- •СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Кафедра детской хирургии
- •Особенности кровоснабжения длинных трубчатых костей
- •Актуальность проблемы
- •Гематогенный остеомиелит распространен преимущественно в детском возрасте
- •Распределение детей по возрасту
- •ГО плоских и мелких костей
- •Последствия эпифизарного ГО
- •Периостальная реакция и деструкция
- •Деструкция кости и формирование секвестров
- •NB! Тяжесть течения Г.О., прогноз и последствия зависят от скорости установления диагноза
- •Проф. Юдин (Новокузнецк):
- •Классификация ГО
- •Классификация ГО
- •Классификация острого гематогенного остеомиелита
- •Особенности эпифизарного остеомиелита
- •Клиническая картина
- •Признаки боли при ГО
- •Местные симптомы остеомиелита
- •Внешние признаки воспаления
- •Ключевая мысль
- •Лучевой метод исследования
- •Дополнительные методы исследования
- •Диагностика
- •Послойная термометрия
- •Взаимосвязь ВКТ и ВКД
- •Ультразвуковая остеометрия
- •Общее лечение
- •Лечение ГО
- •Фазы течения локальной формы:
- •Начальный этап фазы экссудации (21%)
- •Консервативная терапия
- •Фаза собственно экссудации (48%)
- •Консервативная терапия
- •Фаза гнойных осложнений (31%)
- •Консервативная терапия
- •Радиоизотопное исследование
- •Артроскопия
- •Артроскопия
- •Остеоперфорация при ГО
- •Санация гнойных очагов
- •Вскрытие гнойного очага и внутрикостный лаваж
- •Критерии выписки
- •Осложнения заболевания
- •Эпифизарный ГО
- •Формирование секвестральной коробки и свищей – хронический остеомиелит
- •Преимущества
Лучевой метод исследования
Рентгенография – метод поздней диагностики, т.к. периостальная реакция и деструкция костной ткани появляются обычно на 10-14 день. Однако с целью диф. диагностики рентгенография необходима в первый день заболевания.
Рентгенологические признаки занимают меньшее протяжение, чем истинные деструктивные изменения в кости
Остеомедуллография. В предполагаемый очаг 10мл. водорастворимого мин. контраст полностью ткани. При воспалении часов.
МРТ
Дополнительные методы исследования
Кровь: нейтрофилез со сдвигом влево вплоть до миелоцитов
Ультразвуковое исследованиеРадиоизотопное исследованиеТепловидение
Определение внутрикостного
давления
Определение внутрикостной
температуры
Посев пунктата (может быть стерильным даже при наличии гноя)
Диагностика
патологическая жидкость в полости сустава
|
Внутрикостное давление |
||||
|
|
|
|
||
|
Определяется в горизонтальном положении путем пункции |
||||
|
метадиафизарной зоны. Систему заполняют физ. раствором |
||||
|
с добавлением 5000 ед. гепарина на каждые 100 мл. |
||||
|
Регистрацию проводят через 10 мин. |
||||
|
Норма внутрикостного давления: |
||||
|
|
до 5 лет |
- |
90 – 100 мм. водного столба |
|
|
|
6 - 10 лет |
т- |
100 – 110 мм. |
|
|
|
старше 10 лет - |
110 - 120 мм. |
||
|
При ГО давление может находиться в пределах 130- 500 мм. |
||||
|
В точке наибольшей болезненности – наибольшее давление. |
||||
|
Если пункция проведена в 5 - 10см. От этой точки, то |
||||
|
давление будет ниже на 10 - 20 мм. |
||||
|
Давление зависит от перемещения конечности вверх и вниз. |
||||
|
При значительном расстройстве кровообращения давление |
||||
|
при перемещении конечности не меняется. |
||||
Диагноз ГО в первые |
сутки при измерении давления |
||||
|
выставляется в 93%, без измерения – в 42% . |
Послойная термометрия
Методика:
Адаптация в помещении с температурой 200 С (10 минут)
Наркоз Термоэлектрод аппарата ТПЭМ-1 или аналога
Внутрикостнаятемпература в норме 36,9 +/- 0,3. Наличие ВКТ более 37,2 свиделельствует о ВК воспалении. ВКТ 390С. Является косвенным показателем развития сепсиса.
При ВКТ до 37,6-380С отсутствие роста при посеве отмечается в 55-36% случаев. Это не исключает наличие ГО.
Взаимосвязь ВКТ и ВКД
ВКТ |
ВКД |
37,4-37,6 |
120 мм. водн. столба |
37,7-38,0 |
120-150 |
38,1-39,0 |
150-300 |
выше 39,0 |
300 и выше |
NB: Для ранней диагностике ГО внутрикостная температура имеет большее значение, чем внутрикостное давление
Ультразвуковая остеометрия
В первые 3 дня скорость распространения УЗ при ГО снижается от 2,7 до 15%. В первую неделю заболевания – до 20-22%.
Ценность метода:
По разнице в скорости распространения УЗ в пределах 5% устанавливается граница пораженного очага с точностью до 2-5 мм.
Возможен дифференциальный диагноз между костной и внекостной патологией
Возможность отслеживания регенерации кости в процессе лечения.
Общее лечение
|
Антибиотикотерапия |
|
|
|
Иммунотерапия |
|
Ультрафиолетовое облучение крови |
|
|
|
|
|
Гемосорбция |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Плазмаферез (5-8 эксфузий крови по 12-18 |
|
объема ЦК, плазмаэкстракция в объеме |
|
|
циркулирующей плазмы больного, «отмывание» |
|
|
эритроцитов и адекватное плазмазамещение |
|
|
специфической гиперимунной плазмой и |
|
|
плазмазменителями) |
|
|
Показания – инфекционно-токсический шок |
|
|
- |
генерализация гнойно-септичекого процесса |
|
- недостаточность Т-клеточного и гуморрального |
|
|
иммунитетов, высокая концкнтрация |
|
|
имунныхкомплексов |
Лечение ГО
Хирургический метод
Местное лечение:
Дренирование раны
Внутрикостный диализ – введение в/к капельно или струйно от 0,5 до 1,0 литра в сутки промывного раствора (нитрофузаны или антибиотики)
Внутрикостный лаваж – наложение фрезевых отверстий в области проксимальной и дистальной границ пораженного очага; проведение через них пластмассовой трубки диаметром 3-5 мм.; в течении 5-6 суток лаваж по трубке поромывного раствора при температуре 18-22 град.; с 6 до 8- 9 суток пережатие отводящего конца при введении растворов антибиотиков; 8-9 сутки- удаление дренажа.
системМестная гипотермия при использовании промывных
Ультразвуковая кавитация
Фазы течения локальной формы:
начальный этап фазы экссудации
фаза собственно экссудации
фаза гнойных осложнений