов (например, наличие экссудата в плевральной полости ведет к упло щению купола диафрагмы). Между мышечными частями диафрагмы нередко образуются щелевидные промежутки треугольной формы, обра щенные вершиной к сухожильному центру, в ко торых отсутствуют мышечные пучки, в резуль тате чего происходит соприкосновение листков внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти щели являются слабыми участками диафрагмы и могут служить местами грыжевых выпячива ний, прорыва гноя из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно. Щель между гру-
динной и реберной частями диафрагмы (груди- но-реберный треугольник), через которую про ходят внутренние грудные сосуды, лучше выра жена слева, чем справа. Между реберной частью диафрагмы, наружной границей ее поясничной части и верхним краем XII ребра образуется пояснично-реберный треугольник, основание ко торого (XII ребро) равно 3—4 см (рис. 86).
О т в е р с т и я д и а ф р а г м ы . Аорта и прилегающий к ней справа и сзади грудной лимфатический проток, ductus thoracicus, про ходят в аортальном отверстии, hiatus aorticus, образованном внутренними сухожильными кра ями обеих ножек диафрагмы на уровне I пояс ничного позвонка несколько левее срединной линии тела. Пищеводное отверстие, hiatus esophageus, образовано продолжающимися кверху ножками, внутренние мышечные пучки которых предварительно перекрещиваются между собой. Мышечные пучки диафрагмы, непосредственно окружающие пищевод и сопровождающие его блуждающие нервы, образуют как бы мышеч ный сфинктер пищевода. Однако, несмотря на его наличие, пищеводное отверстие может слу жить местом выхода в заднее средостение диафрагмальных грыж (обычно содержимым их является кардиальная часть желудка). Отвер стие нижней полой вены, foramen venae cavae, расположено в сухожильном центре диафрагмы. Адвентиция вены при помощи соединительно
тканных тяжей |
связана с краями отверстия, |
что способствует |
кровотоку. |
Через другие межмышечные щели пояснич ной части диафрагмы проходят чревные нервы, nn. splanchnici, симпатические стволы, trunci sympathici, непарная и полунепарная вены, vv. azygos et hemiazygos (см. рис. 86).
ТОПОГРАФИЯ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
Форма грудной полости соответствует форме грудной клетки и диафрагмы. В грудной полости выделяют боковые пространства с расположен ными в них легкими, окруженными плевральны ми мешками, и срединное межплевральное фас- циально-клетчаточное пространство — средосте ние, в котором расположены перикард, сердце и крупные сосуды, нервы, вилочковая железа, пищевод, трахея и главные бронхи, грудной лимфатический проток, лимфатические узлы, фасциально-клетчаточные образования.
В н у т р и г р у д н а я ф а с ц и я , fascia endothoracica, покрывает изнутри стенки грудной полости; к ней прилежит пристеночная клетчат ка. Внутригрудная фасция со всех сторон окру жает париетальную плевру, образуя соответ ственно реберный, диафрагмальный и средо-
стенный листки. От внутригрудной фасции от ходят фасциальные отроги к органам и сосу дисто-нервным образованиям грудной полости, образующие связки и выполняющие фиксирую щую функцию.
Средостение, mediastinum
Средостение ограничено спереди грудиной и позадигрудинной фасцией, сзади — грудным отде лом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией. Боковыми границами являются средостенная плевра и прилежащие к ней лист ки внутригрудной фасции. Нижнюю границу средостения образуют диафрагма и диафрагмальная фасция. На уровне верхнего отверстия грудной клетки клетчатка средостения отделена
135
от фасциально-клетчаточных пространств шеи |
блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, |
||||||||||||||||
фасциальными тяжами и пластинками, распо |
лимфатические узлы, клетчатка и отроги внут |
||||||||||||||||
ложенными между органами, крупными сосуда |
ригрудной фасции, окружающие органы средо |
||||||||||||||||
ми, связанными с фасциями, покрывающими |
стения и образующие фасциально-клетчаточные |
||||||||||||||||
грудину, ключицу и тела грудных позвонков. |
пространства. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
Поперечный диаметр средостения неодинаков |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
на различных участках и зависит от топографии |
Перикард, pericardium |
|
|
|
|
|
|||||||||||
плевральных листков. Кпереди от позвоночника |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
и кзади от пищевода от верхней границы и до |
Перикард представляет собой замкнутый ме |
||||||||||||||||
уровня VII—VIII грудных позвонков плевраль |
