3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия_Кованов_В_В_
.pdfДЕЛЕНИЕ НА ЭТАЖИ
Для более удобного изучения топографической анатомии брюшной полости ее условно делят на два этажа — верхний и нижний. Границей меж ду ними является поперечная ободочная кишка
сее брыжейкой, mesocolon transversum.
Вверхнем этаже брюшной полости распола гаются печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперст ной кишки, поджелудочная железа и четыре важных в практическом отношении простран ства: правое и левое поддиафрагмальные, преджелудочное, подпеченочное, а также сальнико вая сумка.
Нижняя половина двенадцатиперстной киш ки, тонкая и толстая кишка занимают нижний этаж брюшной полости. Кроме того, в нем вы деляют два боковых брюшинных канала (пра вый и левый) и два брыжеечных — мезентериальные синусы (правый и левый).
Правое поддиафрагмальное пространство, или правая печеночная сумка, bursa hepatica dextra, ограничено сверху и спереди диафрагмой, сни зу — верхнезадней поверхностью правой доли печени, сзади — правой венечной и правой тре угольной связками печени, слева — серповидной связкой печени. В его пределах часто образуют ся так называемые поддиафрагмальные абсцес сы, развивающиеся как осложнения гнойного аппендицита, холецистита, прободных язв же лудка, двенадцатиперстной кишки и др. Воспа лительный экссудат поднимается сюда чаще
99.
Положение желудка в брюшной полости.
1 — lig. hepatogastricum; 2 — lien; 3 — ventriculus; 4 — lig. gastrocolicum; 5 — duodenum; 6 — lig. hepatorenale; 7 — foramen epiploicum; 8 — lig. hepatoduodenale; 9 — vesica fellea; 10 — hepar; 11 — lig. teres hepatis.
всего по правому боковому каналу из правой подвздошной ямки или из подпеченочного про странства по наружному краю печени.
Левое поддиафрагмальное пространство со стоит из двух широко сообщающихся друг с другом отделов: преджелудочной сумки, bursa pregastrica, и левой печеночной сумки, bursa hepatica sinistra.
Пространство между левой долей печени сни зу и диафрагмой сверху и спереди, bursa hepati ca sinistra, справа ограничено серповидной связкой, сзади — левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени.
Преджелудочная сумка, bursa pregastrica, ограничена сзади малым сальником и желуд ком, спереди и сверху — диафрагмой, левой до лей печени и передней брюшной стенкой, спра ва — серповидной и круглой связками печени (рис. 99).
Следует особо выделить латеральный отдел bursa pregastrica, расположенный кнаружи от большой кривизны желудка и заключающий в себя селезенку. Этот отдел ограничен слева и сзади lig. phrenicolienale, сверху — lig. gastrolienale и диафрагмой, внизу — lig. phrenicocolicum. Пространство это расположено вокруг селезен ки, носит название слепого мешка селезенки, saccus caecus lienis, и может при воспалитель ных процессах отграничиваться от медиального отдела bursa pregastrica.
Левое поддиафрагмальное пространство отде-
159
лено от левого бокового канала хорошо выра |
ночно-почечной связкой, lig. hepatorenale; свер |
|
женной левой диафрагмально-ободочной связ |
ху — хвостатой долей печени и снизу — почеч- |
|
кой, lig. phrenicocolicum sinistrum, и свободного |
но-двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenore- |
|
сообщения с ним не имеет. Возникающие в ле |
nale, и pars superior duodeni. Сальниковое отвер |
|
вом поддиафрагмальном пространстве абсцессы |
стие имеет различные размеры. При воспали |
|
в результате осложнений прободных язв желуд |
тельных процессах оно может быть закрыто |
|
ка, гнойных заболеваний печени и др. могут |
спайками, в результате чего сальниковая сумка |
|
распространяться слева в слепой мешок селе |
оказывается |
полностью изолированной. |
зенки, а спереди опускаться между передней |
Форма сальниковой сумки весьма сложна и |
|
стенкой желудка и верхней поверхностью левой |
индивидуально различна. В ней можно выделить |
|
доли печени до поперечной ободочной кишки |
переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую |
|
и ниже. |
стенки, а |
справа — преддверие сальниковой |
Подпеченочное пространство, bursa subhepati- |
сумки. |
|
са, расположено между нижней поверхностью |
Преддверие |
|
сальниковой |
сумки, |
vestibulum |
||||||||
правой доли печени и mesocolon с поперечной |
bursae omentalis, самая правая ее часть, распо |
||||||||||||
ободочной кишкой, справа от ворот печени и |
ложено позади печеночно-двенадцатиперстной |
||||||||||||
сальникового отверстия. Хотя это пространство |
связки и ограничено сверху хвостатой долей |
||||||||||||
с морфологической точки зрения едино, пато- |
печени и покрывающей ее брюшиной, снизу — |
||||||||||||
морфологически оно может быть разделено на |
двенадцатиперстной |
кишкой, |
сзади — парие |
||||||||||
передний и задний отделы. В передний отдел |
тальной брюшиной, покрывающей нижнюю по |
||||||||||||
этого пространства обращены почти вся брю |
лую вену. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
шинная поверхность желчного пузыря и верхне |
Передней стенкой сальниковой сумки явля |
||||||||||||
наружная |
поверхность |
двенадцатиперстной |
ются малый сальник (lig. hepatogastricum |
и lig. |
|||||||||
кишки. Задний отдел, расположенный у заднего |
hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. |
||||||||||||
края печени, справа от позвоночника, представ |
gastrocolicum; |
задней |
— |
париетальный |
листок |
||||||||
ляет собой наименее доступный участок под- |
брюшины, покрывающий |
здесь |
поджелудочную |
||||||||||
печеночного |
пространства — углубление, назы |
железу, аорту, нижнюю полую вену и нервные |
|||||||||||
ваемое печеночно-почечным карманом. Абсцес |
сплетения верхнего этажа брюшной полости; |
||||||||||||
сы, возникающие вследствие прободения язвы |
верхней — хвостатая |
доля |
печени |
и частично |
|||||||||
двенадцатиперстной кишки или гнойного холе |
диафрагма; |
нижней — брыжейка |
поперечной |
||||||||||
цистита, располагаются чаще в переднем отде |
ободочной кишки; левой — селезенка и ее связ |
||||||||||||
ле; |
периаппендикулярный |
абсцесс распростра |
ки — lig. gastrolienal et phrenicolienale. |
|
|||||||||
няется преимущественно в задний отдел подпе- |
Сальниковая сумка также может быть местом |
||||||||||||
ченочного пространства. |
|
|
формирования |
гнойных |
процессов |
вследствие |
|||||||
Сальниковая сумка, bursa omentalis, распола |
прободных язв желудка, гнойных заболеваний |
||||||||||||
гается позади желудка, имеет вид щели и явля |
поджелудочной железы и др. В таких случаях |
||||||||||||
ется |
наиболее изолированным |
пространством |
воспалительный |
процесс |
ограничивается |
преде |
|||||||
верхнего этажа брюшной полости. Свободный |
лами сальниковой сумки, а при заращении спай |
||||||||||||
