- •Клинико-иммунологическиеособенностиэритем,иммунологическиемаркерыкакосновадляоптимизациидиагностикиитерапии
- •Оглавление
- •Частьii.Собственныеисследования……………………………. 64глава3.Материалыиметодыисследования……………….. 64
- •Глава5.Результатысобственных исследований
- •Глава6.Заключениеиобсуждение результатов
- •Списоксокращений
- •Введение
- •Цельисследования:
- •Задачи исследования:
- •Научнаяновизна
- •Практическаязначимость
- •Основныеположения,выносимыеназащиту
- •Внедрениерезультатов исследования
- •Апробацияработы
- •Публикации
- •Личный вклад автора
- •Структураиобъемдиссертации
- •Частьi.Обзорлитературы
- •Глава1.Проблемаэритемнасовременномэтапе
- •Историяклассификацииэритем
- •Классификацияэритем
- •КлассификацияэритемсогласноМкб10
- •Характеристикамигрирующихэритем
- •Клинико-патогенетическиеособенности эритемТерапияипрофилактикаэритемнасовременномэтапе
- •Многоформнаяэкссудативнаяэритема
- •Фигурныеэритемы.ЭритемакольцевиднаяцентробежнаяДарье(экц)
- •Кольцевидныеэритемысизученнойэтиологией
- •Кольцевидные эритемыснеизученной этиологией
- •МигрирующаяэритемаАфцелиуса-Липшутца(мэ)
- •1.3.Заключениекглаве.
- •Глава2 Изменениявиммунной системепри эритемах
- •Современныепредставленияороливрожденногоиммунитета,егоключевыеэффекторыиихзначимостьпри дерматозах
- •Состояниеврожденногоиадаптивногоиммунитетапри эритемах
- •2.2.1.Многофоромнаяэкссудативнаяэритема
- •Фиксированнаяэритема
- •КольцевиднаяцентробежнаяэритемаДарье
- •2.2.4.Мигрирующаяэритема
- •Заключениекглаве
- •Заключениекобзору
- •Частьii.Собственныеисследованияглава3.Материалыиметодыисследования
- •Объектисследования
- •Критерииисключениябольныхизисследования:
- •Разделениебольныхэритемаминагруппывзависимостиотвидатерапии
- •Методыисследования
- •Клиническиеметодыисследования
- •Выраженностьсубъективныхощущенийубольныхэритемами
- •Оценкаклинической эффективноститерапиивотдаленныесрокинаблюденияубольныхэритемами
- •Анкетированиепациентов
- •Психологическоеанкетирование
- •Оценка степени зрелости и интеграции сенсомоторных схемдинамическихипостуральныхрефлексов
- •Критерииоценки уровняразвития/функционированиясхемрефлексов
- •Лабораторныеметодыисследования
- •Гистологическоеисследование
- •Бактериологическоеисследование
- •Поглотительнаяактивностьфагоцитов.
- •Метаболическаяактивностьфагоцитов.
- •ОпределениеэкспрессииТолл-подобныхрецепторов(tlRs)наклеткахкрови, клеткахкожииклеткахэпителияслизистойзева.
- •Определениеуровнясвободныхцитокиноввсыворотках/плазмекровиисупернатантахМлпк
- •Определениеуровнявнутриклеточныхцитокиноввклеткахкрови.Выделениемононуклеарныхлейкоцитовпериферическойкрови(млпк)
- •Определениеуровнясвободныхцитокиноввсупернатантахмононуклеарныхлейкоцитов периферическойкрови.
- •Дополнительныеметодыисследования
- •Статистическиеметоды
- •Характеристикаметодов терапии
- •Вакцина поликомпонентная из антигенов условно-патогенныхмикроорганизмовИммуновак-вп-4®
- •Кагоцел®
- •Алпизарин
- •Терапевтическая программа «Нейро-сенсомоторная интеграцияпаттернов рефлексов»-nri(Neuro-sensory-motorReflex Integration)
- •Анализдиагностическихошибокубольныхэритемами
- •Результаты анализадиагностическихошибокубольныхэритемами
- •Арциформные Кольцевидные Полициклические
- •Клиническаяииммунологическаяхарактеристикабольных
- •Характеристикабольныхмногоформной экссудативной эритемой
- •Клиническаяхарактеристикабольныхмногоформнойэкссудативной эритемой
- •Распределениебольныхмногоформной экссудативной эритемой повозрастуиполу
- •Триггерныефакторыифакторы, предшествующиепервичнойманифестации или рецидивумногоформной экссудативной эритемы.
