- •Т.Д. Тябут некоронарогенные заболевания миокарда. Инфекционный эндокардит:
- •Раздел 1……………………………………………………………3
- •Раздел 2
- •2.1 Определение, этиология, патогенез……………………………20
- •Раздел 3
- •Раздел 4
- •Раздел 5…………………………………………………………………...146
- •Раздел 1. Миокардиодистрофии
- •Определение, этиология, патогенез
- •Классификация, клиническая картина , диагностика
- •1.3. Мкд при сахарном диабете
- •1.4 Мкд при заболеваниях щитовидной железы
- •1.5 Мкд при заболеваниях половой сферы
- •1.5. Мкд физического перенапряжения
- •Раздел 2. Миокардиты
- •2.1. Определение, этиология, патогенез
- •2.2. Клиническая картина и диагностика.
- •2.3. Лечение миокардитов
- •Раздел 3. Кардиомиопатии
- •3.1. Определение, история проблемы
- •3.2. Дилатационная кардиомиопатия
- •Раздел 3.3. Гипертрофическая кардиомиопатия
- •Раздел 3.4. Рестриктивная кардиомиопатия
- •Раздел 3.5 Аритмогенная дисплазия правого желудочка
- •Раздел 4. Инфекционный эндокардит
- •4.1. Определение, этиология, патогенез
- •4.2. Клиническая картина иэ
- •4.3. Диагностика инфекионного эндоардита
- •4.4. Активность процесса и варианты течения
- •4.5. Диагностические критерии
- •4.7. Протезные инфекционные эдокардиты.
- •4.8. Инфекционный эндокрдит при врожденнх пороках сердца.
- •Инфекционный эндоардит у пожилых.
- •4.10. Инфекционный эндокардит наркоманов
- •4.11. Особенности клинической картины, связанные с видом возбудителя.
- •4.12. Лечение инфекционных эндокардитов
- •Классификация антимикробных средств по химической структуре
- •Уреидопенициллины Азлоциллин (Azlocillinum).Синонымы: Азлоциллина натриевая соль, Секуропен
- •Пиперациллин/тазобактам Синонимы:Тазоцин
- •Цефазолин (Cefazolin). Синонимы: Кефзол, тотацеф, цезолин, цефазолин Никомед, цефазолин Тева, цефазолина натриевая соль, цефамезин)
- •Цефуроксим (Сefuroxim). Синонимы: зинацеф, кетоцеф,мультисеф, цефурабол
- •Способ применения: парентерально внутривенно или внутримышечно - 3,0-6,0 г/сут в 2-3 введения (при синегнойной инфекции 3 раза в сутки); при менингите – 0,2 г/кг/сут в 3 введения.
- •Способ применения: парентерально внутривенно или внутримышечно - 4,0-12,0 г/сут в 2 введения (при синегнойной инфекции каждые 6 часов). Сульперазон (Sulperason) - цефоперазон/сульбактам.
- •4.14. Профилактика инфекционного эндокардита
Способ применения: парентерально внутривенно или внутримышечно - 3,0-6,0 г/сут в 2-3 введения (при синегнойной инфекции 3 раза в сутки); при менингите – 0,2 г/кг/сут в 3 введения.
Цефоперазон (Cefoperazone). Синонимы: цефоперабол, дардум, медоцеф, цефобид.
Выпускается во флаконах по 1,0 г и 2,0 г порошка для приготовления раствора для инъекций с приложением растворителя (вода для инъекций).
Цефалоспорин III поколения, активный в отношении синегнойной палочки. Основные отличия от цефотаксима заключаются в более слабом действует на P.aeruginosa, наличии двойного пути выведения - с желчью (в основном) и с мочой, хуже проникает через ГЭБ, может вызывать гипопротромбинемию.
Показания: тяжелые инфекции верхних дыхательных путей, тяжелые инфекции нижних дыхательных путей, тяжелые внебольничные и нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей, интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами), тяжелые инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов, сепсис, нейтропеническая лихорадка.
Способ применения: парентерально внутривенно или внутримышечно - 4,0-12,0 г/сут в 2 введения (при синегнойной инфекции каждые 6 часов). Сульперазон (Sulperason) - цефоперазон/сульбактам.
