4 курс / Сертификат медсестры / T_P_Obukhovets_Sestrinskoe_delo_v_terapii_s_kursom_pervichnoy_meditsinskoy
.pdf...при заболеваниях органов кровообращения |
161 |
|
|
|
|
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО |
ОБОСНОВАНИЕ |
ВМЕШАТЕЛЬСТВА |
|
3. Обеспечить горизонтальное |
Облегчается работа |
положение в постели с приподня- |
сердечной мышцы, |
тым головным концом. |
почек. |
4. Применить отвлекающие средства: |
|
– поставить горчичники на область |
|
затылка и к икроножным мышцам; |
|
– подать грелку к ногам, и сделать |
|
горячую ванночку для рук. |
|
5. Поставить холодный компресс на |
Уменьшается головная |
ëîá. |
áîëü. |
6. Выполнять назначения врача. |
Приготовить лекарствен- |
Дать разжевать 0,325 г аспирина, |
ные средства: |
под язык – 10 мг нифедипина |
1. Сульфат магния 25% — |
(коринфара). |
10 ìë â/â. |
|
2. Р-р дибазола 1% — 0,5%. |
|
3. Фурасемид, лазикс. |
|
5. Нифедипин 10 мл |
|
сублингвально (под язык) |
|
6. Дроперидол. |
7. Наблюдать за состоянием |
Отмечать в листе наблю- |
пациента. |
дения АД каждые 30 мин. |
Протокол регистрации ЭКГ (электрокардиограмма)
Цель: своевременно получить качественный результат.
ЭТАПЫ |
ПРИМЕЧАНИЕ |
ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ
1.Установить доверительные отношения с пациентом, объяснить цель и ход обследования, получить согласие.
2.Предупредить пациента, что регистрация ЭКГ проводится после 10–15-минутного отдыха, через 2 и более часов после еды.
3. Уложить пациента на кушетку |
При невозможности — |
в положение на спине, под голову |
пациент сидит. |
подложить подушку. |
Обеспечивается |
|
качественная регистра- |
|
öèÿ ÝÊà çà ñ÷åò ðàñ- |
|
слабления пациента. |
162 Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи...
ЭТАПЫ |
ПРИМЕЧАНИЕ |
4. Предложить пациенту вытянуть |
|
вдоль туловища руки. |
|
5. Смочить прокладки в 5–10%-ном |
|
растворе натрия хлорида или воды. |
|
6. Наложить электроды на нижнюю |
Для регистрации |
часть предплечий и голеней. |
стандартных отведений. |
7. Смочить прокладки в 10% раство- |
Размеры прокладок |
ре натрия хлорида или воды. Помес- |
соответствуют размерам |
тить под электроды. |
электродов. Влажные |
|
прокладки уменьшают |
|
сопротивление между |
|
кожей и электродами. |
8. Закрепить электроды резиновой |
|
лентой. |
|
9. Соединить электроды с проводами |
|
аппарата, имеющими цвет: |
|
– черный — с правой нижней конеч- |
|
ностью («земля»); |
|
– зеленый — с левой нижней конеч- |
|
ностью; |
|
– красный — с правой верхней |
|
конечностью; |
|
– желтый — с левой верхней конеч- |
|
ностью. |
|
10. Выполнить заземление аппарата к |
Обеспечиваются условия |
контуру кабинета или к линии |
для соблюдения |
центрального отопления в нетради- |
техники безопасности |
ционных условиях. |
при работе с аппаратом. |
11. Включить питание в электросеть |
|
(вилку кабеля питания). |
|
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ |
|
|
|
1. Включить аппарат (загорится |
|
сигнальная лампочка). |
|
2. Установить перо регулятором пера |
|
на изоэлектрическую линию или не |
|
более 1 мм от нее. |
|
3. Зарегистрировать контрольный |
|
милливольт, включив протяжку (кнопку |
|
М или 50 в зависимости от марки |
|
аппарата) и одновременно кнопку mv. |
|
4. Приступить к записи ЭКГ: |
Обеспечивается |
– установить переключателем или |
возможность регистри- |
кнопкой I отведение; |
ровать стандартные и |
...при заболеваниях органов кровообращения |
163 |
|
|
|
|
|
|
|
|
ЭТАПЫ |
