- •25Странственных представлений о взаиморасположении частей тела и функции мышц при движениях. Исходя из этих соображений, помимо методики точечного массажа, приведен материал по коррекции движений.
- •1. Расположение точек по линиям и пропорциональным отрезкам па руке
- •15. Стимуляция развития реакции опоры на мяче
- •16. Исходное положение для упражнений в разгибании головы
- •17. Исходное положение для упражнений с движением плечевого пояса
- •18. Исходное положение для упражнений со сгибанием головы
- •19. Облегченное положение для обучения стоянию на четвереньках
- •20. Укороченная шинка для руки:
- •21. Активные точки (по Подшибякину) для стимуляции дыхания (а и б)
- •29. Расположение точек на голове, лице и шее
- •30. Точечный электронагреватель
21. Активные точки (по Подшибякину) для стимуляции дыхания (а и б)
Для стимуляции функции дыхательных мышц можно рекомендовать активные точки из числа предложенных А. К. Подшибякиным (рис. 21). Из несовпадающих с приведенными ранее точками воздействия (56, 60, 61 и др.) укажем следующие: точка на передней поверхности грудной клетки между I и II ребрами (у грудины), а вторая — между IV и V ребрами — ближе к позвоночнику. На задней поверхности грудной клетки: у верхнего угла лопатки над VIII ребром в надостной и подостной областях лопатки, а также на VIII ребре у нижнего угла лопатки и между IX и X ребрами.
Для стимуляции дыхания применяется также сжатие грудной клетки во время выдоха, в области от IV ребра книзу, а также сотрясение грудной клетки (вибрационными движениями).
При асимметрии тонуса мышц (например, при гемипарезах) все приемы стимуляции применяются в исходном положении больного лежа на менее пораженной стороне.
Для нормализации дыхания стимулируются также мышцы брюшного пресса, которые участвуют в выдохе. При этом применяется точечный массаж (возбуждающий метод) в точках 51, 52, 53 и штрихование по ходу мышц.
Достигнутые результаты закрепляются упражнениями, способствующими развитию активного выдоха, увеличению емкости легких, сочетанному дыханию при произнесении различных звуков и выполнении движений (надувание игрушек, длительное произнесение различных звуков на выдохе, ритмичное дыхание при движениях, ходьбе и пр.).
Выбор микрозон для воздействия разными видами рефлексотерапии может быть большим, и, кроме применяемых точек (см. приложение), могут быть рекомендованы и другие зоны воздействия. В первую очередь сюда относятся микрозоны в местах прикрепления мышц или расположенные в области апоневрозов, выхода нервных окончаний в кожу, или непосредственно над областью мышечной ткани.
Так, при нестойких контрактурах коротких мышц стопы, в том числе отводящей мышцы большого пальца, образуется довольно упругий валик на внутреннем своде стопы. При этом обычно формируется варусная установка с выраженным приведением переднего отдела стопы. Эффективным не только для диагностики, но и для лечения является точечный массаж (тормозной метод) или прогревание на середине валика напряженных мышц, что приводит к их расслаблению и исправлению порочного положения стопы.
При незначительной спастичности мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра, применение точечного массажа (тормозной метод) в зоне прикрепления этой мышцы на голени дает положительный диагностический и лечебный эффект.
Штрихование и пунктация по ходу сухожилий разных мышц дают двигательный ответ, позволяющий судить о функциональных возможностях этих мышц, и т. д.
У детей с тяжелыми поражениями и выраженным влиянием тонических рефлексов предварительно в течение 7 — 10 дней рекомендуется провести курс точечного массажа (тормозной метод) с обеих сторон в точках общего воздействия (65, 66 и др. — см. приложение), а также на сегментарных, всего до 3 — 4 пар. При этом стараются вызвать снижение гипертонуса мышц или гиперкинезов.
Предварительно могут применяться сегментарный массаж и приемы общего расслабления. Затем постепенно вводится системный массаж в сочетании с местным и зональным, по принципу воздействия на ведущее звено.
Системный массаж проводится непосредственно перед упражнениями, а местный и зональный используются в процессе занятий физическими упражнениями, сочетаясь с лечением положением (укладки, фиксации).
Через месяц или полтора производится повторный осмотр врачом, и на основе полученных данных все назначения корригируются.
Конечно, все приведенные примеры применения точечного массажа в комплексном лечении больных не исчерпывают возможных вариантов. Каждый раз требуется вдумчивый индивидуальный подход к использованию всех видов восстановительного лечения, так как ни одно из средств не является всеобъемлющим.
СЕГМЕНТАРНЫЙ МАССАЖ
Существуют различные методики рефлекторного сегментарного массажа. Большое распространение получила методика Лейбе и Дика (1942). Они впервые обратили внимание на рефлекторные изменения подкожной соединительной ткани при заболеваниях внутренних органов, сосудов, опорно-двигательного аппарата.
