Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

5 курс / Госпитальная педиатрия / Неотложные_состояния_и_анестезия_в_акушерстве_Клиническая_патофизиология

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
8.15 Mб
Скачать

Лысенков С. П., Мясникова В. В., Пономарев В. В.

Неотложные состояния и анестезия в акушерстве

Клиническая патофизиология и фармакотерапия

С.-Петербург 2004

УДК 618 ББК 57.16 Л 89

Р е ц е н з е н т ы :

В.Ю. Шанин, профессор, доктор медецинских

наук, академик

 

РАЕН; Н. Н. Каркищенко, профессор, доктор медицинских наук, член-коррес­

 

пондент РАМН; В. В. Орлов, профессор, доктор медицинских наук, директор

 

Института

акушерства и педиатрии, Ростов-на-Дону.

 

А в т о р с к и й к о л л е к т и в :

С. П. Лысенков, профессор, доктор

медицинских

 

наук; В. В. Мясникова, кандидат медицинских наук; В. В. Пономарев, кандидат

 

медицинских наук; А. П. Галенко-Ярошевский, кандидат медицинских наук, до­

 

цент; Ю. М. Перов,

профессор, доктор медицинских наук; Ю. С. Макляков,

 

профессор, доктор медицинских наук; В. В. Хоронько, профессор, доктор био­

 

логических наук.

 

 

 

Лысенков С. П., Мясникова В. В., Пономарев В. В.

 

Л 89

Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клини­

 

ческая патофизиология и фармакотерапия. 2-е изд. — СПб.:

ООО«ЭЛБИ-СПб», 2004. - 600 с.

Вруководстве представлены современные подходы к диагностике, профилактике и лечению неотложных состояний, наиболее часто встречаемых в акушерской практике

иимеющих реальную угрозу для жизни матери и плода. С учетом современных пред­ ставлений освещены механизмы развития неотложных состояний и их патогенетичес­ кое лечение. Часть руководства посвящена одной из сложнейших областей медицины — анестезии в неотложной акушерской практике. Книга рассчитана на анестезиологовреаниматологов, акушеров-гинекологов, врачей разных специальностей, а также сту­ дентов медицинских факультетов, аспирантов и клинических ординаторов.

ИД № 01520 от 14.04.00. «ЭЛБИ-СПб».

195197, СПб., Лабораторный пр., 23. E-mail: aas@elbi.spb.su

Подписано в печать 03.08.04. Формат 70x100 '/16. Печать офсетная. Бумага газетная. Объем 37,5 п. л. Тираж 2000 экз. Заказ № 170.

Отпечатано с диапозитивов в ФГУП «Печатный двор» Министерства РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций.

197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр.. 15.

©Лысенков С. П., Мясникова В. В., Пономарев В. В.

ISBN 5-901701-11-9

© ООО «КАЧЕСТВО», 2002

ISBN 5-93979-106-9

© ООО «ЭЛБИ-СПб», 2004

 

С О Д Е Р Ж А Н И Е

Список сокращений

9

Введение

11

ЧАСТЬ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И СПО­ СОБЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО И ЛАБОРАТОРНОГО МОНИТОРИНГА БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ

1. Клиническая физиология беременности

 

1.1. Физиологические изменения системы крови и гемостаза

15

1.2. Изменения в системе кровообращения

19

1.3. Особенности функционирования дыхательной системы

21

1.4. Мочевыделительня система

24

1.5. Желудочно-кишечный тракт

24

1.6. Эндокринная и нервная системы

25

2. Функциональный мониторинг системы кровообращения

29

3. Мониторинг системы дыхания

36

4. Исследование крови

 

4.1. Клинические анализы крови

44

4.2. Биохимические показатели крови

48

4.3. Ферменты в диагностике неотложных состояний

55

5. Физиология гемостаза и лабораторный мониторинг системы

 

свертывания

 

5.1. Физиология гемостаза

58

5.2. Лабораторный мониторинг системы гемостаза

73

6. Водно-солевой обмен и его особенности при беременности,

 

лабораторно-клинический мониторинг

 

6.1. Физиология водно-солевого обмена

83

6.2. Регуляция водно-солевого обмена

93

7. Кислотно-основное состояние и способы его определения

 

7.1. Физиология кислотно-основного состояния

106

7.2. Клиническая патофизиология кислотно-основного равновесия

121

7.3. Способы определения кислотно-основного равновесия

134

8. Лабораторная диагностика синдрома эндотоксикоза

136

8.1. Лабораторная диагностика начальной токсемии

137

8.2. Лабораторная диагностика вторичной аутоагрессии

138

8.3. Лабораторная диагностика в оценке функций систем и органов

142

3

ЧАСТЬ II. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

ВАКУШЕРСТВЕ

9. Нарушения гемостаза и тромбообразования в акушерстве

 

