- •Глава 1 Актуальные вопросы этиологии, диагностики и лечения
- •Глава 2 материалы и методы исследования …………………... 44
- •Глава 3 результаты исследования ………………………….……… 54
- •3.5 Этиология онихомикоза стоп ………………………….…………………. 58
- •Глава 1 Актуальные вопросы этиологии, диагностики и лечения онихомикоза, обусловленного недерматомицетами (обзор литературы)
- •1.1 Этиология онихомикоза стоп
- •1.2 Этиология онихомикоза кистей
- •1.3 Лабораторная диагностика онихомикоза
- •1.4 Типы поражения ногтевых пластин при онихомикозе
- •1.5 Факторы риска развития онихомикоза
- •1.6 Чувствительность микромицетов – возбудителей онихомикоза in vitro
- •1.7 Лечение онихомикоза
- •Глава 2 материалы и методы исследования
- •2.1 Общая характеристика исследования
- •2.2 Характеристика обследованных больных
- •2.3 Клинико-лабораторные и инструментальные исследования
- •2.4 Микологическое исследование
- •2.5 Методология оценки чувствительности возбудителей онихомикоза к антимикотическим препаратам
- •2.6 Лечение больных онихомикозом
- •2.7 Методы статистического анализа полученных данных
- •Глава 3 результаты исследования
- •3.1 Демографическая характеристика обследованных больных с онихомикозом стоп
- •3.2 Результаты лабораторных исследований крови больных онихомикозом, получавших лечение
- •3.3 Сопутствующие заболевания у больных онихомикозом, получавших лечение
- •3.4 Результаты микологического обследования больных
- •3.5 Этиология онихомикоза стоп
- •3.6 Этиология онихомикоза кистей у больных, получавших лечение
- •3.7 Клинические особенности типов изменения ногтевых пластинок при онихомикозе стоп
- •3.8 Изучение in vitro чувствительности недерматомицетов к антимикотическим препаратам
- •3.9 Клинические варианты типов поражения ногтевых пластинок стоп
- •3.10 Клиническая характеристика поражения ногтей кистей у больных онихомикозом
- •3.11 Факторы риска развития онихомикоза стоп
- •3.12 Факторы риска развития онихомикоза кистей
- •3.13 Оценка эффективности комплексного лечения онихомикоза стоп и кистей
- •3.14 Клинические случаи онихомикоза, обусловленного недерматомицетами
- •3.14.1 Клинический случай онихомикоза стоп, обусловленный Fusarium sp.
- •3.14.2 Клинический случай онихомикоза стоп, обусловленный Candida dubliniensis.
- •3.15 Алгоритм лечения онихомикоза, обусловленного недерматомицетами
- •Глава 4 заключение
1.6 Чувствительность микромицетов – возбудителей онихомикоза in vitro
Чувствительность нитчатых грибов к антимикотикам определяют, как правило, методом серийных разведений, в том числе стандартизованным референтным методом микроразведений CLSI М-38А, European Union Committee for Antifungal Susceptibility Testing (EUCAST) E.DEF 9.1. Однако, не разработаны клинически значимые критерии чувствительности in vitro ни для одного из препаратов, применяемых для лечения онихомикоза. В настоящее время многие исследователи отмечают, что резистентность к антимикотикам среди дерматомицетов не является проблемой. Имеются единичные сообщения, касающиеся тербинафина [93]. Так, в исследовании, проведенном в Канаде, Мексике и США, из изученных 1242 штаммов дерматомицетов (МПК90 тербинафина составляла 0,016 мкг/мл) были выявлены: один резистентный штамм T. rubrum в Канаде (МПК 4 мкг/мл) и четыре штамма в Мексике (МПК 0,5 мкг/мл), 6 штаммов в США (МПК 0,5-4 мкг/мл), что составляло 0,88%, 5,71% и
0,73% от общего числа штаммов.
Наряду с этим, имеются многочисленные сообщения об устойчивости нитчатых недерматомицетов – возбудителей онихомикоза к антимикотическим препаратам.
Guilhermetti et al. [92] установили, что из 360 случаев подтвержденного онихомикоза, 27 (7,5%) были обусловлены грибами рода Fusarium. Наиболее частым видом был Fusarium oxysporum. МПК итраконазола, кетоконазола и
тербинафина в отношении Fusarium spp. были высокие: через 48 часов инкубации
– 1 - 16; 0,5 - 16; 0,25 - 8 (мкг/мл), к амфотерицину В – низкие (0,125 - 1).
Есть сведения, что грибы рода Fusarium отличаются резистентностью in vitrо и in vivo к большинству имеющихся противогрибковых препаратов. В работе Gupta с соавторами, 2005 г. [102] было установлено, что резистентность к позаконазолу, равуконазолу, итраконазолу и тербинафину проявляют следующие виды нитчатых недерматомицетов: Fusarium proliferatum, Fusarium solani, Onychola сanadensis и Scopulariopsis brevicaulis. Резистентными только к флуконазолу были Aphanoascus fulvescens, Aspergillus sydowii, Aspergillus terreus, Nattrassia mangiferae, Trichosporon beigelli при хорошей чувствительности к другим четырем препаратам. Установлены следующие значения МПК в отношении недерматомицетов: позаконазол 0,03-4 мкг/мл; равуконазол 0,03-8 мкг/мл; итраконазол 0,06 > 8 мкг/мл; флуконазол 1 > 4 мкг/мл; тербинафин 0,06 >
2 мкг/мл.
Garrilo-Munoz A.J c соавторами изучали активность вориконазола в отношении дерматомицетов, Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium spp. и Scytalidium dimidiatum. Показана высокая активность вориконазола в отношении Scytalidium dimidiatum (1 штамм) [118].
Чувствительность клинически значимых дрожжей к антимикотикам определяют методами микроразведений CLSI М-27А и диско-диффузионным методом CLSI М-44А. Известно, что чувствительность Candida spp. к флуконазолу зависит от вида гриба. К флуконазолу и итраконазолу чувствительно подавляющее число штаммов C. аlbicans. По данным многоцентрового глобального исследования ARTEMIS DISK (1997 - 2007 гг.), чувствительность вида C. аlbicans составляет 98,4%, а C. не-аlbicans видов – от 50% до 100% от всех полученных изолятов. Практически все штаммы C. krusei природно устойчивы к флуконазолу.
Публикации о чувствительности грибов – возбудителей онихомикоза, как нитчатых недерматомицетов, так и дрожжей немногочисленны [147, 154]. Грибы рода Candida редко выступают возбудителем онихомикоза стоп. Так, при
исследовании 624 больных с онихомикозом стоп, только у 16 пациентов (2,5%) была подтверждена этиологическая роль Candida spp. По данным ряда авторов, МПК итраконазола для C. аlbicans были от 0,007 до > 8,0; C. pаrapsilosis < 0,015-
2,0; C. guilliermondii 0,03 > 8,0; C. famata 0,06 - 1,0 мкг/мл. МПК тербинафина в отношении C. аlbicans составила 6,25-100; C. pаrapsilosis 0,1-3,13; C. guilliermondii 0,5 > 125 (мкг/мл) [179].