- •Распределениебольныхмногоформной экссудативной эритемой поклинической формезаболевания
- •Клиническаяхарактеристикабольныхмногоформнойэкссудативнойэритемой полокализации очаговидлительности течениязаболевания
- •Частотаидлительностьрецидивовмногоформной экссудативной эритемы
- •Результаты оценки степени тяжестирецидивовмногоформнойэкссудативной эритемывбаллах
- •КорреляциямеждудлительностьюзаболеванияМэЭидлительностью/тяжестьюрецидивов.
- •Корреляциятревожностииуровняневрологической зрелостисхемрефлексовубольныхмногоформнойэкссудативной эритемой
- •Идентификацияинфекционныхагентовубольныхмногоформнойэкссудативной эритемой
- •Идентификациягерпесвирусовубольныхмногоформной экссудативнойэритемой вовремярецидивавбиологическихжидкостяхиэпителиальныхклеткахметодомПцр.
- •Бактериальнаяфлоравовремярецидивамногоформнойэкссудативнойэритемы.
- •Результаты иммунологических исследований больныхмногоформной экссудативнойэритемой
- •Характеристикафагоцитарной активности лейкоцитовубольныхмногоформной экссудативнойэритемы.
- •Содержаниесубпопуляций лимфоцитоввпериферической кровибольныхмногоформной экссудативнойэритемой
- •Уровни цитокиноввсывороткекрови больныхмногоформнойэкссудативной эритемой посравнениюсгруппойздоровыхлиц
- •Экспрессияцитокиноввсупернатантахмононуклеарныхлейкоцитовубольныхмногоформной экссудативной эритемойпосравнениюсгруппойздоровыхлиц
- •УровниобщихиммуноглобулиновG,a,m,Еклассовупациентовсмногоформнойэкссудативнойэритемой
- •Характеристикабольныхфиксированнойэритемой
- •Клиническаяхарактеристика больныхфиксированной эритемой
- •Распределениебольныхфиксированной эритемой повозрастуиполу
- •Триггерныефакторыизаболевания,предшествующиепервичнойманифестации или рецидивамфиксированной эритемы.
- •Выявленнаясопутствующаяпатологияубольныхфиксированнойэритемой.
- •Клиническаяхарактеристикабольныхфиксированнойэритемойполокализацииираспространенности процесса
- •Результатыоценкистепенитяжестирецидивовфиксированнойэритемывбаллах.
- •Идентификациявируснойибактериальнойконтаминацииубольныхфиксированной эритемой
- •Идентификацияинфекционныхагентовубольныхфиксированнойэритемойвбиологическихжидкостях
- •Результаты иммунологических исследований у больныхфиксированной эритемой
- •Уровни экспрессииTlRsнаМлпКубольныхфиксированной эритемой
- •ЭкспрессияTlRsвкожеубольныхфиксированной эритемой
- •Характеристикафагоцитарной активности лейкоцитовубольныхфиксированной эритемой
- •Содержаниесубпопуляций лимфоцитоввпериферической кровибольныхфиксированной эритемой
- •Содержаниеобщих иммуноглобулиновG,a, m,классовубольныхфиксированной эритемой долечения
- •ХарактеристикабольныххроническоймигрирующейэритемойАфцелиуса-Липшутца
- •Клиническаяхарактеристика больных мигрирующейэритемойАфцелиуса-Липшутца
- •Характеристикабольныхмигрирующейэритемой подлительностисуществованияэритемыилокализациивысыпаний.