Выпускается во флаконах по 2,0 г порошка для приготовления раствора для инфузий.
Комбинированный препарат включающий цефоперазона и ингибитором b-лактамаз сульбактам в соотношении 1:1, единственным ингибиторозащищенный цефалоспорин.
По сравнению с цефоперазоном значительно более активен против микроорганизмов, образующих b-лактамазы - грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae, ацинетобактеров. В отличие от других цефалоспоринов хорошо действует на B.fragilis и другие неспорообразующие анаэробы, поэтому при инфекциях брюшной полости и малого таза может применяться в виде монотерапии. По активности в отношении синегнойной палочки соответствует цефоперазону. По другим параметрам не отличается от цефоперазона.
Показания: тяжелые внебольничные и нозокомиальные (в том числе синегнойные) инфекции верхних дыхательных путей при необходимости парентерального введения, внебольничная и нозокомиальная пневмония, абсцесс легкого, острый холецистит, холангит, острый пиелонефрит, интраабдоминальные и тазовые инфекции, инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов, нейтропеническая лихорадка, сепсис.
Способ применения: внутримышечно и внутривенно 4,0-8,0 г/сут в 2 введения.
Цефалоспорины IV поколения характеризуются большей, чем все другие цефалоспорины устойчивостью, к действию хромосомных и плазмидных бета-лактамаз. По сравнению с цефалоспоринами III поколения более активны против грамположительных кокков (но не действуют на MRSA и энтерококки), грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae и P.aeruginosa (включая некоторые штаммы, резистентные к цефтазидиму).
Цефепим (Cefepime).Синонимы: Максипим
Выпускается во флаконах по 0,5 г, 1,0 г и 2,0 г порошка для приготовления раствора для инъекций.
Спектр противомикробной активности: Грам (+) кокки - стрептококки, пенициллинорезистентные пневмококки), стафилококки (кроме MRSA); Грам (-) кокки - N.gonorrhoeae, N.meningitidis, M.catarrhalis, включая бета -лактамазообразующие штаммы; Грам (-) палочки - семейство Enterobacteriaceae (E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp. и др.), включая ряд штаммов, резистентных к цефалоспоринам III поколения; H.influenzae, P.aeruginosa (включая некоторые штаммы, резистентные к цефтазидиму); анаэробы - преимущественно анаэробные кокки (пептострептококки и др.). Не действует на энтерококки, B.fragilis.
При внутривенном введении хорошо распределяется в организме, проникает через ГЭБ. Экскретируется преимущественно в неизмененном виде почками. Т1/2 составляет около 2 ч.
Показания: тяжелые, в основном нозокомиальные, инфекции, вызванные полирезистентной микрофлорой, нозокомиальная пневмония; осложненные инфекции мочевыводящих путей, интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с метронидазолом); инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов; сепсис, нейтропеническая лихорадка.
Способ применения: внутримышечно и внутривенно по 1-2 г каждые 12 ч; при инфекциях, угрожающих жизни, по 2 г каждые 8 ч.
Карбапенемы имеют структурное сходство с другими бета - лактамными антибиотиками, но в отличие от них характеризуются высокой устойчивостью к действию бета-лактамаз расширенного спектра действия и более широким спектром активности, включая P.aeruginosa и неспорообразующие анаэробы. Группа карбапенемов включает имипенем и меропенем, действующие на многие штаммы грамотрицательных бактерий, устойчивых к цефалоспоринам III-IV поколений. Карбапенемы не активны в отношении MRSA и таких грамотрицательных бактерий, как B.cepacia и S.maltophilia. Учитывая особенности противомикробной активности используются как препараты резерва, но при тяжелых, угрожающих жизни состояниям, могут быть применены как первоочередные препараты.
Имипенем/циластатин (Imipenem/cilastatin) – тиенам. Представляет комбинацию имипенема с циластатином в соотношении 1:1. Циластатин - ингибитор дегидропептидазы I, образующейся в почках, разрушающей имипенем. Применение без циластатина не сопровождается созданием терапевтических концентраций препарата в моче.
