Л С.В. Москвин, С.В. Стражев
азернаятерапия
зерная |
в онкологии |
|
|
||
|
|||||
лазерная |
терапия Эффективная |
ла |
|||
терапия |
Эффективная лазерная те |
||||
|
Эффективная лазерная терапия |
||||
|
|
|
лазерная терап |
||
|
терапиялазерная терапияЭффекти |
||||
|
|
Эффективная лазерная т |
|||
|
Эффективная |
||||
я терапия Эффективная лазерная терапия |
Эффективная лазерная терапия |
||||
ффективная лазерная терапия Эффе |
|||||
апия |
|
Эффективная лазерная |
|||
|
12 |
|
|||
рная терапия |
Эффективная лазерная терапия |
ная лазерная терапия |
Эффективная лазерная тер |
|
рная терапия |
ЭффективнаяС е р и я « Э ф ф е к т и в н а я л а з е лазернр н а я т е р а п и я » |
Эффективная лазерная терапия Эффективная лазерна
С.В. Москвин, С.В. Стражев
Лазерная терапия в онкологии
Серия «Эффективная лазерная терапия» Том 12
Москва–Тверь
2020
УДК 615.849.19:616-006 ББК 53.54
М82
Москвин С.В., Стражев С.В. Лазерная терапия в онкологии. Серия «Эффективная
М82 лазерная терапия». Т. 12. – М.: ИП Москвин С.В.; Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2020. – 960 с.
ISBN 978-5-6044073-0-1 (ИП Москвин С.В.). – ISBN 978-5-94789-925-2 («Триада»)
Лазерная терапия более 50 лет успешно применяется во всех областях современной медицины. Не является исключением и онкология, хотя до недавнего времени присутствовало некоторое предубеждение как у части пациентов, так и специалистов, что связано, в первую очередь, с недостаточной информированностью. Основной целью работы является именно «ликвидация безграмотности» через анализ результатов многолетних исследований, обеспечение доступа к этим сведениям широкой общественности.
Представленный в книге материал однозначно доказывает не только полную безопасность лазерной терапии, но и способность низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) при известных условиях подавлять рост опухоли и предотвращать метастазирование. Методы лазерной профилактики почти гарантированно предотвращают возникновение осложнений оперативного вмешательства, химио- и радиотерапии, что значительно повышает качество жизни пациентов, позволяет не прерывать курс лечения и получать в итоге существенно лучшие результаты. При лечении пациентов с возникшими осложнениями лазерная терапия демонстрирует безальтернативно высокую эффективность, а также является незаменимой на этапе реабилитации.
Высокая эффективность и безопасность лазерной терапии прямо подтверждаются фактом включенияметодав Федеральный проект«Борьба сонкологическимизаболеваниями»(Приказ Минздрава России № 56н от 12 февраля 2019 г.).
Исключительная эффективность современных методик лазерной терапии, разработанных российскими учёными и клиницистами, базируется на понимании механизмов биологического (терапевтического) действия НИЛИ и многолетнем клиническом опыте. Совершенствованию методологии также способствует постоянная модернизация современной лазерной терапевтической аппаратуры (серия ЛАЗМИК®), позволяющей максимально полно реализовать возможности уже известных методик, а также новых и перспективных, например, внутривенного лазерного освечивания крови (ВЛОК) с использованием лазерного света с разной длиной волны: 365 и 405 нм (ЛУФОК®), 445 нм (синий спектр) и 525 нм (зелёный спектр).
Книга предназначена для онкологов, специалистов по реабилитации, физиотерапевтов, слушателей специализированных курсов по лазерной медицине.
Москвин Сергей Владимирович – доктор биологических наук, кандидат технических наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ «Государственный научный центр лазерной медицины им. О.К. Скобелкина ФМБА России», г. Москва. Автор более 580 научных публикаций, в том числе более 60 монографий, 40 авторских свидетельств и патентов на изобретение; эл. почта: 7652612@mail.ru, сайт: www.lazmik.ru.