 

9.1. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

 

146

9.2. Приобретенный дефицит витамина К

 

156

9.3. Геморрагический синдром при заболеваниях печени

 

157

9.4. Наследственные нарушения свертывания крови

 

158

9.5. Тромбоцитопатии и тромбоцитопении

 

159

9.6. Антифосфолипидный синдром

 

163

9.7. Тромбоэмболические осложнения

 

172

10. Кровотечения в акушерстве

 

 

10.1. Особенности акушерских кровотечений

 

182

10.2. Геморрагический шок: патофизиология, клиника.

 

 

Определение величины кровопотери

 

185

10.3. Современные подходы к профилактике кровотечений

 

190

10.4. Интенсивная терапия акушерских кровотечений

 

198

11. Преэклампсия и эклампсия, HELLP-синдром

 

 

11.1. Классификация гестозов

 

211

11.2. Клиническая патофизиология гестоза

 

214

11.3. Клиническая картина преэклампсии и эклампсии

 

223

11.4. Лечение гестоза

 

226

11.5. HELLP-синдром как осложнение преэклампсии

 

239

12. Гнойно-септические осложнения в акушерстве

 

 

12.1. Перитонит после кесарева сечения

 

241

12.2. Профилактика и интенсивная терапия акушерского перитонита

 

252

12.3. Сепсис и септический шок

 

258

12.4. Интенсивная терапия сепсиса и септического шока

 

264

13. Острая почечная недостаточность

 

 

13.1. Клиническая патофизиология и диагностика острой почеч­

 

 

ной недостаточности

 

274

13.2. Лечение ОПН

 

279

14. Острая печеночная недостаточность при беременности

 

287

15. Эмболия околоплодными водами

 

302

16. Сердечно-сосудистая патология и беременность

 

310

16.1. Приобретенные пороки сердца

 

312

16.2. Акушерская тактика при врожденных пороках сердца

 

314

16.3. Ведение больных с пороками средца

 

316

16.4. Гипертоническая болезнь и беременность

 

322

16.5. Отек легких. Патофизиология и интенсивная терапия

:

326

16.6. Ишемическая болезнь сердца

 

331

16.7. Кардиомиопатии

 

344

17. Респираторный дистресс-синдром в акушерстве

 

 

17.1. Причины РДС. Метаболические функции легких

 

345

17.2. Клиническая патофизиология РДС

 

351

17.3. Лечение респираторного дистресс-синдрома

 

355

4

18. Церебральные нарушения

363

19. Проблема сахарного диабета при беременности

372

20. Полиорганная недостаточность

387

20.1. Клиническая патофизиология полиорганной недостаточности

388

20.2. Клиника ПОН

397

20.3. Профилактика и лечение ПОН

410

21. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве

 

21.1. Инфузионная терапия

415

21.2. Трансфузионная терапия

426

21.3. Осложнения гемотрансфузии

434

22. Экстракорпоральная гемокоррекция в акушерстве и гинекологии

 

ЧАСТЬ Ш.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕОНАТОЛОГИИ

 

23. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного

 

23.1. Прогнозирование и диагностика гипоксии плода

474

23.2. Интенсивная терапия асфиксии новорожденного

479

23.3. Сердечно-легочная реанимация новорожденных

479

24. Локализованная гнойная инфекция и сепсис новорожденных

 

24.1. Клиническая патофизиология и диагностика

483

24.2. Локализованная гнойная инфекция (ЛГИ

489

24.3. Особенности сепсиса новорожденных

501

ЧАСТЬ

ГУ. АНЕСТЕЗИЯ В АКУШЕРСТВЕ

 

25. Обезболивание родов

 

25.1 Анестезиологические проблемы обезболивания родов

510

25.2. Ингаляционная анестезия

520

25.3. Неингаляционная анестезия

552

25.4. Обезболивание при аномалиях родовой деятельности

525

26. Общая анестезия при кесаревом сечении

 

26.1. Выбор метода анестезии. Оценка анестезиологического риска

527

26.2. Предоперационная подготовка

529

26.3. Этапы общего интубационного наркоза

532

26.4. Особенности анестезиологического обеспечения у больных

 

в шоковом состоянии

540

27. Региональное обезболивание в акушерстве

 

27.1. Общие принципы проведения региональной анестезии

545

27.2. Техника выполнения эпидуральной блокады

549

27.3. Субарахноидальная анальгезия

559

27.4. Каудальная (сакральная) анестезия

562

27.5. Механизм действия и фармакология местных анестетиков

563

28. Обезболивание малых акушерских операций

571

29. Осложнения анестезии в акушерстве

577

Приложения

586

Рекомендуемая литература

597

5

 

