- •ОГЛАВЛЕНИЕ
- •ПРЕДИСЛОВИЕ
- •СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
- •ВВЕДЕНИЕ
- •Глава 1
- •1.1. ОСНОВЫ ЭМБРИОЛОГИИ МУЖСКОЙ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
- •ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
- •1.2.2. ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПРИ ПОЛУЧЕНИИ ДИФФУЗИОННО-ВЗВЕШЕННЫХ ИЗОБРАЖЕНИЙ
- •1.2.3. ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПРИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ СПЕКТРОСКОПИИ
- •1.2.4. ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПРИ ДИНАМИЧЕСКОМ КОНТРАСТНОМ УСИЛЕНИИ
- •1.2.5. ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ И ПРОТОКОВ
- •1.2.6. ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПРОСТАТИЧЕСКОЙ ЧАСТИ УРЕТРЫ
- •1.2.7. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ КЛЕТЧАТКИ И ДРУГИХ ВНУТРИТАЗОВЫХ СТРУКТУР
- •1.2.8. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
- •Глава 2
- •МЕТОДИКА МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МАЛОГО ТАЗА У МУЖ
- •2.2. МЕТОДИКА ДИФФУЗИОННО-ВЗВЕШЕННЫХ ИЗОБРАЖЕНИЙ
- •2.3. МЕТОДИКА МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ СПЕКТРОСКОПИИ
- •2.6. СИСТЕМА СЕГМЕНТАЦИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •2.7. СТРАТЕГИИ И ТАКТИКИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ ПРИ РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИ АНОМАЛИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗ СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ И ПРОТОК
- •Глава 4
- •МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА * ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ
- •4.1. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПРОСТАТИТА
- •4.2. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ВЕЗИКУЛИТА
- •4.4. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ БУЛЬБОУРЕТРАЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ (КУПЕРА)
- •4.5. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ПРОСТАТИТА
- •4.6. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ВЕЗИКУЛИТА Оч/
- •4.7. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТ УРЕТРИТА
- •4.8. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА АБСЦЕССА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •4.9. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА С/1 АБСЦЕССОВ МУЖСКОГО ТАЗА
- •4.10. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕОТГРАНИЧЕННОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА (ГАНГРЕНА ФУРНЬЕ)
- •4.10. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕОТГРАНИЧЕННОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА (ГАНГРЕНА ФУРНЬЕ)
- •МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •Глава 6
- •КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ПРЕДСТАТЕ ЖЕЛЕЗЫ. ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНО
- •РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ
- •6.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХО
- •УХОЛЕВИДНЫХ
- •ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ВСЕМИРНОЙ
- •ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВО
- •НЕНИЯ, 2016 г. [632А]
- •Классификация опухолей семенных пузырьков Всемирной организации здравоохранения, 2016 г. [632а]
- •6.2. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. СТАТИСТИКА
- •6.3. КРИТЕРИИ Т1-СТАДИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •6.4. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: Т2-КРИТЕРИЙ
- •Диффузионно-взвешенные изображения
- •Динамическое контрастное усиление
- •Магнитно-резонансная спектроскопия
- •6.5. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНВАЗИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПАРАПРОСТАТИЧЕСКУЮ КЛЕТЧАТКУ. ТЗа-КРИТЕРИЙ
- •6.6. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНВАЗИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В СЕМЕННЫЕ ПУЗЫРЬКИ.
- •ТЗЬ-КРИТЕРИЙ
- •6.7. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНВАЗИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В СТЕНКУ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.
- •Т4-КРИТЕРИЙ
- •6.8. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНВАЗИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В СТЕНКУ ПРЯМОЙ КИШКИ.
- •Т4-КРИТЕРИЙ
- •6.9. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ
- •ИНВАЗИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В СТЕНКУ ТАЗА. Т4-КРИТЕРИЙ
- •Оценка градации PI-RADS очага для периферической и транзиторной зон без учета данных диффузионно-взвешенных изображений
- •ПРИЛОЖЕНИЕ
- •ПРИМЕР СТАНДАРТИЗИРОВАННОГО ПРОТОКОЛА ЗАКЛЮЧЕНИЯ МПМРТ ПЖ (С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КРИТЕРИЕВ PI-RADSV2)
- •Глава 7
- •МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА РЕДКИХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ
- •7.1. РЕДКИЕ ОПУХОЛИ ПРЕД
- •ОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •7.1.1. УРОТЕЛИАЛЬНАЯ КАРЦИНОМА ПРОСТАТЫ (ПЕРЕХОДНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК)
- •7.1.2. ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК
- •7.1.3. АДЕНОСКВАМОЗНАЯ КАРЦИНОМА
- •7.1.4. ПРОТОКОВАЯ АДЕНОКАРЦИНОМА
- •7.1.5. БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНАЯ КАРЦИНОМ^^С^
- •7.1.6. ПОЛИПЫ ПРОСТАТИЧЕСКОЙ УРЕТРЫ
- •7.1.7. КАРЦИНОСАРКОМА (КАРЦИНОМА С ВЕРЕТЕНОВИДНО-К НЕТОЧНОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКОЙ, САРКОМАТОИДНАЯ КАРЦИНОМА)
- •7.1.8. РАБДОМИОСАРКОМА
- •7.1.9. ЛЕЙОМИОСАРКОМА
- •7.1.10. АНГИОСАРКОМА
- •7.1.11. ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ФИБРОЗНАЯ ГИСТИОЦИТОМА
- •7.1.12. ГЕМАНГИОМА
- •7.1.13. ЛЕЙОМИОМА
- •7.1.14. ПРИМИТИВНАЯ НЕЙРОЭКТОДЕРМАЛЬНАЯ ОПУХОЛЬ
- •7.1.15. СОЛИТАРНАЯ ФИБРОЗНАЯ ОПУХОЛЬ
- •7.1.16. СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
- •7.1.17. СТРОМАЛЬНАЯ САРКОМА
- •7.1.18. ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
- •7.1.19. ФИЛЛОИДНАЯ (ЛИСТОВИДНАЯ) ОПУХОЛЬ
- •7.1.20. НЕЙРОЭНДОКРИННЫЙ РАК ПРОСТАТЫ (ЭНДОКРИННО-ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ОПУХОЛИ С АДЕНОКАРЦИНОМОЙ)
- •7.1.21. МЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК
- •7.1.22. КАРЦИНОИД
- •7.1.23. ПАРАГАНГЛИОМА
- •7.1.24. ЛИМФОМА
- •7.1.25. ЛЕЙКОЗ
- •7.1.26. ЦИСТАДЕНОМА
- •7.1.27. ЦИСТАДЕНОКАРЦИНОМА
- •7.1.28. ГЕРМИНОГЕННЫЕ (ГЕРМИНОКЛЕТОЧНЫЕ) ОПУХОЛИ
- •7.1.29. МЕЛАНОТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- •4^/^(ГОЛУБОЙ НЕВУС, МЕЛАНОЗ, МЕЛАНОМА ПРОСТАТЫ)
- •7.1.30. МЕТАСТАЗЫ
- •7.2. РЕДКИЕ ОПУХОЛИ СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ
- •7.2.1. ЦИСТАДЕНОМА
- •7.2.2. АДЕНОКАРЦИНОМА
- •7.2.3. ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК
- •7.2.4. ЛЕЙОМИОМА
- •7.2.5. ЛЕЙОМИОСАРКОМА
- •7.2.6. АНГИОСАРКОМА
- •7.2.7. СОЛИТАРНАЯ ФИБРОЗНАЯ ОПУХОЛЬ