Выпускается во флаконах по 0,5 г и 1 г порошка для приготовления раствора для инъекций. Отдельно выпускаются флаконы для внутривенного и внутримышечного введения.
Спектр противомикробной активности: Грам (+) кокки - стрептококки, включая большинство пенициллинорезистентных пневмококков, E.faecalis (но не действует на S.faecium), стафилококки (кроме MRSA); Грам (-) кокки - менингококки, гонококки, M . catarrhalis; Грам (-) палочки - Е.coli, сальмонеллы, шигеллы, клебсиеллы, энтеробактеры, серрации; анаэробы - спорообразующие (клостридии, кроме С.difficile) и неспорообразующие, включая B.fragilis.
При парентеральном введении хорошо распределяется в организме, проходит через ГЭБ, в печени не метаболизируется, выводится через почки. T1/2 - 1 ч.
Показания: тяжелые инфекции, в том числе нозокомиальные, вызванные полирезистентными микроорганизмами, а также смешанной микрофлорой - нозокомиальная пневмония, абсцесс легкого, инфекции мочвыводящих путей, интраабдоминальные и тазовые инфекции, инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов, сепсис, нейтропеническая лихорадка, бактериальный эндокардит. При инфекциях, вызванных
Способ применения: назначается внутривенно капельно (за 30 мин) - 0,5 г каждые 6 ч или 1,0 г каждые 8 ч (не более 4 г в сутки) на 100 мл 5% глюкозы или физиологического раствора натрия хлорида, внутримышечно - 0,5-0,75 г каждые 12 ч.
Побочные явления: аллергические реакции (в редких случаях возможна перекрестная аллергия с другими бета-лактамными антибиотиками), тошнота, рвота (чаще при быстром внутривенном введении), в редких случаях диарея, нейротоксические эффекты в виде судорог при быстром внутривенном введении у пациентов с тяжелыми заболеваниями ЦНС, почечной недостаточностью.
Меропенем (Meropenem).Синоним: меронем
Сходен по противомикробной активности с имипенемом. К наиболее достоверным отличиям относятся более выраженная активность в отношении грамотрицательной флоры (H.influenzae, P.aeruginosa, Klebsiella spp., Enterobacter spp. и др.), меньшая активность против стафилококков и стрептококков, отсутствие действия на E.faecalis. Препарат не разрушается почечной дегидропептидазой I, поэтому применяется без циластатина, не обладает нейротоксическими эффектами, поэтому возможно использование при менингите. Возможно введение внутривенно капельно и струйно, не вводится внутримышечно.
Выпускается во флаконах по 0,5 г и 1,0 г порошка для приготовления раствора для инъекций.
Показания: тяжелые инфекции, в том числе нозокомиальные, вызванные полирезистентными микроорганизмами, а также смешанной микрофлорой - нозокомиальная пневмония, абсцесс легкого, острый пиелонефрит, интраабдоминальные и тазовые инфекции, инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов, бактериальный менингит, сепсис, нейтропеническая лихорадка.
Способ применения: внутривенно (струйно не менее чем за 5 мин или капельно за 15-30 мин) - 0,5 г каждые 6 ч или 1,0 г каждые 8 ч; при менингите - 2,0 г каждые 8 ч (не более 6 г в сутки.)
Монобактамы новый класс моноциклических бета- лактамов, имеющих узкий спектр противомикробной активности – аэробная Грам(-) флора.
Азтреонам (aztreonam). Синоним : азактам
Имеет узкий спектр активности, действует бактерицидно на грамотрицательную флору, включая P.aeruginosa, однако аналогично пенициллинам и цефалоспоринам разрушается БЛРС. Кроме того, инактивируется -лактамазами, которые вырабатываются стафилококками и бактероидами.
Выпускается во флаконах по 0,5 г и 1,0 г порошка для приготовления раствора для инъекций.
Спектр противомикробной активности: Грам (-) палочки - E.coli, сальмонеллы, шигеллы, энтеробактеры, клебсиеллы, протеи, cepрации, цитробактеры, провиденции P.aeruginosa, H.influenzae и др. , ацинетобактер – устойчив; Грам (-) кокки- гонококк, менингококк. Не действует на грамположительную флору (стафилококки, пневмококки) и анаэробы.
