- •МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
- •Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) -
- •Дети с этим заболеванием составляют от 6 до 10% среди больных с гнойными
- •По данным отделения новорожденных и гнойно-экстренной хирургии ДРКБ за 10 лет поступило 918
- •ЭТИОЛОГИЯ
- •Источником микробных возбудителей могут быть различные выраженные или латентные инфекции или предшествующие инфекционные
- •У детей первых 2-х лет преобладает эпифизарная система кровоснабжения, а метафизарная система начинает
- •ПАТОГЕНЕЗ
- •Если остеомиелитический процесс не диагностируют в стадии воспаления в пределах костномозгового канала, то
- •ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.
- •Наряду с воспалительно-некротическими и дегенеративными процессами в костной ткани, происходят и репаративные процессы,
- •КЛИНИКА
- •В зависимости от тяжести и быстроты течения острого остеомиелита принято подразделять его на
- •Клиника и течение острого остеомиелита в последние годы значительно видоизменились прежде всего в
- •КЛИНИКА ТОКСИЧЕСКОЙ (АДИНАМИЧЕСКОЙ) ФОРМЫ
- •Больной 16 лет, крупного телосложения поступил в инфекционное отделение с подозрением на менингит
- •Врачи, чаще всего, наличие многократной рвоты, одышку, тахикардию, приглушенные или глухие тоны сердца,
- •В любом случае зачастую нам не хватает внимательности и желание быстро поставить диагноз
- •СЕПТИКО-ПИЕМИЧЕСКАЯ ФОРМА
- •Местные проявления в первые сутки могут быть неотчетливыми, но при внимательном осмотре можно
- •При этих формах быстро развивается анемия, снижение общего белка, нарушение соотношения между альбуминами
- •МЕСТНАЯ ОЧАГОВАЯ ФОРМА
- •ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •Острая местноочаговая форма развивается постепенно.
- •В связи с поражением эпифиза кости, который расположен внутри сустава, быстро развиваются явления
- •При эпифизарном остеомиелите осложнения можно разделить на ранние и поздние. К ранним относятся
- •ДИАГНОСТИКА
- •Диагностические ошибки, как нам представляется, обусловлены рядом факторов. Во-первых, в клинике острого гематогенного
- •Врач поликлиники при первичном осмотре лихорадящего ребенка в первую очередь думает о наличии
- •Необходимость подчеркивания исключительной важности ранней диагностики и соответственно этому раннего лечения острого гематогенного
- •Как следует из патогенеза острого гематогенного остеомиелита, воспаление костного мозга начинается с отека
- •Именно поэтому так необходима самая ранняя диагностика острого остеомиелита, исчисляемая первыми часами заболевания
- •Следовательно, большинство авторов признает, что основой успешного лечения больных острым гематогенным остеомиелитом является
- •Первое, что должно насторожить врача в отношении развития остеомиелита, - это спонтанная боль
- •Внезапно возникшие и нарастающие в своей интенсивности распирающие боли в одной (реже в
- •Боль исчезает или значительно уменьшается при самопроизвольном вскрытии гнойника, т.е. прорыве гноя под
- •Повышение температуры тела у больного острым остеомиелитом как ответно-приспособительная реакция организма на внедрение
- •У больных, кроме болей в конечности и высокой температуры, может наблюдаться озноб, разбитость,
- •При объективном исследовании в ряде случаев обнаруживается увеличенная, болезненная и плотная по консистенции
- •К местным признакам острого остеомиелита следует отнести и появляющуюся отечность мягких тканей соответственно
- •В диагностике острого гематогенного остеомиелита большое место отводится данным лабораторных исследований. В частности,
- •Длительно существующий лейкоцитоз свидетельствует о появлении новых сеприкопиемических очагов, невскрытых гнойных затеков, задержке
- •Исследование гемокультуры, по мнению большинства авторов, далеко не всегда дает в руки врача
- •Трудно переоценить значение рентгенологического метода исследования для диагностики острого гематогенного остеомиелита, а так
- •Определяя место рентгенологического метода исследования в диагностике острого гематогенного остеомиелита, можно констатировать, что
- •Появление позитивных рентгенологических признаков остеомиелита зависит от многих факторов: возраста заболевшего (у маленьких
- •Ранние костные изменения в ответ на острое воспаление костного мозга, которые удается увидеть
- •В далеко зашедших случаях острого остеомиелита, когда процесс находится в стадии перехода в
- •При эпифизарном остеомиелите довольно частым и сравнительно ранним осложнением заболевания является артрит, вначале
- •ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ДИАГНОСТИКА
- •Из всего перечня симптомов, ни один из которых не является специфичным для остеомиелита,
- •Кроме того, есть методика измерения внутрикостного давления и исследования содержимого костномозгового канала для
- •Если ни в одной из 2-3-х игл нет характерного для воспалительного процесса содержимого,
- •АТИПИЧНЫЕ
- •АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ
- •АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ
- •ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- •При наличии местных проявлений воспалительного процесса дифференциальную диагностику приходится проводить с флегмонами, бедренными
- •При флегмоне симптомы воспаления (гиперемия кожи, флюктуация) обычно проявляются довольно быстро от начала
- •Ревматическое воспаление суставов в первые дни заболевания чрезвычайно похоже на острый гематогенный остеомиелит.