- •7.2.8. ФИЛЛОИДНАЯ (ЛИСТОВИДНАЯ) ОПУХОЛЬ
- •7.2.9. ВНЕКОСТНАЯ ОСТЕОСАРКОМА
- •7.2.10. ШВАННОМА (НЕВРИЛЕММОМА)
- •7.2.11. ПАРАГАНГЛИОМА
- •Глава 8
- •ОСОБЕННОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МАЛОГО ТАЗА МУЖЧИН ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ БИОПСИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •ТАЗОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
- •9.2. ОСОБЕННОСТИ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ПРИ РАКЕ ПРОСТАТЫ
- •9.4. КОНТРАСТНАЯ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ЛИМФОГРАФИЯ
- •9.5. РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДИКИ ДИАГНОСТИКИ
- •Глава 10
- •МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИ ОТДАЛЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •10.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОБ ОТДАЛЕННОМ МЕТАСТАЗИРОВАНИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •10.2. МЕТАСТАЗЫ В КОСТИ
- •10.3. ДРУГИЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ ОТДАЛЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •Глава 11
- •11.1. АДЕНОМЭКТОМИЯ (РЕЗЕКЦИЯ) ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •* 11.2. РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ
- •11.3. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ КОРРЕКЦИИ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ
- •11.4. РАДИКАЛЬНАЯ ЦИСТПРОСТАТЭКТОМИЯ
- •11.5. РЕЗЕКЦИЯ (ЭКСТИРПАЦИЯ) ПРЯМОЙ КИШКИ
- •12.1. ОСНОВЫ ЭНДОКРИН
- •АЛИИ РАКА
- •ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •13.1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ О ЛУ
- •РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •13.2. ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ МУЖСКОГО ТАЗА ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
- •13.4. СИСТЕМНАЯ РАДИОНУКЛИДНАЯ ТЕРАПИЯ
- •ОСОБЕННОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ФОКАЛЬНОЙ ТЕРАПИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •14.2. КРИОТЕРАПИЯ
- •14.3. ФОКУСИРОВАННАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АБЛЯЦИЯ
- •14.4. ЛАЗЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ
- •14.5. ДВУХПОЛЮСНАЯ РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛЯЦИЯ
- •ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
- •14.7. НЕОБРАТИМАЯ ЭЛЕКТРОПОРАЦИЯ
Глава 11
ОСОБЕННОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА ИН
Дубицкий ДЛ., Мищенко А. В.
11.1. АДЕНОМЭКТОМИЯ (РЕЗЕКЦИЯ) ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В зависимости от заболевания ПЖ применяются |
различные хирургические |
|
методики. Так, при доброкачественной гиперплазии |
наиболее |
часто исполь |
зуют следующие хирургические методики речения, |
которые |
направлены на |
декомпрессию уретры [ 18]. |
|
|
I. Открытая аденомэктомия. |
|
|
2.ТУР простаты.
3.Трансуретральная электроинцизия или электровапоризация простаты.
4. |
Методики трансуретральной эндоскопической лазерной хирургии про |
||||
статы (вапоризация, абляция, иннизия, коагуляция). |
|
|
|
||
5. |
Малоинвазивные |
эндоскопические |
и |
неэндоскопические |
термальные |
методики. |
|
|
|
|
|
6.Баллонная дилатация.
7.Простатические стенты.
После |
|
резекции |
визуализируется |
воронкообразный |
дефект |
аденоматозно- |
||||||||||
измененной |
транзиторной |
|
зоны ПЖ. |
Основание |
дефекта |
обращено |
к |
|
моче |
|||||||
вому |
пузырю. |
В первые |
дни после операции устанавливается катетер Фолея, |
|||||||||||||
возможно наличие сгустков крови в мочевом пузыре (рис. 11.1). |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
Периферическая |
зона |
|
простаты в большинстве случаев остается |
интакт |
||||||||||||
ной. |
Со |
|
временем, |
как |
правило, рост оставшейся гиперпластической ткани |
|||||||||||
продолжается, что суживает и деформирует сформированный |
просвет |
так |
||||||||||||||
называемого предпузыря (рис. 11.2). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
На |
Т2-ВИ |
моча |
в |
«предпузыре» |
имеет |
однородный |
гиперинтенсивный |
|||||||||
сигнал. |
При |
открытой |
|
аденомэктомии |
определяются |
рубцы |
|
на |
передней |
|||||||
брюшной стенке и передней стенке |
мочевого пузыря, |
которые |
могут |
сопри |
||||||||||||
касаться. |
|
Имеется |
также |
воронкообразный |
дефект |
в транзиторной |
зоне |
ПЖ. |
||||||||
При |
ТУР |
простаты |
обнаруживается только |
дефект |
железы в |
виде |
«предпузы |
|||||||||
ря» (рис. 11.3). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Три |
|
гистологическом |
|
исследовании |
материала |
после |
ТУР |
иногда |
|
обна- |
||||||
|
ивают клетки рака (Т1аили Tlb-стадия). С другой стороны, выра- |
|
|
|
|
|
11.2. Радикальная простатэктомия
а. Т2-ВИ сагиттально
в. Т2-ВИ аксиальн |
г. Т1-ВИ аксиально |
Рис. 11.1. Пациент А., 73 года. Состоя |
ле трансуретральной резекции ПЖ и катетеризации |
мочевого пузыря. Центральный отдел простаты имеет воронкообразный дефект (резецирован). В полости мочевого пузыря определяются сгустки крови и свободный газ. Умеренный отек про статы и парапростатической клетчатки
женные фиброзно-рубцовые изменения ПЖ и деформация, реактивные изменения окружающих тканей могут существенно затруднять диагно стику рака, который нередко сопровождает гиперпластический процесс (см. рис. J
* 11.2. РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ
Основной хирургической методикой лечения локализованного РПЖ явля ется радикальная простатэктомия 115, 41|: позадилонная, промежностная,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
376 Глава 11. Особенности магнитно-резонансного исследования после хирургического.^
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. STIR аксиально |
Рис. 11.2. Пациент Р., 71 год. Уровень ПСА —11 нг/мл. Состояние после трансуретральной резек ции ПЖ 4 года назад по поводу доброкачественной гиперплазии. В центральном отделе проста ты имеется воронкообразный дефект. По краям дефекта визуализируется продолжающийся
рост узлов доброкачественной гиперплазии, которые деформируют просвет «предпузыря»
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. Т2-ВИ коронально |
Рис.11.3. Пациент П., 60лет. 45сут после транс уретральной резекции ПЖ. Визуализируется постоперационный дефект простаты — «предпузырь». В левой доле определяется не полно стью удаленная ткань гиперплазии и грану ляции, которые имеют сниженный МР-сигнал на Т2-ВИ
11.2. Радикальная простатэктомия |
377 |
лапароскопическая, роботизированная. Во время операции удаляются пред стательная железа и семенные пузырьки, формируется цистоуретральный анастомоз. Риск умереть в течение 10 лет от основного заболевания после проведенной радикальной простатэктомии по поводу локализованного РПЖ очень низкий — 2,4% |436|.