Техника массажа этих авторов ограничивается только растиранием в виде штриха для растяжения тканей перенапряженного участка. Чем медленнее оно воспроизводится, тем глубже его воздействие. Авторами установлен ряд правил: например, начинать массаж с места выхода нервных стволов на спине; задняя и передняя поверхности туловища массируются по направлению к позвоночнику и т. д.
Этих же положений придерживаются Глезер и Да-лихо (1965). Однако они применяют больше технических приемов из общего массажа (поглаживание, рас тирание, разминание, вибрацию), а также специальные приемы (сверление, пиление). Они используют главным образом зоны Захарьина — Геда, считая одним из основных признаков воздействия глубокое прогревание тканей при помощи массажа, сохраняющееся в течение нескольких часов.
При наличии гипертонуса мышц авторы рекомендуют применять легкую вибрацию и прием «сверления». При этом массажист выполняет круговые винтообразные движения вдоль позвоночника с обеих сторон, действуя II и IV или I пальцами и перемещает кожу к позвоночнику. Передвижение рук массажиста происходит снизу вверх от сегмента к сегменту до шейного отдела.
При выполнении приема ладонью производятся ка-чательные и толчкообразные движения. При этом перемещается не только кожа, но и мышечная ткань. После сегментарного массажа в месте выхода нервных стволов вдоль позвоночника с двух сторон авторы рекомендуют массаж отдельных участков тела (лопаточная область, область таза, конечности).
Из специальных приемов применяется сотрясение таза в положении больного сидя. Массажист кладет кисти рук на гребень подвздошной кости, указательные пальцы проводит между гребнем и ребрами. Производя короткие колебательные движения кистями и скользя ими к позвоночнику, массажист выполняет сотрясение таза. Этот прием рекомендуется для расслабления мышц.
Массаж мышц спины начинается с сегментарного массажа снизу вверх; применяют прием сверления, пунктации между остистыми отростками, пиление. Затем переходят к окололопаточной области, сначала по наружному краю лопатки, затем в области нижнего угла и вдоль внутреннего края лопатки до надплечья. После этого производят растирание в области верхнего края трапециевидной мышцы до затылка и затем переходят на надостные и подостные области. Сеанс заканчивается прямой легкой вибрацией мышц спины.
Ни у кого из перечисленных авторов нет указаний на особенности применения сегментарного массажа при детском церебральном параличе, тем не менее краткое ознакомление с предлагаемыми ими методиками может быть использовано для обогащения приемов воздействия при этом заболевании.
При применении этой методики в комплексном лечении больных использовались некоторые принципы и приемы описанного выше сегментарного массажа, однако в несколько измененном виде.
Сохраняя принцип сегментарного массажа в месте выхода нервных стволов вдоль позвоночного столба, этот прием применялся не по ходу всего позвоночника, а преимущественно избирательно по сегментам для верхних и нижних конечностей, в некоторых случаях с одной стороны.
Показателем дозировки являлось ощущение глубокого прогревания тканей массируемого участка, после чего в большинстве случаев применялся точечный массаж или другие виды рефлексотерапии и физические упражнения.
Сегментарный массаж при детском церебральном параличе применяется при необходимости воздействия «а мышцы определенной части тела и наличии переменного тонуса мышц (гиперкинезов) или при множественном ограничении активной подвижности в суставах конечности, связанной с гипертонусом мышц.
В этих случаях сегментарный массаж проводится с одновременным втиранием мази В. М. Пигина, что помогает снизить поток патологической импульсации, создавая тем самым благоприятные условия для становления основ координации движений.
Используются следующие технические приемы: растирание кончиками II и III пальцев, а затем, с некоторым давлением, более глубокое растирание возвышенностью большого пальца до покраснения массируемого участка и ощущения прогревания. В заключение в ряде случаев проводится воздействие легкой вибрацией по точкам или на протяжении всей массируемой зоны.
Перед воздействием приемами сегментарного массажа рекомендуется проведение общего поглаживания вдоль позвоночника с обеих сторон в сочетании с поверхностным непрерывным растиранием.
При воздействии на мышцы плечевого пояса и рук сегментарный массаж проводится на уровне от III — IV шейного позвонка до II грудного, для воздействия на мышцы ног — от X грудного до крестца. После сегментарного массажа необходимо одеть больного, чтобы дольше сохранить у него ощущение тепла.
У детей дошкольного и школьного возраста сегментарный массаж должен сочетаться с занятиями физическими упражнениями, особенно при гиперкинезах, так как он помогает самоторможению непроизвольных движений.