Стражев Сергей Васильевич – доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней Московского медицинского университета «РЕАВИЗ», специалист в области реабилитации, врач-онколог ГБУЗ «ГП № 212 Департамента здравоохранения города Москвы». Автор более 80 научных публикаций, 4 учебно-методических пособий, 4 патентов на изобретение; эл. почта: svs81doc@mail.ru.
|
ББК 53.54 |
ISBN 978-5-6044073-0-1 |
© С.В. Москвин, С.В. Стражев, 2020 |
© ИП Москвин С.В., 2020 |
|
ISBN 978-5-94789-925-2 |
© Оформление ООО «Издательство «Триада», 2020 |
Список сокращений
|
|
Список сокращений |
АЛТ |
– |
аппарат лазерный терапевтический |
АОЗ |
– |
антиоксидантная защита |
АОС |
– |
антиоксидантная система |
АТФ |
– |
аденозинтрифосфат |
АФК |
– |
активные формы кислорода |
ББ |
– базовый блок (лазерного терапевтического аппарата) |
|
БД |
– биологическое (биомодулирующее) действие |
|
ВЛОК |
– внутривенное лазерное освечивание крови |
|
ВНС |
– |
вегетативная нервная система |
ГКЛ |
– |
гелий-кадмиевый лазер |
ГКС |
– |
глюкокортикостероиды |
ГНЛ |
– |
гелий-неоновый лазер |
ГСК |
– |
гемопоэтические стволовые клетки |
ГСО |
– |
гнойно-септические осложнения |
ДК |
– |
диеновые конъюгаты |
ДЛТ |
– |
дистанционная лучевая терапия |
ДЭТ |
– |
дистанционная электронная терапия |
ЕК (НК) |
– естественные (натуральные) киллеры |
|
ИК |
– инфракрасный (диапазон, спектр) |
|
ИЛ |
– |
интерлейкин |
ИОЛТ |
– |
интраоперационная лучевая терапия |
ИР |
– |
импульсный режим (работы лазера) |
ИС |
– |
иммунная система |
ИФН |
– |
интерферон |
КВЧ |
– |
крайне высокочастотный (диапазон) |
КФ |
– |
кислая фосфатаза |
ЛД |
– |
лазерный диод |
ЛДГ |
– |
лактатдегидрогеназа |
ЛИИ |
– |
лейкоцитарный индекс интоксикации |
ЛО |
– |
лазерное освечивание |
ЛОК |
– |
лазерное освечивание крови |
ЛПМ |
– лазер на парах меди |
|
ЛПС |
– |
липополисахариды |
ЛТ |
– |
лазерная терапия |
ЛУ |
– |
лимфатические узлы |
ЛУФОК |
– лазерное ультрафиолетовое освечивание крови |
|
МДА |
– |
малоновый диальдегид |
МС |
– |
метаболический синдром |
МТ |
– |
медикаментозная терапия |
3
Лазерная терапия в онкологии
НДГ |
– |
нейродинамический генератор |
НИЛИ |
– |
низкоинтенсивное лазерное излучение |
НИНС |
– |
низкоинтенсивный некогерентный свет |
НЛОК |
– неинвазивное (надсосудистое, надвенное, чрескожное, транскутанное) |
|
|
|
лазерное освечивание крови |
НР |
– |
непрерывный режим (работы лазера) |
НЭС |
– |
нейроэндокринная система |
ОМ |
– |
оральный мукозит |
ПА |
– |
плазмаферез |
ПГF2a |
– |
простагландин F2a |
ПГЕ2 |
– |
простагландин Е2 |
ПЖ |
– |
продолжительность жизни |
ПМ |
– |
плотность мощности |
ПМЭС |
– |
постмастэктомический синдром |
ПОЛ |
– |
перекисное окисление липидов |
ПСА |
– |
простатоспецифический антиген |
ПХТ |
– |
полихимиотерапия |
РКИ |
– |
рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое |
|
|
исследование |
РЛТ |
– |
рефлексо- и лазерная терапия |
РМЖ |
– |
рак молочной железы |
РМП |
– |
рак мочевого пузыря |
РПЖ |
– |
рак предстательной железы |
СДГ |
– |
сукцинатдегидрогеназа |
СИД |
– |
светоизлучающий диод |
СЛТ |
– |
сочетанная лучевая терапия |
СОД |
– |
супероксиддисмутаза |
Т3 |
– |
трийодтиронин |
Т4 |
– |
тироксин |
ТА |
– |
точка акупунктуры |
ТМВ |
– |
тонический моторно-вегетативный (системокомплекс) |
УЗИ |
– |
ультразвуковое исследование |
УФ |
– ультрафиолетовый (диапазон, спектр) |