- •Нагноившаяся гематома иногда имеет клинические признаки, чрезвычайно сходные с острым остеомиелитом (высокая температура
- •Полиомиелит в отличие от остеомиелита сопровождается рядом характерных неврологических расстройств (параличи, отсутствие рефлексов
- •Туберкулезное поражение костей чаще всего приходится дифференциировать от местной локальной формы острого полиомиелита.
- •Опухоли костей (саркома Юинга, остеогенная саркома и др.) иногда протекают бурно, напоминая острый
- •Остеогенная саркома характеризуется локализацией в метафизе кости, рентгенологически - игольчатыми надкостничными разрастаниями, симптомом
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •Всвязи с этим возникает необходимость коренного изменения взглядов на сроки госпитализации таких больных
- •В вопросе оперативного лечения много спорного. Наиболее рациональным методом оперативного лечения является вскрытие
- •Проведение остеоперфорации способствует снижению внутрикостного давления, улучшению кровообращению в костномозговом канале, а, следовательно,
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •При эпифизарном остеомиелите учитывая что процесс осложняется развитием артрита, показана пункция сустава с
- •ЛЕЧЕНИЕ ЭПИФИЗАРНОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
- •ЛЕЧЕНИЕ ЭПИФИЗАРНОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
- •ЛЕЧЕНИЕ ЭПИФИЗАРНОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
- •Использование антибиотиков широкого спектра действия, в значительной степени улучшило исходы лечения. Безусловно, антибиотикотерапия
- •Смену антибиотиков надо проводить через 7-10 дней. Общий срок антибактериальной терапии равен 1-1,5
- •Хирургический сепсис на почве остеомиелита сопровождается выраженной ферментемией, поэтому наряду с нормализацией белкового
- •Консервативное лечение больным различными медикаментозными средствами предполагает также тщательный уход за больными, полноценное
- •При гематогенном остеомиелите необходимо длительное, упорное, этапное и периодическое лечение. Различают несколько последовательных
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •ОСЛОЖНЕНИЯ
- •При распространении процесса с метафиза на эпифиз, а затем на сустав возможны осложнения,
- •При эпифизарном остеомиелите, осложнения можно разделить на ранние и поздние. К ранним осложнениям
- •Поздние осложнения - нарушение развитие конечности из-за поражения ростковых зон - выявляются с
- •ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •Проявление хронического остеомиелита зависит во многом от стадии процесса. Диагноз уточняется на основании
- •ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •Лечение хронического остеомиелита комплексное. Объем терапии зависит от фазы процесса. При обострении процесса,
- •При обширном поражении лучше всего выполнить «корытообразную» резекцию. При этом уменьшается возможность секвестрации
- •ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
ДАГЕСТАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
Острый гематогенный остеомиелит
Ашурбеков В.Т.
Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) -
острое воспаление костного мозга,
вовлекающее в процессе все элементы кости и нередко характеризующееся генерализацией процесса.
ОГО одно из самых распространенных и
тяжелых гнойных заболеваний детского возраста.
Дети с этим заболеванием составляют от 6 до 10% среди больных с гнойными процессами, находящихся в детских хирургических стационарах. Преимущественно поражает грудной, детский и ранний юношеский возраст. Значительно преобладает частота заболевания среди мальчиков, что объясняется большой активностью их, следовательно, большей подверженностью их воздействию внешней среды (травма, переохлаждение и др.) Сезонность заболевания отмечена многими авторами. На период лето-зима приходится около 30% больных, на весну-осень 70%. Вероятно это связано с увеличением простудных заболеваний и обострением хронической и дремлющей инфекции, снижающих сопротивляемость организма, вызывающих аутосенсибилизацию и создающих предпосылки к возникновению ОГО даже при незначительных повреждениях.