Отсутствие опухоли в области верхушки ПЖ предопределяет возможность
сохранения наружного сфинктера |
уретры, |
что значительно снижает |
вероят |
||||
ность послеоперационного недержания мочи |34| (табл. 11.1). |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Таблица 11.1 |
|
Осложнения после радикальной простатэкто |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||
Осложнения |
|
|
|
Е |
ероятность развития,% |
||
Интраоперационная смертность |
|
|
|
|
/ 0,0-0,2 |
|
|
Массивное кровотечение |
|
|
|
|
1,0-11,5 |
|
|
Травма прямой кишки |
|
|
|
0,0-5,4 |
|
||
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей |
|
|
|
0,0-8,3 |
|
||
Тромбоэмболия легочных артерий |
|
|
|
0,8-7,7 |
|
||
Несостоятельность везико-уретрального анастомоза |
|
|
0,3-15,4 |
|
|||
Стрессовое недержание мочи |
|
|
|
|
4,0-50,0 |
|
|
Стрессовое недержание мочи тяжелой степени |
|
|
|
0,0-15,4 |
|
||
Импотенция |
|
|
|
|
29-100 |
|
|
Обструкция мочеточников |
|
|
|
|
0,0-0,7 |
|
|
Стриктура уретры |
|
|
|
2-9 |
|
||
|
|
|
|
|
|
||
Показанием к выполнению |
МРТ в |
ранний |
постоперационный |
период |
чаше всего является подозрение на развитие одного из осложнений: несосто
ятельность |
циструретрального |
анастомоза, |
формирование |
гематомы. |
Ниже |
||||||||||||
приводятся |
клинические |
наблюдения |
.тля |
демонстрации |
наиболее |
типичных |
|||||||||||
случаев соответствующих осложнений. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Клиническое наблюдение. Пациент |
А., |
67 |
лет, |
был |
обследован |
и |
посту |
||||||||||
пил в клинику урологии для лечения с |
диагнозом |
|
«аденокарцинома ПЖ |
||||||||||||||
T2bN0M0». Выполнена операция — радикальная простатэктомия |
с |
нало |
|||||||||||||||
жением цистоуретрального |
анастомоза. |
На |
вторые |
сутки |
после |
операции |
|||||||||||
состояние пациента постепенно ухудшалось: нарастала |
|
слабость, |
|
субфе |
|||||||||||||
брильная |
температура, |
болезненность |
в |
области |
таза, |
по |
лабораторным |
||||||||||
данным нарастала анемия. При проведении |
УЗИ |
данные |
были противоре |
||||||||||||||
чивые. |
Проведено |
MP-исследование |
области |
таза. |
Поданным МРТ |
в |
поло |
||||||||||
сти |
таза |
(простато-ректальное |
пространство) |
выявлено |
|
округлое |
образо |
||||||||||
вание |
с |
четкими |
и |
|
неровными |
|
контурами |
неоднородной |
МР-структуры |
||||||||
(преимущественно |
гипоингенсивное |
на |
|
Т2-ВИ |
с |
включениями |
гиперин |
||||||||||
тенсивного MP-сигнала на TI-ВИ) — |
гематома с |
типичной |
структурой |
объ |
|||||||||||||
емом |
около I50 |
мл |
и |
начальными |
проявлениями |
окисления |
гемоглобина |
(рис. 11.4). Образование располагается вдоль стенок таза (внебрюшинная локализация).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
378 |
Глава 11. Особенности магнитно-резонансного исследования после хирургического... |
а. Т2-ВИ сагиттально |
|
б. Т1-ВИ аксиально |
|
|||||
Рис. 11.4. Гематома в пузырно-ректальном пространстве (стрелки). |
|
|||||||
|
|
Пояснения в тексте |
|
|
|
|
||
Размеры гематом и степень |
окисления1гемоглобина в них могут быть раз |
|||||||
личными, что |
определяется |
по |
интенсивности |
МР-сигнала |
на |
Т2-ВИ |
нТ1-ВИ |
|
(рис. 11.5; см. табл. 8.1). |
|
|
|
|
|
|
|
|
Клиническое |
наблюдение. |
Пациент 3., 64 |
года, |
поступил |
в |
клинику |
уроло |
|
гии для лечения с диагнозом |
«аденокарцинома |
ПЖ T2cN0M0». Выполнена |
||||||
операция — радикальная простатэктомия с наложением цистоуретрального |
|
|
a. T2-FS-BI4 сагиттально |
б. Т2-ВИ коронально |
Рис. 11.5: Пациент Е., 54 года. Состояние после радикальной простатэктомии. Гематома таза. Несостоятельность цистоуретрального анастомоза. Катетеризация мочевого пузыря. Визуализируется дефект стенки в области цистоуретрального анастомоза (б) с наличием ретроперитонеально в тазу крупного кистозного образования (гематома). Гематома начинает окисляться по краям в виде участков повышенного на Т1-ВИ сигнала. Отек клетчаточных пространств
11.2. Радикальная простатэктомия |
379 |
анастомоза «конец в конец». На следующие сутки после операции состояние пациента ухудшилось: появились лихорадка, интенсивные боли в области
промежности, по лабораторным данным — лейкоцитоз, сдвиг |
формулы |
крови |
||||
влево. Проведено MP-исследование |
области таза. Поданным |
МРТ в |
|
полости |
||
таза на |
фоне выраженного |
отечно-застойного процесса выявлена |
несостоя |
|||
тельность |
цистоуретрального |
соустья |
с формированием затеков |
мочи |
в |
клет |
чатку таза (рис. 11.6). |
Д' |
|
|
|
|
а. Т2-ВИ сагиттально |
6. T2-BI/I коронально |
Рис. 11.6. Пациент 3„ 70 лет. 9 дней после радикальной простатэктомии. Состояние кате теризации мочевого пузыря. В области цистоуретрального анастомоза имеется небольшой мочевой затек. Дифференцируется объемное образование правой боковой стенки прямой кишки (полип)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
380 |
Глава 11. Особенности магнитно-резонансного исследования после хирургического.,. |
|
в. Т2-ВИ аксиально |
|
|
|
r^2-FS-BI/| аксиально |
|
|||||
|
|
|
|
Рис. 11.6. Окончание |
|
|
|
|
|
||
Мочевые |
затеки |
при |