|
УФО |
– |
ультрафиолетовое освечивание |
УФОК |
– |
ультрафиолетовое освечивание крови |
ФГА |
– |
фитогемагглютинин |
ФДТ |
– |
фотодинамическая терапия |
ФМВ |
– |
фазический моторно-вегетативный (системокомплекс) |
ФНО |
– |
фактор некроза опухолей |
ХЛТ |
– |
химиолучевая терапия |
ХРТ |
– |
химио-радиотерапия |
ХТ |
– |
химиотерапия |
4
Список сокращений
цАМФ |
– |
циклический аденозинмонофосфат |
цГМФ |
– |
циклический гуанозинмонофосфат |
ЦИК |
– |
циркулирующие иммунные комплексы |
ЦНС |
– |
центральная нервная система |
ЩЖ |
– |
щитовидная железа |
ЩФ |
– |
щелочная фосфатаза |
ЭБ |
– |
эритроциты барана |
ЭМИ |
– |
электромагнитное излучение |
ЭП |
– |
энергетическая плотность |
BDNF |
– нейротропный фактор мозга (brain-derived neurotrophic factor) |
|
bFGF |
– основной фактор роста фибробластов (basic fibroblast growth factor) |
|
COX-2 |
– циклооксигеназа-2 (cyclooxygenase-2) |
|
EGF |
– эпидермальный фактор роста (epidermal growth factor) |
|
FGF |
– фактор роста фибробластов (fibroblast growth factor) |
|
GDNF |
– глиальный нейротрофический фактор мозга (glial cell-derived |
|
|
|
neurotrophic factor) |
GSH |
– g-L-глутамил-L-цистеинилглицин |
|
HGF |
– гепатоцитарный фактор роста (hepatocyte growth factor) |
|
HSP |
– белки теплового шока (heat shock proteins) |
|
Ig |
– |
иммуноглобулин |
IGF |
– инсулиноподобный фактор роста (insulin-like growth factor) |
|
IL |
– |
интерлейкин |
KGF |
– фактор роста кератиноцитов (keratinocyte growth factor) |
|
MMPs |
– |
матриксные металлопротеинкиназы (matrix metalloproteinases) |
NF-kB |
– |
ядерный фактор каппа-В |
NGF |
– фактор роста нервов (nerve growth factor) |
|
NO |
– оксид азота |
|
PDGF |
– тромбоцитарный фактор роста (platelet derived growth factor) |
|
PG |
– простагландин |
|
PGE2 |
– простагландин Е2 |
|
PI3K |
– фосфоинозитид-3-киназа |
|
sIg |
– секреторный (поверхностный) иммуноглобулин |
|
TGF-β |
– трансформирующий фактор роста бета (transforming growth factor beta) |
|
TNF-α |
– фактор некроза опухолей альфа (tumor necrosis factor alpha) |
|
VEGF |
– сосудистый эндотелиальный фактор роста (vascular endothelial growth |
|
|
|
factor) |
5
Лазерная терапия в онкологии
Введение
Несмотря на очевидные успехи в лечении онкологических больных и снижение заболеваемости раком в США [Jemal A. et al., 2010], для России проблема продолжает оставаться актуальной, к сожалению, неуклонно растёт как заболеваемость, так и смертность. Если в 2016 г. в территориальных онкологических учреждениях России состояли на учёте 3 518 842 пациента, в 2017 г. – 3 630 567, то в 2018 г. эта цифра выросла до 3 762 218 человек, а совокупный показатель распространённости составил 2562,3 на 100 000 населения (в 2017 г. – 2472,4) [Злокачественные новообразования в России…, 2018, 2019]. Ведущими локализациями в общей (оба пола) структуре онкологической заболеваемости в нашей стране являются (показатели на конец 2018 г.): кожа (12,6%, с меланомой – 14,4%), молочная железа (11,4%), трахея, бронхи,лёгкое(9,9%), ободочная кишка (6,9%),предстательная железа (6,8%), желудок (5,9%), прямая кишка, ректосигмоидное соединение, анус (5,0%), лимфатическая и кроветворная ткань (4,8%), тело матки (4,3%), почка (3,9%), поджелудочная железа (3,1%), шейка матки (2,8%), мочевой пузырь (2,8%), яичник (2,3%) [Злокачественные новообразования в России…, 2019].
