![](/user_photo/65070_2azrz.gif)
4 курс / Оториноларингология / Болезни_уха,_горла_и_носа_в_практике_семейного_врача_Храбриков_А
.pdf![](/html/65070/203/html_qGkUZevQ3y.e4or/htmlconvd-v_ZkdM31x1.jpg)
положении произвести мезофарингоскопию аналогично традиционному
способу.
Эндоскопическая картина при мезофарингоскопии (Рис.19.)
Передняя |
|
|
и задняя |
|
|
|
Небные |
|
небные |
|
|
|
миндалины |
|
дужки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 19.
Возможные ошибки и осложнения:
- типичная ошибка №1: больной не должен высовывать язык изо рта во время проведения мезофарингоскопии (Рис. 20.);
31
![](/html/65070/203/html_qGkUZevQ3y.e4or/htmlconvd-v_ZkdM32x1.jpg)
Рис. 20. Типичные ошибки при проведении мезофарингоскопии
(неправильное положение шпателя и положение языка)
-типичная ошибка №2: больной не должен произносить звук «А-а» во время проведения мезофарингоскопии;
-типичная ошибка №3: больной не должен задерживать дыхание во время проведения мезофаригоскопии;
-типичная ошибка №4: недопустимо оказывать давление концом шпателя на корень языка пациента, конец шпателя должен располагаться на границе средней и задней трети языка при спокойном расположении языка в полости рта;
-типичная ошибка №5: шпатель необходимо вводить в полость рта левой рукой через правый угол рта пациента, а не по средней линии. Шпатель должен располагаться в полости рта под углом 30 градусов, а не горизонтально.
2.4. Непрямая ларингоскопия (гипофарингоскопия).
(АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ)
Определение манипуляции: осмотр просвета гортани (ларингоскопия) и
нижнего этажа глотки (гипофарингоскопия) при диагностике заболеваний.
32
![](/html/65070/203/html_qGkUZevQ3y.e4or/htmlconvd-v_ZkdM33x1.jpg)
Противопоказания: нет.
Оснащение: лобный рефлектор, гортанное зеркало, спиртовка, марлевые
салфетки (Рис. 21.); возможно использование оториноларингоскопа .
Рис. 21. Инструменты для непрямой ларингоскопии
Техника выполнения:
Для проведения непрямой ларингоскопии (гипофарингоскопии) голова пациента должна находиться в положении прямо. Больной должен максимально
широко открыть рот, высунуть язык и дышать ртом, несколько глубже и чаще, чем в спокойном состоянии. Врач должен взять марлевую салфетку,
сложенную так, чтобы получилось не менее 4 слоев марли. Обернуть кончик языка пациента этой марлевой салфеткой сверху, с боков и снизу, и удерживать кончик языка двумя пальцами левой руки (Рис. 22.).
33
![](/html/65070/203/html_qGkUZevQ3y.e4or/htmlconvd-v_ZkdM34x1.jpg)
Рис. 22. Технически, непрямая ларингоскопия аналогична
непрямой гипофарингоскопии
При этом большой палец левой руки врача должен располагаться на верхней поверхности кончика языка пациента, а средний палец левой руки врача должен располагаться на нижней поверхности кончика языка пациента. Удерживая кончик языка, необходимо обеспечить лишь уверенный контроль над его положением, но ни в коем случае не тянуть язык на себя. «Нижний» палец при этом должен несколько страховать язык пациента от контакта с нижними резцами. Указательный палец левой руки врача должен упираться в верхнюю губу пациента. Это необходимо для более уверенного контроля за положением пальцев руки врача в момент проведения процедуры.
Правой рукой берется гортанное зеркало, подогретое до температуры тела на пламени спиртовки, и вводится в полость рта зеркальной поверхностью вниз до соприкосновения его тыльной поверхности с мягким небом (зеркало
34
![](/html/65070/203/html_qGkUZevQ3y.e4or/htmlconvd-v_ZkdM35x1.jpg)
необходимо держать в руке в положении «писчее перо»). Далее тыльной стороной зеркала мягкое небо оттесняется кзади, по направлению к задней стенке глотки. В свете лобного рефлектора в гортанном зеркале будет виден нижний этаж глотки и гортань с хорошо заметным надгортанником,
голосовыми складками серого цвета и треугольной формы голосовой щелью между ними. Осмотр гортани следует производить в момент дыхания и при произнесении звука «и-и-и», или «э-э-э». В первом случае между серыми голосовыми складками гортани будет видна голосовая щель треугольной формы, а ниже – верхние отделы трахеи (Рис. 23 а.), а во втором случае произойдет смыкание голосовых складок и будет заметна их фонаторная вибрация (Рис. 23 б.).
Эндоскопическая картина при непрямой ларингоскопии (Рис. 23 а, б.).
Голосовая
щель
Надгортанник
Рис. 23 а. |
Голосовые |
Рис. 23 б. |
|
складки |
|||
|
|
||
|
|
|
При использовании оториноларингоскопа для проведения непрямой ларингоскопии (гипофарингоскопии) необходимо присоединить к ручке прибора головку осветителя с лампой и световодом, а также гортанное зеркало зеркальной поверхностью вниз. Взять прибор за ручку, включить лампу,
отрегулировав ее яркость, и удерживая ручку в вертикальном положении
35
произвести непрямую ларингоскопию (гипофарингоскопию) аналогично
описанному выше способу.