ПРИМЕЧАНИЯ |
– нажать на М или 50 записать |
усиленные отведения |
|
3–4 комплекса; |
ÝÊÃ. |
|
– переключать последовательно |
|
|
кнопки на II, III, IV вдох Б AVR, AVL, AVF; |
|
|
– производить запись. |
|
|
5. Приступить к записи грудных отведе- |
|
|
ний с помощью грудного электрода. |
|
|
6. |
Смочить предварительно волосистую |
|
часть груди водно-мыльным раствором. |
|
|
7. Установить грудной электрод после- |
|
|
довательно в точки, производя запись: |
|
|
– V1 — у места прикрепления |
Если выявлена арит- |
|
III–IV ребра к грудине справа; |
мия, сделать 10–15 |
|
– V2 — аналогично слева; |
отведений, лучше в V1. |
|
– V3 — посередине между V2 и V4; |
|
|
– V4 — на верхушке сердца (в 5-м |
|
|
межреберье); |
|
|
– V5 — на переднеподмышечной |
|
|
линии на уровне V4; |
|
|
– V6 — на середине средне- |
|
|
подмышечной линии на уровне V4. |
|
|
8. |
Установить переключатель-кнопку |
|
в положение мv и зарегистрировать |
|
|
контрольный милливольтметр |
|
|
|
ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ |
|
1. |
Переключить аппарат в исходное |
|
положение. |
|
|
2. Выключить аппарат переключателем. |
|
|
3. |
Выключить из электросети, снять |
|
заземление. |
|
|
4. |
Снять электроды с пациента. |
|
5. |
Оформить ленту ЭКГ. |
Указать над I отведени- |
|
|
ем дату, Ф.И.О., возраст, |
|
|
диагноз пациента, |
|
|
отметить последова- |
|
|
тельно все отведения. |
6. |
Провести пациента в палату. |
|
7. |
Обработать кушетку 1%-ным |
|
раствором хлорамина. |
|
|
8. |
Продезинфицировать прокладки |
|
методом кипячения. |
|
164 |
Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи |
ГЛАВА 7
ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ И ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОЦЕДУР
ПО УХОДУ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Промывание желудка
Цель: лечебная и диагностическая.
Оснащение: система, состоящая: из толстого желудоч- ного зонда длиной 1 м, резиновой трубки длиной 70 см (для удлинения зонда) и стеклянной трубки, соединяющей зонд и резиновую трубку, стеклянной воронки емкостью 1 л; вода комнатной температуры — 10 л в ведре; ковш; таз для промывных вод; спецодежда, фартуки клеенчатые — 2 шт. (для пациента и медицинской сестры); лотки; марлевые салфетки; емкость с дезинфицирующим раствором; сухая хлорная известь; перчатки латексные; полотенце.
ЭТАПЫ |
ПРИМЕЧАНИЕ |
ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ
1.Собрать систему.
2.Установить доверительные отношения с пациентом, объяснить ход процедуры, получить согласие на процедуру.
3.Убедиться, что нет противопоказа-
ний к процедуре. |
Противопоказания: кровоте- |
4. Измерить вводимую в желудок |
чение желудочное или из пи- |
часть зонда – от резцов до пупка, |
щевода, ожоги пищевода и |
добавив длину ладони пациента. |
желудка, инфаркт миокарда, |
5. Усадить пациента на стул (спина |
нарушение мозгового крово- |
плотно прилегает к спинке стула). |
обращения. |
6.Снять зубные протезы у пациента (если они есть).
7.Голову пациента немного наклонить вперед.
8.Приставить таз к ногам пациента.
9.Надеть фартук на пациента.
10.Надеть перчатки и фартук на себя.
|
...при заболеваниях органов пищеварения |
165 |
|
|
|
|
|
|
|
ЭТАПЫ |
ПРИМЕЧАНИЕ |
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
11.Встать справа от пациента и предложить ему открыть рот.
12.Смочить слепой конец зонда водой.
13.Взять зонд в правую руку на расстоянии 10 см от слепого конца, положить его конец на корень языка.