вход в сальниковую сумку возможен лишь через |
ками сальникового отверстия остается изолиро |
||||||||||||
расположенное около ворот печени сальниковое |
ванным от остальной части брюшной полости. |
||||||||||||
отверстие, foramen epiploicum. Оно ограничено |
Оперативные доступы в сальниковую сумку |
||||||||||||
спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, |
чаще осуществляются путем рассечения lig. |
||||||||||||
lig. hepatoduodenal, сзади — париетальной брю |
gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной |
||||||||||||
шиной, покрывающей v. |
cava |
inferior, и пече- |
кишки, через |
mesocolon transversum. |
|
|
ВЕРХНИЙ ЭТАЖ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Печень, hepar |
ной линии на VIII ребро и у позвоночника на |
Печень занимает правое подреберье, собственно |
XI ребро. |
Граница нижнего края печени подвержена |
|
надчревную область и отчасти левое подреберье. |
значительным колебаниям, особенно при пато |
Относительно постоянна лишь верхняя гра |
логических состояниях органа. В норме край |
ница печени. Она проецируется по левой |
печени справа по средней подмышечной линии |
среднеключичной линии в пятом межреберье, по |
соответствует десятому межреберью, затем вы |
правой парастернальной линии на хрящ V реб |
ходит из-под реберной дуги, идет косо влево |
ра, по правой среднеключичной линии в четвер |
и вверх, проецируясь по средней линии тела на |
том межреберье, по правой средней подмышеч- |
середине расстояния между пупком и основа- |
160
нием мечевидного отростка. Левую часть ребер |
до 2,6 см. Ворота печени являются зоной, где |
||||||||||||||
ной дуги нижний край печени пересекает при |
сосуды и желчные протоки располагаются по |
||||||||||||||
мерно на уровне хряща VI ребра. |
|
|
верхностно, вне паренхимы печени, и сравни |
||||||||||||
Печень имеет клиновидную форму со сгла |
тельно легко доступны для оперативных вмеша |
||||||||||||||
женными краями. Основание клина относится к |
тельств и препарирования. |
|
|
||||||||||||
правой половине; толщина его постепенно |
Паренхима печени покрыта фиброзной обо |
||||||||||||||
уменьшается по направлению к левой доле. Па |
лочкой, tunica fibrosa, которая особенно развита |
||||||||||||||
тологические |
состояния |
отражаются на |
форме |
в воротах печени, где образует влагалища сосу |
|||||||||||
и размерах печени. |
|
|
|
|
|
дов, capsula fibrosa perivascularis, нервов и про |
|||||||||
Печень имеет |
д в е |
п о в е р х н о с т и : |
верх |
никает |
вместе |
с |
ними |
в |
толщу |
паренхимы. |
|||||
нюю, или диафрагмальную, fades diaphragma- |
В области расположения нижней полой вены |
||||||||||||||
tica, и нижнюю, или висцеральную, facies visce- |
соединительнотканный покров печени переходит |
||||||||||||||
ralis, а также два края. Нижний край всегда |
на печеночные вены и образует их влагалища. |
||||||||||||||
острый и имеет две вырезки: вдавление от желч |
Прочностью |
соединительнотканных влагалищ |
|||||||||||||
ного пузыря и вырезку круглой связки печени. |
сосудов печени, особенно портальных и пече |
||||||||||||||
Задний край, обращенный к задней брюшной |
ночных вен, обусловливается успех перевязки |
||||||||||||||
стенке, закруглен. Верхняя поверхность печени |
сосудов и протоков при наложении печеночных |
||||||||||||||
выпуклая и гладкая, соответствует форме диа |
швов: паренхима органа прорезается, а целост |
||||||||||||||
фрагмы. Нижняя, или висцеральная, поверх |
ность сосудов не |
нарушается. |
|
||||||||||||
ность печени неровная, на ней имеются вдавле- |
Поверх фиброзной оболочки печень покрыта |
||||||||||||||
ния от прилегающих органов, две продольные и |
брюшиной со всех сторон, за исключением во |
||||||||||||||
одна поперечная борозды, своим расположе |
рот и дорсальной поверхности, прилежащей к |
||||||||||||||
нием напоминающие букву «Н». |
|
|
диафрагме |
(area nuda). Брюшинный покров при |
|||||||||||
Поперечная |
борозда |
соответствует |
воротам |
переходе с печени на окружающие органы обра |
|||||||||||
печени, porta hepatis. Правую продольную бо |
зует |
с в я з о ч н ы й |
а п п а р а т |
п е ч е н и . |
|||||||||||
розду составляют в передней части ямка желч |
Круглая связка печени, lig. teres hepatis, идет |
||||||||||||||
ного пузыря, а в задней — борозда нижней по |
от пупка в одноименной борозде к воротам |
||||||||||||||
лой вены, sulcus venae cavale. |
|
|
|
печени. В ней располагаются v. umbilicalis и |
|||||||||||
Левая продольная борозда представляет со |
vv. paraumbilicales. С круглой связкой сливается |
||||||||||||||
бой узкую, довольно глубокую щель, которая |
передняя часть |
серповидной |
связки. |
|
|||||||||||
отделяет левую долю печени от правой. Перед |
Серповидная связка, lig. falciforme hepatis, |
||||||||||||||
няя часть представляет собой щель круглой |
натянута в сагиттальной плоскости между диа |
||||||||||||||
связки печени, fissura lig. teretis hepatis, в кото |
фрагмой и верхней выпуклой поверхностью пе |
||||||||||||||
рой залегает остаток пупочной вены. Задняя |
чени, а сзади — вправо и влево переходит в ве |
||||||||||||||
часть этой борозды называется щелью венозной |
нечную |
связку. |
|
|
|
|
|
||||||||
связки, fissura lig. venosi, в ней находится оста |
Венечная связка печени, lig. coronarium hepa |
||||||||||||||
ток венозного протока, соединяющего во |
tis, представляет собой переход париетальной |
||||||||||||||
внутриутробном периоде развития пупочную ве |
брюшины во фронтальной плоскости от нижней |
||||||||||||||
ну с нижней полой веной. |
|
|
|
поверхности заднего отдела диафрагмы в висце |
|||||||||||
Печень подразделяется на большую правую и |
ральную брюшину печени в области заднего |
||||||||||||||
меньшую левую доли. Границей между ними на |
отдела диафрагмальной ее поверхности. Брю |
||||||||||||||
диафрагмальной |
поверхности |
печени |
является |
шинные листки венечной связки, особенно |
|||||||||||
сагиттально расположенная серповидная |
связка |
справа от серповидной связки, расходятся на |
|||||||||||||
(lig. falciforme), а на нижней поверхности — |
значительное расстояние. Между листками ве |
||||||||||||||
левая продольная борозда. Кроме того, выде |
нечной связки расположена не покрытая брю |
||||||||||||||
ляют квадратную и хвостатую доли печени. |
шиной дорсальная поверхность печени, прочно |
||||||||||||||
Квадратная доля, lobus quadratus, заключена |
фиксированная к диафрагме. Верхний и нижний |
||||||||||||||
между передними отделами двух продольных |
листки венечной связки, сливаясь у правого и |
||||||||||||||
борозд. Между задними отделами продольных |
левого краев печени, образуют треугольные |
||||||||||||||
борозд расположена хвостатая доля печени, |
