- •Фармакотерапия фибрилляции предсердий и желудочковых нарушений ритма сердца на современном этапе
- •Краткая характеристика электрофизиологии сердца и антиаритмических препаратов
- •Трансмембранный потенциал действия клеток сократительного миокарда
- •Кардиомиоцит в покое
- •Деполяризация
- •Деполяризация
- •Потенциал действия кардиомиоцита
- •Потенциал действия кардиомиоцита
- •Потенциал действия кардиомиоцита
- •Ионные токи, участвующие в формировании диастолической деполяризации пейсмекерных клеток сердца
- •Классификация антиаритмических препаратов
- •Амиодарон ( история препарата I )
- •Амиодарон ( история препарата II )
- •Механизм действия Амиодарона
- •Амиодарон: электрофизиологические эффекты
- •Амиодарон
- •Особенности фармакокинетики амиодарона
- •Преимущества амиодарона
- •Показания к применению Амиодарона
- •2 основных показания для применения амиодарона
- •Побочные эффекты Амиодарона
- •Клинические проблемы применения генериков амиодарона в лечении нарушений ритма сердца
- •Клинические проблемы
- •Колебания концентрации препарата в плазме могут возникнуть вследствие замены препарата ( ЗП ):
- •Оригинальный амиодарон обеспечивает оптимальное соотношение между эффективностью и безопасностью (1)
- •Оригинальный амиодарон обеспечивает оптимальное соотношение между эффективностью
- •Исследование «Pollak‘a» (биоэквивалентность амиодарона и его генерических аналогов)
- •Является ли ЗП действительно важной проблемой?
- •Динамика отношения концентраций метаболита ДЭА и амиодарона в норме и у 4 больных,
- •амиодарона в
- •Выводы ( 1 )
- •Выводы ( 2 )
- •Оригинальный амиодарон обеспечивает оптимальное соотношение между эффективностью и безопасностью
- •Нервная регуляция сердечной деятельности
- •Результаты клинических испытаний
- •Исследование CTAF
- •Исследование CTAF
- •Исследование CTAF
- •Исследование CTAF
- •Амиодарон и сохранение синусового ритма у больных с ФП
- •Фибрилляция предсердий
- •Определение
- •ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ - ПРОГНОСТИЧЕСКИ НЕБЛАГОПРИЯТНАЯ АРИТМИЯ
- •Синдром WPW. Фибрилляция предсердий
- •Нарушения ритма сердца (эпидемиология)
- •Этиология фибрилляции предсердий
- •АГ - наиболее распространенный, независимый, потенциально
- •Распространенность ФП
- •Прогноз распространенности ФП в США к 2050 г.
- •Основные причины роста распространенности ФП
- •Классификация ФП
- •Типы фибрилляции предсердий
- •Факторы развития и/или поддержания ФП
- •От АТ II до ФП: возможные механизмы
- •Механизмы фибрилляции предсердий
- •Частая (ранняя) левопредсердная экстрасистолия
- •«Запуск» ФП на фоне ЭС
- •Нейровегетативные типы пароксизмальной ФП
- •Нейровегетативные типы пароксизмальной ФП
- •Шкала оценки тяжести симптомов, связанных с фибрилляцией предсердий (EHRA)
- •Бессимптомная ФП
- •Бессимптомная ФП (продолжение)
- •Фибрилляция предсердий
- •Терапия больных с ФП преследует следующие цели:
- •Тактика ведения больных с ФП
- •«Ключевые» изменения в рекомендациях ЕОК ( 2012 г.) по диагностике и лечению ФП
- •СРАВНЕНИЕ ДВУХ СТРАТЕГИЙ ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
- •AFFIRM: Антиаритмические препараты не снижают общую смертность у больных с фибрилляцией предсердий
- •Рекомендации по фармакологической кардиоверсии ФП
- •Электрическая и медикаментозная кардиоверсия недавно развившейся ФП ( ЕОК, 2012 г.)
- •Кардиоверсия недавно возникшей ФП на догоспитальном этапе (ВНОА,2012)
- •Рекомендации по медикаментозному восстановлению синусового ритма при ФП
- •Препараты для медикаментозной кардиоверсии недавно развившейся ФП
- •Купирование пароксизма ФП Стратегия «Таблетка в кармане»
- •Схемы купирования ФП пропанормом
- •Выбор ААП в зависимости от характера заболевания сердца ( ESC 2012 )
- •Выбор ААП в зависимости от характера заболевания
- •Выбор средств контроля частоты ритма у больных с ФП
- •Исследование RACE II
- •Контроль ЧСС при ФП
- •Средства для контроля частоты сердечных сокращений
- •Реальна ли профилактика ФП ?