ПРОГРЕВАНИЕ
Прогревание по точкам, микрозонам, сегментам является вариантом прижигания, используемого в китайской медицине, наряду с иглоукалыванием. Прогревание осуществляется при помощи полынных сигарет или специальными приборами.
Предлагаемый в данном случае электронагреватель является одним из вариантов таких приборов (см. приложение 3).
Так же, как и при иглоукалывании, прибором может осуществляться возбуждающий и тормозной метод, воздействия. Для возбуждающего действия применяется «клюющий» метод. Источник тепла направляется перпендикулярно к поверхности кожи в намеченной точке и затем перемещается вверх и вниз, не касаясь кожи. Длительность процедуры — от 2 до 5 мин. Прогревание проводится последовательно над 4 — 6 точками, в число которых входят 2 — 3 симметричные парные точки, расположенные на линиях, и местные точки. Общее воздействие проводится симметрично на одноименные точки. Местные точки при этом могут быть взяты с одной и двух сторон для улучшения функции определенных мышц.
Возбуждающий метод чаще применяется при поражении конечностей. В результате воздействия возникает гиперемия кожи, которая удерживается в пределах получаса. Ощущение тепла сохраняется до нескольких часов. Применение возбуждающего метода способствует восстановлению определенных движений или их улучшению.
Тормозной метод: а) при прогревании над точкой источник тепла вначале устанавливается в непосредственной близости от поверхности кожи, а затем медленно приподнимается до тех пор, пока больной не почувствует приятного успокаивающего ощущения тепла в окружающей или в отдаленной области. На этом расстоянии прибор оставляется от 5 до 10 мин.
В предлагаемом приборе степень нагревания (до 40, 50 и 70°С) регулируется передвижением теплового экрана.
Встречаются рекомендации прогревания точек через различные прослойки (тонкие срезы лука, чеснока и т. д.).
«Утюжение» используется для воздействия на сегментарные точки, сегменты, зоны. Прибор располагается над поверхностью кожи, подбирается степень нагревания до ощущения приятного тепла. Затем прибор перемещается над кожей горизонтальными плавными, ритмичными движениями («утюжка»). В результате наблюдается снижение мышечного тонуса, уменьшение болевых ощущений, снижение повышенной кожной чувствительности, создается состояние «внутреннего комфорта».
Прогревание назначается ежедневно или через день, на курс лечения назначают 10 — 12 процедур, при необходимости курс лечения повторяют. Прогревание может сочетаться с иглоукалыванием и точечным массажем в следующих комбинациях:
— короткое прогревание по точкам до или после иглоукалывания или точечного массажа;
— иглоукалывание или точечный массаж применяется на одних точках, а прогревание — на других. Это возможно при системном, сегментарном и зональном способах воздействия;
— во всех случаях возможно применение точечного массажа или иглоукалывания в одни часы, а через 2 — 4 ч — прогревание и наоборот.
Прогревание как самостоятельная процедура чаще применяется в начальном периоде лечения или при резком повышении кожной чувствительности в раннем, младшем возрастах, так как прогревание не доставляет неприятных ощущений, которые могут возникать при иглоукалывании и точечном массаже.
КОРРЕКЦИЯ ДВИЖЕНИЙ
Как уже указывалось ранее, для нормализации основ координации движений у больных особо важное значение имеет мышечное чувство. Восстановление нормальной функции возможно только тогда, когда больной сможет отличать нормальное действие мышц от патологического. При обычном обучении для этого требуется длительное время, да и результат не всегда бывает положительным, а, главное, прочным.
Корректор движений. Применение специального прибора — корректора движений 1 — дает возможность быстрее добиться значительных перестроек движений и их прочного закрепления. Корректор движений — это портативный аппарат, который может быть использован больным самостоятельно после краткого обучения (в стационаре, санатории, поликлинике, дома). При этом возможна как коррекция отдельных движений, так и сложных двигательных актов (ходьба, осанка, ручные действия и пр.).
При помощи корректора движений возможно решение следующих задач: расслабление или стимуляция функции определенных мышц для необходимой нормализации схемы тела и движений. Корректор может быть использован и для исправления сложных двигательных актов, таких как ходьба и др.
Значительным преимуществом этого метода является то, что больной сам активно «ищет» правильное выполнение движения и в тренировке закрепляет достигнутое. Прибор имеет два электрода (см. приложение), один фиксируется на двигательной точке тренируемой мышцы, другой — на предплечье одной руки. Проверку правильности выполнения задания больной проверяет сам по контрольной лампочке. Если она гаснет, значит движение выполняется правильно, если горит, то нужная мышца не включается и движение выполняется неправильно. Самостоятельно, путем многих проб больной ищет правильный путь, чтобы погасить лампочку. В ряде случаев, когда его постоянно постигает неудача, можно прибегать к «наказующим сигналам», когда на электрод, фиксированный на предплечье, при неправильном движении подается ток, вызывая легкие болевые ощущения. Таким образом, самостоятельный поиск правильного пути, подкрепляемый зрительной и болевой сигнализацией, значительно ускоряет достижение положительного результата. Это способствует, с одной стороны, совершенствованию мышечного чувства, а с другой — нормализации взаимоотношений центральных механизмов, что обеспечивает не только сложную перестройку двигательного акта, но и закрепление достигнутого.