Хорошо распределяется в организме, проникая во многие органы, ткани и среды. Через ГЭБ проникает при воспалении оболочек мозга. Выводится почками. T1/2 составляет 1,5-2 ч.
Применяется при инфекциях, вызванных аэробными грамотрицательными бактериями, включая P.aeruginosa .- инфекции нижних дыхательных путей, включая муковисцидоз, инфекции мочевыводящих путей, интраабдоминальные и тазовые инфекции, инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов, сепсис.
Побочные явления: местные в виде флебитов и тромбофлебитов при внутривенном введении, боль и отечность - при внутримышечном введении; диспептические и диспепсические расстройства, гепатотоксичность, проявляющаяся желтухой, гепатитом, нейротоксичность.
К антибиотикам, часто применяемым при лечении больных ИЭ, относятся аминогликозиды - лекарственные средства с бактерицидным действием, в основе которого лежит ингибирование синтеза белка. Препараты обладают преимущественной активностью в отношении Грам(-) бактерий.. Необходимо обратить внимание на ряд особенностей действия препаратов этого класса. Не назначать аминогликозиды при внебольничных пневмониях, так как пневмококки устойчивы к этим препаратам. Стрептококки малочувствительны к аминогликозидам. Применение совместно с пенициллином характеризуется выраженным синергизмом. При лечении бактериального эндокардита, возможно использование сочетание бензилпенициллина (или ампициллина) с гентамицином. Фармакокинетика
Аминогликозиды почти не всасываются в ЖКТ. Хорошо всасываются при введении внутримышечно, интраперитонеально и интраплеврально. По сравнению с b-лактамами и фторхинолонами хуже проходят через различные тканевые барьеры (ГЭБ, ГОБ), создают более низкие концентрации в бронхиальном секрете, желчи. Высокие уровни отмечаются в ткани почек. В печени не метаболизируются, выводятся с мочой в неизмененном виде. Т1/2 всех препаратов - 2-3,5 ч.
К классовым побочным эффектам относятся ототоксичность (вестибулотоксичность, кохлеатоксичность), нефротоксичность, нервно-мышечная блокада. К факторам риска развития нежелательных реакций относятся: пожилой возраст, высокие дозы, длительное применение (более 7-10 дней), гипокалиемия, дегидратация, поражения вестибулярного и слухового аппарата, почечная недостаточность, одновременный прием других нефротоксичных и ототоксичных препаратов (амфотерицин В, полимиксин В, фуросемид и др.), одновременное введение с миорелаксантами, миастения, быстрое внутривенное введение аминогликозидов или их больших доз в брюшную и плевральную полость.
Для предупреждения развития побочных эффектов необходимо проводить стратификацию факторов риска, рассчитывать дозу исходя из массы тела больного, контролировать длительность назначения препарата, функцию почек и слух.
Аминогликозиды I поколения – стрептомицин, неомицин, канамицин из за высокого риска развития побочных эффектов при лечении ИЭ не используются.
Аминогликозиды II поколения характеризуются более широким спектром противомикробной активности.
Гентамицин (Gentamicin). Синонимы: Гарамицин, Гентамисин, Гентина, Гентацикол, Гентамицин К, Гентамицин сульфат). Выпускается во флаконы по 0,08 г порошка для приготовления раствора для инъекций, ампулы по 1 мл и 2 мл 4% раствора (40 мг/мл).
Обладает активность по отношению к Грам (-) возбудителям Действует на синегнойную палочку, однако необходимо отметить, что многие современные штаммы устойчивы. По сравнению со стрептомицином более нефротоксичен, но менее ототоксичен.
Показания: нозокомиальная пневмония (при низком уровне резистентности), инфекции мочевыводящих путей, интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами), бактериальный эндокардит (в сочетании с пенициллином или ампициллином), сепсис (в сочетании с b-лактамами), туляремия. В настоящее время в связи с широким (часто необоснованно) использованием гентамицина многие нозокомиальные микроорганизмы, прежде всего синегнойная палочка и клебсиелла, приобрели резистентность к препарату.
