2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Клинические_аспекты_вич_инфекции,_Джон_Бартлетт,_Джоел_Галант
.pdfотсутствии отказа пациента», которая характеризуется большей вероятностью прохождения этим пациентом тестирования на ВИЧ, хотя во многих штатах приняты законы, предписывающие обязательное проведение консультирования перед тестированием на ВИЧ с получением письменного информированного согласия пациента (MMWR 2006; 44:RR14). Если у пациента, с биологической жидкостью которого произошел контакт, были клинические симптомы, похожие на острую ВИЧ-инфекцию, его обследование должно включать анализ на наличие РНК ВИЧ в плазме крови.
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПОСТРАДАВШЕГО МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ЕГО СОСТОЯНИЕМ
Тестирование медработника на ВИЧ: серологическое тестирование |
|
||
|
на ВИЧ следует провести сразу же после травмы, затем через 6 не- |
|
|
|
дель, 3 месяца и 6 месяцев. Медицинским работникам, заразившимся |
|
|
|
при контакте гепатитом С, следует провести тестирование на ВИЧ че- |
|
|
|
рез 12 месяцев, поскольку при инфицировании гепатитом С серокон- |
|
|
|
версия ВИЧ может произойти позже (N Engl J Med 2003; 348:826; Am J |
|
|
|
Infect Control 2003; 31:168). |
|
|
|
Вирусная нагрузка. Иногда проводится определение вирусной на- |
|
|
|
грузки, поскольку виремия предшествует появлению положительных |
|
|
|
результатов серологического исследования, однако это не рекоменду- |
|
|
|
ется делать по причине высокой частоты ложноположительных ре- |
|
|
|
зультатов (J Infect Dis 2004; 190:598). Определение вирусной нагрузки |
|
|
|
следует проводить только медицинским работникам, у которых появи- |
|
|
|
лась лихорадка и другие симптомы, характерные для острого ретрови- |
|
|
|
русного синдрома. |
|
|
Профилактика передачи |
ВИЧ половым путем. Пострадавшему |
|
|
|
медицинскому работнику необходимо соблюдать правила безопасного |
|
|
|
секса или воздержаться от половых контактов до получения отрица- |
|
|
|
тельного результата серологического теста через 6 месяцев после |
|
|
|
контакта. Самый большой риск передачи ВИЧ приходится на первые |
|
|
|
6–12 недель после контакта, и многие специалисты рекомендуют со- |
|
|
|
блюдать меры профилактики передачи ВИЧ только до получения ре- |
|
|
|
зультатов теста, проведенного через 3 месяца после контакта. |
|
|
Сроки начала ПКП. ПКП следует начинать как можно скорее, жела- |
|
||
|
тельно в течение первых 1–2 часов после контакта, и не позже чем че- |
|
|
|
рез 36 часов после контакта. Медианный период между контактом и |
|
|
|
началом лечения у 432 медработников, контактировавших с ВИЧ с ок- |
инфекции |
|
|
тября 1996 г. по декабрь 1998 г., составил 1,8 часа (Infect Control Hosp |
||
|
|
||
|
Epidemiol 2000; 21:780). |
|
|
|
Побочные эффекты. Среди медработников, получавших ПКП, при- |
ВИЧ- |
|
|
мерно у 74% развивались |
побочные эффекты, в основном тошнота |
|
|
|
||
|
(58%), повышенная утомляемость (37%), головная боль (16%), рвота |
аспекты |
|
|
числе из-за побочных эффектов препаратов (Infect Control Hosp Epi- |
||
|
(16%) или диарея (14%). Около 50% прекратили терапию до заверше- |
|
|
|
ния четырехнедельного курса из-за различных обстоятельств, в том |
|
|
|
demiol 2000; 21:780). Подобный же опыт постконтактной профилактики |
Клинические |
|
|
был получен во Франции, где неблагоприятные реакции на препараты |
||
|
наблюдались в 85% случаев, в основном в связи с непереносимостью |
|
|
|
со стороны ЖКТ (Clin Infect Dis 2001; 32:1494). |
|
|
|
|
|
|
2007 © Джон Бартлетт |
149 |
|
тазобедренного сустава, а вторая пациентка была инфицирована при операции кесарева сечения (Ann Intern Med 1999; 130:1). На 2002 год было установлено 375 случаев передачи вируса гепатита В и 7 случаев передачи вируса гепатита С от инфицированного хирурга пациенту
(Hosp Infect Control 2003; 7:88).
Возможные решения проблемы
□Инцидент со стоматологом из Флориды привел к принятию в 1991 году федерального закона, требующего от штатов установить инструкции для ВИЧ-позитивных работников здравоохранения. Большинство штатов приняло рекомендации CDC, которые требовали от лиц, проводящих «инвазивные вмешательства с риском контакта с ВИЧ» (хирургическое вмешательство в закрытых полостях тела), перед проведением хирургического вмешательства 1) проинформировать пациента о серологическом статусе медработника и 2) получить письменное информированное согласие пациента. Это распространяется на хирургов, медсестер и других членов операционной бригады.
□Джулия Гербердинг (Julie Gerberding), специалист по данному вопросу и директор CDC, не упоминает эти рекомендации в отношении ВИЧ-инфицированных медработников в своей обзорной статье (Ann Intern Med 1999; 130:64), но подчеркивает, что на пациентов, у которых произошел контакт с инфицированной биологической жидкостью, аналогичный контакту высокого риска для медицинского работника, распространяются стандартные рекомендации в отношении консультирования, серологического обследования и антиретровирусной терапии. Проблема заключается в том, что медицинские работники обязаны хранить врачебную тайну, и ее раскрытие считается противозаконным и неэтичным, но подобные ограничения не распространяются на пациента, который узнал о ВИЧ-статусе медицинского работника. Раскрытие ВИЧ-статуса медицинского работника может разрушить его карьеру, тогда как риск передачи ВИЧ от медработника пациенту практически отсутствует. Эти инструкции были приняты к исполнению только в небольшом числе больниц, а во многих больницах даже не слышали об их существовании (Hosp Infect Control 2003; 7:88).