Корректор движений может быть использован при всех формах детского церебрального паралича. Этот аппарат впервые был применен в Научно-исследовательском детском ортопедическом институте имени Г. И. Турнера, однако в ограниченном плане, главным образом для коррекции ходьбы. Методика широкого использования корректора была разработана в санатории «Комарово» при активном участии методиста лечебной физкультуры Р. К. Маковой и авторов прибора и проверена в течение 3 лет на больных с пирамидной формой заболевания, при наличии ги-перкинезов и атонически-астатического синдрома, а также в процессе послеоперационного восстановительного лечения.
Практика показала, что применение корректора движений в условиях санатория наиболее эффективно у больных, начиная с 5 —6 лет, при отсутствии глубокой дебильности, фиксированных контрактур и деформаций, двойного атетоза.
Сама по себе работа больного с аппаратом является эмоциональной — зажигание или гашение лампочки интересно для детей, особенно младшего возраста, если ввести еще элементы игры. Игра в «семафор» или в «самолет», пролетающий над опасной зоной без сигнальных огней и т. п., все это создает заинтересованность и поддерживает внимание во время тренировки. Для ощущения требуемого движения перед началом работы с аппаратом соответствующее движение вы-82
полняется с сопротивлением или с приемами стимуляции (штрихование, пощипывание и пр.)
Для объективной оценки выполняемого движения и стимуляции активности больного производится учет времени (по секундомеру) работы больного без ошибок и число ошибок в течение занятия. Чем старше больной и чем более он сознателен в своих действиях, тем больше воздействует этот способ учета, что приводит к лучшим результатам.
Приведем ряд примеров использования корректора движений. 1. Больной с левосторонним гемипарезом ходит неравномерным шагом, слегка прихрамывая на левую ногу, без выполнения переката стопы. Пассивно стопа выводится в среднее положение, ослаблены разгибатели голеностопного сустава.
Задача — исправление походки с улучшением разги-бательной функции в голеностопном суставе. Электроды установлены на двигательных точках передних большеберцовых мышц и на предплечье правой руки. Ребенок укладывается так, чтобы он мог видеть лампочку на приборе (рис. 22).
На первом занятии методист, удерживая пальцы стопы от содружественных движений, предлагает больному произвести тыльное сгибание стопы так, чтобы горящая лампочка погасла. Если нужно, то применяется болевой раздражитель через электрод, наложенный на предплечье.
На следующих занятиях больной сам пытается погасить лампочку или «уйти» от болевого раздражителя. Тренировка ведется с учетом времени, чтобы лампочка как можно дольше не зажигалась. В том же плане тренируется и отведение стопы, если имеется тенденция к варусной установке. В дальнейшем, когда больной и без включения аппарата будет выполнять правильное тыльное сгибание, переходят к тренировке ходьбы с аппаратом.
При значительной спастичности передней и задней большеберцовых мышц вначале тренируется расслабление этих мышц. В этом случае электроды накладываются на их двигательные точки, но тренируется отведение стопы с помощью, так, чтобы лампочка все время горела, т. е. чтобы группа большеберцовых мышц всегда была расслаблена. В этом случае отведение стопы будет облегчено. Следующим этапом будет активная тренировка малоберцовой группы мышц с наложением электрода на соответствующие точки, теперь при контроле правильного выполнения движения лампочка должна гаснуть.
22. Стимуляция передней большеберцовой мышцы при помощи корректора движений
Предварительно для расслабления большеберцовых мышц может быть применен тормозной метод точечного массажа в точках 28, 31, 32.
2. Аналогично ведется тренировка после оперативного вмешательства, например, при тенденции к образованию пяточной стопы с ослаблением функции трехглавой мышцы голени. Вначале производится торможение функции разгибателей стопы при подошвенном ее сгибании с помощью. Электроды прикрепляются на передних больших берцовых мышцах, задача — не гасить лампочку при попытках сгибания в голеностопном суставе. Затем электрод устанавливают на трехглавой мышце в точках 35 или 35а, задача — не зажигать лампочку при подошвенном сгибании стопы. После восстановления реципрокных отношений мышц-антагонис/гов в занятиях включают упражнения с переменой подошвенного и тыльного сгибания со зрительным контролем за лампочкой, которая должна зажигаться и гаснуть в определенном ритме, соответствующем производимым движениям.