14. |
Ввести осторожно зонд в желудок |
Пациент в это время делает |
до нужной метки. |
глотательные движения и |
|
15. |
Опустить воронку до уровня колен |
глубоко дышит через нос. |
пациента (немного наклонив ее), что- |
При введении зонда необхо- |
|
бы содержимое желудка вылилось. |
димо осуществлять контроль |
|
|
|
свободного прохождения зон- |
|
|
да в желудок. |
16. |
Наливая воду в воронку, запол- |
Количество воды, вводимой |
нить ее водой по краю воронки. |
однократно, должно соответ- |
|
17. |
Поднять медленно воронку вверх, |
ствовать 2/3 объема желудка. |
чтобы вода достигла устья воронки. |
|
|
18. |
Опустить воронку ниже уровня |
Прекратить процедуру и |
колен пациента и сливать содержи- |
вызвать врача, если в про- |
|
мое желудка в таз. |
мывных водах появились про- |
|
19. |
Повторить промывание несколько |
жилки крови! |
раз, до получения чистых промывных |
|
|
âîä. |
|
ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
1.Извлечь осторожно зонд из желудка пациента через полотенце.
2.Поместить зонд с воронкой в емкость с дезинфицирующим раствором или кастрюлю для кипячения.
3.Дать пациенту прополоскать рот, обтереть салфеткой вокруг рта.
4.Обеспечить пациенту физический и психический покой.
5. Отправить промывные воды из |
По назначению врача. |
первой порции (около 200 мл) на ис- |
|
следование в бактериологическую |
|
лабораторию. |
|
6. Провести дезинфекцию промывных |
|
вод в емкости (засыпать сухой хлор- |
|
ной известью из расчета 1:5). |
|
7. Обработать изделия медицинского |
Дезинфекция проводится со- |
назначения, предметы ухода, перчат- |
гласно действующим прика- |
ки в емкости с дезинфицирующим |
çàì. |
раствором, сменить спецодежду. |
|
166 |
Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи |
|
|
Рис. 29. Промывание желудка
Взятие желудочного содержимого фракционным методом
Цель: исследование секреторной функции желудка Оснащение: стерильно: лоток, сформированный для
подкожной инъекции (для парентерального стимулятора желудочной секреции); тонкий желудочный зонд; шприц 20 мл (или вакуумный отсос); зажим; 9 маркированных баночек емкостью 0,2 л для порций желудочного сока; почкообразный лоток; парентеральный стимулятор желудочной секреции (пентагастрин); часы с зуммером, спецодежда, перчатки.
ЭТАПЫ |
ПРИМЕЧАНИЕ |
|
|
ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ |
|
|
|
1. Установить с пациентом довери- |
Убедиться, что нет противопоказа- |
тельные отношения, объяснить ход и |
ний: гипертонической болезни, де- |
цель процедуры, получить согласие. |
компенсации сердечной деятельно- |
|
сти, портальной гипертензии, на- |
|
клонности к кровотечениям, анев- |
|
ризмы аорты, острого отравления, |
|
ожога слизистой оболочки пищевода |
2. Объяснить пациенту, что исследова- |
и желудка и др. |
ние проводится утром натощак. |
|
3. Измерить длину вводимой части |
|
зонда в желудок (рост пациента минус |
|
100). |
|
4. Усадить пациента на стул, снять |
Вместо тонкого зонда лучше исполь- |
зубные протезы (если они есть), слегка |
зовать вакуумный аспираторный |
наклонить голову вперед. |
отсос. |
5. Прикрыть шею и грудь пациента |
Лоток — для сбора вытекающей |
полотенцем, дать в руки лоток и сал- |
слюны. |
фетку. |
|
...при заболеваниях органов пищеварения |
167 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЭТАПЫ |
ПРИМЕЧАНИЕ |
|
|
|
|
|
|
|
|
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ |
|
1. |
Взять зонд в правую руку на рас- |
Свободный конец зонда не должен |
||
|
|
стоянии 10–15 см от слепого конца, |
касаться окружающих предметов или |
|
|
|
смочить водой, левой рукой поддержи- |
одежды пациента. |
|
|
|
вать свободный конец. |
|
|
2. |
Предложить пациенту открыть рот, |
Следите, чтобы голова была накло- |
||
|
|
положить слепой конец зонда на ко- |
нена слегка вперед (при наклоне |
|
|
|
рень языка; пациент в это время дела- |
головы вперед малый язычок откры- |
|
|
|
ет глотательные движения. |
вает вход в пищевод). |
|
3. |
Продвигать активно зонд в желудок |
Продвижение зонда до желудка воз- |
||
|
|
при каждом глотательном движении до |
можно только при участии пациента. |
|
нужной метки. |
|
|||
|
|
4. Предложить пациенту глубоко ды- |
|
|
|
|
шать через нос. |
|
|
5. |
Присоединить к свободному концу |
Прекратить процедуру и вызвать |
||
|
|
зонда шприц, извлечь все содержимое |
врача, если в содержимом желудка |
|
|
|
желудка в банку (порция ¹0). |
появились прожилки крови! |
|
6. |
Извлекать желудочное содержимое |
Порция ¹0 — это порция с натоща- |
||
через каждые 15 минут в течение |
ковой (базальной) секрецией. |
|||
|
|
1 часа (порция 1, 2, 3, 4). |
|
|
7. |
Наложить зажим на зонд на 15 минут. |
Дозу и вид стимулятора определяет |
||
|
|
|
|
âðà÷. |
8. |
Набрать в шприц стимулятор и вве- |
При появлении аллергической реакции |
||
сти подкожно. |
на стимулятор — сообщите врачу! |
|||
9. |
Через 15 минут извлечь в течение |
Это порции со стимулированной секре- |
||
|
каждых 15 минут порции ¹ 5 ,6, 7, 8. |
цией желудочного содержимого. |
ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
1.Извлечь зонд из желудка, дать пациенту прополоскать рот, обтереть кожу вокруг рта салфеткой.