- •Клиническаяхарактеристикасимптомовубольныххронической
- •Мигрирующейэритемой поналичию общихисубъективныхсимптомов
- •Результатысерологическихметодов исследованияубольныххронической мигрирующейэритемойАфцелиуса-Липшутца
- •Результаты определенияантителкBorreliaburgdorferiвсывороткекровиубольныхмигрирующейэритемой методомИфа.
- •Идентификацияинфекционныхагентовубольныхмигрирующейэритемойвбиологическихжидкостях
- •Результатыиммунологическихисследованийубольныххронической мигрирующей эритемойАфцелиуса-Липшутца
- •КорреляциямеждууровнямиэкспрессиинаклеткахкожиTlRsидлительностьюзаболевания,тяжестью течениязаболевания.
- •Характеристикафагоцитарной активности лейкоцитовубольныхмигрирующейэритемой
- •Характеристикабольныхкольцевидной центробежной эритемойДарье
- •Клиническаяхарактеристика больныхкольцевиднойцентробежной эритемой Дарье
- •Первичный диагнозиполучаемаяранеетерапиявгруппебольныхкольцевидной центробежной эритемой
- •Заболевания,предшествующиепервичной манифестацииивыявленнаясопутствующаяпатология.
- •1 Числобольных,абс 2
- •Результатывирусологическихибактериологическихисследованийубольныхкольцевидной центробежной эритемой Дарье
- •Идентификацияинфекционныхагентовубольныхкольцевидной
- •Центробежной эритемойвпериод рецидивавбиологическихжидкостяхиэпителиальныхклеткахметодомПцр.
- •Результаты иммунологических исследований больныхкольцевидной центробежной эритемой Дарье
- •Уровни экспрессииTlRнаМлпКкольцевидной центробежной эритемой
- •Корреляциямеждучисломрецидивов, длительностьюсуществованияочагов кольцевидной центробежной эритемыиуровнями экспрессииTlRнаклеткахкровиикожиубольныхкольцевидной центробежной эритемой.
- •Характеристикафагоцитарной активности лейкоцитовубольныхкольцевидной центробежной эритемой Дарье
- •Содержаниесубпопуляций лимфоцитоввпериферической кровибольныхэритемой кольцевидной центробежной Дарье
- •Уровни цитокиноввсывороткекрови больныхкольцевидной центробежнойэритемой Дарьепо сравнениюсгруппой здоровыхлиц
- •УровниобщихиммуноглобулиновG,a,m,Еклассовупациентовсэритемой кольцевидной центробежной Дарье
- •Глава5 результатысобственныхисследованийрезультатылечения больных
- •Результатылечениябольныхмногоформнойэкссудативной эритемой
- •Клинический эффект проводимой терапии у больныхмногоформной экссудативнойэритемой
- •Распределениебольныхмногоформной экссудативной эритемойвзависимости отметодатерапии
- •СрокирегрессавысыпанийубольныхМээ,получавшихразличныевидытерапии
- •Суммарный клинический эффект терапии у больных многоформнойэкссудативной эритемой(срокнаблюдения24месяца)
- •Влияниетерапиинастепеньтяжестизаболеванияубольныхмногоформнойэкссудативной эритемойвбаллах
- •УровеньнейрофизиологическойзрелостисхемрефлексовубольныхМэЭсвысокойтревожностью
- •Данныевирусологическихибактериологическихметодовисследованияубольныхмногоформнойэкссудативнойэритемойпослелечения
- •ИдентификациягерпесвирусовубольныхмногоформнойэкссудативнойэритемойвбиологическихжидкостяхиэпителиальныхклеткахметодомПцРпослетерапии.
- •Динамикаиммунологическихпоказателейубольныхмногоформной экссудативнойэритемой послетерапии
- •ДинамикауровнейэкспрессииTlRsнаМлпКбольныхмногоформнойэкссудативной эритемой
- •ДинамикауровнейэкспрессииTlRsвклеткахэпителиязева убольныхМэЭпослеиммунотерапии.