шок, который окружает сердце, восходящую |
||||||||||||||||
ные листки близко прилежат друг к другу, что |
аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до |
||||||||||||||||
важно иметь в виду при операции задней |
места его деления, устья полых и легочных вен. |
||||||||||||||||
медиастинотомии. На уровне перекреста пище |
Он состоит из наружного фиброзного перикар |
||||||||||||||||
вода |
с |
аортой плевральные |
листки |
отходят |
да, pericardium fibrosum, и серозного перикарда, |
||||||||||||
друг от друга, но могут соприкасаться в щели |
pericardium serosum, в котором различают пари |
||||||||||||||||
между пищеводом и аортой. |
|
|
|
етальную пластинку, lamina parietalis, и висце |
|||||||||||||
С практической точки зрения, например для |
ральную пластинку, или эпикард, lamina viscera- |
||||||||||||||||
оперативных доступов к органам средостения, |
lis (epicardium). Париетальная пластинка се |
||||||||||||||||
оно |
условно |
разделено на 4 отдела (PNA): |
розного перикарда возле устьев крупных сосу |
||||||||||||||
верхнее, переднее, среднее и заднее средосте |
дов, впадающих в предсердия и отходящих от |
||||||||||||||||
ния. |
|
|
|
|
|
|
|
желудочков сердца, переходит в висцеральный |
|||||||||
В е р х н е е |
с р е д о с т е н и е |
включает все |
листок — эпикард. Между париетальной и вис |
||||||||||||||
образования, |
расположенные |
выше |
условной |
церальной |
(эпикард) |
пластинками |
перикарда |
||||||||||
плоскости, проведенной |
на |
уровне |
верхнего |
находится |
серозная |
перикардиальная |
полость, |
||||||||||
края корней легких: вилочковую железу, кото |
cavitas pericardialis, в которой имеется неболь |
||||||||||||||||
рая у взрослых редко содержит железистую |
шое |
количество серозной |
жидкости. |
|
|
|
|||||||||||
ткань и замещена клетчаткой и соединительной |
Фиброзный перикард переходит на стенки вне- |
||||||||||||||||
тканью, плечеголовные вены, vv. brachiocephali- |
перикардиальных отделов крупных сосудов, уча |
||||||||||||||||
сае, верхнюю часть верхней полой вены, v. cava |
ствуя в образовании сосудистых влагалищ. |
|
|||||||||||||||
superior, дугу аорты, acrus aortae, и отходящие |
Участки сердца, не покрытые перикардом: |
||||||||||||||||
от нее ветви |
(плечеголовной ствол, левая общая |
задняя поверхность левого предсердия в обла |
|||||||||||||||
сонная и левая подключичная артерии), трахею, |
сти впадения в него легочных вен и часть зад |
||||||||||||||||
пищевод, грудной лимфатический проток, сим |
ней поверхности правого предсердия в виде уз |
||||||||||||||||
патические стволы, блуждающие нервы, диа- |
кой полосы между устьями полых вен. Находя |
||||||||||||||||
фрагмальные нервы, нервные сплетения органов |
щиеся в полости перикарда участки верхней и |
||||||||||||||||
и сосудов, фасции и клетчаточные пространства. |
нижней полых вен покрыты эпикардом спереди |
||||||||||||||||
П е р е д н е е с р е д о с т е н и е |
расположе |
и с |
боков. |
В перикарде |
выделяют |
4 |
отдела: |
||||||||||
но ниже условной плоскости между телом гру |
1) |
передний — грудино-реберный |
(от |
переход |
|||||||||||||
дины и передней стенкой перикарда; содержит |
ной складки на восходящей аорте и легочном |
||||||||||||||||
клетчатку, отроги внутригрудной фасции, в |
стволе |
до |
диафрагмы) — отдел |
прилежит |
к |
||||||||||||
листках которой кнаружи от грудины располо |
грудной стенке, к которой перикард фиксирован |
||||||||||||||||
жены внутренние грудные сосуды, окологрудин- |
при помощи грудино-перикардиальных связок. |
||||||||||||||||
ные, предперикардиальные и передние средо- |
Часть грудино-реберного отдела перикарда, |
||||||||||||||||
стенные лимфатические узлы. |
|
содержит пе |
прилежащая к V—VII левым реберным хрящам |
||||||||||||||
С р е д н е е |
с р е д о с т е н и е |
вблизи их места прикрепления к грудине и к |
|||||||||||||||
рикард с заключенным в нем сердцем и внутри- |
левой половине мечевидного отростка, не по |
||||||||||||||||
перикардиальными отделами |
крупных |
сосудов, |
крыта плеврой. На этом участке можно вскрыть |
||||||||||||||
бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные |
перикард, не повреждая плевры; 2) |
нижний — |
|||||||||||||||
артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопро |
диафрагмальный — отдел |
перикарда |
сращен |
с |
|||||||||||||
вождающими их диафрагмально-перикардиаль- |
сухожильным центром диафрагмы. По краю су |
||||||||||||||||
ными сосудами, фасциально-клетчаточные обра |
хожильного центра диафрагмы к перикарду |