КОНТАКТ С ВИРУСОМ ГЕПАТИТА В (ВГВ) НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ |
|
|
|
Вероятность передачи вируса в значительной степени зависит от |
|
||
того, был ли вакцинирован медицинский работник, а также от наличия |
|
||
HBeAg в крови пациента, с которой произошел контакт. |
|
инфекции |
|
Постконтактная профилактика вирусного гепатита В. Меры профи- |
|||
лактики зависят от того, был ли вакцинирован медицинский работник, |
|
||
от уровня поствакцинального иммунитета (уровень антител к HBsAg |
|
||
>10 мМЕ/мл), а также от того, был ли обнаружен HBsAg в крови паци- |
ВИЧ- |
||
ента, с которой произошел контакт. Поствакцинальный иммунитет ме- |
|||
дицинского работника оценивается путем определения уровня антител |
аспекты |
||
через 1–6 месяцев после завершения введения трех доз вакцины. Ве- |
|||
|
|||
роятность достижения достаточного уровня поствакцинального имму- |
|
||
нитета зависит от возраста: 95% для лиц от 20 до 30 лет; 86% для лиц |
Клинические |
||
от 40 до 50 лет; 45% для лиц 65 лет и старше. Титр антител в среднем |
|||
|
|||
снижается на 10% в год, однако у тех, у кого был достигнут уровень ан- |
|
||
тител >10 мМЕ/мл, возможно, сохраняется иммунитет к вирусу гепатита |
|
||
В. У лиц, у которых не удалось достичь достаточного уровня поствакци- |
|
||
|
|
|
|
2007 © Джон Бартлетт |
151 |
|
□ Обследование медицинского работника: определение антител к ви- |
|
|
русу гепатита С и уровня активности АЛТ сразу после контакта и че- |
|
|
рез 3–6 месяцев. Положительный результат серологического анали- |
|
|
за подтверждают при помощи качественной ПЦР. |
|
|
□ Можно провести анализ на РНК вируса гепатита С через 4–6 недель, |
|
|
чтобы выявить острый гепатит С до сероконверсии. У лиц с докумен- |
|
|
тально подтвержденным острым гепатитом С через 2–4 недели сле- |
|
|
дует ожидать положительного результата количественной ПЦР на |
|
|
вирус гепатита С, при этом обычно происходит бессимптомное по- |
|
|
вышение активности АЛТ. После этого начинают обнаруживаться ан- |
|
|
титела к вирусу гепатита С. |
|
|
□ Не рекомендуется проводить профилактику иммуноглобулином (Clin |
|
|
Infect Dis 1993; 16:335) или противовирусными препаратами (интер- |
|
|
фероном и рибавирином) (Clin Infect Dis 1993; 16:335; J Infect Dis |
|
|
1996; 173:822; Clin Microbiol Rev 2003; 16:546). |
|
|
Лечение медицинских работников, |
заразившихся гепатитом С на |
|
рабочем месте. Регулярное проведение ПЦР на вирус гепатита С по- |
|
|
сле контакта с инфицированным биоматериалом позволяет поставить |
|
|
диагноз гепатита С на стадии острой инфекции. Однако у специалистов |
|
|
нет единого мнения по поводу целесообразности применения пегин- |
|
|
терферона и рибавирина на этой стадии. Результаты исследования, |
|
|
проведенного в Германии, свидетельствуют о высокой частоте изле- |
|
|
чения от гепатита С у пациентов, у которых лечение начинали на ста- |
|
|
дии острой инфекции (N Engl J Med 2001; 345:1452); в другой публика- |
|
|
ции сообщалось об излечении 5 из 6 медицинских работников, зара- |
|
|
зившихся гепатитом С на рабочем месте, которым было проведено ле- |
|
|
чение на ранней стадии (Infection 2005; 33:30). Тем не менее, эта такти- |
|
|
ка лечения не получила всеобщего одобрения (Infect Control Hosp Epi- |
|
|
demiol 2001;22:53). Основными аргументами против начала терапии |
|
|
служат высокая токсичность препаратов, с одной стороны, и вероят- |
|
|
ность спонтанного излечения в 20–40% случаев, с другой (Hepatology |
|
|
2001; 34:341; Hepatology 2002; S195; Hepatology 2001; 34:341; Hepatol- |
|
|
ogy 2002; 36:1020), а также относительно благоприятный долгосрочный |
|
|
прогноз для лиц, не имеющих дополнительных факторов риска (Hepa- |
|
|
tology 1999; 29:908), и отсутствие доказательств того, что начало лече- |
|
|
ния на данной стадии приносит большую пользу, чем применение кли- |
|
|
нических стандартов по лечению хронической инфекции (Clin Microbiol |
|
|
Rev 2003;16:546). Таким образом, тактика начала лечения на стадии |
|
|
острой инфекции в настоящее время считается экспериментальной. |
|
|
Эта тактика также включена в Европейские рекомендации по оказанию |
инфекции-ВИЧ |
|
помощи медицинским работникам после контакта с биоматериалом, |
||
содержащим ВГВ или ВГС (Euro Surveill 2005; 10:260). |
|
|
|
|
Клинические аспекты |
|
|
|
2007 © Джон Бартлетт |
153 |
|