- •ХарактеристикафагоцитарнойактивностилейкоцитовубольныхМэЭпослелечения
- •Динамикауровнейцитокиноввсывороткекровибольныхмногоформнойэкссудативной эритемой послелечения
- •ЭкспрессияцитокиноввсупернатантахмононуклеарныхлейкоцитовубольныхМэЭврезультатетерапииNri
- •Клиническиеслучаи многоформной экссудативнойэритемы
- •Резюме:
- •Результатылечениябольныхфиксированнойэритемой
- •Клиническийэффектпроводимойтерапииубольныхфиксированной эритемой
- •Срокирегрессавысыпанийубольныхэритемами,получавшихразличныевидытерапии
- •Суммарныйклиническийэффекттерапииубольныхфиксированнойэритемой (отдаленныесроки наблюдения-24месяца)
- •Частотарецидивов сопутствующиххроническихвоспалительных
- •Заболеваний доипослетерапииубольныхфиксированной эритемойвгод.
- •Данные вирусологических и бактериологических методовисследованияубольныхфиксированной эритемой послелечения
- •Динамика иммунологических показателей у больныхфиксированной эритемойпослетерапии
- •Характеристикафагоцитарной активности лейкоцитовубольныхфиксированной эритемой послелечения
- •Содержаниесубпопуляций лимфоцитоввпериферической кровибольныхфиксированной эритемойчерез1,5месяцапослелечения.
- •Динамикауровнейцитокиноввсывороткекровибольныхбольныхфиксированной эритемой послелечения
- •ДинамикауровняобщихиммуноглобулиновG,a,m,Eклассовврезультатетерапииупациентовсфиксированнойэритемой
- •Резюме:
- •РезультатылечениябольныхмигрирующейэритемойАфцелиуса-Липшутца
- •Клиническийэффектпроводимойтерапииубольныхмигрирующейэритемой Афцелиуса-Липшутца
- •Влияниеметодов терапии насероконверсию специфическихантителк
- •Динамикаобщихсимптомоввходе терапииубольныхмигрирующейэритемой
- •Динамика иммунологических показателей у больныхмигрирующейэритемой Афцелиуса-Липшутцапослетерапии
- •Динамикасодержаниясубпопуляций лимфоцитоввпериферической кровибольныхмигрирующейэритемой послелечения
- •Уровницитокиноввсывороткекровибольныхмигрирующейэритемойпослелечения
- •ДинамикауровнейобщихиммуноглобулиновG,a,m,Eврезультатетерапииубольныхмигрирующейэритемой
- •КлиническиеслучаимигрирующейэритемойАфцелиуса-Липшутца
- •Афцелиуса-Липшутца. Резюме:
- •РезультатылечениябольныхкольцевиднойцентробежнойэритемойДарье
- •Клиническийэффектпроводимойтерапииубольныхкольцевиднойцентробежной эритемой Дарье
- •Срокирегрессавысыпанийубольныхкольцевиднойцентробежнойэритемой Дарьеврезультатетерапии
- •Терапевтический эффект у больных кольцевидной центробежнойэритемой подинамикечастоты рецидивоввгод
- •Суммарныйклиническийэффекттерапииубольныхкольцевиднойцентробежной эритемой(срок наблюдения24месяца)
- •ДанныевирусологическихибактериологическихметодовисследованияубольныхкольцевиднойцентробежнойэритемойДарьепослелечения
- •Идентификацияинфекционныхагентовубольныхкольцевиднойцентробежной эритемойвбиологическихжидкостяхиэпителиальныхклеткахметодомПцРпослетерапии.
- •ЧастотарецидивовОрвИиХвЗдыхательныхпутейдоипослетерапииубольныхкольцевидной центробежнойэритемой (срок наблюдения12мес).
- •Динамикаиммунологическихпоказателейубольныхкольцевиднойцентробежной эритемой Дарьепослетерапии
- •ДинамикауровнейэкспрессииTlRsнаМлпКубольныхкольцевидной центробежной эритемой послетерапии
- •Динамикауровней экспрессииTlRsнаклеткахкоживобластиочаговпослетерапии.
- •Характеристикафагоцитарной активности лейкоцитовубольныхкольцевидной центробежной эритемойпослелечения
- •Динамикасодержаниясубпопуляцийлимфоцитоввпериферическойкровибольныхкольцевидной центробежной эритемойв результатетерапии
- •Динамикауровнейцитокиноввсывороткекровибольныхкольцевидной центробежной эритемой послелечения
- •Корреляциямежду числомрецидивов, ихдлительностьюиуровнямицитокиноввсывороткекровибольныхкольцевидной центробежнойэритемой.