- •Фибрилляция предсердий и инсульт
- •Тромб в ушке левого предсердия
- •Ишемический инсульт - самое частое осложнение ФП
- •Ишемический инсульт - самое частое осложнение ФП (продолжение)
- •Процент инсультов, связанных с ФП
- •Особенности инсульта при ФП
- •Смертность от церебральных инсультов
- •Состояние: Ресурсы. Инвалидизация от церебрального инсульта
- •Эффективность антитромботической терапии при ФП
- •«Узкое» терапевтическое окно варфарина
- •Варфарин - проблемный препарат
- •Содержание витамина К в продуктах (мкг/100 г)
- •Частота назначения варфарина больным с ФП в клинической практике
- •НАЗНАЧЕНИЕ АВК БОЛЬНЫМ с фИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
- •Процент «поддержания» целевого уровня МНО у больных с ФП в терапевтическом диапазоне
- •«Ключевые» изменения в рекомендациях ЕОК (2012 г.) по диагностике и лечению ФП
- •Стратификация риска инсульта при ФП
- •CHA2DS2-VASc и риск инсульта у пациентов с ФП
- •Европейское кардиологическое общество
- •Рекомендации ESC 2012 (I)
- •Преимущества новых пероральных антикоагулянтов
- •Рекомендации ESC 2012 (II)
- •Риск кровотечений на фоне приема аспирина у пожилых такой же как и на
- •Шкала оценки риска развития кровотечений HAS - BLED
- •Общие рекомендации для профилактики тромбоэмболий
- •НОВЫЕ ПЕРОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ
- •Действие антикоагулянтов
- •Новые пероральные антикоагулянты:
- •Ривароксабан: первый таблетированный, прямой ингибитор фактора Ха
- •ROCKET AF
- •ROCKET AF: первичная точка эффективности по
- •ROCKET AF: первичный результат
- •ROCKET AF: анализ кровотечений
- •Выводы
- •Перевод с антагонистов витамина К (АВК) на Ксарелто: обеспечение безопасности
- •Перевод с Ксарелто на (АВК): обеспечение непрерывности перехода
- •Дабигатрана этексилат
- •Дабигатрана этексилат: новый прямой ингибитор тромбина
- •Исследование RE - LY :
- •Инсульт / СЭ
- •Число событий
- •RE - LY®: общие результаты
- •Выводы
- •Переход с Дабигатрана на парентеральный антикоагулянт
- •Переход с Дабигатрана на АВК
- •Варфарин и НОАК: ишемические инсульты и инсульты неясного генеза
- •Желудочковые аритмии
- •Желудочковые нарушения ритма сердца
- •Adapted from: Дж.Кэмм и др. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов.
- •Желудочковая тахикардия
- •Adapted from: Дж.Кэмм и др. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов.
- •Adapted from: http://en.wikipedia.org/wiki/Giovanni_Maria_Lancisi
- •Роль амиодарона в снижении общей и аритмической / внезапной смерти
- •Причины внезапной смерти
- •Причина смерти больных ХСН
- •Летальность в первый год жизни после перенесенного ИМ
- •Относительный риск смерти больных, переживших ИМ
- •Влияние амиодарона на частоту внезапной смерти у лиц, переживших ИМ
- •Взаимодействие амиодарона и бета - блокаторов
- •Влияние антиаритмической терапии
- •Мета - анализ исследований с амиодароном
- •АТМА
- •Амиодарон снижает смертность у пациентов
- •ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДЛИТЕЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ АМИОДАРОНА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВОВ ЖТ И ФЖ
- •Bramah N.Singh, Ralf Lazzara:
- •Дефицит магния в практике врача
- •Дефицит магния - глобальная проблема
- •Исследование MAGIC - распространенность дефицита магния у медицинских работников в Казахстане, 2011 год
- •Электрическая возбудимость клетки
- •Энергетический обмен
- •Магний в норме (WHO, 2002)
- •Магний - это природный антагонист кальция, основа антиаритмической терапии
- •Дефицит магния, артериальная гипертензия и ишемия мозга
- •Дефицит магния и инфаркт миокарда
- •Магний и атеросклероз
- •Роль магния в патогенезе ПВС
- •Самые частые клинические формы ПВС
- •МАГНЕ В6® ПРЕМИУМ
- •Как назначают МАГНЕ В6 ® ПРЕМИУМ?