C O N T E N T S

Abbreviations

9

Introduction

11

PART 1. CLINICAL PHYSIOLOGY OF PREGNANCY AND METHODS OF FUNCTIONAL AND LABORATORY MONITORING OF PATIENTS IN EMERGENCY STATES

1. Clinical physiology of pregnancy

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.1. Physiological

changes

of

blood

system

and

hemostasis

 

 

 

 

 

 

 

 

15

1.2. Blood circulation changes

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

19

1.3. Peculiarities of respiratory system functioning

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

21

1.4. Urinary excretory system

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

24

1.5. Gastrointestinal tract

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

24

1.6. Endocrine and nervous systems

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

25

2. Functional monitoring of blood circulation system

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

29

3. Respiratory system monitoring

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

36

4. Blood analysis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.1. Clinical blood analyses

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

44

4.2. Biochemical blood indices

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

48

4.3. Enzymes in emergency state diagnostics

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

55

5. Physiology of hemostasis and laboratory monitoring of coagulation system

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.1. Physiology

 

 

of

 

hemostasis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

58

5.2. Laboratory monitoring of hemostasis system

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

73

6. Water-salt metabolism and its peculiarities in pregnancy, laboratory

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

and clinical monitoring

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6.1. Physiology

 

of

 

water-salt

metabolism

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

83

6.2. The

regulation

of

 

water-salt

 

metabolism

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

93

7. Acid-base balance and methods of its determination

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7.1. Physiology

 

of

 

acid-base

 

balance

 

 

 

 

 

 

 

106

7.2. Clinical

 

pathophysiology

of

acid-base

 

balance

 

 

 

121

7.3. Methods

 

of

acid-base

balance

determination

 

 

 

134

8. Laboratory diagnostics of endotoxicosis syndrome

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

136

8.1. Laboratory

 

diagnostics

of

primary

 

 

toxemia

 

 

 

137

8.2. Laboratory

 

diagnostics

of

secondary

 

autoagression

 

 

138

8.3. Laboratory

diagnostics

in evaluation of systems and

organs' functions

 

142

6

9. Hemostasis impairment and clot formation in obstetrics

 

 

 

9.1. Disseminated intravascular coagulation (DIC) - syndrome

 

146

9.2. Vitamin К acquired deficit

 

 

 

 

 

 

156

9.3. Hemorrhagic syndrome in liver diseases

 

 

 

 

157

9.4. Hereditary blood coagulation impairments

 

 

 

 

158

9.5. Thrombocytopathia and thrombocytopenia

 

 

 

.•

159

9.6.Ann"phospholipid syndrome

 

 

 

 

 

 

163

9.7. Thromboembolic complications

 

 

 

 

 

172

10. Hemorrhage in obstetrics

 

 

 

 

 

 

 

10.1. Peculiarities

of

 

obstetrical

 

hemorrhages

182

10.2. Hemorrhagic shock: pathophysiology, clinical picture.

 

 

 

Determination

of

blood

loss

 

value

185

10.3. Modern

approaches

to

prophylaxis

of

hemorrhages

190

10.4. Intensive therapy of obstetrical hemorrhages

 

 

 

 

198

11. Preeclampsia and eclampsia, HELLP-syndrome

 

 

 

 

11.1. Classification

of

 

 

gestoses

 

211

11.2. Gestosis clinical pathophysiology

 

 

 

 

 

214

11.3.

Clinical

picture

of

preeclampsia

and

eclampsia

223

11.4. Treatment

 

of

 

 

gestosis

 

226

11.5. HELLP-syndrome as preeclampsia complication

 

 

 

239

12. Purulent septic complications in obstetrics

 

 

 

 

 

12.1. Peritonitis following Cesarean section

 

 

 

 

241

12.2. Prophylaxis and intensive therapy of obstetrical peritonitis

 

252

12.3. Sepsis and septic shock

 

 

 

 

 

 

258

12.4. Intensive

therapy

of

sepsis

and

septic

shock

264

13. Acute renal insufficiency

 

 

 

 

 

 

 

13.1. Clinical pathophysiology and diagnostics of

acute

renal insufficiency

274

13.2. Treatment of acute renal insufficiency

 

 

 

 

279

14. Acute hepatic failure in preqnancy

 

 

 

 

 

287

15. Embolism by amniotic fluid

 

 

 

 

 

302

16. Cardiovascular pathology and pregnancy

 

 

 

 

310

16.1. Acquired heart diseases

 

 

 

 

 

 

312

16.2. Obstetrics tactics in congenital heart diseases

 

