- •ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
- •Глава І.
- •ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И ПОНЯТИЯ
- •ВОЗБУДИТЕЛИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
- •ХОЗЯИН
- •ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА
- •ПУТИ ПЕРЕДАЧИ
- •Контактный путь передачи
- •Непрямой контакт
- •Воздушно-капельный (капельный) путь передачи
- •Воздушно-пылевой (воздушный) путь передачи
- •ЭНДОГЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ
- •ЭКЗОГЕННЯ ИНФЕКЦИЯ
- •Одушевленные источники экзогенной инфекции:
- •УПРАВЛЕНИЕ СЛУЖБОЙ ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ
- •Изоляция при воздушном пути передачи микроорганизмов
- •Изоляция при капельном пути передачи микроорганизмов
- •Хирургические раневые инфекции
- •Пневмония
- •Инфекции мочевыводящих путей
- •Инфекции кожи и мягких тканей
- •Внутрибольничные инфекции, вызываемые S.aureus
- •Бактериемия
- •Резервуары и источники S.aureus в стационаре
- •Пути передачи S.aureus в стационаре
- •Стрептококки
- •Основные характеристики
- •Источники БГСГА в стационаре
- •Пути передачи БГСГА в стационаре
- •Контроль вспышек ВБИ, вызываемых БГСГА
- •Пневмококки
- •Стрептококки группы С и G
- •Энтерококки
- •Внутрибольничные инфекции, вызываемые энтерококками:
- •Резервуары и источники энтерококков в стационарах:
- •Пути передачи энтерококков в стационаре
- •Профилактика энтерококковых ВБИ
- •Род Cоrynebacterium
- •ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ
- •Семейство кишечных бактерий (Еnterobacteriaceae)
- •Резервуары и источники бактерий кишечной группы в стационаре:
- •Пути передачи в стационаре
- •Профилактика ВБИ, вызываемых бактериями кишечной группы
- •Основные характеристики:
- •Инфекции ожоговых ран.
- •Резервуары и источники Pseudomonas aeruginosa в стационаре:
- •Профилактика ВБИ, вызываемых Pseudomonas aeruginosa
- •Acinetobacter
- •Основные характеристики:
- •Внутрибольничные инфекции, вызываемые Acinetobacter
- •Резервуары и источники Acinetobacter в стационаре:
- •Пути передачи Acinetobacter в стационаре:
- •ЛЕГИОНЕЛЛЫ
- •Резервуары легионелл в стационаре
- •Пути передачи легионелл в стационаре
- •ГРИБЫ
- •Основные характеристики грибов рода Candida
- •Эпидемиология внутрибольничных кандидозов
- •Группы риска:
- •Факторы риска:
- •Источники, пути и факторы передачи
- •Критерии диагностики кандидозов
- •Лечение кандидозов
- •Профилактика кандидозов:
- •Характеристика рода Aspergillus
- •Эпидемиология аспергилллеза в стационаре
- •Факторы риска:
- •Источники и пути передачи грибов рода Аspergillus:
- •Диагностика
- •Клинические проявления аспергиллеза:
- •Лечение аспергиллеза
- •Профилактика аспергиллеза:
- •Этиология хирургических раневых инфекций
- •Внешние источники заражения:
- •Пути передачи экзогенных возбудителей
- •Внутренние источники заражения
- •Состояние пациента:
- •Предоперационные факторы
- •Операционные факторы
- •Послеоперационные факторы:
- •Методы профилактики хирургических раневых инфекций
- •Методы, влияющие на состояние пациента:
- •Предоперационные и интраоперационные методы:
- •Методы профилактики хирургических раневых инфекций, направленные на факторы окружающей среды:
- •Послеоперационные факторы:
- •Принципы лечения хирургических раневых инфекций:
- •Индекс риска возникновения хирургических раневых инфекций
- •Эпидемиологическое наблюдение за больными в стационаре:
- •Эпидемиологическое наблюдение после выписки
- •Поверхностные инфекции в области хирургического разреза
- •Глубокие инфекции в области хирургического вмешательства
- •ПРОФИЛАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ РАНЕВЫХ ИНФЕКЦИЙ
- •ГЛАВА VIII
- •ПРИНЦИПЫ ЗАКРЫТИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ РАН
- •Характеристики шовного материала
- •ГЛАВА IX