||||||||||||||||
зования, |
лимфатические |
узлы. |
|
|
подходят |
диафрагмально-перикардиальные |
|||||||||||
З а д н е е |
с р е д о с т е н и е |
ограничено спе |
связки; |
3) |
боковые — плевральные — отделы |
||||||||||||
реди бифуркацией трахеи и задней стенкой пе |
перикарда |
прилежат |
к |
средостенной |
плевре; |
||||||||||||
рикарда, |
сзади — телами |
IV—XII |
грудных по |
4) |
задний — средостенный — отдел |
перикарда |
|||||||||||
звонков. В заднем средостении расположены |
представляет собой неправильной формы тре |
||||||||||||||||
нисходящая аорта, непарная и полунепарная |
угольную или пятиугольную пластинку, распо |
||||||||||||||||
вены, vv. azygos et hemiazygos, симпатические |
ложенную между сосудами корня сердца. Зад |
||||||||||||||||
стволы, |
внутренностные |
нервы, nn. splanchnici, |
няя |
стенка |
разделяется на несколько изолиро- |
136
ванных друг от друга частей складками, кото |
клетчатке расположены |
передние средостенные |
|||||||
рые образуются вследствие перехода парие |
и предперикардиальные |
лимфатические |
узлы: |
||||||
тальной пластинки серозного перикарда в эпи |
2—3 узла кпереди от перикарда у мечевидного |
||||||||
кард на стенки аорты, легочного ствола, легоч |
отростка и примерно столько же узлов у места |
||||||||
ных и полых вен. Количество складок может |
прикрепления диафрагмы к VIII ребру. |
|
|||||||
быть различным, чем и объясняется сложный |
|
|
|
|
|
|
|
||
рельеф задней стенки перикарда. |
Сердце, cor |
|
|
|
|
|
|||
В единой полости перикарда из практических |
Сердце |
имеет |
неправильно-коническую |
форму |
|||||
соображений выделяют ряд полостей-пазух, ко |
|||||||||
торые расположены между перикардом и стен |
и уплощено в переднезаднем направлении. |
||||||||
кой сердца или крупных сосудов, между сосуда |
Форма сердца непостоянна и зависит от возрас |
||||||||
ми или различными отделами перикарда. Так, |
та, конституции, различных патологических со |
||||||||
на уровне перехода передней части париеталь |
стояний. В сердце различают основание, basis, |
||||||||
ного листка серозного перикарда в нижнюю его |
направленное кверху и несколько кзади, вер |
||||||||
часть находится наиболее крупная переднениж- |
хушку, apex, обращенную кпереди, книзу и вле |
||||||||
няя пазуха перикарда глубиной до нескольких |
во. В основании сердца находятся крупные со |
||||||||
сантиметров. Она располагается во фронталь |
суды, составляющие его корень. В сердце разли |
||||||||
ной плоскости дугообразно соответственно углу |
чают три поверхности: переднюю, или грудино- |
||||||||
между грудиной и диафрагмой. При ранениях и |
реберную, fades sternocostalis (anterior), ниж |
||||||||
заболеваниях сердца в этой пазухе могут скап |
нюю, или диафрагмальную, fades diaphragmatica |
||||||||
ливаться кровь, экссудат и др.; в этом месте |
(inferior), и боковую или легочную, fades pul- |
||||||||
производится пункция перикарда. В области |
monalis |
(lateralis). |
В |
сердце |
имеются два |
||||
задней стенки перикарда имеются две постоян |
края — левый |
(закругленный) и правый |
(более |
||||||
ные изолированные друг от друга пазухи. Попе |
острый), расположенный ниже левого. Перед |
||||||||
речная пазуха, sinus transversus pericardii, огра |
няя поверхность сердца в большей своей части |
||||||||
ничена спереди и сверху задней поверхностью |
образована передней |
стенкой |
правого |
желу- |
|||||
восходящей аорты и легочного ствола, сзади — |
|
|
|
|
|
|
|
||
правой легочной артерией и задней стенкой пе |
|
|
|
|
|
|
|
||
рикарда, |
снизу — желобоватым углублением |
|
|
|
|
|
|
|
|
между левым желудочком сердца и предсерди |
|
|
|
|
|
|
|
||
ями. Поперечная пазуха хорошо выявляется, |
|
|
|
|
|
|
|
||
если аорту и легочную артерию оттянуть кпере |
|
|
|
|
|
|
|
||
ди, а верхнюю полую вену — кзади. Она имеет |
|
|
|
|
|
|
|
||
два входа — правый и левый, со стороны восхо |
|
|
|
|
|
|
|
||
дящей аорты и легочного ствола. Косая пазуха, |
|
|
|
|
|
|
|
||
sinus obliquus pericardii, расположена между |
|
|
|
|
|
|
|
||
венами правого и левого отделов задней стенки |
|
|
|
|
|
|
|
||
перикарда, |
заключенных |
в перикардиальные |
|
|
|
|
|
|
|
складки. Косая пазуха спереди ограничена зад |
|
|
|
|
|
|
|
||
ней поверхностью левого предсердия, сзади — |
|
|
|
|
|
|
|
||
задней стенкой перикарда, |
слева — конечными |
|
|
|
|
|
|
|
отделами легочных вен, справа — нижней полой веной. Для осмотра косой пазухи верхушку сер дца следует отвести вперед и вверх. Поперечный размер входа в косую пазуху колеблется от 4,5 до 6,0 см (рис. 87).