связки, ligg. triangularia dextrum et sinistrum. |
||||||||||||||
lobus caudatus. Квадратная доля отделена от |
Нижняя поверхность печени связана с малой |
||||||||||||||
хвостатой поперечной |
бороздой, соответствую |
кривизной желудка и верхней частью двенадца |
|||||||||||||
щей воротам печени, porta hepatis. |
|
|
типерстной |
кишки непрерывной дупликатурой |
|||||||||||
Переднюю |
границу |
в о р о т |
п е ч е н и |
обра |
брюшины — печеночно-желудочной, |
lig. hepato- |
|||||||||
зует задний край квадратной доли, правую — |
gastricum, и печеночно-двенадцатиперстной, lig. |
||||||||||||||
правая доля, |
заднюю — хвостатая доля |
и ча |
hepatoduodenale, |
связками. |
|
|
|||||||||
стично правая, слева — левая доля. Поперечный |
Ligg. hepatoduodenale, hepatogastricum et ga- |
||||||||||||||
размер ворот колеблется от 2,7 до 6,5 см, пе- |
strophrenicum, |
соединяющие |
двенадцатиперст |
||||||||||||
реднезадний — от 0,6 |
до |
3 см, |
глубина — от 1 |
ную кишку, малую кривизну желудка и его кар- |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
161 |
диальный отдел с печенью и диафрагмой, со |
используется в хирургической практике, чем де |
|||||||||||||
ставляют малый сальник, omentum minus. |
ление |
на |
сегменты |
по |
кавальной |
системе |
||||||||
Крайнее правое положение занимает пече- |
(рис. |
100). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
ночно-двенадцатиперстная связка, между лист |
В клинике большое распространение полу |
|||||||||||||
ками которой проходят слева печеночная арте |
чила схема сегментарного деления печени по |
|||||||||||||
рия и ее ветви, справа — общий желчный про |
портальной системе по Куино [Couinaud, 1957]. |
|||||||||||||
ток и формирующие его общий печеночный и |
Автор различает в печени 2 доли |
(правую и ле |
||||||||||||
пузырный протоки, между ними и сзади — во |
вую), 5 секторов и 8 наиболее постоянных сег |
|||||||||||||
ротная вена, v. portae. Кроме того, в этой связке |
ментов. Сегменты, группируясь по радиусам |
|||||||||||||
располагаются лимфатические узлы |
и сосуды. |
вокруг ворот печени, входят в более крупные |
||||||||||||
В самом нижнем отделе связки проходят пра |
самостоятельные |
участки |
органа, |
называемые |
||||||||||
вые желудочные, a. et v. gastricae dextrae, и же- |
секторами. Существует и ряд других классифи |
|||||||||||||
лудочно-двенадцатиперстные, a. et v. gastro- |
каций по портальной системе, в основном сход |
|||||||||||||
duodenales, сосуды. Печеночную артерию окру |
ных между |
собой. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
жает |
переднее печеночное |
нервное |
сплетение, |
Особенность |
кровоснабжения печени |
состоит |
||||||||
а между воротной веной и желчным протоком |
в том, что кровь в нее приносится двумя |
|||||||||||||
находится заднее печеночное нервное сплете |
сосудами: печеночной артерией и воротной ве |
|||||||||||||
ние. Эти сплетения обычно описываются как |
ной. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
печеночное, plexus hepaticus. |
|
|
С о б с т в е н н а я |
п е ч е н о ч н а я |
а р т е |
|||||||||
При кровотечении из печени можно, введя |
р и я , |
a. hepatica |
propria, |
является |
продолже |
|||||||||
указательный палец в сальниковое отверстие, |
нием общей печеночной артерии, a. hepatica |
|||||||||||||
временно сдавить между его краем и большим |
communis, которая в свою очередь отходит от |
|||||||||||||
пальцем кровеносные сосуды, проходящие в пе- |
чревного ствола, truncus celiacus. Общая пече |
|||||||||||||
ченочно-двенадцатиперстной |
связке. |
|
ночная артерия проходит забрюшинно вдоль |
|||||||||||
Наблюдается относительное совпадение хода |
верхнего края головки поджелудочной железы |
|||||||||||||
внутриорганных ветвей воротной вены, печеноч |
до печеночно-двенадцатиперстной связки; непо |
|||||||||||||
ной артерии, входящих в печень со стороны во |
средственно в ней, над привратником желудка, |
|||||||||||||
рот и желчных путей. Разветвление внутри ор |
она делится на a. gastroduodenalis и a. hepatica |
|||||||||||||
гана сосудов и желчных протоков принято на |
propria. Последняя направляется в lig. hepato- |
|||||||||||||
зывать глиссоновой, или портальной, системой. |
duodenale, располагаясь левее и несколько глуб |
|||||||||||||
Разветвление печеночных вен в печени именуют |
же общего желчного протока, впереди от ворот |
|||||||||||||
кавальной системой. Ход сосудов и желчных |
ной вены (рис. 101). Длина ее колеблется от |
|||||||||||||
протоков портальной системы не совпадает пол |
0,5 до 3 см, диаметр — от 3 до 6 мм. A. hepatica |
|||||||||||||
ностью с направлением сосудов кавальной си |
propria в своем начальном отделе отдает правую |
|||||||||||||
стемы. Деление печени на сегменты обуслов |
желудочную артерию, a. gastrica dextra. У ворот |
|||||||||||||
лено требованиями хирургии анатомичной ре |
печени или в их пределах она делится на пра |
|||||||||||||
зекции органа и производится условно по двум |
вую |
и левую |
долевые |
печеночные |
артерии, |
|||||||||
системам: портальной (глиссоновой) и каваль |
аа. hepaticae lobares dextra et sinistra. В некото |
|||||||||||||
ной |
(система печеночных вен). |
|
рых |
случаях |
печеночная |
артерия |
делится |
на |
||||||
С |
современных позиций |
д о л е й , |
с е к т о |
три ветви, и тогда средняя ветвь направляется к |
||||||||||
р о м |
и с е г м е н т о м принято называть уча |
квадратной |
доле. |
|
|
|
|
|
|
|
||||
сток печени, имеющий до некоторой степени |
Перед вступлением ветвей печеночной арте |
|||||||||||||
обособленные кровоснабжение, желчный отток |
рии в паренхиму от них отходят мелкие ветви к |
|||||||||||||
и лимфоотток. Следует отметить, что деление |
фиброзной |
оболочке печени. |
|
|
|
|
||||||||
печени на сегменты по портальной системе ана |
Левая печеночная артерия снабжает кровью |
|||||||||||||
томически больше обосновано и поэтому чаще |
левую, квадратную и хвостатую доли печени. |
|||||||||||||
|
|
|
|
Длина ее у взрослых 2—3 см, диаметр 2—3 мм. |
||||||||||
|
|
|
|
Правая печеночная артерия крупнее левой. |
||||||||||
|
|
|
|
Длина ее 2—4 см, диаметр 2—4 мм. Она снаб |
||||||||||
|
|
|
|
жает правую долю печени и дает артерию к |
||||||||||
|
|
|
|
желчному |
пузырю — a. cystica. |
Перевязка |
во |
|||||||
|
|
|
|
время операции долевой ветви печеночной арте |
||||||||||
|
|
|
|
рии крайне опасна и ведет к некрозу печеноч |
||||||||||
|
|
|
|
ной паренхимы. |
|
|
|
|
|
|
|
100.
Сегментарное строение печени (по Couinaud).
В е н о з н о е к р о в о о б р а щ е н и е |
в пе |
|
чени представлено системой |
воротной |
вены, |
приносящей кровь в орган, а |
также системой |
печеночных вен, отводящих кровь в нижнюю полую вену.