- •АНТИМИКРОБНАЯ ПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ
- •Основные принципы антибиотикопрофилактики в хирургии:
- •Определение
- •Примеры
- •Чистые раны
- •Условно-чистые раны
- •Загрязненные (контаминированные) раны
- •Грязные или инфицированные раны
- •Все больные по используемым для антибиотикопрофилактике препаратам разделены на 4 группы:
- •ГЛАВА X
- •ИНФЕКЦИИ КРОВОТОКА
- •Факторы, связанные с пациентом:
- •Факторы связанные с катетеризацией сосудов:
- •Профилактика:
- •Факторы риска
- •Факторы риска, связанные с состоянием пациента:
- •Факторы связанные с окружающей средой
- •Этиология
- •Меры, направленные на стабилизацию состояния пациента:
- •Изоляционно-ограничительные мероприятия
- •Очистка
- •Основные этапы очистки инструментов и оборудования
- •Дезинфекция
- •Дезинфекция высокого уровня
- •Дезинфекция среднего уровня
- •Основные методы дезинфекции
- •Стерилизация
- •Основные методы стерилизации
- •Воздушная стерилизация. Стерилизующим агентом является сухой горячий воздух.
- •Газовая стерилизация
- •Радиационная стерилизация
- •Низкотемпературные методы
- •Система контроля качества стерилизации
- •Паровая стерилизация:
- •Воздушная стерилизация:
- •Газовая стерилизация:
- •Микрофлора кожи
- •Хирургическая антисептика рук
- •Обычное мытье рук с мылом обязательно требуется:
- •Использование перчаток
- •Исследователь
- •Перчатки
- •Не привит
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •СОДЕРЖАНИЕ
55
•при необходимости удаления волосяного покрова перед операцией, выстригание (а не выбривание) волос непосредственно перед началом хирургического вмешательства;
•эффективная обработка антисептиком операционного поля;
•быстрое проведение операции;
•бережное отношение к тканям;
•ограничение кровотечений и профилактика формирования гематом;
•ликвидация мертвого пространства;
•удаление нежизнеспособных тканей и гнойного материала путем ирригации и отсасывания; удаление из раны инородных предметов;
•необходимо избегать установки ненужных хирургических дренажей. При необходимости использования дренажа установка его должна производиться через отдельную колотую рану;
•использование закрытых дренажных систем;
•использование отсроченного закрытия раны или сознательное согласие на заживление раны вторичным натяжением после загрязненных хирургических процедур;
•использование барьерных средств защиты;
•информирование хирургов о частоте ХРИ в результате проводимых ими операций.
Методы профилактики хирургических раневых инфекций, направленные на факторы окружающей среды:
•ограничение доступа в операционную и контроль движения по операционной;
•адекватная система вентиляции в операционной;
•адекватная защитная одежда персонала;
•адекватная стерилизация (дезинфекция).
Послеоперационные факторы:
•применение эпидемиологически безопасных алгоритмов послеоперационных процедур и манипуляций (например, не рекомендуется рутинное промывание ран растворами антисептиков);
•адекватная организация и техника перевязок.
Принципы лечения хирургических раневых инфекций:
•разрез и дренирование ран с гнойным отделяемым или с определяемой при пальпации флюктуацией;
•иссечение нежизнеспособных тканей;
56
•промывание физиологическим раствором или растворами антисептиков и свободная "запаковка" в рану тонкого марлевого бинта;
•антибактериальная терапия, основанная на результатах окраски по Граму и посеве культуры гнойного отделяемого. При отсутствии возможности определения возбудителя, проводится терапия антибиотиками широкого спектра действия;
•обязательное ношение перчаток при проведении перевязок, тщательное мытье рук после любого контакта с раной или загрязненными бинтами, с целью предотвращения пассивного распространения возбудителей через руки врачей и медсестер на другие органы пациента или к другим больным.