несостоятельности анастомоза |
располагаются |
местно |
||||||
или распространяются |
к |
прямой кишке, |
|
ретровезикально, |
в |
промежность или |
|||||
в мошонку (рис. 11.7). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Именно |
поэтому |
MP-исследование |
в |
ранний |
послеоперационный |
период |
|||||
позволяет |
оценить |
состояние |
тазовых |
|
органов |
и |
выявить |
соответствующие |
|||
осложнения. |
Показанием |
для |
проведения |
МРТ |
в |
ранний |
послеоперационный |
период является наличие клинических и лабораторных данных, указывающих
a. T2-FS-BM сагиттально |
б. Т2-ВИ коронально |
Рис. 11.7. Пациент 3„ 70 лет. Состояние после радикальной простатэктомии 3 дня назад. Наложена эпицистостома. Несостоятельность цистоуретрального анастомоза в виде дефектов стенок,
с наличием тазового и промежностного мочевых затеков. Отек полового члена и мошонки
11.2. Радикальная простатэктомия |
|
|
|
|
|
381 |
||||
на |
развитие |
острого |
осложнения |
(кровотечение, |
несостоятельность |
анастомо |
||||
за). |
Ввиду |
тяжелого состояния пациентов MP-исследование зачастую сокра |
||||||||
щается до |
проведения |
нативного |
сканирования, |
которое |
позволяет |
опреде |
||||
лить |
локализацию гематомы, инфильтрата или |
затека, |
оценить их |
размеры |
||||||
и объем, размер дефекта. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
В |
более |
отсроченный |
период |
развиваются инфекционные осложнения |
(см. |
|||||
рис. 4.39). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Указание в заключении о патогистологическом исследовании |
удаленного |
|||||||||
материала |
наличия |
положительного хирургического края |
означает |
присут |
||||||
ствие опухолевых клеток в крае резецированной |
ткани, |
что |
увеличивает |
риск |
||||||
местного рецидива опухоли. |
|
|
|
|
|
|
|
Отмечено, что при наличии биохимического рецидива (ПСА >0,2—0,4 нг/мл) местный продолженный рост в области цистоуретрального анастомоза определя ется в 25-35% случаев, отдаленные метастазы — в 20-25%^ сочетание местного продолженного роста и отдаленных метастазов — в 45-55% случаев 11821.
Стремление хирурга выделить |
как можно больше мышечной ткани |
шейки |
||||||
мочевого |
пузыря в области |
ее |
тесного |
прилегания к |
предстательной |
желе |
||
зе может |
увеличивать |
риск |
оставления |
простатических |
тканей |
в |
области |
|
шейки. Имеются данные, что в области цисгоурстрального анастомоза |
можно |
|||||||
выявить доброкачественную |
ткань |
ПЖ в 38—57% случаев, а клетки |
аденокар |
циномы — в |
3-7% случаев. Оставленные в зоне оперативного вмешательства |
|||||
доброкачественные |
ткани |
простаты |
объясняют |
сохранение |
повышенного |
|
сывороточного |
ПСА (на уровне 0,2-0,3 нг/мл), что определяется понятием |
|||||
«доброкачественный рецидив» [35] (рис. Н.8). |
|
|
|
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. Т2-ВИ коронально |
Рис. 11.8. Пациент П., 89 лет. Уровень ПСА — 2 нг/мл. Состояние после роботизированной простатэктомии (3^ года назад) по поводу аденокарциномы ПЖ с суммой Gleason 6 (3+3). Клиническое подозрение на рецидив. Цистоуретральный анастомоз расширен. По задней стенке определяется не полностью удаленная ткань периферической зоны ПЖ, а также часть правого семенного пузырька. Остаточная периферическая зона имеет минимально повышен ный МР-сигнал на ДВИ, без значимого снижения ИКД (1,2*10-3 мм2/с). Магнитно-резонансных данных о наличии местного продолженного роста не получено. Сохранение определяемого
уровня ПСА в крови обусловлено не полностью удаленной тканью ПЖ
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
382 Глава 11. Особенности магнитно-резонансного исследования после хирургичь
в. Т2-ВИ аксиально |
-ВИ аксиально |
Рис. 11.8. Окончание
Следует иметь в виду, что нередко при МРТ в области анастомоза можно
визуализировать |
артефакты |
от |
различных |
металлических |
частиц |
(микропы |
|||
линки хирургического инструментария). |
|
|
|
|
|
|
|||
Для |
понимания возможностей |
МРТ |
в раннем выявлении |
рецидива |
опухоли |
||||
следует |
знать |
общие закономерности |
постоперационных изменений |
и |
крите |
рии биохимического рецидива. В настоящее время общепринятой концепции
определения |
биохимического |
рецидива |
после |
радикальной |
простатэктомии |
|||||
не существует 115]. Тем не менее рядом исследований показано, |
|
что незначи |
||||||||
тельные пороговые концентрации |
ПСА в сыворотке крови могут |
|
определяться |
|||||||
даже при |
отсутствии признаков биохимического |
прогрессирования, |
что |
носит |
||||||
название |
«доброкачественный |
|
биохимический |
рецидив». |
Важен |
|
не |
только |
сам факт повышения уровня ПСА, но и рост маркера в динамике. Постоянное
повышение уровня ПСА |
>0,2 |
нг/мл |
в трех |
измерениях |
с |
интервалом |
>2 |
нед - |
|||||||||||||
это |
наиболее |
часто |
используемый |
критерий |
при |
|
трактовке |
биохимического |
|||||||||||||
рецидива 115]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
В то |
же |
время |
формирование |
рубцовой |
ткани |
в |
|
области |
анастомоза |
про |
||||||||||
исходит |
постадийно: |
сначала |
|
появляется |
|
свежая |
|