- •Клиническиеслучаи кольцевидной центробежнойэритемыДарье
- •Резюме:
- •Глава6 заключениеиобсуждение результатов исследования
- •Практическиерекомендации
- •Cписоклитературы
МигрирующаяэритемаАфцелиуса-Липшутца(мэ)
МЭявляетсяраннейкожнойманифестациейЛайм-борелиоза(ЛБ),проявлениемвоспалительно-аллергическойреакциейкожинаприсасываниеклеща,наблюдающейсяу50-80%больныхболезньюЛайма,приеесуществованииболее4-хнедельможетбытьотнесенакхронической.Иксодовыйклещевойборрелиоз(болезньЛайма)–природно-очаговое,трансмиссивное,инфекционноезаболевание,впервыеонибылоописановЕвропе,втомчислеивРоссии,ещевконцеXIXвека[350,31,187].ВначалеХХвека(1908году)шведскийврач-дерматологАрвидАфзелиусустановилвзаимосвязьмеждупоявлениемнакожекольцевидноймигрирующейэритемы(«эритемаАфзелиуса»,«мигрирующийдерматит»)иприсасываниемклеща[89].СовременноеназваниебылоданоЛипшютцемв1913году.[166,108,182,305].В1975годувСША,городкеЛаймвпервыебылиописаныслучаиклещевогоборрелиозаугруппыдетейвсочетаниисмигрирующейкольцевиднойэритемойпослеприсасыванияклеща[323,321].Доначала1980-хгодовболезньЛаймаихроническаямигрирующаяэритемарассматривалиськакдвасамостоятельныхзаболеванияснеяснойэтиологией.В
1982годуамериканскиймикробиологВиллиБургдорфервпервыевыделилиидентифицировалнеизвестныеранееспирохетоподобныемикроорганизмыизклещейIxodesdammini(современноеназвание-Ixodesscapularis)[126].Позднееэтимикроорганизмыбыливыделеныизкрови,биоптатовкожи,спинномозговойжидкостибольныхлюдей[112,322,101,120].ВозбудителиЛБотносятсякпорядкуSpirochaetales,семействуSpirochaetaceae,родуBorrelia.ДляЕвразиинаиболееважноеэпидемиологическоезначениевразвитииЛБимеютклещиIxodesricinusиIxodespersulcatus,вСША–I.Scapularis.Боррелиипопадаютворганизмчеловекасослюнойклеща.Накожевместеегоприсасыванияразвиваетсямигрирующаякольцевиднаяэритема.Стокомлимфыикровивозбудительпопадаетвовнутренниеорганы.Подвоздействиемфакторовнеспецифическойзащитымакроорганизмачастьборрелийпогибает,выделяяэндотоксин,которыйзапускаеткаскадиммунопатологическихреакций[272].Внастоящеевремядоказанапатогенность3видовB.burgdorferisensulato:B.burgdorferisensustricto,B.gariniiиB.afzelii.ПатогенныедлячеловекавидыборрелийкомплексаB.burgdorferisensulatoадаптировалисьвпроцессеэволюцииквыживаниювразличныхбиологическихобъектахокружающейсреды:вклещахиихпрокормителях–позвоночныхживотных,чтодостигаетсязасчетфункционированияразличныхрегуляторныхгенов,изменяющихуровеньэкспрессиирядабелковнапротяжениижизненногоцикла[98,360,274,366,234].Боррелииимеютгруппыантигенов:поверхностные(OspA,OspB,OspD,OspEиOspF),жгутиковыйицитоплазматический.Поверхностныеантигеныхарактеризуютсявариабельностью.Белкивнешнейоболочкиопределяютвидовуюпринадлежностьвозбудителяиявляютсяосновнымииммуногенами.