Общей проблемой для всех стран продолжают оставаться вопросы эффективности профилактики и лечения осложнений после хирургического вмешательства,химио- и радиотерапии,атакже качествакомплекснойреабилитации онкологическихбольных.Предупреждениеосложненийнапрямуюсвязанокак с непосредственными результатами лечения, так и с долговременными показателями (пятилетняя выживаемость), а также вероятностью метастазирования и рецидива. На фоне успехов в развитии методов лечения вопросы повышения эффективности профилактических и реабилитационных мероприятий многие годы остаются нерешёнными, очевидно, нужны другие, нестандартные подходы в этих направлениях.
Лазерная терапия (ЛТ) в России успешно применяется во многих областях современной клинической медицины более 50 лет, стремительно развиваясь и совершенствуясь. В странах Западной Европы и США, где ранее категориче ски отрицали саму возможность влияния низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) на биологические объекты, метод не просто начали признавать, а наблюдается настоящий бум научных исследований при активном внедрении лазерной терапии в практику клиницистов различных специальностей. Причиной феноменального успеха ЛТ являются её очевидные преимущества – это уникально простой, недорогой, абсолютно безопасный, комфортный для пациента и практически не имеющий противопоказаний метод лечения. Но самое главное – исключительная эффективность современных методик, разработанных российскими учёными и клиницистами на основе глубокого знания и понимания механизмов биологического (терапевтического) действия НИЛИ [Москвин С.В., 2014, 2016(1); Москвин С.В., Хадарцев А.А., 2016]. Он-
6
Введение
кология всегда стояла несколько особняком, поскольку длительное время считалось, что применять физиотерапию у онкологических больных опасно из-за возможного стимулирования роста злокачественной опухоли [Улащик В.С., 2013]. А поскольку лазерная терапия a priory один из методов физиотерапии, то автоматически и её заносили в чёрный список недопустимых вариантов лечения.
Но в последние десятилетия всё увереннее формируется понимание того, что физиотерапия – слишком широкое понятие, включающее много разных методов, диаметрально различающихся по механизму своего действия, и объединять их в единую группу не стоит. В первую очередь речь идёт о лазерной терапии.Посколькуобнародованымногочисленныеисследования,доказывающие не только абсолютную безопасность НИЛИ, но и его ингибирующее влияние на опухолевый рост и метастазирование, доверие к методу при одновременном снижения уровня фобии постоянно растёт [Грушина Т.И., 2006, 2013]. Возможности лазерной терапии как метода профилактики и реабилитации всегда были хорошо известны онкологам, но в значительно меньшей степени другим специалистам, и тем более почти скрыты от широкой общественности, вызывая ненужные домыслы и мифы. Именно в отсутствии достаточной информированности, как мы полагаем, кроется причина настороженности, и устранить этот пробел призвана наша монография.