162
Воротная вена, v. portae, приносит кровь от |
Ветви |
правого |
диафрагмального нерва идут |
||||||||
всех непарных органов брюшной полости. Она |
по нижней полой вене и проникают в орган |
||||||||||
возникает |
от |
слияния |
верхней |
брыжеечной, |
через венечную связку печени. Волокна его вхо |
||||||
v. mesenterica superior, и селезеночной, v. liena- |
дят в состав печеночного сплетения, являются |
||||||||||
lis, вен. Место их слияния, т. е. место формиро |
источниками |
афферентной иннервации |
желчно |
||||||||
вания v. portae, находится позади головки под |
го пузыря и печени. Этим и объясняется ирра |
||||||||||
желудочной железы. Нижняя брыжеечная вена, |
диация болей в правую надключичную область |
||||||||||
v. mesenterica inferior, как правило, впадает в |
(френикус-симптом) при заболеваниях желч |
||||||||||
селезеночную, реже — в |
верхнюю |
брыжеечную |
ного пузыря и печени. |
|
|
||||||
вену, но иногда может быть одним из самостоя |
В печени |
выделяют |
в н у т р и о р г а н н у ю |
||||||||
тельных корней образования ствола воротной |
л и м ф а т и ч е с к у ю |
с и с т е м у , |
э к с т р а |
||||||||
вены. В воротную вену впадают v. pancreatico- |
о р г а н н ы е |
с п л е т е н и я л и м ф а т и ч е |
|||||||||
duodenalis superior, v. prepylorica и правая и ле |
с к и х с о с у д о в |
и |
отводящие лимфатические |
||||||||
вая желудочные вены, vv. gastricae dextra et |
сосуды, |
направляющиеся |
в р е г и о н а р н ы е |
||||||||
sinistra. Последняя нередко впадает в селезе |
л и м ф а т и ч е с к и е |
у з л ы . |
|
||||||||
ночную вену. |
|
|
|
Э к с т р а о р г а н н ы е |
отводящие |
лимфати |
|||||
Располагаясь |
позади головки поджелудочной |
ческие сосуды печени по направлению тока |
|||||||||
железы, а иногда в ее паренхиме, воротная вена |
лимфы из органа можно подразделить на три |
||||||||||
при опухолях поджелудочной железы может |
группы: 1) лимфатические сосуды висцеральной |
||||||||||
ими сдавливаться, вызывая развитие портальной |
поверхности, которые формируются в крупные |
||||||||||
гипертензии. Направляясь к печени позади две |
коллекторы, идущие вдоль воротной вены и впа |
||||||||||
надцатиперстной кишки, воротная вена прохо |
дающие в лимфатические узлы, расположенные |
||||||||||
дит затем в печеночно-двенадцатиперстной |
в малом сальнике по ходу печеночной артерии; |
||||||||||
связке, где она находится позади печеночной |
2) лимфатические сосуды диафрагмальной по |
||||||||||
артерии и общего желчного протока. Длина во |
верхности и внутрипеченочные отводящие лим |
||||||||||
ротной вены колеблется от 2 до 8 см. На рас |
фатические |
сосуды, |
формирующиеся вокруг |
||||||||
стоянии 1,0—1,5 см от ворот печени или в воро |
печеночных вен, которые следуют далее вместе |
||||||||||
тах она разделяется на правую и левую доле |
с нижней полой веной и впадают в регионарные |
||||||||||
вые воротные вены, vv. portae lobares dextra et |
лимфатические узлы, |
расположенные |
над диа- |
||||||||
sinistra. Пупочная вена, v. umbilicalis, облитери- |
|
|
|
|
|
|
|
||||
руется только частично вблизи пупочного коль |
|
|
|
|
|
|
|
||||
ца, а дальше проходит в круглой связке к пече |
|
|
|
|
|
|
|
||||
ни, сохраняя свой просвет вплоть до впадения в |
|
|
|
|
|
|
|
||||
левую долевую воротную вену. Пупочную вену |
|
|
|
|
|
|
|
||||
используют |
для |
введения |
контрастных веществ |
|
|
|
|
|
|
|
в систему воротной вены при рентгеновазографии и введения лекарственных препаратов.
Печеночные вены, vv. hepaticae, являются эфферентной сосудистой системой печени. Ко личество печеночных вен, впадающих в нижнюю полую вену, варьирует, однако в большинстве случаев имеются три постоянно встречающихся венозных ствола: правый, средний и левый. Печеночные вены впадают в нижнюю полую ве ну тотчас ниже места, где она проходит через отверстие в сухожильной части диафрагмы в грудную полость. На месте впадения печеноч ных веч нижняя полая вена образует ампулярное расширение и может быть легко поврежде на при выделении.
Участок печени, соответствующий прохожде нию нижней полой вены и месту впадения в нее печеночных вен, принято называть вторыми (кавальными) печеночными воротами.
И н н е р в а ц и я печени осуществляется пе ченочным сплетением, в состав которого входят ветви блуждающих нервов, чревного и нижнего диафрагмального сплетений, а также правого диафрагмального нерва.
101.
Топография образований, заключенных в печеночнодвенадцатиперстной связке. Стрелкой показан вход в сальниковую сумку через сальниковое отверстие.
1 — ductus hepaticus communis; 2 — a. hepatica propria; 3 — a. gastrica dextra; 4 — a. hepatica communis; 5 — ventriculus; 6 — duodenum; 7 — a. gastroduodenalis; 8 — v. portae; 9 — ductus choledochus; 10 — ductus cysticus; 11—r. sinister a. hepaticae propriae; 12 — r. dexter a. hepaticae propriae; 13 — vesica fellea.
163
фрагмой и в заднем средостении. Частично эти |
кишкой, пилорическим отделом желудка и две |
|||||||||||
сосуды впадают непосредственно в грудной лим |
надцатиперстной кишкой. Эти взаимоотношения |
|||||||||||
фатический проток; 3) лимфатические сосуды |
объясняют возможность образования спаек при |
|||||||||||
брюшины, фиброзной капсулы и прилегающих |
воспалительных процессах пузыря со стенками |
|||||||||||
к ней слоев ткани печени направляются, пробо |
полых органов, образования внутренних желч |
|||||||||||
дая диафрагму, к регионарным узлам средосте |
ных свищей, возможность попадания крупных |
|||||||||||
ния, а также в чревные лимфатические узлы. |
желчных камней в полость тонкой или толстой |
|||||||||||
Связи печеночных и чревных лимфатических |
кишки. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
узлов с другими узлами брюшной полости допу |
Следует отметить |
д в е |
к р а й н и е |
ф о р |
||||||||
скают двусторонний отток лимфы. Между лим |
м ы п о л о ж е н и я |
п у з ы р я : |
1 ) |
желчный |
||||||||
фатическими сосудами печени и желудка нет |
пузырь со всех сторон покрыт брюшиной и |
|||||||||||
прямых анастомозов, однако некоторые отводя |
имеет собственную брыжейку и 2) внутрипече- |
|||||||||||
щие |
сосуды желудка и печени впадают в одни |
ночное положение пузыря. Мобильный пузырь, |
||||||||||
и те |
же регионарные лимфатические узлы. |
имеющий собственную брыжейку, может пере |
||||||||||
|
|
|
|
кручиваться, что бывает причиной его некроза. |
||||||||
Желчный пузырь и желчные пути |
Редко встречаются случаи удвоения желчного |
|||||||||||
|
|
|
|
пузыря, его дистопии, например положение |
||||||||
Желчный пузырь, vesica |
fellea (biliaris), распо |
между листками серповидной связки или в об |
||||||||||
лагается в fossa vesicae felleae на нижней по |
ласти левой доли печени и др. |
|
|
|
||||||||