Способ применения: парентерально - 3-5 мг/кг/сут в 1-2 введения.
Тобрамицин (tobramicin). Синонимы: Бруламицин, Небицин
Активнее гентамицина в отношении синегнойной палочки, не действует на энтерококки, менее нефротоксичен.
Выпускается во флаконах по 0,08 г порошка для приготовления раствора, ампулах по 1 мл и 2 мл 4% раствора (40 мг/мл).
Показания: нозокомиальная пневмония, инфекции мочевыводящих путей, интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами), сепсис (в сочетании с бета-лактамами).
Способ применения: парентерально - 3-5 мг/кг/сут в 1-2 введения.
Нетилмицин (Netylmicin). Сионимы: Нетромицин
Выпускается во флаконах по 2 мл, содержащих 0,05 г или 0,15 г нетилмицина.
Активен против некоторых нозокомиальных штаммов грамотрицательных бактерий, устойчивых к гентамицину. По сравнению с гентамицином обладает несколько меньшей ототоксичностью и нефротоксичностью.
Показания: нозокомиальная пневмония, инфекции мочевыводящих путей, интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами), бактериальный эндокардит (в сочетании с цефтриаксоном), сепсис (в сочетании с b-лактамами).
Способ применения: парентерально - 4-7, 5 мг/кг/сут в 1-2 введения.
Представителем аминогликозидов III поколения является амикацин.
Амикацин (Amikacin). Синонимы: Амикин, Амикозит, Ликацин, Селемицин, Хемацин.
Выпускается в ампулах по 2 мл, содержащих 0,1 г, 0,25 г и 0,5 г амикацина; раствор во флаконах, содержащих 1,0 г амикацина, в порошке для инъекций во флаконах по 0,1, 0,25 и 0, 5 г.
Активен в отношении многих штаммов грамотрицательных бактерий (в том числе P.aeruginosa), резистентных к гентамицину и другим аминогликозидам II поколения, против M.tuberculosis. Не действует на энтерококки. По сравнению с гентамицином несколько менее нефротоксичен.
Показания:для лечения инфекций, вызванных полирезистентной грамотрицательной микрофлорой. Наиболее предпочтителен среди аминогликозидов для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций.
Способ применения: парентерально - 15-20 мг/кг/сут в 1-2 введения.
Фторхинолоны — антибактериальные препараты бактерицидного действия, основанного на ингибировании ДНК-полимеразы. Активны в отношении грамположительных и грамотрицательных возбудителей, в том числе и метициллинустойчивых стафилококков. Фторхинолоны представлены препаратами нескольких поколений.
К хинолонам второго поколения относятся следующие препараты.
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin). Синонимы: Ципробай, ципринол.
Выпускается в таблетках по 0,25 г, 0,5 г и 0,75 г; флаконах (ампулах) с раствором для инфузий по 0,2 г и 0,4 г.
Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность - 80%. T1/2 - 4-6 ч.
Показания: инфекции нижних дыхательных путей - обострение хронического бронхита, нозокомиальная пневмония, инфекции мочевыводящих путей, простатит, интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами), кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез), тяжелые инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов, сепсис, гонорея, туберкулез (препарат II ряда), сибирская язва (лечение и профилактика).
Способ применения: внутрь - по 0,5-0,75 г каждые 12 ч независимо от еды; при иинфекциях мочевыводящих путей - 0,25-0,5 г каждые 12 ч; внутривенно по 0,4 – 0,6 г каждые 12 часов.
Офлоксацин (Ofloxacin).Синонимы: Таривид, Офлоксин.
Выпускается в таблетках по 0,1 и 0, 2 г; флаконах с раствором для инфузий по 2 мг в мл.
Наиболее активный хинолон II поколения против пневмококков и хламидий. Хуже, чем ципрофлоксацин, действует на P.aeruginosa.
Практически полностью всасывается в ЖКТ, биодоступность - 95-100%. T1/2 - 5-7 ч.
Показания для применения: инфекции нижних дыхательных путей - обострение хронического бронхита, нозокомиальная пневмония, инфекции мочевыводящих путей, простатит, интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами), кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез), тяжелые инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов, гонорея, туберкулез (препарат II ряда).