Мы постоянно говорим о том, что мощные, хирургические, более опасные лазеры применяются в медицине и косметологии более 50 лет и нет никаких сведений о побочных эффектах. Данные о более чем 25-летнем использовании в косметологии лазеров и импульсных источников света не вызывают каких-либо опасений относительно долгосрочной безопасности методов, нет никаких доказательств того, что существует реальный риск заболевания раком, наоборот, удаление CO2-лазером новообразований и шлифовка являются профилактикой образования опухолей кожи за счёт удаления фотоповреждённых кератиноцитов и стимулирования реэпителизации из стволовых клеток, расположенных глубже в эпидермисе [Ash C. et al., 2017].
Ничем не обоснованная фобия в отношении лазеров достаточно часто бывает навеяна некорректной терминологией. Когда эффекты лазерного воздействия на биологические объекты называют биостимуляцией, это уже само по себе в значительной степени становится психологическим тормозом для использования лазерных методов в онкологии, поскольку по инерции мышления предполагается возможность стимуляции роста раковой опухоли, что не соответствуетдействительности.Какраз наоборот, проингибирование опухоли
врезультате освечивания НИЛИ известно ещё с 60-х годов прошлого века, когда именно от лазерной терапии, а не хирургии, ожидали основных успехов
вонкологической практике. Освечивание с использованием гелий-неонового и рубинового лазеров малой энергии вызывало полную деградацию различных опухолей, что очень впечатляло специалистов того времени [Кавецкий Р.Е. и
др., 1968; Соболев Н., 1968].
7
Лазерная терапия в онкологии
Вполне понятно и объяснимо негативное воздействие на психику пациента пугающей риторики, когда лечащий врач или медсестра называют лазерный свет «радиацией», потом «облучают» «дозой» и что-то «стимулируют»,– любому нормальному человеку станет не по себе, что уж говорить о пациентах онкологических клиник.
Настоящие специалисты используют правильную терминологию («светить», «воздействовать»), понимают, что лазерный свет отличается от обычного лишь монохроматичностью (наличием только одной длины волны), он абсолютно безопасен при правильном использовании, в чём необходимо убедить пациента [Москвин С.В., Хадарцев А.А., 2016(1)]. Ещё в 60-е и 70-е годы прошлого столетиябылодоказано:НИЛИне обладает онкогеннымдействием, не стимулирует развитие раковых опухолей и метастазирование, а наоборот, подавляет эти негативные процессы. Были проведены сотни исследований в десятках стран мира, которые доказали этот факт как в экспериментах на животных [Самойлова К.А., 2009; McGuff P.E. et al., 1964, 1965], так и в клинике [Зырянов Б.Н. и др., 1998]. Лазерная терапия в настоящее весьма успешно, хотя и недостаточно активно, применяется в клинической онкологии.
Физиотерапия (ингаляции, электростимуляция, электросон, механический массаж, магнитотерапия) всегда была важной составной частью реабилитации онкологических больных [Герасименко В.Н., 1977, 1988; Герасименко В.Н. и др., 1978], в настоящее время получает новый импульс в развитии – активно внедряются и совершенствуются новые, более эффективные и безопасные методы физиотерапевтического лечения [Грушина Т.И., 2006, 2013]. Лазерная терапия также много лет используется для профилактики осложнений после базового лечения онкологических больных (хирургическое удаление опухоли, химио- и радиотерапия, фотодинамическая терапия) [Гусев Л.И. и др., 2003, 2013; Чебан О.И. и др., 1996].
Достаточно много методических рекомендаций было разработано ещё во времена СССР [Комбинированное и комплексное лечение рака…, 1996; Лазерная терапия…, 1982, 1988], сотрудниками ФГУ «Московский научноисследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» в 2009 году зарегистрирована новая медицинская технология «Низкоинтенсивная лазерная терапия в реабилитации онкологических больных», накоплен огромный клинический опыт, позволяющий уверенно рекомендовать ЛТ пациентам с онкологическими заболеваниями [Зырянов Б.Н. и др., 1998; Литвинова Т.М. и др., 2009, 2010, 2012; Улащик В.С., 2013; Хоров А.О., 2010; Чебан О.И. и др., 1996; Campos L. et al., 2009], в том числе детям [Балакирев С.А. и др., 2000; Притыко А.Г., Притыко Д.А., 2013; Balakirev S.A. et al., 1999].
