- •1. Анатомия плевры
- •Эмбриология плевры и плевральной полости
- •Гистология плевры
- •Плевральная жидкость
- •Объем плевральной жидкости
- •Толщина слоя плевральной жидкости
- •Клеточный состав плевральной жидкости
- •Физико-химические факторы
- •Кровоснабжение плевры
- •Лимфатическая система плевры
- •Иннервация плевры
- •2. Физиология плевральной полости
- •Давление в плевральной полости
- •Измерение давления
- •Градиенты давления
- •Чресплевральное движение жидкости
- •Выведение белка, твердых частиц и клеток из плевральной полости
- •Динамика плеврального выпота
- •Транссудативный плевральный выпот
- •Экссудативный плевральный выпот
- •Почему в плевральной полости нет воздуха?
- •Насколько важна плевральная полость?
- •3. Рентгенологические исследования плевральный выпот Типичное расположение свободной плевральной жидкости
- •Рентгенологические признаки
- •Наддиафрагмальный, или базальный, плевральный выпот.
- •4. Клинические данные и лабораторные показатели
- •5. Постановка диагноза у больных е плевральным выпотом неясной этиологии
- •6.Транссудативный плевральный выпот
- •7. Плевральный выпот при злокачественных новообразованиях
- •8. Злокачественные и доброкачественные мезотелиомы
- •9. Парапневмонический плевральный выпот и инфицирование плевральной полости
- •10. Туберкулезный плевральный выпот
- •11. Вторичный плевральный выпот, обусловленный грибковой инфекцией, актиномикозом или нокардиозом
- •12. Плевральный выпот как осложнение паразитарных заболеваний
- •13. Плевральный выпот, вызванный вирусами, mycoplasma pneumoniae или риккетсиями
- •14. Плевральный выпот при эмболии легочной артерии
- •15. Плевральный выпот как осложнение заболеваний желудочно-кишечного тракта
- •17. Плевральный выпот как проявление побочного действия лекарственных препаратов
- •18. Плевральный выпот при других заболеваниях
- •19. Пневмоторакс
- •20. Гемоторакс
- •21. Хилоторакс и псевдохилоторакс
- •22. Другие заболевания плевры
- •23. Торакоцентез (диагностический и терапевтический) и биопсия плевры
- •24. Дренирование плевральной полости
Плевральная жидкость
Основное внимание при рассмотрении плевральной жидкости следует обратить на ее объем, толщину слоя, клеточные элементы и физико-химические факторы.
Объем плевральной жидкости
В норме в плевральной полости имеется небольшое количество плевральной жидкости. Механизмы, обусловливающие наличие такого небольшого количества жидкости, обсуждаются в главе 2. Достоверной информации о плевральной жидкости у здорового человека не имеется, однако был проведен ряд экспериментальных исследований по изучению плевральной жидкости в норме у животных. Miserocchi и Agostoni [9] произвели тщательные замеры объема плевральной жидкости у здоровых кроликов и собак. Они обнаружили, что в плевральной полости кроликов содержится около 1,0 мл плевральной жидкости, а объем плевральной жидкости у собак составляет около 2,4 мл. Sahn и соавт. [10] сообщили, что у кроликов объем плевральной жидкости составляет 0,4 мл, но они не измеряли объем жидкости на поверхности плевры, составляющий около 50% от общего объема плевральной жидкости [9].
Толщина слоя плевральной жидкости
Небольшое количество плевральной жидкости относительно равномерно распределено по всей плевральной полости и может рассматриваться как непрерывная система. Agostoni и D'Angelo [II] изучали толщину слоя плевральной жидкости у различных млекопитающих. Они использовали метод быстрого замораживания грудной клетки, брали срезы и изучали их в специальном криостате с помощью световой микроскопии. Было получено, что у собак, кошек и мышей средняя толщина <слоя плевральной жидкости составляет около 10 мкм, у крыс — 15 мкм и у кроликов — 27 мкм; она была приблизительно одинаковой на всем протяжении реберной плевры, в частности, не увеличивалась в более низких отделах грудной клетки. У всех видов животных редко встречались участки, где слой жидкости был не менее 2,5 мкм [11].
Клеточный состав плевральной жидкости
Б норме в плевральной жидкости, по крайней мере у собак и кроликов, содержится значительное число лейкоцитов и небольшое число эритроцитов. Miserocchi и Agostoni [9] сообщили, что в плевральной жидкости кроликов содержится около 2450 лейкоцитов/мм3 а у собак—2200 лейкоцитов/мм3. У кроликов 32% клеток составляли мезотелиальные клетки, 61%—мононуклеарные и 7%—лимфоциты. У собак 70% клеток—мезотелиальные, 28%—мононуклеарные и 2%—лимфоциты. Sahn и соавт. [10] также изучали плевральную жидкость здоровых кроликов и обнаружили, что общее число лейкоцитов у них составляет 1500/мм3 из которых 70%—моноциты, 11%—лимфоциты, 9%—мезотелиальные клетки, 7%—макрофаги и 2%—нейтрофилы. Расхождение в результатах исследований может быть связано с использованием различной методики окраски, а также с индивидуальным подходом авторов к дифференциации мезотелиальных клеток и макрофагов.
Физико-химические факторы
В плевральной жидкости в норме содержится небольшое количество белка. У кроликов среднее содержание белка составляет 1,33 г/100 мл, в то время как у собак—1,06 г/100 мл. [9]. Среднее онкотическое давление плевральной жидкости у кроликов составляет 4,8 см вод. ст., а у собак — 3,2 см вод. ст. [9]. Модель электрофореза белка плевральной жидкости показывает, что он идентичен электрофорезу соответствующей сыворотки, с той лишь разницей, что в плевральной жидкости повышено относительное содержание белков с низкой молекулярной массой, таких, как. альбумины.
Процесс образования плевральной жидкости обычно рассматривают как пассивную транссудацию, происходящую в соответствии с законом Старлинга. Поэтому можно предположить, что концентрация ионов в плевральной жидкости будет идентична таковой в сыворотке. Концентрация бикарбоната в плевральной жидкости на 20—25% выше по сравнению с его концентрацией в плазме, однако содержан92
100ие основного катиона Na+ ниже, чем в плазме, на 3—5%, а основного аниона Сl- — ниже на 6—9%. Содержание К+ и глюкозы в плевральной жидкости почти такое же, как в плазме [12]. Если животные получают ингибитор карбоангидразы, то градиент бикарбоната сохраняется. В эксперименте на крысах, у которых в результате введения дистиллированной воды был создан односторонний плевральный выпот, электролитное равновесие между плевральной жидкостью и плазмой венозной крови восстанавливалось приблизительно через 40 мин, а имеющиеся градиенты сохранялись. Pcog плевральной жидкости было почти таким же, как Pcog плазмы. Поскольку содержание бикарбоната в плевральной жидкости увеличено, то среда плевральной жидкости по отношению к рН плазмы будет щелочной [12]. Исходя из данных градиентов электролитов, можно предположить, что образование плевральной жидкости является активным процессом. Значение этого активного процесса еще предстоит определить.