Особенности эпидемиологического надзора за хирургическими
раневыми инфекциями
Сравнение показателей частоты возникновения ХРИ между хирургами, больницами или между определенными периодами времени имеет смысл лишь в том случае, если эти показатели учитывают характер и тяжесть состояния пациентов и некоторые другие важные факторы, определяющие внутренний риск возникновения инфекции. Внутренний риск – это вероятность возникновения инфекции у пациента, обусловленная его основным заболеванием и теми лечебными и диагностическими процедурами, которые обычно влечет за собой данное заболевание. Это такой компонент риска, который уже присутствует или детерминирован прежде, чем пациент поступает в больницу. Внутренний риск не включает ту составляющую, которая появляется позднее и связана с качеством медицинской помощи, которую больной получает в стационаре.
Измерение внутреннего риска, учитывающего вероятность возникновения инфекции, лежащей в основе данного заболевания, является весьма важным, поскольку остаточные отклонения в показателях будут отражать различия в качестве ухода за пациентом.
Учет и количественная оценка всех факторов, определяющих внутренний риск возникновения ХРИ, особенно важны в тех случаях, когда результаты сопоставления показателей частоты ХРИ влекут за собой определенные административные выводы. При этом в невыгодном положении могут оказаться, например, те больницы или хирурги, которые имеют дело с наиболее ослабленными пациентами или случаями заболеваний, требующими применения более агрессивных и инвазивных методов лечения. Игнорирование факторов внутреннего риска при интерпретации показателей ХРИ может не только повлечь за собой несправедливое наказание, но и привести к необоснованными изменениям в практике инфекционного контроля.
57
В настоящее время для стандартизации определения ХРИ разработаны специальные индексы, имеющие также прогностирующую ценность.
Индекс риска возникновения хирургических раневых инфекций
Степень риска развития ХРИ может быть объяснена тремя основными категориями:
1)восприимчивость больного;
2)степень интраоперационного загрязнения раны;
3)относительная продолжительность операции.
Индекс риска возникновения ХРИ подразумевает оценку каждой операции в баллах путем подсчета количества факторов риска из числа перечисленных ниже:
•предоперационная оценка тяжести состояния пациента;
•операция классифицируется как загрязненная или грязная;
•длительность операции превышает продолжительность всех выполненных операций данного типа.
Каждому из трех перечисленных первичных факторов риска присваивается значение О (фактор отсутствует) или 1 (фактор имеет место). Тем самым величина индекса может принимать значение 0, 1, 2 или 3.
По мере увеличения индекса от О до 3 возрастает вероятность возникновения ХРИ.
Эпидемиологическое наблюдение за больными в стационаре:
•непосредственное наблюдение за раной специалистом по инфекционному контролю или другим медицинским работником, участвующим в эпидемиологическом надзоре за ХРИ;
•традиционные методы эпидемиологического надзора, включающие обходы палат, просмотр историй болезни, результаты посевов культур и анализов чувствительности к антибиотикам;
•подробный анализ историй болезни после каждой процедуры, подлежащей эпидемиологическому наблюдению;
•использование компьютерных баз данных с последующим анализом историй болезни.
Недавние исследования, проведенные в США, продемонстрировали
одинаковую чувствительность непосредственного наблюдения за раной |
и |
традиционных методов эпидемиологического наблюдения. |
|
Правила взятия отделяемого из инфицированной раны Показания к проведению исследования – признаки гнойно-воспалительного
процесса в ране.
58
Взятие исследуемого материала осуществляется врачом, перевязочной медицинской сестрой при соблюдении правил асептики. Кожу вокруг раны обрабатывают антисептиком, удаляют с помощью стерильной салфетки некротические массы, детрит, гной. Материал берут с помощью стерильного тампона, которым осуществляют круговые вращательные движения от центра раны к периферии.