23. Стимуляция разгибателей кисти при помощи корректора
движений
24. «Шаржированная ходьба» с корректором движений
3. При наличии сгиба тельной синергии верхней конечности и спастичности двуглавой мышцы плеча с ослабленной функцией трехглавой действующий электрод фиксируют на точке 22 или 22а, второй — на предплечье другой руки. В начале тренируют движения в плечевом суставе (сгибание — разгибание), рука поддерживается методистом под согнутое предплечье. Когда это движение освоено и реципрокность антагонистов подтверждена световой сигнализацией, переходят к работе над сгибанием и разгибанием руки в локтевом суставе, а затем — в лучезапястном (рис. 23). Полученные достижения закрепляют различными сложными движениями с включением разученных элементов.
4. При наличии гиперкинеза с непроизвольными движениями головы, после выяснения особенностей этих движений, избирается наиболее активно действующая группа мышц, в данном случае — верхние порции трапециевидных мышц. При удержании головы в среднем положении лампочка гаснет, при расслаблении этих мышц с непроизвольным движением головы — загорается. Для лучшего усвоения предварительно используют небольшое сопротивление для напряжения этих мышц.
5. При наличии неустойчивости, недостаточного равновесия, например при атонически-астатическом синдроме, тренируется опороспособность конечностей. Вначале применяется стимуляция функций мышц-разгибателей — это ягодичные мышцы, четырехглавая (в первую очередь — наружная широкая мышца бедра), разгибатели стопы. Тренировку начинают в положении лежа с выполнением наружной ротации бедра (действующий электрод — на наружной широкой мышце бедра), затем тренируют разгибание бедра, голени и стопы. Второй этап — тренировка с учетом времени напряжения ягодичных мышц в положении стоя на коленях, затем — в вертикальном положении и стоя на одной ноге (действующий электрод — на головке четырехглавой мышцы — наружной широкой мышце бедра).
Эта же методика применяется и в других случаях при ослаблении опороспособности.
Опыт санатория «Комарово» показал, что в работе желательно выделить три этапа:
1) обучение правильному выполнению отдельных движений (восстановление должной реципрокности и преодоление патологических синергии); 2) включение этих движений в более сложные двигательные акты (ходьба, ручные действия и т. д.); 3) контроль и самоконтроль с временным выключением аппарата при выполнении движений с заданной скоростью (под метроном), приближаясь к оптимальной для данного больного скорости.
Так, при коррекции походки во втором этапе все время осуществляют контроль при помощи аппарата за правильной функцией контрольной мышцы и, следовательно, за перестройкой двигательного стереотипа. В этих случаях дается так называемая «шаржированная» ходьба, т. е. замедленная (48 — 52 шага в 1 мин) с выполнением обусловленного элемента шага (например, переднего толчка — при контроле за действием передней большеберцовой мышцы (рис. 24); на третьем этапе осуществляется контроль при помощи аппарата и самоконтроль с временным выключением прибора за выполнением ходьбы с изменением скорости и длины шага, приближаясь к оптимальным для данного больного показателям.
Корректор движений может быть применен и в условиях поликлинической работы при выполнении упражнений на дому после того, как больной и его родные в достаточной мере овладеют методикой использования аппарата и больной усвоит правильное выполнение тренируемого движения.
Занятия рекомендуется проводить ежедневно по 25 — 40 мин. Особенно успешно они проводятся у детей старшей группы (12—14 лет), когда нарушения походки и ручных действий становятся морально тяжелыми для больных. Коррекция этих нарушений до степени «практически здоров» является очень важной для социальной адаптации значительной по численности группы так называемых «легких» больных.
ОТЯГОЩЕНИЕ
Если описанный выше прибор рассчитан на коррекцию движений путем нормализации обратной связи, совершенствования мышечного чувства и схемы движений, то отягощение направлено в основном на восстановление опороспособности и на совершенствование мышечного чувства, схемы тела и движений.
Как уже указывалось ранее, при всех формах заболевания детским церебральным параличом отмечается недостаточное развитие антигравитационных механизмов, что ведет к нарушениям вертикальной позы, опороспособности и равновесия. Применение отягощения как бы усиливает действие силы тяжести, что заставляет больного мобилизовать активность антигравитационного действия и тем самым способствует коррекции схемы тела и движений. Эта особенность воздействия отягощения определяет и основные положения методики его применения: длительное систематическое использование отягощения со сменой приемов по мере привыкания больного к новым условиям; закрепление в различных упражнениях ощущения нормализации движений и поз с помощью отягощения; постепенный переход к снятию отягощения, постоянное закрепление достигнутого тренировкой; индивидуальный подбор и план использования отягощения в сочетании с другими средствами комплексно» го лечения.