Безопасность метода подтверждается на официальном государственном уровне. Лазернаятерапиявходитв стандартмедицинской реабилитации, втом числе и при ведении онкологических больных [Клинические рекомендации. Онкология, 2008; Приказ МЗ РФ № 1705н от 29.12.2012], профилактики ранних лучевых реакций в онкогинекологии [Федеральные клинические рекомен-
8
Введение
дации…, 2014]. В Приказе МЗ РФ № 915н от 15.11.2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» в стандарте оснащения подразделений медицинских центров есть лазерные аппараты всех типов – для хирургии, фотодинамической и лазерной терапии (физиотерапии). На основе этого документа сформировано техническое заданиеназакупкулазерныхтерапевтическихаппаратовдляпереоснащениямедицинских центров в рамках Федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» (Приказ Минздрава России № 56н от 12 февраля 2019 г.).
С тем, что НИЛИ совершенно безопасно для онкологических больных, не стимулирует рост опухоли, согласны и зарубежные коллеги [Lanzafame R.J., 2011; Lanzafame R. et al., 2009; Myakishev-Rempel M. et al., 2012; SantanaBlank L. et al., 2013]. Международная комиссия по мукозитам ещё в 2004 году, проанализировав результаты исследований, проведённые в период с 1966-го по 2002 г., пришла к выводу о целесообразности применения освечивания непрерывным НИЛИ красного спектра в комплексе интенсивной химиотерапии онкологических больных [Rubenstein E. et al., 2004].
Как в российских, так и в англоязычных журналах опубликованы сотни работ, посвящённых применению ЛТ в онкологической практике: мукозиты и другие осложнения после химио- и радиотерапии (ХРТ) [Шейко Е.А. и др., 2014; Abramoff M.M.F. et al., 2008; Bensadoun R.J., Nair R.G., 2012; Carvalho P.A. et al., 2011; Gautam A.P. et al., 2012; Migliorati C. et al., 2013; Peterson D.E. et al., 2010; SimõesA. et al., 2009], постмастэктомический и болевой синдромы [Андрианов О.В. и др., 2011; Стаханов М.Л., 2001; Федеральные клинические рекомендации…, 2013], лимфедема [Carati C.J. et al., 2003] и др.
Обзор отечественной и зарубежной литературы с 1988-го по 2011 г. по применению лазерной терапии у онкологических больных показал, что НИЛИ с параметрами, используемыми в клинической практике, не стимулирует опухолевый рост и не влияет на онкологические результаты лечения, поэтому метод можно применять как для профилактики осложнений активного противоопухолевого лечения, так и в комплексе корригирующей терапии. Рассмотрены механизмы биологического действия физических факторов, безопасность и эффективность их применения при злокачественных новообразованиях на этапах специализированного лечения. Показано, что освечивание НИЛИ оказывает противовоспалительное, иммунокорригирующее, обезболивающее действие, способствуют заживлению ран, восстановлению равновесия между компонентами нервной системы [Филоненко Е.В. и др., 2014(2)].
В недавно опубликованной статье известнейшего французского специалиста рассматриваются механизмы действия НИЛИ, дозиметрии и вопросы безопасности применения ЛТ, а также перспективы применения метода при различных осложнениях: оральный мукозит (ОМ), пострадиационный дерматитилимфостаз,предложеныпараметрыЛТдлякаждогоизэтихосложнений, обсуждаются направления дальнейших исследований [Bensadoun R.J., 2018]. Многолетними наблюдениями не обнаружено негативного влияния лазерной
9