2.Отправить в лабораторию 9 порций, сопроводить направлением с указанием стимулятора.
3. Обработать использованные изде- |
Согласно действующим приказам. |
лия медицинского назначения, перчат- |
|
ки, сменить спецодежду. |
|
Ацидометрия
Цель: исследование желудочной секреции в физиологи- ческих условиях.
Оснащение: аппарат (ацидогастрометр интраоперационный АГМИ-01) с тремя тонкими зондами, пробирки, индивидуальное полотенце, лоток, салфетка.
Основные преимущества метода: физиологичность и индивидуальный подбор стимулятора, что повышает объективность исследования; сокращение затрат времени, так как одновременно можно провести три исследования.
168 |
Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЭТАПЫ |
ПРИМЕЧАНИЕ |
|
|
|
ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ |
|
|
|
1. Объяснить пациенту, что исследование |
Далее подготовку осуществ- |
|
|
|
проводится утром натощак. |
лять, как при фракционном |
||
|
|
|
исследовании. |
|
2. Провести проверку работоспособности |
Проводится перед каждым |
|||
аппарата: |
|
исследованием. |
|
–прогреть в течение 10 минут;
–провести калибровку по стандартным буферным растворам с заданными показателями рН.
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
1. |
Ввести зонд обычным способом. |
|
2. |
Определить реакцию желудочного (ба- |
Оценка показателей: |
зального) сока натощак. |
0–15 — гиперацидность |
|
3. |
Определять реакцию желудочного сока в |
1,6–2,0 — нормацидность |
течение одного часа каждые 15 минут. |
2,1–5,9 — гипоацидность |
|
|
|
6,0 и более — анацидность |
4. |
Провести стимуляцию желудочного сока в |
При нормацидности и снижен- |
зависимости от базальной секреции. |
ной базальной секреции при- |
|
|
|
меняется гистамин подкожно. |
|
|
При гиперацидности — |
|
|
атропин подкожно. |
|
|
Доза определяется врачом. |
5. |
Через 30–40 минут снять показатели сти- |
Оценка показателей: |
мулированной секреции в течение одного |
0–1,2 — гиперацидность |
|
часа каждые 15 минут. |
1,2–2,0 — нормацидность |
|
|
|
2,1–3,0 — гипоацидность |
|
|
3,1–5,0 — сниженная реакция |
|
|
Более 5,0 — анацидность. |
|
ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ |
|
1. |
Извлечь зонд из желудка обычным спосо- |
|
áîì. |
|
|
2. |
Провести дезинфекцию зонда и использо- |
Согласно действующим прика- |
ванных предметов. |
çàì. |
Рис. 30. Аппарат для проведения ацидометрии
...при заболеваниях органов пищеварения |
169 |
|
|
Беззондовый метод определения желудочной секреции (ацидотест)
Цель: ориентировочное представление о желудочной секреции, которое применяется при массовых обследованиях и наличии противопоказаний к исследованию желудочной секреции зондовыми методами.