Впервые отягощение в виде утяжеленного костюма начало использоваться в институте им. Г. И. Турнера [Акатов М. В., Рогачева Е. И., 1960 г.] и затем получило распространение в ряде лечебных учреждений, в том числе и в санатории «Комарове». Однако этот метод, являясь достаточно эффективным, особенно у тяжелых больных с гиперкинезами и при вестибуло-мозжечковой недостаточности, заслуживает большего внимания.
Отягощение может быть использовано в разных вариантах, начиная с отдельных предметов одежды (обувь, корсет, воротник, шлем, лиф, куртка, брюки), которые могут надеваться отдельно и в виде целого утяжеленного костюма. Используются также утяжеленные костыли, трости, короткие лыжи, рюкзак или ранец, а также ложки для еды, карандаши и т. д. При проведении упражнений используют утяжеленные предметы (мешки с песком, медицинболы, штангу малую — до 10 кг, коляски с грузом и т. п.). Эти утяжеленные предметы разной величины, формы и массы больные в соответствии со своими возможностями переносят, поднимают, опускают, толкают, катают, бросают, возят волоком и т. д.
Утяжеленный костюм в целом применяют главным образом у больных с гиперкинезами при тяжелой степени двойного хореоатегоза, особенно при сочетаниях с торсионной дистонией. В этих случаях костюм состоит из комплекта: куртки с отстегивающимися рукавами (что превращает ее в утяжеленный лиф) и брюк с лямками. Перед куртки и брюк двойной. На все части костюма нашивают карманы в виде полос с клапанами, в которые закладывают груз (дробь, полоски свинца и пр.). Области суставов (локтевого и коленного) остаются свободными. Немного выше этих суставов пришиваются ремешки, которыми фиксируют рукава и брюки и удерживают груз от опускания на сустав (рис. 25, 26). Расположение и число карманов, величину груза определяют индивидуально. Общую массу костюма, по мере привыкания больного, можно довести у детей 5-8 лет до 30% массы тела ребенка, а у более старших — до 50%.
Костюм лучше шить из прочной, плотной ткани (суровое полотно и т. п.), внешний вид его должен быть приятен больному. На поясе можно пришить пряжку военного образца и вообще воспитывать отношение к нему как к военной форме или как к костюму «Пингвин» космонавтов.
25. Утяжеленный костюм:
а — куртка, 6 — брюки
От эмоционального настроения больного во многом зависит успешность использования утяжеленного костюма, тем более, что больные с гиперкинетической формой заболевания чувствуют себя в костюме устойчивее, увереннее.
26. Больной в утяжеленной куртке: а — спереди, 6 — сзади
Находясь в костюме длительное время в течение дня, больной может в нем и гулять, надевая его под верхнюю одежду.
Начинать надевать костюм надо с лифа под верхнюю повседневную одежду в течение 1 — 2 нед, затем пристегивают рукава, а через 1—2 нед надевают брюки. После такого же срока ношения полного костюма надо снять ту часть, в которой больной меньше всего нуждается. Носить костюм на всех этапах больной должен во все время бодрствования и привыкнуть к нему так, что не будет его замечать. В костюме производится обучение различным движениям и действиям, например исходное положение лежа на спине с симметричным расположением рук и ног, голова в среднем положении:
1) Движения головой — наклоны, повороты.
2) Перемена положений тела: повороты на бок, живот и спину, начиная с перемещений головы, руки или ноги; из положения лежа сесть махом рук и ног.
3) Удержание равновесия при толчках в положении лежа на правом, левом боку.
4) Из положения лежа перейти в положение на четвереньках или на коленях, удерживая позу тела при толчках.
5) В разных исходных положениях элементарные движения рук и ног в прямых и косых направлениях, круговые движения одной, двумя конечностями.
Все движения необходимо сочетать с упражнениями на расслабление, дыхательными упражнениями и применять задержки положения конечности на разных уровнях движений.
В исходном положении лежа на животе:
1) Руки согнуты, предплечья и кисти на опоре возле плеч — движения головой во всех направлениях с преодолением легкого сопротивления, оказываемого рукой методиста.
2) «Лодочка» — руки к плечам, ноги прямые — прогнуться.
3) Вставание на четвереньки (если нужно, то в облегченных условиях с подложенным под живот валиком), стояние на четвереньках с подниманием руки или ноги, затем — с одновременным подниманием разноименных руки и ноги. Во всех положениях проверять способность удержания тела от падения легкими толчками в туловище или при попытке сдвинуть с места опоры ладонь или колено.
В других исходных положениях:
1) Сидя с опущенными согнутыми ногами (или верхом на скамейке, стуле, валике и пр. — движения туловищем, головой, руками раздельно и в сочетании; движения в коленных и голеностопных суставах.