Способ применения: внутрь 0,2 -0,4 каждые 12 часов; внутривенно 0,32 -0,4 г в сутки в 1-2 введения путем медленной инфузии в течение часа.
Пефлоксацин (pefloxacin). Синонимы: Абактал
Выпускается в таблетках по 0,2 г и 0,4 г; ампулах с раствором, содержащим 0,4 г пефлоксацина, во флаконах по 100 мл, содержащих 4 мг пефлоксацина в 1 мл.
По активности несколько уступает ципрофлоксацину и офлоксацину. Всасывается в ЖКТ почти на 100%. Лучше других фторхинолонов проникает через ГЭБ. T1/2 - 9-13 ч.
Показания для применения: инфекции нижних дыхательных путей - обострение хронического бронхита, нозокомиальная пневмония, инфекции мочевыводящих путей, простатит, интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами, кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез), тяжелые инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов, вторичный бактериальный менингит в нейрохирургии, гонорея.
Способ применения: внутривенно капельно (только на 5% глюкозе) первая доза 0,8 г, затем по 0,4 г каждые 12 часов.
Хинолоны III поколения получили название "респираторных", так как их отличительным свойством является более высокая, чем у хинолонов II поколения, активность против пневмококков (включая пенициллинорезистентные штаммы), микоплазм и хламидий.
Левофлоксацин (Levofloxacin). Синоним: Таваник
Выпускается в таблетках по 0,25 г и 0,5 г, флаконах с раствором для инфузий по 100 мл, содержащем 5 мг левофлоксацина в 1 мл (0,5 г во флаконе).
Представляет собой левовращающий изомер офлоксацина. Активнее, чем офлоксацин in vitro в отношении Грам (+) бактерий, хламидий, микоплазм и микобактерий.
Имеет высокую биодоступность, при приеме внутрь - около 100%. Т1/2 - 6-8 ч.
Показания: инфекции верхних дыхательных путей - острый синусит, инфекции нижних дыхательных путей - обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония, инфекции мочевыводящих путей, инфекции кожи и мягких тканей, сибирская язва (лечение и профилактика).
Способ применения: внутрь 0,25 - 0,5 г каждые 12 – 24часа независимо от еды; внутривенно 0,25 – 0,5 г каждые 12 -24 часа путем медленной инфузии в течение 1 часа.
Хинолоны IV поколения превосходит хинолоны II поколения по активности против пневмококков (включая штаммы, устойчивые к пенициллину и макролидам), хламидии, микоплазмы. В отличие от всех других фторхинолонов хорошо действует на неспорообразующие анаэробы, в том числе на B.fragilis. Несколько уступают ципрофлоксацину по активности в отношении грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae и синегнойной палочки.
Моксифлоксацин (moxifloxacin). Синоним : авелокс.
Выпускается в таблетках по 0,4 г.
Биодоступность при приеме внутрь - 90%. Т1/2 - 12-13 ч.
Показания: инфекции верхних дыхательных путей - острый синусит, инфекции нижних дыхательных путей - обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония, инфекции кожи и мягких тканей.
Способ применения: внутрь - 0,4 г один раз в день независимо от приема пищи.
Побочные явления при применении фторхинолонов проявляются токсическим влиянием препаратов на ЦНС - головокружение, головная боль, светобоязнь, бессонница, раздражительность; аллергическими реакциями в виде кожного зуда, лекарственной лихорадки, отека Квинке; интерстициальным нефритом; расстройствами желудочно-кишечного тракта - тошнота, рвота, диарея, боли в эпигастрии; болями в мышцах.
В последние годы для лечения больных ИЭ широко используется группа гликопептидных антибиотиков, обладающий бактерицидным действием вследствие ингибирования биосинтеза клеточной стенки бактерий, изменения проницаемости клеточной мембраны и синтеза РНК. Гликопептиды являются препаратами выбора при инфекциях, вызванных метициллин-резистентными золотистыми стафилококками, метициллин-резистентными эпидермальными стафилококками, энтерококками, резистентными к ампициллину и аминогликозидам.