верхности печени между |
правой и квадратной |
Кровоснабжение желчного |
пузыря |
осущест |
||||||||
ее долями. |
|
|
вляется пузырной артерией, a. cystica, отходя |
|||||||||
П р о е к ц и я |
дна желчного пузыря на пе |
щей, как правило, от правой печеночной арте |
||||||||||
реднюю брюшную стенку соответствует углу, |
рии. Иногда она может отходить от собственной |
|||||||||||
образованному наружным краем правой прямой |
печеночной, левой печеночной, желудочно-две- |
|||||||||||
мышцы живота и реберной дугой на уровне |
надцатиперстной артерии и других источников. |
|||||||||||
слияния хрящей правых IX—X ребер. Кроме |
Эти варианты следует иметь в виду при выделе |
|||||||||||
того, она также соответствует пересечению двух |
нии шейки |
желчного |
пузыря |
и |
перевязке |
|||||||
линий: вертикальной, правой парастернальной и |
a. cystica. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
горизонтальной, |
соединяющей концы X ребер. |
В области шейки желчного пузыря, под се |
||||||||||
У лиц повышенной упитанности, когда опреде |
розной оболочкой, пузырная артерия делится на |
|||||||||||
ление наружного края прямой мышцы живота |
две ветви, распространяющиеся по верхней и |
|||||||||||
затруднено, проекцию дна желчного пузыря |
нижней его |
поверхностям. |
|
|
|
|
||||||
находят в точке пересечения реберной дуги |
В е н о з н ы й о т т о к |
от |
желчного |
пузыря |
||||||||
линией, соединяющей вершину правой подмы |
происходит через пузырную вену в правую доле |
|||||||||||
шечной ямки с пупком. |
|
вую воротную вену. |
|
|
|
|
|
|
||||
Желчный пузырь представляет собой резер |
И н н е р в а ц и я |
желчного |
пузыря |
и его |
||||||||
вуар желчи. Он имеет грушевидную форму и |
протока |
осуществляется |
печеночным |
сплете |
||||||||
подразделяется на три отдела: дно, fundus, тело, |
нием. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
corpus, и шейку, collum. Свободный отдел желч |
Л и м ф о о т т о к |
происходит |
в лимфатиче |
|||||||||
ного пузыря, выступающий за нижний край |
ские узлы ворот печени. |
|
|
|
|
|
||||||
печени, носит название дна, противоположный |
Пузырный |
проток, |
ductus |
cysticus, |
сливается |
|||||||
узкий конец — шейки, а средняя его часть меж |
с общим печеночным протоком, ductus hepaticus |
|||||||||||
ду ними называется телом пузыря. Шейка пу |
communis. Угол впадения пузырного протока в |
|||||||||||
зыря продолжается в пузырный проток, ductus |
печеночный может быть острым и тупым. До |
|||||||||||
cysticus. Длина желчного пузыря 7—8 см, диа |
слияния оба протока могут идти на некотором |
|||||||||||
метр в области дна 2—3 см, вместимость пузы |
протяжении параллельно друг другу, иногда |
|||||||||||
ря достигает 40—60 см3. Различают две стенки |
пузырный проток имеет спиралевидный ход во |
|||||||||||
желчного пузыря: верхнюю, прилегающую к пе |
круг печеночного. Длина пузырного протока в |
|||||||||||
чени, и нижнюю, свободную, обращенную в |
среднем равна 3,9 см, диаметр 4 мм, но часто |
|||||||||||
брюшную полость. Желчный пузырь чаще рас |
встречаются значительные вариации как длины, |
|||||||||||
положен мезоперитонеально, брюшина покры |
так и диаметра пузырного протока. |
|
|
|||||||||
вает дно пузыря на всем протяжении, тело и |
В воротах печени оба долевых печеночных |
|||||||||||
шейку — с трех |
сторон. |
Между брюшиной и |
протока |
сливаются |
в один |
крупный — общий |
||||||
фасцией, покрывающей стенку пузыря, имеется |
печеночный проток, ductus hepaticus communis. |
|||||||||||
рыхлая волокнистая клетчатка, которая облег |
На 2,5—3,0 см ниже слияния правого и лево |
|||||||||||
чает субсерозное его выделение при холеци- |
го печеночных протоков в общий печеночный |
|||||||||||
стэктомии. |
|
|
проток вливается пузырный, образуя общий |
|||||||||
Дно желчного пузыря и нижняя поверхность |
желчный проток, ductus choledochus. В среднем |
|||||||||||
тела его соприкасаются с поперечной ободочной |
он имеет длину 5—8 см и подразделяется исхо- |
164
дя из топографии на 4 части: супрадуоденаль- |
кардиального |
отдела |
пищевода |
значительно |
||||||||||||
ную — от места слияния с пузырным до две |
утолщен, |
образуя |
поджелудочный |
сфинктер. |
||||||||||||
надцатиперстной |
кишки; |
ретродуоденальную — |
Правый край пищевода без заметной границы |
|||||||||||||
позади |
двенадцатиперстной |
кишки; панкреати |
переходит в малую кривизну желудка, а левый |
|||||||||||||
ческую — в толще головки поджелудочной же |
край образует с дном желудка углубление, на |
|||||||||||||||
лезы или на ее задней поверхности и интерсти- |
зываемое кардиальной вырезкой, или углом |
|||||||||||||||
циальную — участок протока, расположенный в |
Гиса. Внутренняя поверхность стенок желудка |
|||||||||||||||
стенке кишки до отверстия на вершине большо |
и пищевода, |
образующих угол |
Гиса, выступает |
|||||||||||||
го дуоденального сосочка, papilla duodeni major. |
в просвет желудка в виде своеобразного мыса. |
|||||||||||||||
Супрадуоденальная |
часть |
общего |
желчного |
Соответственно вершине угла находится выра |
||||||||||||
протока проходит в правом крае lig. hepatoduo- |
женная кардиальная складка слизистой оболоч |
|||||||||||||||
denale |
и |
имеет |
протяженность 0,3—3,2 |
см, |
ки, plica cardiaca, которая в совокупности с |
|||||||||||
ретро дуоденальная часть протока длиной 1,8 см |
указанным мысом образует затворное устройст |
|||||||||||||||
залегает позади верхней части двенадцатиперст |
во — клапан |
Губарева, |
препятствующий регур- |
|||||||||||||
ной кишки. Выше и слева от него проходит во |
гитации желудочного содержимого в пищевод. |
|||||||||||||||
ротная вена, ниже и справа — a. gastroduodena- |
Совокупность |
функций |
всех |
перечисленных |
||||||||||||
iis. Расстояние от этого отдела протока до при |
образований |
создает |
специальный замыкающий |
|||||||||||||
вратника желудка равно 3—4 см. Панкреатиче |
аппарат — пищеводно-кардиальный |
сфинктер. |
||||||||||||||
ская часть длиной 2,9 см проходит либо позади |
Передняя поверхность брюшного отдела пи |
|||||||||||||||
головки поджелудочной железы, либо в ее па |
щевода прикрыта листком брюшины, переходя |
|||||||||||||||
ренхиме. Эта часть протока близко прилегает к |
щим на него с диафрагмы. Этот участок брюши |
|||||||||||||||
правому краю нижней полой вены, которая |
ны называется диафрагмально-пищеводной |
|||||||||||||||
расположена влево и кзади от него. Воротная |
связкой. Под ней на передней поверхности пи |
|||||||||||||||
вена пересекает панкреатическую часть общего |
щевода располагается передний ствол, truncus |
|||||||||||||||
желчного протока в косом направлении слева. |
vagalis anterior, образованный левым блуждаю |
|||||||||||||||