Возможные ошибки и осложнения:
Основные ошибки при проведении этой процедуры связаны с неправильным поведением больного.
- проведение осмотра становится невозможным при задержке дыхания
больным;
- проведение осмотра резко затрудняется при недостаточно широко
открытом рте больного;
- врач не должен «тянуть язык» больного, а лишь придерживать его,
контролируя его в нужном положении. Больной должен сам, активно держать язык в вытянутом положении.
Соблюдение этих условий невозможно у детей раннего возраста или у детей,
активно препятствующих проведению осмотра. В таких случаях показано проведение прямой ларингоскопии под наркозом.
ПРИМЕЧАНИЕ: Прямая Ларингоскопия относится к эндоскопическим манипуляциям повышенной сложности и в настоящем учебном пособии ее техника не рассматривается.
2.5. Отоскопия.
2.5.1. Осмотр наружного уха.
Отоскопию следует начинать с осмотра ушной раковины и наружного слухового прохода.
(АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ)
Определение манипуляции: осмотр ушной раковины и наружного слухового прохода; пальпация козелка ушной раковины; осмотр и пальпация заушной области.
Показания: диагностика заболеваний наружного уха.
Противопоказания: нет.
36
Оснащение: |
лобный |
рефлектор. |
Возможно |
использование |
оториноларингоскопа.
Техника выполнения:
-Для осмотра ушной раковины: направить свет от лобного рефлектора (от световода оториноларингоскопа) на ушную раковину и осмотреть переднюю и заднюю ее поверхность.
-Для осмотра наружного слухового прохода: взять ушную раковину больного большим и указательным пальцем за ее свободный край в области завитка и оттянуть ее кзади и кверху (у детей в возрасте до одного года – кзади и книзу);
одновременно, большим пальцем другой руки сместить кожу в области височно-нижнечелюстного сустава вместе с козелком кпереди, обеспечив оптимальные условия для осмотра наружного слухового прохода. Направить свет от лобного рефлектора (от световода оториноларингоскопа) в отверстие наружного слухового прохода и произвести осмотр (Рис.24.).
-Для пальпации козелка ушной раковины: большим пальцем нажать на козелок, не вдавливая его в наружный слуховой проход. Обратить внимание на реакцию больного и его субъективные ощущения.
-Для осмотра и пальпации заушной области: оттянуть свободный край ушной раковины кпереди, направить свет лобного рефлектора на заушную область и область переходной складки позади ушной раковины и произвести осмотр.
Произвести пальпацию заушной области и области переходной складки,
обратив внимание на реакцию больного и его субъективные ощущения.
37
![](/html/65070/203/html_qGkUZevQ3y.e4or/htmlconvd-v_ZkdM38x1.jpg)
Рис. 24. Осмотр наружного слухового прохода
Возможные ошибки и осложнения: манипуляции в области ушной раковины и наружного слухового прохода проводить осторожно, не допуская значительного усиления боли при наличии воспаления в наружном ухе.
2.5.2. Отоскопия с помощью ушной воронки.
(АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ)
Определение манипуляции: осмотр наружного слухового прохода и барабанной перепонки с помощью лобного рефлектора и ушной воронки.
Показания: диагностика заболеваний наружного и среднего уха.
Противопоказания: нет.
Оснащение: лобный рефлектор, ушная воронка.
Техника выполнения:
Для осмотра глубоких отделов наружного слухового прохода необходимо оттянуть ушную раковину кзади и кверху, одновременно, другой рукой ввести
38
![](/html/65070/203/html_qGkUZevQ3y.e4or/htmlconvd-v_ZkdM39x1.jpg)
ушную воронку в наружный отдел наружного слухового прохода, не оказывая сильного давления на его стенки, направить свет от лобного рефлектора в отверстие ушной воронки, направить взгляд максимально вперед и вверх, и
произвести осмотр (Рис. 25).
Рис. 25. Отоскопия
При этом, для облегчения осмотра, голову пациента необходимо наклонить от себя и несколько кпереди.
Для осмотра барабанной перепонки продолжить отоскопию, обратив внимание на опознавательные знаки барабанной перепонки: рукоятку и короткий отросток молоточка, световой рефлекс, а также цвет барабанной перепонки, ее форму, наличие рубцов или перфорации. Обязательно обратить внимание на состояние ненатянутой части барабанной перепонки (шрапнелевой мембраны),
39
![](/html/65070/203/html_qGkUZevQ3y.e4or/htmlconvd-v_ZkdM40x1.jpg)
располагающейся в передне-верхнем квадранте: наличие в этом месте
патологического втяжения, или перфорации.
Эндоскопическая картина при отоскопии (Рис. 26.).
Ненатянутая
часть Натянутая б/перепонки
часть
б/ перепонки
Короткий
отросток
молоточка
Рукоятка
молоточка
Световой
рефлекс
Рис. 26.
Возможные ошибки и осложнения:
Иногда возникают затруднения при осмотре передних и верхних отделов барабанной перепонки. Для осмотра этих отделов необходимо дополнительно оттянуть ушную раковину кзади, а направление взгляда направить максимально вперед и вверх.
Осложнения: во избежание травмирования кожи наружного слухового прохода рабочим концом ушной воронки, необходимо вводить воронку в ухо легким скользящим движением, без усилия, не допуская давления на стенки слухового прохода.
2.5.3. Отоскопия с помощью оптики (отоскопа).
(АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ)
40