2) Стояние на коленях (стопы опущены с опоры) с движением рук без предметов и-с предметами разной величины, формы и массы, сохранять равновесие при толчках в разных направлениях и при давлении на плечи или голову.
3) Вставание с колен в положение стоя с поддержкой и самостоятельно и возвращение в исходное положение; то же с подниманием различных предметов или с оказанием давления на плечи или голову
27. Утяжеленные лыжи с ботинками
28. Утяжеленный корсет
.
4) Стоя спиной к гимнастической стенке (держась руками за рейку и свободно) удерживать положение тела при толчках; то же с легким предметом на голове (мешочек с песком, сложенное полотенце и пр.); то же стоя боком к гимнастической стенке, держась рукой за рейку и свободно и т. д.
Все эти и подобные им упражнения выполняются больным с постепенным увеличением массы костюма, затем — с уменьшением и, наконец, без костюма. В большинстве случаев могут быть использованы только отдельные утяжеленные части костюма. Так, утяжеленные ботинки сами по себе или прикрепленные к коротким лыжам могут быть использованы при всех формах детского церебрального паралича не только для обучения ходьбе, но и для исправления походки. Для утяжеления обуви используют свинцовые стельки или коски под пятку.
Для выработки равномерного шага могут быть использованы короткие утяжеленные лыжи с ограничительными ремнями, соединяющими обе лыжи и не дающими делать большие и неравномерные шаги (рис. 27). Детские укороченные лыжи утяжеляются свинцовой пластинкой на передней и задней половине лыжи, ограничительные ремни, удерживающие положение лыж, расположены спереди и сзади прикрепленных к лыжам ботинок. На нижнюю поверхность лыж наклеивается прочная ткань — сукно и т. п. для передвижения по полу.
При неравномерной опоре на ноги может быть использован так называемый «браслет», т. е. удлиненный мешочек с песком, прикрепленный к голени над голеностопным суставом. «Браслет» лучше изготовить из свинцовой полоски в мягком ватном чехле. Такого рода «браслеты» могут прикрепляться и к обеим ногам, способствуя большей устойчивости и равномерности шага. Прикрепление к одной ноге может способствовать и нормализации положения таза при косом его стоянии. «Браслеты» можно надевать и на запястья для борьбы с формированием порочного положения и выработки опороспособности.
Утяжеленный корсет (рис. 28) используют для коррекции порочного положения туловища и головы. Это мягкий корсет ленинградского типа с нашитыми длинными карманами, в которые закладывается груз.
Таким же способом и для той же цели может быть изготовлен «воротник», закрывающий плечи, верхнюю часть груди и спины. Масса и вид этих отдельных приспособлений подбираются индивидуально.
Использование отягощения не исключает, а предполагает сочетание его не только с физическими упражнениями, но и по мере необходимости с общим и точечным массажем и другими средствами комплексного лечения.
ИГЛОТЕРАПИЯ
Иглотерапия, как и точечный массаж, отличается локальностью и непосредственным воздействием на определенные рефлекторные механизмы, заложенные в покровах тела. Вместе с тем. при этом имеется возможность наносить множественные раздражения, варьируя их форму, интенсивность и продолжительность.
Поэтому особое значение приобретает точное приложение раздражителя (точки — микрозоны).
Применение иглотерапии при детском церебральном параличе рассчитано на снижение гипертонуса мышц и гиперкинезов, стимуляцию действия мышц и содействие нормализации координированной двигательной деятельности.
Как и при точечном массаже, в иглотерапии рекомендуются различные виды воздействия: системное, сегментарное, зональное, местное и на точки общего воздействия.
Иглоукалывание применяется у больных, начиная с 5-летнего возраста. Процедура выполняется врачом неострыми иглами № 1 и № 2 из сплава нержавеющей стали, серебра и золота. Применяются три метода по Чжу-лань (1959).
Первый вариант возбуждающего метода — с глубиной укола от 0,3 до 0,6 см. Игла вводится вращательными движениями до появления у больного своеобразного ощущения распирания, тяжести, ломоты. Затем производятся пунктация и извлечение иглы через 30 — 60 с. Число точек — от 5 до 10.
Второй вариант возбуждающего метода — поверхностный укол на глубину от 0,3 до 0,9 см, в зависимости от расположения точки. Больному наносится умеренно сильное, быстрое, короткое раздражение. Число точек — от 4 до 5 на процедуру. Игла оставляется в тканях до 5 мин.
Третий вариант (тормозной метод) — число точек не более 2 одновременно, время раздражения с оставлением иглы — от 5 до 20 мин, в зависимости от возраста ребенка. Игла вводится также вращательными движениями на глубину 0,3 — 0,5 см.