Часть общего желчного протока, расположен |
щим нервом или его ветвями, а на задней — |
|||||||||||||||
ная в толще или вблизи поджелудочной железы, |
задний блуждающий ствол, truncus vagalis po |
|||||||||||||||
может оказаться сдавленной при заболеваниях |
sterior |
(за |
счет правого блуждающего нерва). |
|||||||||||||
этого органа. Поэтому рак головки поджелудоч |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
ной железы, как правило, сопровождается обту- |
Желудок, |
ventriculus |
(gaster) |
|
|
|||||||||||
рационной |
желтухой. |
|
|
|
|
|
Желудок большей своей частью располагается в |
|||||||||
Интерстициальная |
часть |
протока |
длиной |
|||||||||||||
1,6 см прободает заднюю стенку средней трети |
левом |
подреберье, |
меньшей — в |
надчревной |
||||||||||||
нисходящей части двенадцатиперстной кишки в |
области. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
косом направлении и открывается на вершине |
Начальная часть желудка называется карди |
|||||||||||||||
большого дуоденального сосочка. В большинст |
альной, pars cardiaca, конечная — пилорической, |
|||||||||||||||
ве случаев конечная часть общего желчного |
pars pylorica; большая, средняя часть желудка, |
|||||||||||||||
протока сливается с основным протоком подже |
расположенная между кардиальной и пилориче |
|||||||||||||||
лудочной железы, образуя при вхождении в ки |
ской, называется телом желудка, corpus ventri- |
|||||||||||||||
шку печеночно-поджелудочную ампулу, ampulla |
culi, и самая верхняя часть тела желудка, нахо |
|||||||||||||||
hepatopancreatica. В окружности ампулы в тол |
дящаяся вверху и слева от кардии, — дном же |
|||||||||||||||
ще стенки большого дуоденального сосочка |
лудка, fundus ventriculi, или его сводом, fornix. |
|||||||||||||||
имеются гладкие кольцевые мышечные волокна, |
При исследовании желудка живого человека |
|||||||||||||||
образующие сфинктер печеночно-поджелудоч- |
(например, рентгенологическом) |
соответственно |
||||||||||||||
ной ампулы, m. sphincter ampullae hepatopan- |
анатомо-физиологическим особенностям карди |
|||||||||||||||
creaticae. |
|
|
|
|
|
|
|
альная часть, дно и тело желудка объединяются |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в понятие пищеварительного мешка, saccus dige- |
|||||||
Брюшной отдел |
пищевода |
|
|
|
storius, |
а пилорическая |
часть и |
сам |
пилорус — |
|||||||
|
|
|
в эвакуаторный канал, canalis egestorius. |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Брюшной отдел пищевода от пищеводного от |
В желудке различают переднюю стенку, paries |
|||||||||||||||
верстия диафрагмы до перехода в желудок име |
anterior, и заднюю, paries posterior. Передняя |
|||||||||||||||
ет длину 1—3 см. Пищеводное отверстие диа |
стенка всегда более выпуклая, чем задняя. Обе |
|||||||||||||||
фрагмы ограничено ее медиальными ножками. |
стенки при переходе одна в другую образуют |
|||||||||||||||
Пищевод связан с диафрагмой посредством |
верхний и нижний края желудка. Верхний край, |
|||||||||||||||
фиброзно-волокнистого слоя, являющегося пе |
более короткий и слегка вогнутый, называется |
|||||||||||||||
реходом адвентиции пищевода на мышцы диа |
малой кривизной желудка, curvatura ventriculi |
|||||||||||||||
фрагмы. Во время вдоха в результате сокраще |
minor; нижний край выпуклый, значительно |
|||||||||||||||
ния ножек |
диафрагмы |
внутридиафрагмальный |
длиннее верхнего и называется большой кри |
|||||||||||||
отдел |
пищевода |
закрывается. Мышечный |
слой |
визной |
желудка, curvatura ventriculi |
major. |
165
При умеренном |
наполнении желудок |
п р о е |
вратника — к |
задней |
брюшной |
стенке, |
окру |
|||||||||||||||||
ц и р у е т с я |
на |
переднюю |
стенку в |
эпигаст- |
жающими |
органами, |
тонусом |
брюшной стенки, |
||||||||||||||||
ральной области и большей частью в левом под |
а также |
связочным |
аппаратом, |
образованным |
||||||||||||||||||||
реберье. Вход в желудок, cardia, соответствует |
за счет перехода брюшины с желудка на стенки |
|||||||||||||||||||||||
прикреплению к грудине хрящей левых VI—VII |
брюшной полости, а также из остатков первич |
|||||||||||||||||||||||
ребер. Выход желудка (пилорус) проецируется |
ных дорсальной и вентральной брыжеек его. |
|||||||||||||||||||||||
на 2,0—2,5 см вправо от средней линии на |
Различают поверхностные и глубокие связки |
|||||||||||||||||||||||
уровне хряща VIII ребра. При наполненном |
желудка. Поверхностные связки желудка лежат |
|||||||||||||||||||||||
желудке pylorus смещается вправо от средней |
во |
фронтальной плоскости, |
глубокие — в |
гори |
||||||||||||||||||||
линии на |
3—5 см. |
|
|
|
|
|
|
|
|
зонтальной. |
Поверхностные |
связки |
желудка |
|||||||||||
Малая кривизна желудка, прикрытая пе |
непосредственно переходят друг в друга и со |
|||||||||||||||||||||||
ченью, |
соответствует |
дугообразной |
|
линии, |
здают непрерывный связочный |
ореол. |
|
|
||||||||||||||||
окружающей мечевидный отросток слева и сни |
Ж е л у д о ч н о - о б о д о ч н а я |
с в я з к а , |
||||||||||||||||||||||
зу. |
П р о е к ц и я |
|
б о л ь ш о й |
к р и в и з н ы |
lig. gastrocolicum, представляет собой переход |
|||||||||||||||||||
ж е л у д к а |
начинается |
вверху |
от |
|
нижнего |
двух листков висцеральной |
брюшины |
(передне |
||||||||||||||||
края V ребра по левой среднеключичной линии |
го |
и заднего) |
с |
большой кривизны |
желудка |
|||||||||||||||||||
и идет по изогнутой влево пологой дуге к X ре |
на поперечную ободочную кишку. Она связы |
|||||||||||||||||||||||
бру по той же среднеключичной линии и дальше |
вает большую кривизну желудка с поперечной |
|||||||||||||||||||||||
дугообразно вправо к латеральному краю левой |
ободочной кишкой на протяжении от приврат |
|||||||||||||||||||||||
прямой мышцы, пересекая ее и среднюю линию. |
ника до нижнего полюса селезенки, являясь |
|||||||||||||||||||||||
Отсюда она направляется вправо и вверх на |
верхней частью большого сальника. Связка |
|||||||||||||||||||||||
середине правой прямой мышцы, на уровне |
рыхло соединена с брюшиной передней стенки |
|||||||||||||||||||||||
восьмого |
межреберного промежутка, |
скрывает |
поперечной |
ободочной кишки, |
что позволяет |
|||||||||||||||||||
ся под нижней границей печени. |
|
|
|
|
при резекции желудка по поводу рака бескров |
|||||||||||||||||||
Г а з о в ы й |
п у з ы р ь |
ж е л у д к а |
|
(про |
но отделять большую кривизну желудка вместе |
|||||||||||||||||||
странство |
Траубе) |
|
соответствует |
дну |
желудка, |
с большим сальником от поперечной ободоч |
||||||||||||||||||
скрытому слева под ребрами в виде полулунного |
ной кишки. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
участка. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вдоль всей большой кривизны желудка ме |