Ванкомицин (Vancomicin). Синонимы: Ванкоцин, Эдицин.
Выпускается во флаконах по 0,5 г и 1,0 г порошка для приготовления раствора для инфузий.
Активен по отношению к Грам(+) коккам: стафилококкам, в том числе PRSA, MRSA и S.epidermidis, стрептококкам, включая пневмококкам, резистентным к пенициллину и другим антибиотикам, энтерококкам (E.faecalis, E.faecium), анаэробам - клостридиям, включая С.difficile.
Не всасывается при приеме внутрь. Внутримышечное введение не рекомендуется в связи с крайней болезненностью и риском развития некроза тканей. Основной путь введения - внутривенный. Хорошо распределяется в организме, проникая во многие органы и ткани. Через ГЭБ способен проходить только при воспалении оболочек мозга. В организме не метаболизируется, выделяется в неизмененном виде через почки. Т1/2 - 6-8 ч при нормальной функции почек.
Показания: тяжелые системные инфекции, вызванные MRSA, S.epidermidis, энтерококками, пенициллинорезистентными пневмококками, C.difficile-ассоциированная диарея, псевдомембранозный колит (внутрь), периоперационная профилактика в стационарах, где возбудителями раневой инфекции являются MRSA или S.epidermidis.
Способ применения: внутривенно капельно - 2 г/сутки: по 1,0 г каждые 12 ч или по 0,5 г каждые 6 ч на 100-200 мл 5% глюкозы или физиологического раствора. Выбранную дозу вводить не менее часа.
Побочные явления: отоксичность – шум в ушах, нарушения слуха, обычно у лиц пожилого возраста, флебиты, при быстром внутривенном введении - тошнота, гипотензия, гиперемия груди и шеи (синдром "красной шеи", "красного человека"), нефротоксичность - снижение клубочковой фильтрации, интерстициальный нефрит, особенно при сочетании с аминогликозидами и у пациентов с исходными нарушениями функции почек, нейтропения.
Тейкопланин (Teikoplanin).Синоним: таргоцид
Выпускается во флаконах по 0,2 г и 0,4 г порошка для приготовления раствора для инъекций.
Основными отличиями от ванкомицина является меньшая активность по отношению к коагулозонегативным стафилококкам (S.epidermidis, S.saprophyticus, S.haemolyticus и др.), действие на некоторые штаммы E.faecium, устойчивые к ванкомицину; более длительный Т1/2 (40-70 ч), возможность введения я внутримышечно и внутривенно, лучшая переносимость.
Способ применения: внутривенно капельно или струйно - в 1-е сутки 0,4 г, в последующие по 0,2 г в одно введение; при тяжелых инфекциях - три первых введения по 0,4 г каждые 12 ч, далее по 0,4 г каждые 24 ч. Начиная со вторых суток можно вводить внутримышечно.
Из других препаратов, обладающих антибактериальной активностью, можно отметить имидазолы, представителем которых является метронидазол, эффективный в отношении анаэробных микроорганизмов, фузобактерий, клостридий, гарднерелл, трихомонад, лямблий. Антибактериальное действие основывается на связывании активной формы метронидазола с ДНК и нарушении образования нуклеиновых кислот. Используется раствор для инъекций, содержащий 0,5 г препарата в 100 мл раствора. Суточная доза 1—1,5 г, вводится в 3 приема внутривенно.
Основные побочные действия отмечаются со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, диарея, обложенный язык, неприятный металлический вкус во рту; головные боли, головокружение; уртикарная сыпь и ангионевротический отек.
Линкозамины - линкомицин, клиндамицин - препараты, эффективные в отношении грамположительной микрофлоры, проявляющие бактерицидные свойства в высоких дозах. Используются как препараты второго ряда при инфекциях, вызванных грамположительной флорой. Суточная доза 2,4—3,6 г, вводится внутривенно или внутримышечно в 2—3 приема.
К наиболее часто встречающимся осложнениям относятся: псевдомембранозный колит, лейкопения, нейтропения, анемия, тромбоцитопения, при быстром введении коллаптоидные реакции; аллергические реакции.