Первые два варианта в основном применяются при ослабленных, растянутых мышцах, для того, чтобы вызвать их сокращение, третий (тормозной) — для расслабления мышц. Процедуры проводятся ежедневно или через день двумя курсами. Первый курс лечения — 15, второй курс (после недельного перерыва) — 10 процедур.
Независимо от используемого метода первые две процедуры начинаются с введения игл в точки общего воздействия тормозным методом симметрично и одновременно в 2 —4 точки с длительностью нахождения игл в тканях 10 мин. Основными точками общего воздействия, чаще всего использующимися у больных, являются 66, 69, 70, 79, 67.
В дальнейшем, начиная с третьей процедуры, в зависимости от поставленной задачи, производится иглоукалывание по точкам сегментарного, местного или зонального воздействия. После процедуры врач проводит с больным короткое занятие с выполнением пассивно-активных движений на фоне полученного результата (сокращение, расслабление). Это же занятие обязательно повторяется с инструктором лечебной физкультуры. Старшие дети, кроме того, сообщают о тех ощущениях, которые они получили при введении игл и после процедуры. Это дает возможность направить их внимание на результаты, что содействует воспроизведению полученного ощущения самостоятельно. Для этого, начиная с 6 —7-й процедуры, больному предлагается перед иглоукалыванием воспроизвести определенное движение или расслабить мышцы, врач производит соответствующую коррекцию. Этот прием также должен повторяться на занятиях лечебной физкультурой.
При спастической форме детского церебрального паралича применяются как тормозной, так и возбуждающий метод, в зависимости от состояния мышц.
Примеры: 1) выраженный парез разгибателей кисти со свисающей кистью и приведенным большим пальцем, с наличием атрофии межкостных мышц. Первые две процедуры начинаются с точек общего воздействия (66, 67) тормозным методом. С третьей процедуры проводят воздействие первым возбуждающим методом на мышцы-разгибатели кисти и пальцев в точках 67. 10, 68. 9, 7 и 66. Иглы вводятся одновременно в две точки с длительностью оставления в тканях от 30 до 60 с в той последовательности, которая указана выше;
2) Имеется пронаторная контрактура предплечья, которая поддерживается гипертонусом круглого и квадратного пронаторов.
Воздействие проводится чаще тормозным методом в точках 56, 57. 58. 60. 67а. 68. Через 2 — 3 процедуры добавляются точки 9с воздействием на них возбуждающим методом и последующей тренировкой отведения I пальца и супинации предплечья после процедуры.
3) В случае пяточной деформации стопы воздействие производится на ослабленную трехглавую мышцу голени в точках 35 и 35а, игла оставляется на 1 мин 30 с в тканях или производится короткий укол и игла сразу извлекается.
4) спастическое состояние трехглавой мышцы может быть снижено введением иглы (тормозной метод) в точки 35 и 35а с дли тельностью воздействия от 10 до 20 мин.
При гиперкинетической форме детского церебрального паралича применяется только иглоукалывание по тормозному методу и в основном сегментарно и зонально.
При наличии непроизвольных движений конечностей применяется воздействие на сегментарные точки для рук между остистыми отростками от VII шейного до II грудного позвонка, а также в точке 72 и 73 на первой боковой линии спины на том же уровне с обеих сторон; зонально — на мышцах плечевого пояса в точках над надостной ямкой (56), на дельтовидной мышце (58) и кзади от плечевого сустава на мышцах лопатки (57).
На нижних конечностях — сегментарно между остистыми отростками III и IV, а также IV и V поясничных позвонков и в точке 49 на большой ягодичной мышце.
При детском церебральном параличе часто страдает черепная иннервация с двигательными расстройствами мимической мускулатуры и артикуляционного аппарата, в частности при поражении лицевого (VII) и подъязычного (XII) нервов.
При нарушении функции лицевого нерва, чаще всего по центральному типу, отмечается функциональная недостаточность ряда мышц. Основными признаками является: невозможность нахмурить брови, поднять их вверх, зажмурить глаза, надуть щеки или прижать их к зубам, улыбнуться, собрать губы в трубочку, вытянув их вперед, сжать и расширить ноздри.
Движения языка у таких больных ограничены. Язык вялый, распластанный. Нарушения речи при данном заболевании проявляются в виде паретической дизартрии с неправильным произношением звуков.
Иглотерапия, точечный массаж, прогревание применяются для стимуляции в точках, расположенных над мышцами артикуляционного аппарата: 93 — у угла рта, 92 — на носогубной складке, на шее — 100 и 100а. Применяется воздействие тормозным методом на точки, расположенные на задней поверхности шеи — 108, 109, ПО, 111, 112, и точка 79 общего действия на голове (рис. 29).