грануляционная |
ткань |
(до |
|||||||||||
6 мес), затем — сформированная фиброзная ткань |
(спустя |
6 |
мес). |
Иногда |
|||||||||||||||||
свежая |
грануляционная |
ткань |
бывает |
достаточно |
|
выраженной |
|
и |
создает |
||||||||||||
эффект |
объемного |
образования |
в |
области |
анастомоза, |
имеющего |
незначи |
||||||||||||||
тельно |
повышенный |
МР-сигнал на Т2-ВИ и ДВИ, |
|
интенсивное |
|
и |
быстрое |
||||||||||||||
накопление |
контрастного |
вещества |
при |
ДКУ. |
|
Именно |
поэтому |
свежие |
|||||||||||||
грануляции трудно дифференцировать от местного |
|
рецидива, |
однако |
для |
|||||||||||||||||
большинства |
форм |
РПЖ |
не |
характерен |
такой |
быстрый рост |
(менее |
6 |
мес). |
||||||||||||
В |
отличие |
от |
грануляций, |
сформировавшаяся |
фиброзная |
ткань |
имеет |
сни |
|||||||||||||
женный |
МР-сигнал |
наТ2-ВИ, |
|
изогипо- |
наТ1-ВИ, |
изо- |
на |
ДВИ; |
|
накопле |
|||||||||||
ние |
контрастного |
вещества |
фиброзной |
тканью |
— |
|
замедленное |
|
и |
снижен |
|||||||||||
ное (рис. 11.9). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11.2. Радикальная простатэктомия |
38. |
Рис. 11.9. Пациент Г., 67 лет. Три месяцу после радикальной простатэктомии. Нет призна ков рецидива. Пояснения в тексте. График динамического контрастирования зон интереса: референтная точка — артерия (за пределами изображений), тканевый компонент (пунктир), контралатеральный рубец (линия «точка-тире») и стенка мочевого пузыря (точечная линия).
Отсутствие гиперваскулярности
По данным МРТ (см. рис. II.9) в области цистоуретроанастомоза выяв лен тканевый компонент небольших размеров однородной гидрофильной MP-структуры без четких контуров с гиперваскулярными характеристиками. Пациенту выполнена пункционная биопсия подозрительного участка — дан ных, указывающих на рецидив опухоли, не получено.
Ложноположительные результаты при ранней диагностике рецидива РПЖ обусловлены прежде всего гиперваскулярностью гранулематозной ткани в месте цистоуретрального анастомоза, которая начинает инволюционировать и перерождается в фиброзную в сроки от 4 до 6 мес. Именно поэтому при МРТ, выполненной в срок до 6 мес после операции, зачастую
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
384 Глава 11. Особенности магнитно-резонансного исследования после хирургического...
не |
представляется |
возможным |
достоверно |
говорить |
о |
наличии |
местного |
|
рецидива (рис. 11.10). |
|
|
|
|
|
j |
|
|
|
Биохимический |
рецидив |
не |
всегда |
обусловлен |
местными |
изменени |
|
ями в области цистоуретрального анастомоза: надо исключать также |
|
|
|
Рис. 11.10. Пациент К., 50 лет. Состояние после радикальной простатэктомии с лимфодиссекцией 3 мес назад по поводу аденокарциномы ПЖ с суммой Gleason 8 (4+4) T2bN1Mx. Уровень ПСА до операции — 23 нг/мл. Уровень ПСА спустя 3 мес после операции — 34 нг/мл. В области цистоуретрального анастомоза отмечается участок повышения интенсивности МР-сигнала на Т2-ВИ и ДВИ от правой боковой стенки (проекция 8-10 ч условного циферблата) общими раз мерами 20x12x7 мм, более интенсивно накапливающий контрастное вещество. ИКД в данной области незначительно снижен до 0,8хЮ-3 мм2/с (против 1,2х10~3 мм2/с в левой стенке). Данные изменения более вероятно соответствуют свежей грануляционной ткани. Определяются также постоперационные (после лимфодиссекции) отечные изменения в ложе правых подвздошных лимфатических узлов (6). Необходим динамический контроль. При клинической необходимо
сти — прицельная биопсия
11.2. Радикальная простатэктомия |
385 |
поражения |
регионарных |
и |
нерегионарных |
лимфатических |
узлов, |
костей |
||||
и |
других |
органов |
(рис. 11.11). С другой стороны, не у всех пациентов |
|||||||
с |
биохимическим |
рецидивом |
после |
радикальной |
Простатэктомии |
раз |
вивается клинический рецидив; в двух исследованиях (около 4400 боль-
а. Т2-ВИ сагиттально |
6. Т2-ВИ аксиально |
Рис. 11.11. Тот же пациент К., 50 лет (см. рис. 11.10). Состояние после радикальной простатэк томии с лимфодиссекцией 4,5 мес назад по поводу аденокарциномы с суммой Gleason 8 (4+4) Т2Ы\11Мх. Уровень ПСА до операции — 23 нг/мл. Сохраняется высокий уровень ПСА спустя 4,5 мес после операции (28 нг/мл). В правой боковой стенке мочевого пузыря, выше области цистоуретрального анастомоза, имеется участок уплотнения, имеющий минимально снижен ный ИКД (0,95хЮ-3 мм2/с), изоинтенсивный на ДВИ, общими размерами около 20x12x6 мм, быстро и интенсивно накапливающий контрастное вещество. Учитывая вытянутость участка, данные изменения более вероятно соответствуют грануляционной ткани или воспалению. При биопсии в полученном материале опухолевых клеток не выявлено. Определяются также множественные лимфатические узлы общих подвздошных, парааортальной и паракавальной групп с пограничными размерами (единичные поперечником до 9-10 мм) — возможно наличие
дистанционных метастазов РПЖ, продуцирующих ПСА (д —стрелки)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
386 |
Глава 11. Особенности магнитно-резонансного исследования после хирургического:.. |
в. Карта ИКД |
r..TI-FS-ВИ+С аксиально (50 с) |
ных) только в 23—34?$ случаев развивался клинический рецидив на |