 

 

 

314

16.3. Treatment

of

patients

with

 

heart

 

diseases

316

16.4. Hypertension disease and pregnancy

 

 

 

 

322

16.5. Pulmonary edema. Pathophysiology and intensive therapy

 

326

16.6. Ischemic heart disease

 

 

 

 

 

 

331

16.7. Cardiomyopathy

 

 

 

 

 

 

344

17.Respiratory distress syndrome in obstetrics

17.1.Causes of respiratory distress syndrome. Metabolic functions of lungs 345

17.2. Clinical pathophysiology of respiratory distress syndrome

351

17.3. Treatment of respiratory distress syndrome

355

18. Cerebral impairments

363

19. Problem of diabetes mellitus in pregnancy

372

20. Multiple organ failure

387

7

20.1.Clinical pathophysiology of multiple organ failure

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

388

20.2.Clinical picture of multiple organ failure

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

397

20.3.Prophylaxis and treatment of multiple organ failure

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

410

21. Infusion-transfusion therapy in obstetrics

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

21.1. Infusion therapy

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

415

21.2. Transfusion therapy

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

426

21.3. Hemotransfusion complications

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

434

22. Extracorporal hemocorrection in obstetrics and gynecology

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PART III.

EMERGENCY STATES

IN

NEONATOLOGY

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

23. Fetal hypoxia and postnatal asphyxia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

23.1. Prognostication

and

 

diagnostics

of

fetal

 

hypoxia

 

 

 

 

474

23.2. Intensive

therapy

 

of

postnatal

asphyxia

 

 

 

 

479

23.3. Cardiopulmonary

resuscitation

of

newborn

 

children

 

 

 

479

24. Localized purulent infection and sepsis of newborn children

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

24.1. Clinical pathophysiology and diagnostics

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

483

24.2. Localized purulent infection

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

489

24.3. Sepsis peculiarities of newborn children

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

501

PART IV.

ANESTHESIA

IN

OBSTETRICS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

25. Labor anesthetization

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

25.1. Anesthetic problems of labor pain relief

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

510

25.2. Inhalation anesthesia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

520

25.3. Noninhalation anesthesia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

552

25.4. Anesthetization

 

of

 

anomalous

 

 

labor

 

 

 

 

525

26. General anesthesia in Cesarean section

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

26.1. Choice of anesthetic technique. Evaluation of anesthetic

 

risk

527

26.2. Preoperative preparation

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

529

26.3. Stages

 

of

 

general

intubation

narcosis

 

 

 

532

26.4. Peculiarities

of

anesthetic

management

of

patients

in shock

 

 

540

27. Regional anesthetization in obstetrics

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

27.1.General principles of regional anesthetization

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

545

27.2. Technique

 

of

 

 

epidural

 

anesthesia

 

 

549

27.3. Subarachnoid analgesia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

559

27.4. Caudal (sacral) anesthesia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

562

27.5. Mechanism

of

action

and pharmacology

of local

anesthetics

 

563

28. Anesthetization of minor obstetrical operations

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

571

29. Anesthetic complications in obstetrics

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

577

Supplements

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

586

Reference literature

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

597

8

 

С П И С О К С О К Р А Щ Е Н И Й

АД

артериальное давление

 

АГК

альбумин-глобулиновый

коэффициент

АДФ

аденозиндифосфат

 

АлАТ, АЛТ

аланинаминотрансфераза

АсАТ, ACT

аспартатаминотрансфераза

АПФ

ангиотензинпревращающий фермент

AT-III

антитромбин-Ш

 

АТФ

аденозинтрифосфат

 

АЧТВ

активированное частичное тромбопластиновое время

БАВ

биологически активные

вещества

ДАД

диастолическое артериальное давление

дзлк

давление заклинивания

в легочных капиллярах

две

диссеминиро ванное внутрисосудистое свертывание

ДО

дыхательный объем

 

ДО,

доставка кислорода

 

ЖЕЛ

жизненная емкость легких

ИВЛ

искусственная вентиляция легких

ил

интерлейкины

 

код

коллоидно-осмотическое давление

кос

кислотно-основное состояние

КФК

креатинфосфокиназа

 

ЛДГ

лактатдегидрогеназа

 

ЛИИ

лейкоцитарный индекс

интоксикации

мод

минутный объем дыхания

мок

минутный объем крови

 

ОДН

острая дыхательная недостаточность

опсс

общее периферическое сопротивление

ОПН

острая печеночная недостаточность

ОЦК

объем

циркулирующей

крови

оцп

объем

циркулирующей

плазмы

ПДКВ

положительное давление в конце выдоха

9

Соседние файлы в папке Госпитальная педиатрия