Оснащение: набор таблеток кофеина бензоата натрия (2 шт. белого цвета) и тест-драже (3 шт. желтого цвета), банки с этикетками «Контрольная моча», «Полуторная моча».
|
ЭТАПЫ |
ПРИМЕЧАНИЕ |
|
ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ |
|
1. |
Объяснить пациенту ход исследования, уточ- |
Дать письменную инструк- |
нить его понимание. |
цию, если пациент имеет |
|
2. |
Обучить пациента методике «Ацидотеста»: |
затруднения в обучении |
– не принимать пищу, жидкость, лекарственные |
(инструкция приложена к |
|
средства за 8 часов до исследования; |
набору). |
|
– проводить исследование утром, натощак. |
|
|
|
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ |
|
1. |
Опорожнить мочевой пузырь в 6 часов утра. |
Эту порцию не собирают. |
2. |
Сразу после этого принять две таблетки ко- |
|
феина из набора. |
|
|
3. |
Собрать мочу через 1 час в банку с этикеткой |
Этикетки прилагаются к |
«Контрольная моча». |
набору. |
4.Принять три желтых тест-драже с небольшим количеством жидкости.
5.Собрать мочу через 1,5 часа в банку с этикеткой «Полуторная моча».
ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
Отнести банки в клиническую лабораторию. |
Оценка результата: |
|
Нормацидность — красно- |
|
коричневый цвет мочи в |
|
банке с этикеткой «Полу- |
|
торная моча». |
|
Гиперацидность, гипоацид- |
|
ность определяются по |
|
цветовой шкале набора. |
Дуоденальное зондирование
Цель: диагностическая, лечебная.
Оснащение: стерильный дуоденальный зонд с метками через каждые 10 см (9 меток), шприц 20 мл для однократного применения, зажим, почкообразный лоток, не
170 |
Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи |
|
|
менее 5–6 пробирок, полотенце, салфетка, резиновые пер- чатки, направление в лабораторию, грелка, мягкий валик или подушка, штатив для пробирок, низкая скамейка, один из стимуляторов для получения желчи из желчного пузыря: 25–50 мл 33% р-ра магния сульфата, или 40% р-ра глюкозы (ксилит, сорбит), или растительное масло 40 мл; стакан с теплой водой для сохранения желчи в теплом виде, с целью определения в ней простейших.
|
ЭТАПЫ |
ПРИМЕЧАНИЕ |
|
ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ |
|
1. |
Установить доверительные отношения, объ- |
|
яснить ход и цель процедуры, получить согла- |
|
|
ñèå. |
|
|
2. |
Подготовить пациента за 3 дня до исследо- |
Назначается диета ¹ 4. |
вания: |
|
|
– исключать продукты, вызывающие метеоризм; |
Если дуоденальное зондиро- |
|
– применять на ночь грелку на область правого |
вание проводится с целью |
|
подреберья. |
обнаружения лямблий или |
|
|
|
повторно, то грелка на ночь не |
|
|
применяется; |
– выпивать на ночь ежедневно стакан очень |
Если нет сахарного диабета. |
|
сладкого чая. |
|
|
3. |
Предложить пациенту легкий ужин накануне |
Утром, в день исследования, |
вечером, не позднее 19 часов. |
нельзя есть, пить, принимать |
|
4. |
Исследование проводится утром натощак. |
лекарственные средства, |
|
|
курить. |
|
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ |
|
1. |
Ввести зонд обычным способом. |
Зонд продвигается в желудок. |
2. |
Предложить пациенту заглатывать зонд до |
Пациент может сидеть или |
первой метки (примерно 45 см), на свободный |
ходить. Можно удалить содер- |
|
конец зонда наложить зажим. |
жимое желудка шприцом, |
|
|
|
присоединенным к зонду. |
3. |
Уложить пациента на кушетку на правый бок |
|
без подушки, с согнутыми в коленях ногами. |
|
|
4. |
Подложить под таз пациента валик или по- |
|
душку, а под правое подреберье — грелку, |
|
|
завернутую в полотенце. |
Продолжительность заглаты- |
|
5. |
Предложить пациенту заглатывать зонд до |
вания зонда 40–60 мин. Зонд |
7–8-й метки. |
попадет в 12-перстную кишку. |
|
6. |
Опустить конец зонда в пробирку, когда он |
Это порция А. |
продвинется до 9-й метки, снять зажим, начнет |
Можно собрать 2–3 пробирки |
|
выделяться золотисто-желтое прозрачное, |
порции А по 10–15 мл. В лабо- |
|
вязкое содержимое щелочной реакции. |
ратории исследуют истинную |
|
|
|
порцию А, без примеси желу- |
|
|
дочного сока. Пробирки поме- |
7. |
Наложить на конец зонда зажим, уложить |
щаются в стакан с теплой |
пациента на спину. |
водой. |