фоне |
||||||||||||||||||
биохимического |
рецидива, |
и |
только |
6% |
из |
|
этих |
|
больных |
умерли |
|
от |
РПЖ |
||||||
1145а, 732аЬ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
При повышении уровня ПСА более |
I нг/мл после |
радикальной |
простатэк |
||||||||||||||||
томии рекомендуют выполнять ПЭТ-КТ с холином или PSMA [376]. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Таким |
|
образом, |
в |
послеоперационном |
|
периоде |
эффективность |
|
МР-ис- |
||||||||||
следования |
|
ограниченна. |
Диагностика |
рецидива |
|
РПЖ |
затруднена |
|
ввиду |
||||||||||
малой |
эффективности |
|
использования |
методик |
МРТ. |
Применение |
|
методик |
|||||||||||
ДВИ |
и |
МРС |
ограничено |
из-за |
отсутствия |
достаточной |
|
тканевой |
|
массы, |
|||||||||
выраженных |
|
реактивных |
изменений |
и |
возможного |
наличия |
артефактов |
||||||||||||
от микропылинок. Методика МРТ с |
ДКУ |
потенциально склонна к лож |
|||||||||||||||||
ноположительным |
результатам |
из-за |
|
гиперваскулярности |
грануляцион |
||||||||||||||
ной |
ткани. |
Нативная |
|
МРТ |
позволяет |
в |
|
зоне |
операции |
визуализировать |
11.2. Радикальная простатэктомия |
|
|
|
|
|
|||
подозрительный |
на |
рецидив |
тканевый |
участок, |
который |
необходимо |
||
наблюдать в более отдаленные сроки (более 6 мес). В этот же |
период уве |
|||||||
личение |
лимфатических |
узлов |
наиболее |
часто |
обусловлено |
реактивной |
||
лимфаденопатией, |
для |
которой |
характерно |
удлинение |
узлов |
с |
сохранением |
|
их ворот. |
|
|
|
|
|
|
|
|
В отдаленный постоперационный период (более 6 |
мес) |
уже |
формируется |
|||||
зрелая фиброзная ткань в области анастомоза (рис. 11.12). |
|
|
|
|||||
Выявленные |
здесь |
участки |
гиперваскулярности |
или |
с |
повышенным |
||
MP-сигналом на |
ДВИ |
и низким ИКД всегда подозрительны |
на рецидив. |
В частности, В.В. Капустин и соавт. (2013) предлагают рассматривать очаги
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. T2-BI/I коронально |
в. Т2-ВИ аксиально
Рис. 11.12. ., 79 лет. Состояние после радикальной простатэктомии (6 мес назад). ПЖ и семенные пузырьки не визуализируются (удалены). В области цистоуретрального анастомоза дополнительных солидных образований не выявлено — данных о рецидиве не получено. Хорошо выражена межмочеточниковая складка мочевого пузыря
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
388 Глава 11. Особенности магнитно-резонансного исследования после хирургического...
максимального снижения ИКД менее 1,15*10-3мм2/с в качестве |
|
мишеней |
для |
|||||||||
последующей |
биопсии |
под |
ТРУЗИ-контролем |
114]. |
Проведение |
пункцион |
||||||
ной |
биопсии |
подтверждает |
наличие |
продолженного |
роста |
аденокарциномы |
||||||
(рис. 11.13). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выявление очагов рецидива опухоли имеет принципиальное |
|
значение |
для |
|||||||||
назначения фокальной терапии (абляции или лучевой), |
а |
также |
|
|
последующего |
|||||||
контроля ее эффективности (рис. 11.14). |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Клиническое наблюдение. Пациент М., 73 года. |
Год |
назад |
|
пациенту |
по |
|||||||
поводу |
аденокарциномы |
T2cN0M0 |
выполнена |
радикальная |
|
простатэктомия |
с наложением цистоуретрального анастомоза. Послеоперационный период
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. Т2-ВИ аксиально |
в. ДВИ 1000 с/мм2 |
г. Карта ИКД |
Рис. 11.13. Пациент Л., 65 лет. Состояние после радикальной простатэктомии (1 год назад). Повышение ПСА до 6 нг/мл. В передне-левой стенке цистоуретрального анастомоза опреде ляется участок повышенного МР-сигнала на Т2-ВИ и ДВИ (стрелка) со сниженным ИКД (до 0.53*1fc3 мм2/с против 0,67-0,90x10-3 мм2/с в неизмененной мышечной стенке). Данный уча сток демонстрирует более быстрое и интенсивное накопление контрастного вещества (желтый
график). При биопсии подтвержден местный рецидив аденокарциномы ПЖ
11.2. Радикальная простатэктомия
Mean %
148.1 л
698
|
|
5.20 |
|
|
Normal Time |
Д. ДКУ |
|
|
Рис. 11.13. Окончание |
|
|
протекал без особенностей. Уровень ПСА сь |
|
ови прогрессирующе |
нарастал с 0,02 до 0,50 нг/мл. Пациент жалоб не |
|
дъявлял. Общее состо- |
яние удовлетворительное. По данным М |
(рис. |
11.15) в области цистоуре- |
троанастомоза выявлен солидный очаг |
|
размеров, который имел |
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. STIR коронально |
Рис. 11.14. Тот же пациент Л., 66 лет (см. рис. 11.13). Состояние после радикальной простатэкто мии (2 года назад). МРТ этого пациента через 1 год после вышеуказанного МР-исследования. Состояние после двух курсов лучевой терапии. Уровень ПСА снизился до 0,3 нг/мл. В области цистоуретрального анастомоза солидные образования и участки повышенного МР-сигнала на Т2-ВИ и ДВИ не визуализируются. Участков гиперваскулярности в области анастомоза по данным ДКУ не выявлено (изображения не представлены). Сохраняются постлучевые отечные изменения клетчатки и мышц таза в области полей облучения. Передняя стенка нижнеамлулярного отдела прямой кишки подтянута рубцами к области цистоуретрального анастомоза.