||||||||||||
Ф о р м а ж е л у д к а |
непостоянна |
|
и |
меня |
жду листками связки идут навстречу друг другу |
|||||||||||||||||||
ется в зависимости от наполнения, положения |
справа — правая |
желудочно-сальниковая |
арте |
|||||||||||||||||||||
тела, |
функционального |
состояния, |
состояния |
рия, a. gastroepiploica dextra, слева — левая же |
||||||||||||||||||||
окружающих органов, а также при патологии |
лудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploica |
|||||||||||||||||||||||
его. Свободный от пищи желудок представляет |
sinistra, которые анастомозируют между собой. |
|||||||||||||||||||||||
собой полый плоский орган, стенки которого |
Ж е л у д о ч н о - с е л е з е н о ч н а я |
с в я з- |
||||||||||||||||||||||
внутренними поверхностями, |
покрытыми |
слизи |
к a, |
lig. gastrolienale, |
соединяет |
верхнюю |
часть |
|||||||||||||||||
стой оболочкой, соприкасаются друг с другом. |
большой кривизны желудка с воротами селе |
|||||||||||||||||||||||
При понижении тонуса желудок удлиняется. |
зенки, прикрывая сосудистую ножку ее. В тол |
|||||||||||||||||||||||
Отмечаются |
|
выраженные |
индивидуальные |
ще |
связки |
проходят |
a. et |
vv. |
gastricae breves. |
|||||||||||||||
различия в форме желудка. На основании рент- |
Ж е л у д о ч н о |
- |
д и а ф р а г м а л ь н а я |
|||||||||||||||||||||
геноанатомических |
|
исследований |
выделено его |
с в я з к а , |
|
lig. |
gastrophrenicum, |
образуется за |
||||||||||||||||
несколько форм: желудок в форме чулка, в фор |
счет перехода париетальной брюшины с диа |
|||||||||||||||||||||||
ме крючка (форма Ридера), в форме рога |
(фор |
фрагмы на переднюю поверхность дна желудка |
||||||||||||||||||||||
ма Гольцкнехта) и др. У новорожденных желу |
и частично кардии. В ней мало сосудов и при |
|||||||||||||||||||||||
док имеет веретенообразную форму. При пато |
мобилизации желудка не требуется лигиро- |
|||||||||||||||||||||||
логических состояниях выделяют ряд характер |
вания. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
ных форм: желудок в форме песочных часов, |
Д и а ф р а г м а л ь н о |
- |
п и щ е в о д н а я |
|||||||||||||||||||||
улиткообразный желудок, |
«каскадный» желудок |
с в я з к а , |
lig. phrenicoesophageum, также |
пред |
||||||||||||||||||||
и др. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ставляет собой переход париетальной брюшины |
||||||||||||
В м е с т и м о с т ь |
ж е л у д к а |
чрезвычайно |
с диафрагмы на пищевод и кардиальную часть |
|||||||||||||||||||||
индивидуальна; |
средней |
можно |
считать |
1,5— |
желудка. В основании ее в рыхлой клетчатке |
|||||||||||||||||||
2,5 л. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
по передней поверхности пищевода идут г. eso- |
||||||||||||
Желудок расположен по отношению к брю |
phageus из a. gastrica sinistra и ствол левого |
|||||||||||||||||||||||
шине интраперитонеально, не покрыты брюши |
блуждающего |
нерва |
(truncus |
vagalis |
anterior). |
|||||||||||||||||||
ной |
лишь участки |
большой |
и малой |
кривизны |
П е ч е н о ч н о - ж е л у д о ч н а я |
с в я з к а , |
||||||||||||||||||
в месте прикрепления к ним большого и малого |
lig. hepatogastricum, связывает нижнюю поверх |
|||||||||||||||||||||||
сальников, где проходят сосуды и нервы желуд |
ность печени с малой кривизной желудка, она |
|||||||||||||||||||||||
ка. Желудок удерживается в своем положении |
Идет от ворот печени в виде двух листков |
|||||||||||||||||||||||
за счет фиксации пищеводно-желудочного пере |
брюшины и имеет форму трапеции, широкое |
|||||||||||||||||||||||
хода |
в пищеводном |
отверстии диафрагмы, при |
основание которой располагается на малой кри- |
166
визне, где она, расходясь на два листка, пере |
и правой частью тела поджелудочной железы. |
|||||||||||||||
ходит в висцеральную брюшину передней и |
Она треугольной формы и содержит между |
|||||||||||||||
задней стенок желудка. В клетчатке вдоль |
листками жировую клетчатку и лимфатические |
|||||||||||||||
малой кривизны желудка проходят анастомози- |
узлы. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
рующие между собой левая и правая желудоч |
Артериальное кровоснабжение |
желудка осу |
||||||||||||||
ные артерии, а также лимфатические сосуды, |
ществляется из системы |
tr uncus celiac us через |
||||||||||||||
здесь находятся левые желудочные лимфатиче |
aa. gastricae |
sinistra |
et |
dextra, |
gastroepiploicae |
|||||||||||
ские узлы. Количество жировой клетчатки меж |
sinistra et |
dextra, а |
также |
aa. gastricae |
breves. |
|||||||||||
ду листками связки по направлению от малой |
Л е в а я |
|
ж е л у д о ч н а я |
а р т е р и я , |
||||||||||||
кривизны к воротам печени постепенно умень |
a. gastrica |
sinistra, отходит |
от чревного |
ствола |
||||||||||||
шается. |
|
|
|
|
|
|
|
|
( 7 5 % ) , реже — от |
общей |
печеночной, |
селезе |
||||
Г л у б о к и е |
с в я з к и |
ж е л у д к а |
выяв |
ночной артерии или даже непосредственно от |
||||||||||||
ляются после рассечения lig. gastrocolicum и от |
аорты (рис. |
102). Длина ее у взрослых в сред |
||||||||||||||
ведения желудка вверх. В этом положении вы |
нем 3—7 см, диаметр 2—5 мм. A. gastrica si |
|||||||||||||||
являются две складки брюшины, идущие от |
nistra идет |
в |
желудочно-поджелудочной |
связке |
||||||||||||
верхнего края поджелудочной железы к карди- |
к малой кривизне желудка в области кардии. |
|||||||||||||||
альной и пилорической частям желудка. |
|
При подходе к желудку она отдает восходящие |
||||||||||||||
Ж е л у д о ч н о |
- |
п о д ж е л'у д о ч н а я |
пищеводные |
ветви, |
rr. esophageales. Основная |
|||||||||||
с в я з к а , |
lig. gastropancreaticum, образуется в |
нисходящая ветвь проходит слева направо вдоль |
||||||||||||||
результате перехода париетальной брюшины с |
малой кривизны, отдавая передние и задние |
|||||||||||||||
верхнего края поджелудочной железы на зад |
ветви соответственно |
стенкам желудка. |
|
|||||||||||||
нюю поверхность |
тела |
|
и |
кардии |
желудка. |
П р а в а я |
ж е л у д о ч н а я |
а р т е р и я , |
||||||||
В связке |
проходят |
левые |
желудочные |
|
сосуды, |
a. gastrica dextra, начинается чаще от собствен |
||||||||||
a. et v. gastricae sinistra и чревная ветвь п. vagus. |
ной печеночной артерии, реже — от общей пе |
|||||||||||||||
П р и в р а т н и к о в о |
|
- п о д ж е л у д о ч |
ченочной или желудочно-двенадцатиперстной |
|||||||||||||
н а я с в я з к а , |
lig. pyloropancreaticum, |
распо |
артерии. Длина ее в среднем 2—5 см, диаметр |
|||||||||||||
ложена между |
пилорическим |
отделом |
желудка |
1—2 мм. Она идет справа налево между листка- |
102.
Артерии органов брюшной полости; вид спереди.