- •Спасибо за внимание!
Ишемический инсульт - самое частое осложнение ФП
ФП - независимый фактор риска тяжести и рецидивов ишемического инсульта
ФП - причина каждого пятого ишемического инсульта
Ежегодный риск развития ишемического инсульта на фоне ФП колеблется от 1 до 10%, в возрасте от 80 до 89 лет частота инсультов достигает 36% в год
Go A.S. Am J Geriatr Cardiol 2005; 14; 56-61
Penado S, et al. Am J Med 2003; 10; 114-206
ESC Guidelines for management of AF, 2010
Wolf P.A. et al., 1991
Ишемический инсульт - самое частое осложнение ФП (продолжение)
При ФП до 75% инсультов имеет кардиоэмболическое происхождение, 30 - дневная летальность составляет 25%
Риск инсульта не зависит от формы ФП - пароксизмальной, персистирующей или постоянной
В2/3 случаев инсульты, связанные с ФП, можно предотвратить
спомощью правильно подобранной антикоагулянтной терапии
Lin H J, et al. Stroke 1996; 27; 1760-1764. S. Marini C, et al. Stroke 2005; 36; 1115-1119
Rosamond B, et al Circulation 2008; 117; е 25-146
Hart R G; et al. J Am Coll Cardiol 2000; 35; 183-187
Hart R G, et al. Ann Intem Med 2007; 145; 857-867
Процент инсультов, связанных с ФП
(The Framingham Study,1987)
50-59 лет 7% |
60-69 лет 8% |
ФП
Другие
причины
70-79 лет |
22% 80-89 лет |
37% |
Особенности инсульта при ФП
Чаще - обширный инфаркт мозга Чаще - бассейн средней мозговой артерии Чаще - смерть в первые 6 мес. наблюдения
H.Mattle,11- th Eur.Stroke Conference,2002
Смертность от церебральных инсультов
( на 1000 нас.)
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
1.17 1.08
0.37
Россия |
Казахстан |
Европа |
Состояние: Ресурсы. Инвалидизация от церебрального инсульта
10%
|
|
возвращаются к труду |
|
|
умирают в течение первого |
|
|
месяца |
53% |
47% |
нуждаются в постороннем |
|
уходе |
Частота инвалидизации в РК составила 104,6 случаев на 100.000 населения
Жусупова А.С., Астана, 2011
Эффективность антитромботической терапии при ФП
Мета - анализ 29 исследований (29044 больных)
•На фоне приема варфарина риск инсульта снижается на 64%, летальность от любых причин - на 24% (по сравнению с плацебо)
•На фоне приема аспирина риск инсульта при ФП снижается на 19% (по сравнению с плацебо)
Fuster V. et al. Circulation 2006; 114;257-354 Hart RG et. al. Ann Intem Med 2007;146;857-867
«Узкое» терапевтическое окно варфарина
Ишемический
инсульт
Внутричерепное
кровотечение
ОР
МНО
Варфарин - проблемный препарат
•Непредсказуемый ответ
•«Узкое» терапевтическое окно
•Медленное развитие/окончание эффекта
•Взаимодействие со многими пищевыми продуктами и лекарственными препаратами
•Резистентность к варфарину
Постоянный контроль ------ |
Частая коррекция |
антикоагуляции |
дозы |
Ansel j. et al. Chest 2008;133;160S-198S Nutescu EA et al. Cardiol. Clin 2008;26;169-187
Содержание витамина К в продуктах (мкг/100 г)
• |
Зеленый чай |
712 |
• |
Шпинат |
415 |
• |
Соевое масло |
193 |
• |
Капуста |
125 |
• |
Салат |
123 |
• |
Печень |
93 |
• |
Кофе |
38 |
• |
Сливочное масло |
30 |
• |
Сыр |
35 |
• |
Яйцо |
11 |
• |
Молоко |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
т |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
о |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
б |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
е |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
р |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
т |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
о |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
я |
п |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ч |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
о |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
||
|
|
|
т |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
у |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
, |
|||
С |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
- 1 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
,0 |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
: |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
е |
К |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
м |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
а |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
т |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
|||
|
в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
к |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
т |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
у |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
/с |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
г |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
/к |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
г |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
к |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
м |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|