Клиническая ремиссия
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
390 |
Глава 11. Особенности магнитно-резонансного исследования после хирургического.. |
МP-структуру, |
отличную |
от |
MP-структуры |
фиброзной |
и |
мышечной |
ткани. |
||||
При |
проведении методики |
ДКУ |
выявлен |
гиперваскулярный |
характер |
нако |
|||||
пления |
контрастного |
препарата |
данного |
очага. |
Дополнительно |
визуализиро |
вано округлое гиперваскулярное образование в области сосудисто-нервного
TJ2-BI/I сагиттально |
б. T2-BI/I аксиально |
Ж я
Рис. 11.15. Пациент М., 73 года. Состояние после радикальной простатэктомии 1 год назад по поводу аденокарциномы ПЖ с суммой Gleason 7 (4+3). Рост ПСА с 0,02 до 0,5 нг/мл. ПЖ и семенные пузырьки не визуализируются (удалены). В области цистоуретрального анасто моза дополнительные солидные образования не определяются. В ложе удаленных семенных пузырьков на фоне рубцовой ткани визуализируются два солидных участка, пиково накапли вающих контрастное вещество (желтый и голубой графики). Учитывая, что после операции прошло более 6 мес, данные образования более вероятно соответствуют рецидиву опухоли.
При биопсии — аденокарцинома
11.2. Радикальная простатэктомия |
391 |
|
д. ДКУ |
|
|
|
е. ДКУ |
|
|
|
|
Рис. 11.15. Окончание |
|
|
|
пучка |
(лимфатический |
узел). |
Пациенту |
выполнена |
пункционная |
биопсия |
подозрительного образования |
— получена |
ткань аденокарциномы с |
суммой |
|||
Gleason 6 (3+3). |
|
|
|
|
|
Как правило, необходим достаточно длительный период времени после
простатэктомии |
для |
достоверной |
визуализации |
при |
МРТ местного |
рецидива |
||||||||||
(от 6 мес до нескольких лет) (рис. 11.16). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Нужно |
также |
понимать, |
|
что |
«тканевое» |
|
образование |
в |
|
области |
||||||
цистоуретрального |
анастомоза |
|
не |
всегда |
оказывается |
узлом |
|
рецидива. |
||||||||
Неравномерность окисления гемоглобина и прорастания фиброзной |
ткани |
|||||||||||||||
(организации) |
|
гематомы |
способствует |
появлению |
слоистости |
|
объемного |
|||||||||
образования, |
|
что |
является |
|
специфичным |
для |
организовавшейся |
гематомы |
||||||||
(рис. |
11.17). |
|
При |
хирургическом |
вмешательстве |
в |
область |
цистоуретрально |
||||||||
го анастомоза |
могут также устанавливаться гемостатические губки |
и |
мате |
|||||||||||||
риалы |
для |
|
предотвращения |
недержания |
мочи, |
которые |
при |
контрольных |
||||||||
МРТ необходимо дифференцировать от местного продолженного роста. |
|
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
392 |
Глава 11. Особенности магнитно-резонансного исследования после хирургического... |
а. Т2-ВИ сагиттально |
Т2-ВИ аксиально |
|
в. Т1-ВИ+С аксиально |
Рис. 11.16. Пациент Б., 60 лет. |
ь ПСА — 11 нг/мл. Состояние после радикальной про |
статэктомии 4 года назад. Простата и семенные пузырьки не визуализируются (удалены). В области цистоуретрального анастомоза определяется объемное образование с нечеткими контурами и инвазивным ростом, накапливающее контрастное вещество, — местный рецидив аденокарциномы ПЖ. Имеются признаки осложнений после операции: увеличение расстояния между мочевым пузырем и промежностным отделом уретры, дефект мышечной стенки пузыря
в области анастомоза (последствия устранения несостоятельности анастомоза)
Такие материалы аваскулярны |
или |
гиповаскулярны, |
если |
в |
них |
формирует |
|||||||
ся фиброзная |
ткань. В |
большинстве |
случае |
ИКД |
в |
них |
значимо |
не |
снижен |
||||
(рис. 11.18). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
После |
проведенной |
лимфодиссекции |
в |
той |
или |
иной |
степени |
нару |
|||||
шается |
отток |
лимфы |
от |
нижних |
конечностей. |
|
Возможно |
формирование |
лимфоцеле, которые, как правило, с течением времени уменьшаются в раз-
11.2. Радикальная простатэктомия |
393 |
а. Т2-ВИ сагиттально |
к. Т2-ВИ аксиально |
г. TI-FS-ВИ+С коронально
Рис. 11.17. Пациент К., 74 года. Уровень ПСА — 0,15 нг/мл. Состояние после радикальной простатэктомии 4 года назад. ПЖ и семенные пузырьки не визуализируются (удалены). В области ложа удаленного левого семенного пузырька определяется овоидное образова ние с утолщенными стенками, с кистозным участком в центральном отделе, изоинтенсивное на ДВИ, незначительно накапливающее контрастное вещество по краям, — организо
вавшаяся гематома
мерах или |
остаются |
в виде кистозных образований с тонкими |
стенками, |
||||
с простым |
водным |
или |
белковым |
содержимым, без |
наличия |
солидных |
|
участков (рис. 11.19). |
|
|
|
|
|
||
Таким |
образом, нативное |
MP-исследование после простатэктомии |
в отда |
||||
ленный |
период позволяет |
определить |
морфологический |
субстрат клиническо |
го или биохимического рецидива опухоли. Определение очаговой гиперваску лярности. участков повышенного сигнала на ДВИ (>800 с/мм2) и сниженного
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
394 Глава 11. Особенности магнитно-резонансного исследования после хирургического...