1 — v. |
cava |
inferior; |
2 — а. |
|||
hepatica |
communis; |
3 — trun- |
||||
cus |
coeliacus; |
4 — aorta; |
5 — |
|||
a. gastroepiploica sinistra; |
6 — |
|||||
aa. |
gastricae |
breves; |
7 — a. |
|||
gastrica |
sinistra; 8 — rr. |
liena- |
||||
les; 9 — v. lienalis; |
10 — a. lie- |
|||||
nalis; 11 — a. |
pancreaticoduo |
|||||
d e n a l superior |
anterior; |
12 — |
||||
a. |
gastroduodenalis; |
13 — v. |
||||
portae; |
14 — a. gastrica |
dextra; |
||||
15 — a. hepatica propria; |
16 — |
|||||
a. gastroepiploica dextra. |
|
167
ми печеночно-двенадцатиперстной связки, отда |
они могут быть причиной угрожающих жизни |
|||||||||||
вая ветви к желудку и анастомозируя с ветвями |
пищеводно-желудочных |
кровотечений. |
|
|||||||||
левой |
желудочной артерии. |
|
|
|
Л е в а я ж е л у д о ч н а я |
в е н а , |
v . gastrica |
|||||
Таким образом, на малой кривизне желудка |
sinistra, проходит в желудочно-поджелудочной |
|||||||||||
образуется |
мощная |
анастомотическая артери |
связке брюшины справа от левой желудочной |
|||||||||
альная дуга, от которой к стенке желудка идут |
артерии и за головкой поджелудочной железы |
|||||||||||
многочисленные ветви. |
|
|
|
впадает в воротную вену, реже |
в v. lienalis или |
|||||||
Л е в а я |
ж е л у д о ч н о - с а л ь н и к о в а я |
v. mesenterica |
superior. |
|
|
|
|
|||||
а р т е р и я , |
a. gastroepiploica |
sinistra, |
является |
П р а в а я |
ж е л у д о ч н а я |
в е н а , |
v . gastri |
|||||
ветвью селезеночной артерии. Ствол ее диамет |
ca dextra, идет с одноименной артерией по ма |
|||||||||||
ром 0,5—1,5 мм располагается между листками |
лой кривизне и в печеночно-двенадцатиперстной |
|||||||||||
селезеночно-желудочной |
связки, |
достигает |
связке достигает ворот печени, где впадает в |
|||||||||
большой кривизны желудка и идет вдоль нее |
воротную вену или ее левую ветвь. |
|
||||||||||
слева направо. Длина ее колеблется |
от 3 до |
П р а в а я |
ж е л у д о ч н о - с а л ь н и к о - |
|||||||||
25 см, в среднем 9—14 см. Левая желудочно- |
в а я в е н а , |
v. gastroepiploica |
dextra, |
как пра |
||||||||
сальниковая артерия отдает левую сальниковую |
вило, впадает в верхнюю брыжеечную вену |
|||||||||||
артерию, направляющуюся в большой сальник. |
вблизи места формирования воротной вены, |
|||||||||||
П р а в а я |
ж е л у д о ч н о - с а л ь н и к о - |
реже — непосредственно |
в |
воротную |
вену. |
|||||||
в а я |
а р т е р и я , |
a. gastroepiploica dextra, на |
Анастомоз между правой желудочно-сальни- |
|||||||||
чинается обычно от желудочно-двенадцатипер- |
ковой и правой желудочной венами на передней |
|||||||||||
стной артерии и идет к большой кривизне же |
поверхности pylorus носит название пилориче- |
|||||||||||
лудка. Длина ее колеблется от 9 до 38 см, в |
ской вены, которую при оперативных вмеша |
|||||||||||
среднем 20—27 см, диаметр |
1,5—3,0 |
мм. |
тельствах принимают |
за |
ориентир |
границы |
На большой кривизне желудка благодаря между привратником и двенадцатиперстной
анастомозам правой и левой желудочно-саль- |
кишкой. |
|
|
|
|
|
|||||
никовых артерий также образуется хорошо вы |
Л е в а я |
ж е л у д о ч н о - с а л ь н и к о в а я |
|||||||||
раженная артериальная дуга, от которой отхо |
в е н а , |
v. gastroepiploica sinistra, |
проходит меж |
||||||||
дят многочисленные ветви к передней и задней |
ду листками большого сальника, отступя на |
||||||||||
стенкам желудка, а также 4—8 правых сальни |
0,5—3,5 см от нижнего края желудка, идет к |
||||||||||
ковых артерий. |
|
|
воротам селезенки и впадает в селезеночную |
||||||||
К о р о т к и е |
а р т е р и и |
ж е л у д к а , |
вену. |
|
|
|
|
|
|
||
аа. gastricae |
breves, |
отходят от |
селезеночной |
К о р о т к и е |
|
в е н ы ж е л у д к а , |
vv. gas |
||||
артерии в количестве 1—6 ветвей. В селезеноч |
tricae breves, соответствуют одноименным арте |
||||||||||
но-желудочной связке они подходят к желудку |
риям и впадают в селезеночную вену. |
|
|||||||||
и анастомозируют с ветвями левой желудочно- |
Лимфатическая система желудка также под |
||||||||||
сальниковой и левой желудочной артерий. |
разделяется |
на |
внутриорганную |
(сети лимфа |
|||||||
Ветви перечисленных выше артерий прони |
тических капилляров и сосудов по слоям стенки |
||||||||||
кают в стенку желудка и, разветвляясь, обра |
желудка) и экстраорганную (отводящие лим |
||||||||||
зуют внутриорганные сети, которые располага |
фатические сосуды, несущие лимфу в регионар |
||||||||||
ются в различных слоях стенки желудка. Вы |
ные узлы). |
|
|
|
|
|
|||||
деляют подсерозную, межмышечную, подсли- |
Внутриорганные лимфатические сосуды нахо |
||||||||||
зистую и |
внутрислизистую сети. |
|
дятся во всех слоях стенки желудка и подраз |
||||||||
Вены желудка, как и артерии, разделяют на |
деляются на капиллярные сети слизистой обо |
||||||||||
внеорганные и внутриорганные. Внутриорганная |
лочки, подслизистого слоя, мышечной и сероз |
||||||||||
венозная сеть возникает из венозных сплетений |
ной оболочек. |
Перечисленные сети соединены |
|||||||||
слизистой оболочки и подслизистого слоя и |
в единое целое многочисленными лимфатиче |
||||||||||
серозной оболочки. Лучше всего выражено под- |
скими анастомозами и образуют отводящие |
||||||||||
слизистое венозное сплетение, оно рассматри |
лимфу |
сосуды. |
|
|
|
|
|||||
вается как |
центральное. |
|
Экстраорганные лимфатические сосуды малой |
||||||||
Крупные вены подслизистого слоя распола |
кривизны и прилегающих отделов кардии и тела |
||||||||||
гаются поперечно к оси органа, идут к большой |
идут по ходу желудочных кровеносных сосудов |
||||||||||
и малой кривизне, где формируют соответствен |
к регионарным лимфатическим узлам первого |
||||||||||
но левую и правую желудочные, левую и пра |
порядка, расположенным в малом сальнике. Из |
||||||||||
вую желудочно-сальниковые и короткие вены |
этих узлов выносящие сосуды следуют к узлам |
||||||||||
желудка. Иногда вены подслизистого слоя мо |
второго порядка, расположенным у чревного |
||||||||||
гут быть резко расширены, особенно в пище- |
ствола. |
|
|
|
|
|
|
||||
водно-кардиальном отделе, где они, набухая, |
Лимфатические |
сосуды большой |
кривизны |
||||||||
участвуют в замыкании пищеводно-желудочного |
идут по ходу желудочно-сальниковых и корот |
||||||||||
соустья. |
В |
случаях варикозного |
расширения |
ких желудочных |
кровеносных сосудов |
к регио- |
168