По данным отделения новорожденных и гнойно-экстренной хирургии ДРКБ за 10 лет поступило 918 больных с ОГО. Из них новорожденных 136 (14,81%), грудного возраста 140 (15,25%), старше года - 642 (69,93%). Наши наблюдения и данные литературы свидетельствуют о том, что ОГО наиболее часто поражают бедренную кость, затем большеберцовую и плечевую кости. На долю первых двух костей скелета приходится 2/3 случаев локализации остеомиелита. Нижние конечности - 60%, верхние - около 20% (Баиров Г.А., Рошаль Л.М. 1991г)
Чем больше длина кости, тем чаще она подвержена оседанию в ней микробов и развитию воспалительного процесса. По данным К.С.Венгеровского (1964), остеомиелит чаще поражает тот отдел кости, который больше участвует в росте конечности в длину. По нашим данным так же оказались наиболее подверженными дистальный метафиз бедренной (56,6%) и проксимальный метафиз большеберцовой кости (59,6%), что обусловлено наибольшей активностью ростковых зон.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудителем гематогенного остеомиелита в подавляющем большинстве случаев является золотистый стафилококк, который высеивается из гноя больных. По данным Кононова В.С. (1974) золотистый стафилококк был выявлен из гноя больных в 46,8% случаев, белый стафилококк - в 18,7%, сочетание золотистого и белого стафилококка - в 2,1%, стафилококк в сочетании со стрептококком и диплококком - в 4,7%, стрептококк - в 2,4%диплококк 1,6% атипичные кокки - в 3,3%, синегнойная палочка - в 2%, протей - в 3,6%. Отсутствие роста микробов из гноя некоторых больных свидетельствует о подавлении флоры в результате рано проведенной антибиотикотерапии.
Источником микробных возбудителей могут быть различные выраженные или латентные инфекции или предшествующие инфекционные заболевания - пиодермия, фурункулез, омфалиты, тонзиллит, отит, панариций или перенесенные детские инфекции. Наличие инфекции в организме само по себе не вызывает остеомиелита. Необходима комбинация совпадающих по времени ряда факторов для реализации заболевания. Значение имеет иммунобиологическое состояние организма, анатомо-физиологические особенности, вирулентность микроорганизмов, массивность бактериальной инвазии, реактивное состояние организма, внешние факторы и др. Считают, что в возникновении и локализации процесса у детей играют роль возрастные анатомические особенности, морфологическая структура трубчатых костей и способ их кровоснабжения: значительно развитая сеть кровеносных сосудов, автономность кровоснабжения эпифиза, метафиза, диафиза, большое количество мелких разветвлений сосудов, идущих радиарно через эпифизарный хрящ к ядру окостенения.
У детей первых 2-х лет преобладает эпифизарная система кровоснабжения, а метафизарная система начинает развиваться после 2-х 3-х лет. Эти системы обособлены, но между ними есть анастомозы. Только после окостенения зоны эпифизарного роста образуется общая сосудистая сеть.
ПАТОГЕНЕЗ
Существуют много теорий патогенеза остеомиелита (Uter 1894, Корзов П.Т., 1953, Дмитриев М.Л., 1962, Дерижанов С.М., 1940 и др.) - эмболическая, аллергическая, нервно-рефлекторная теории, токсическое действие аутоиммунных тел сенсибилизированного организма, теория внесосудистой окклюзии посредством сдавления сосудов воспалительным инфильтратом периваскулярной клетчатки с последующим нарушением ее питания и развитием некроза кости. Важная особенность воспалительного процесса состоит в том, что при воспалении костного мозга, он замкнут ригидными стенками костной трубки; это приводит к сдавливанию вен, а затем и артерии. Косвенным доказательством такой трактовки нарушения кровообращения кости служит боль, возникающая вследствие гипертензии в костномозговом канале. Величина внутрикостного давления при ОГО достигает 300-500 мм водного столба (у здоровых детей - 60-100 мм.вод.ст.)
Если остеомиелитический процесс не диагностируют в стадии воспаления в пределах костномозгового канала, то с 4-5-х суток от начала заболевания гной распространяется по костным (гаверсовым) каналам и питательным (фолькмановским) каналам под надкостницу.
При самопроизвольном вскрытии субпериостального абсцесса в окружающие мягкие ткани, боль стихает, т.к. происходит снижение давления в кости. В этиопатогенезе ОГО придает значение травме. Несомненно, она создает участок с меньшей устойчивостью, и если это совпадает с другими факторами, травма становится действующим этиологическим моментом.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.
Морфологические изменения при ОГО многообразны, они разыгрываются в костном мозге, околососудстой клетчатке гаверсовых каналов, надкостнице, в самой костной ткани, а также окружающих кость мягких тканях, в суставах. В начальной стадии происходит отек, воспаление костного мозга, в последующем гнойное пропитывание костного могза. Происходят дегенеративные изменения в клетках костного мозга. В дальнейшем происходит остеонекроз костных балок, кортикального слоя. Резорбция кости сопровождается образованием различных УЗУР, дефектов, наполненных гноем, грануляциями, потом сливаются в более крупные очаги, деструкции. Надкостница, вначале утолщается за счет разрастания соединительной ткани, в последующем нагнаивается и разрывается, происходит частично лизис. При эпифизарном остеомиелите морфологические изменения разнообразны.