а. Т2-ВИ сагиттально |
6. Т2-ВИ коронально |
Рис. 11.18. Пациент К., 73 года. Состояние после лапароскопически ассистированной радикаль ной простатэктомии по поводу аденокарциномы ПЖ с суммой Gleason 6 (3+3) pT2bN0M0 1 год назад. Состояние после двух операций ушивания дефектов анастомоза мочевого пузы ря. Состояние эпицистостомии. Цистоуретральный анастомоз неравномерно удлинен до 22 мм. В области задней стенки анастомоза определяется нечеткий участок с повышенным MP-сигналом на Т2-ВИ, неравномерно слабогиперинтенсивный на ДВИ 1200 с/мм2 (вероятно, из-за артефактов от микропылинок металла) с ИКД около 1,2х10-3 мм2/с — операционный
материал для профилактики недержания мочи
а. Т2-ВИ коронально |
б. Т2-ВИ аксиально |
Рис. 11.19. Пациент К., 68 лет. Состояние после радикальной простатэктомии с лимфодиссекцией 2 года назад. Лимфоцеле боковой стенки таза. В области правой внутренней запиратель ной мышцы определяется овоидное кистозное образование с фиброзными стенками и одно родным содержимым — лимфоцеле
11.2. Радикальная простатэктомия |
395 |
|||||||
ИКД в данный период указывает на |
|
|||||||
опухолевый характер. |
|
|
|
|
|
|||
Следует |
помнить, |
что |
после |
опера |
|
|||
ции в области цистоуретрального ана |
|
|||||||
стомоза могут |
оставаться |
подслизистые |
|
|||||
узлы |
ДГПЖ, |
которые также |
|
необхо |
|
|||
димо |
дифференцировать |
от |
рецидива. |
|
||||
Как правило, они имеют округлую или |
|
|||||||
овоидную |
форму, |
могут |
располагаться |
|
||||
на |
некотором |
расстоянии |
от |
|
анасто |
|
||
моза |45]. При проведении МРТ-ДКУ |
|
|||||||
возможно обнаружение их гиперваску- |
|
|||||||
лярности |
с |
прохождением |
контрастно |
|
||||
го вещества по типу плато. Для под |
|
|||||||
слизистых |
узлов |
ДГПЖ |
нехарактерно |
в. Т1-ВИ аксиально |
||||
повышение |
|
интенсивности |
|
МР-сигнала |
|
|||
на ДВИ (>800 с/мм2) (рис. 11.20). |
|
|
Рис. 1119. Окончание |
|||||
В общем после радикальной проста |
|
|||||||
тэктомии |
чувствительность |
и |
специфичность МРТ с ДКУ в обнаружении |
|||||
локального |
рецидива |
оцениваются |
на уровнях 76-90 |
и 82—100% соответствен |
но при ПСА 0,7—1,9 нг/мл [376].
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. Т2-ВИ коронально |
Рис. 11.20. Пациент Ф., 76 лет. Состояние после радикальной простатэктомии (10 лет назад) по поводу аденокарциномы ПЖ с суммой Gleason 6 (3+3). Постепенный рост уровня ПСА в крови на 0,1 нг/мл в год. Перевод на антиандрогенную терапию через 3 года после опера ции. Уровень ПСА поднимался до 0,9 нг/мл. В настоящее время на фоне приема андрокура уровень ПСА — 0,35 нг/мл. При сцинтиграфии участков, подозрительных на метастазы, не выявлено. ПЖ не визуализируется (удалена). В области цистоуретрального анастомо за дополнительных солидных образований не выявлено. Визуализируются неудаленные верхушки семенных пузырьков (нервосберегающая методика простатэктомии). На рассто янии 2 см от анастомоза в области мочевого треугольника имеется участок повышенного МР-сигнала на T2-BI/I, изоинтенсивный на ДВИ, — признаки подслизистых узлов доброка
чественной гиперплазии (стрелки). Вероятно, данные узлы и продуцируют ПСА
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
396 Глава 11. Особенности магнитно-резонансного исследования после
|
в. Т2-ВИ аксиально |
|
|
|
. Т2-ВИ аксиально |
|
|||
|
|
|
Рис. 11.20. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Л |
|
|
|
|
|
|
Параметры |
сформированного |
анастомоза |
важны |
для |
прогноза |
разви |
||
тия |
постоперационного |
недержания |
мочи |
(инконтиненции). |
У |
пациентов |
|||
с |
недержанием |
мочи |
визуализируется |
расширенная |
воронка |
анастомоза, ино |
|||
гда определяется локальное истончение стенок, что |
приводит к дисфункции |
||||||||
дистального уретрального сфинктера (рис. 11.21). |
|
|
|
|
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. T2-FS-BH коронально |
в ■
Рис. 11.21. Пациент 3., 59 лет. Состояние после радикальной простатэктомии. Симптоматика недержания мочи. Воронка сформированного цистоуретрального анастомоза неравномер но расширена и продолжается в губчатый отдел уретры, признаки мышечного сфинктера не определяются. Клетчатка около анастомоза незначительно отечная, без признаков мочевых затеков
11.2. Радикальная простатэктомия |
397 |
Высокий риск недержания |
сопряжен также с укороченным сегментом уре |
тры. выраженными фиброзными периуретрадьными изменениями (более 50%
окружности) (рис. 11.22). |
|
|
|
|
|
Л |
|
После |
операции в |
ложе удаленных семенных пузырьков чаще визуали |
|||||
зируются линейные участки фиброзной ткани. |
Обнаружение |
тканевого или |
|||||
кистозного |
образования |
в латеральных отделах ретропузырного пространства |
|||||
у пациентов после |
радикальной |
простатэктомии |
обусловлено |
оставлением |
|||
части семенного пузырька. Иногда |
оставшаяся |
неудаленная |
часть |
семенного |
|||
пузырька, |
заполненная |
белковой |
жидкостью, |
при |
КТ может |
трактоваться |
как местный рецидив. Довольно часто это происходит в случаях применения нервосберегаюших вариантов операции или при технических сложностях и не
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. Т2-ВИ аксиально |
в. Т2-ВИ сагиттально |
г. T2-BI/1 аксиально |
Рис. 11.22. Длина мембранозной части уретры (а, в — пунктирные стрелки). Периуретральный фиброз: I степени (б) — участок рубца на 6 ч условного циферблата (стрелка), II степени (г) — уретра окружена рубцами по всей окружности (стрелки)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
398 Глава 11. Особенности магнитно-резонансного исследования после
а. КТ аксиально |
иттально |
г. Т1-ВИ аксиально
Рис. 11.23. Пациент Р, 59 лет. Уровень ПСА — 0,1 нг/мл. Девять месяцев после операции позадилонной радикальной простатэктомии по поводу аденокарциномы ПЖ с суммой Gleason
|
6 (3+3). При контрольной КТ таза в области |
|
ложа правого семенного пузырька выявлено |
|
овоидное объемное образование с неодно |
|
родной структурой плотностью +10... +29 HU, |
|
подозрительное на местный рецидив новооб |
|
разования. Пациент направлен на МРТ таза. При |
|
МРТ таза в области цистоуретрального анасто |
|
моза дополнительные солидные образования |
|
не определяются. В области интереса визуа |
|
лизируется не полностью удаленный правый |
|
семенной пузырек с типичной МР-структурой. |
|
Содержимое пузырька белковое (гиперинтен |
|
сивное на Т1-ВИ), что обусловливает повы |
|
шенную рентгеновскую плотность при КТ. |
д. T2-FS-BI/I коронально |
MP-признаков продолженного роста (новооб |
разования) не выявлено |