При вирусном эндокардите успех лечения зависит от своевременности начатого лечения. Противовирусные препараты наиболее эффективны в период репликации вирусов. Но достаточно часто вирусная инфекция не бывает первичной, а возникает на фоне снижения активности иммунной системы в связи с реактивацией латентных вирусных инфекций. Из противовирусных препаратов, используемых при инвазии вирусами простого герпеса, используется ацикловир. Он вводится внутривенно в дозе 5—20 мг/кг массы тела больного через 8 ч.
Побочные действия: тошнота, рвота, местная воспалительная реакция.
При инфицировании цитомегаловирусами применяется ганцикловир в дозе 5 мг/кг массы тела в течение часа, каждые 12 ч. Доза может быть увеличена до 15 мг/кг массы тела в сутки.
Возможны побочные действия: тромбоцитопения, анемия, поражения ЦНС— раздражительность, тремор, подавленность, кожные сыпи, лихорадка, увеличение уровня билирубина, флебиты, боли в животе, потеря аппетита.
Выбор антибактериального препарата обусловлен в первую очередь возбудителем заболевания. Если он идентифицирован, выбирается препарат активный в отношении данного возбудителя, и вводится внутривенно или внутримышечно в течение 4—6 недель в зависимости от клинических особенностей течения заболевания. Если возбудитель не идентифицирован, лечение следует начинать с полусинтетических пенициллинов, активных в отношении стафилококков, продуцирующих бета- лактамазы. При отсутствии эффекта в течение 3—5 дней проводится смена антибиотика на полусинтетические пенициллины широкого спектра действия—ампициллин, амоксициллин или цефалоспорины П поколения. При отсутствии эффекта через 3—5 дней больного переводят на аминогликозиды или цефалоспорины III поколения. Если нет эффекта, возможен переход на ванкомицин и при отсутствии эффекта больному показано хирургическое лечение, целью которого является ликвидация внутрисердечных очагов инфекции и коррекция внутрисердечной гемодинамики путем пластики или протезирования пораженных клапанов.
Показания для хирургического лечения:
отсутствие эффекта от адекватной антибиотикотерапии в течение 2 недель—сохранение лихорадки и положительной гемокультуры;
прогрессирующая сердечная недостаточность на фоне рациональной антибактериальной терапии;
дисфункция протеза или парапротезная фистула у больных с протезными инфекционными эндокардитами;
периферические эмболии.
При наличии выраженных признаков иммунных нарушений в иммунно-воспалительной фазе ИЭ с развитием иммунного миокардита, нефрита, васкулитов возможно назначение глюкокортикоидных гормонов, лучше преднизолона в суточной дозе 15—20 мг. Длительность лечения зависит от течения заболевания и планируемых сроков проведения антибактериальной терапии. Прием глюкокортикоидов желательно закончить за 2 недели до предполагаемого окончания антибактериальной терапии.
В случае тромбоэмболических проявлений заболевания применение антикоагулянтов противопоказано при грибковых эндокардитах.
При эндокардитах другой этиологии применяются антикоагулянты прямого действия – гепарин в среднесуточной дозе 40 000 ЕД под контролем коагулограммы или низкомолекулярные гепарины.
При развитии хронической сердечной недостаточности проводится терапия периферическими вазодилататорами, диуретиками, блокаторами АПФ, сердечными гликозидами, при нарушениях ритма применяются антиаритмические препараты.
В последнее десятилетие в лечении больных инфекционными эндокардитами широко применяют ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбцию.
4.13. Тактика ведения больных ИЭ после выписки из стационара При возможном восстановлении трудоспособности больничный лист может быть продлен до 4 месяцев. Если есть признаки стойкой утраты трудоспособности, надо провести экспертную оценку и решить вопрос о назначении группы инвалидности. После выписки из стационара больной находится под наблюдением кардиолога или ревматолога. В течение первых 2 месяцев необходимо наблюдение за больным 1 раз в 2 недели с проведением в эти же сроки общих анализов крови и мочи, ежедневным измерением температуры тела утром и вечером, а 1 раз в неделю следует проводить термометрию через 3 ч. Ежемесячно проводится биохимический анализ крови. В последующем в течение года наблюдение за больным осуществляется 1 раз в месяц.