При наличии в ране дренажей отделяемое из них засасывают шприцом в количестве 1 – 2 мл и помещают в стерильную пробирку.
Материал должен быть доставлен в лабораторию в течение часа и немедленно посеян на питательные среды. Хранение образцов допускается только в крайнем случае на протяжении не более двух часов в холодильнике.
Для диагностики газовой гангрены на исследование берут кусочки пораженных тканей, отечную жидкость из глубины раны, а также обнаруживаемые в ране инородные тела.
Эпидемиологическое наблюдение после выписки
Эпидемиологическое наблюдение должно проводиться в течение одного месяца после большинства хирургических вмешательств и в течение одного года после установки имплантантов.
Различные исследования показывают, что от 19% до 65% ХРИ диагностируется после выписки. Поэтому системы эпидемиологического наблюдения, исключающие наблюдение после выписки, существенно занижают истинную частоту ХРИ.
Основные методы эпидемиологического наблюдения после выписки:
•непосредственный осмотр пациента во время посещения поликлиники;
•телефонные опросы или анкетирование по почте хирургов, наблюдающих пациентов после выписки, или самих пациентов;
•мониторинг случаев повторной госпитализации на предмет наличия раневой инфекции.
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 2. |
|
|
Основные факторы риска и меры профилактики ХРИ. |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Факторы риска |
|
|
Меры профилактики |
|
|
Обоснование мер |
|
|
|
|
|
|
профилактики |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Длительное пребывание |
Сокращение сроков госпитализации. |
Снижение |
||||||
пациента в больнице |
Проведение предоперационных |
вероятности ХРИ |
||||||
перед операцией |
тестов в поликлинике. |
|
|
|
||||
|
|
|
||||||
Бритье пациента вечером |
Предпочтение отдается стрижке |
Снижение |
||||||
накануне операции |
волос непосредственно перед |
вероятности ХРИ |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
59
|
началом операции. |
|
|
|
|
Неадекватный выбор |
Введение соответствующего |
Достижение |
препарата для |
антибиотика не ранее, чем за 2 часа |
необходимой |
антибактериальной |
до начала операции. При |
концентрации |
рофилактики, а также его |
необходимости, введение повторной |
антибиотика в |
дозы и времени введения |
дозы во время операции. |
тканях во время |
|
Ограничение длительности |
операции |
|
профилактики (менее 24 часов). |
|
|
|
|
Замачивание |
Использование индивидуально |
Снижение риска |
инструментов для |
упакованных стерильных |
перекрестной |
перевязок в растворах |
инструментов |
колонизации |
антисептиков |
|
|
|
|
|
Использование |
Использование антисептиков |
Снижение риска |
неэффективных |
широкого спектра действия |
контаминации |
антисептиков (например |
|
раны |
нитрофурановых |
|
|
растворов). |
|
|
|
|
|
Использование больших |
Использование маленьких емкостей. |
Снижение риска |
флаконов с |
При использовании больших |
контаминации |
антисептиками, которые |
флаконов, их следует промыть и |
|
заполняются без |
полностью высушить перед |
|
предварительного |
повторным наполнением. |
|
промывания. |
|
|
|
|
|
КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИЙ В ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
В целях эпидемиологического надзора инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) классифицируется на инфекции в области разреза и инфекции органа (анатомического пространства). Инфекции в области разреза, в свою очередь, подразделяются на те, которые вовлекают только кожу и подкожную клетчатку (поверхностные инфекции в области разреза), и те, которые вовлекают глубокие мягкие ткани (глубокие инфекции в области разреза, например, инфекции фасциальных и мышечных слоев).
Инфекции органа (анатомического пространства) могут иметь любую анатомическую локализацию, т.е. быть расположенными в любом органе (анатомическом пространстве), вскрытом или подвергшимся какому-либо воздействию в ходе оперативного вмешательства.