Между перикардом и средостенными плевра ми, а также листками внутригрудной фасции кпереди от корней легких проходят по направ лению к диафрагме диафрагмальные нервы и сопровождающие их сосуды. От фиброзного пе рикарда к внутригрудной фасции проходят в предперикардиальной клетчатке верхние и ниж ние грудино-перикардиальные связки, ligamenta sternopericardiaca. Наличие этих связок, кото рые могут быть хорошо развиты, затрудняет мобилизацию передних переходных складок плевры при экстраплевральном чрезгрудинном доступе к средостению. В предперикардиальной
A . |
,:шР |
5 |
|
87. |
полости перикарда (серд |
Топография задней стенки |
це удалено).
1 — a. pulmonale sinistra; 2 — plica nervina (по В. П. Во робьеву) ; 3 — sinus transversus pericardii; 4 — vv. pulmonales
sinistrae; 5 — sinus obliquus pericardii; 6 — v. cava |
inferior; |
7 — vv. pulmonales dextrae; 8 — a. pulmonalis dextra. |
137 |
дочка и лишь вдоль левого края — левым желу дочком. Сверху и справа передняя поверхность сердца образована передней стенкой правого предсердия и правым сердечным ушком, нахо дящимся впереди верхней полой вены и восхо дящей аорты. Слева и сверху переднюю поверх ность сердца образует верхушка левого ушка, прикрывающая легочный ствол. К передней по верхности сердца относятся начальные отделы крупных сосудов: справа и несколько сзади рас полагается верхняя полая вена, кпереди и левее от нее — восходящая аорта, левее аорты — легочный ствол. На передней поверхности серд ца имеются две борозды: 1) венечная,- располо женная в поперечном направлении вблизи осно вания сердца, на границе между правым пред сердием и правым желудочком. В венечной борозде в подэпикардиальной клетчатке распо ложена правая венечная артерия, a. coronaria dextra; 2) передняя межжелудочковая борозда соответствует межжелудочковой перегородке и делит переднюю поверхность сердца на два от дела: больший — правый, образованный перед-
ней стенкой правого желудочка, и значительно меньший — левый, образованный стенкой лево го желудочка. В передней межжелудочковой борозде проходят одноименная ветвь левой венечной артерии, г. interventricularis anterior, и большая вена сердца, v. cordis magna, окружен ные подэпикардиальной клетчаткой. Нижняя (диафрагмальная) поверхность сердца образова на в основном левым желудочком сердца, частич но — правым желудочком и небольшим участ ком правого предсердия. На нижней поверхно сти сердца в венечной борозде расположены правая венечная артерия, огибающая ветвь ле вой венечной артерии, г. circumflexus a. coronariae sinistrae, венечная пазуха, sinus coronarius, и малая вена сердца, v. cordis parva. Вдоль задней межжелудочковой борозды, соответству ющей заднему краю межжелудочковой перего родки, проходят задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии, г. interventricu laris posterior, и средняя вена сердца, v. cordis media (рис. 88). Нижнезадняя поверхность сердца образована обоими предсердиями и не-
88.
Сосуды и нервы сердца. Дуга аорты и ее ветви.
Блуждающие нервы. Удалена передняя стенка |
пе |
||||
рикарда, |
оба |
ушка |
сердца |
приподняты |
(по |
Ю. Л. |
Золотко). |
|
|
|
|
1 — arcus aortae; 2 — п. laryngeus recurrens; 3 — a. caro-
tis |
communis sinistra; |
4 — a. subclavia sinistra; |
5, |
23 — |
n. |
vagus; 6 — truncus |
pulmonalis; 7 — auricula |
sinistra; |
|
8 — a. coronaria sinistra; 9 — v. cordis magna; |
10 — rr. |
|||
interventriculares a'nteriores; 11 — ventriculus sinister; |
12 — |
pericardium; 13 — ventriculus dexter; 14 — vv. cordis ante-
riores; 15 — a. |
coronaria |
dextra; 16 — sulcus |
coronarius; |
|
17 — auricula |
dextra; 18 |
— atrium |
dextrum; 19 — plexus |
|
cardiacus; 20 — v. cava |
superior; |
21 — aorta |
ascendens; |
22 — rr. cardiaci inferiores; 24 — a. subclavia dextra; 25 — truncus brachiocephalicus.
138