Инкубационныйпериодсоставляет3-30дней(всреднем7дней).Способностьборрелийксамостоятельнымпоступательнымдвижениямвтканяхнаходитсвоеотражениевособенностяхместноговоспаления.Вцентреэритемы(в
местепервоначальногонакоплениявозбудителя)боррелииподвергаютсяактивномувоздействиюфактороввоспаления,онитеряютсвоюподвижностьиихколичествоуменьшается,результатомчегоявляетсяформированиевцентреэритемы"просветления".Появлениеновыхколецгиперемиисвязаносновымигенерациямиборрелийиобычноприводиткразвитиюхарактерноймигрирующейэритемы.
ПатогистологическаякартинавранниесрокиразвитияхроническоймигрирующейэритемыАфцелиуса-Липшутца(первые15суток)характеризуетсяпризнакамиэкссудативно-продуктивноговоспаленияипредставленасубэпидермальнымииподроговымипузырями,характернымидляцентральныхучастковэритемы.Вэпидермисеотмечаетсягиперкератоз,гидропическаядистрофияэпителиоцитовбазальногослоя,редко-койлоцитоз.Всосочковомслоедермы-выраженныйотек,перикапилляритыиинтерстициальныеполосовидныеклеточныеинфильтраты,состоящиеизлимфойдныхинебольшогоколичестваплазматическихклеток,гистиоцитов,эозинофилов,редко-нейтрофилов.Вкапиллярахвыявляетсястаз,редко-эритроцитарныетромбы.Впериферическихучасткахэритемыобнаруживаютсягидропическаядистрофияэпителияшиповатогослояиперикапилляритывсосочковомслоедермы.Тамжевыявляютсяразнойстепенивыраженностидиффузныеилиочаговыеклеточныеинфильтраты.Вцентральныхучасткахэритемывболеепоздниесроки(15-40дней)выявляютналичиеперикапилляритовифиброзированиестеноксосудов,редко-гидропическую дистрофию эпителиоцииов.
ПрогнозприМЭобычноблагоприятный.МЭрегрессируетспонтаннокакправиловтечение1-2месяцев,номожетдлительноперсистироватьот6до12месяцев[238].ТерапияЛБнаиболееэффективнанараннихстадияхинфекции,благоприятныйисходзаболеванияивыздоровлениезависятотсвоевременности
начатогоэтиотропноголечения.Поэтомумигрирующаяэритематребуетпроведенияэтиотропнойтерапии.ТерапияМЭ,какидругихпроявленийЛБ,включаетназначениеантибиотиков.Препаратомпервойлинииявляетсядоксициклин,таккаконпенетрируетсявЦНС.Такжепрепаратомпервойлиниявляетсяцефуроксим.Такжеможетприменятьсяамоксициллин,цефуроксимиэритромицин.Амоксициллинможетявлятьсяпрепаратомвыборавтерапиидетейибеременныхженщин.Длительностьантибактериальнойтерапиисоставляетобычно14-21день.Исследованиепоказалоодинаковуювысокуюэффективностьприменения10и20-дневногокурсатерапиидоксициклиноммигрирующейэритемы[238].Эффективностьантимикробнойпрофилактикисиспользованиемдоксициклинавдозе200мгоднократновпервые72часапослеприсасыванияклещаспорна.[261].Применениеазитромицинавдозе500мгдваждывденьвпервыйдень,ипо500мгежедневновтечениепоследующих4днейпоказалахорошийэффектвнесколькихисследованияпримигрирующейэритеме[110].Парентеральноевведениецефтриаксонавсуточнойдозе2грилиПенициллинаGIV18-24млнМЕежедневновтечение10-14днейможетприменятьсявслучаяхмножественноймигрирующейэритемыиупациентовсиммунодефицитом[243].АнтибактериальнаятерапиянаIстадииинфекциизначительноснижаетвероятностьразвитияневрологических,кардиальныхиартралгическихосложнений,способствуетисчезновениюэритемывболеекороткийсрок,аглавное,предотвращает развитиепозднихстадийЛБ[39,74,261,320,359].
Однако,несмотрянамощнуюантибиотикотерапиюМЭсдлительнымкурсомиотносительнобольшимиразовымидозамихронизацияинфекциинаступаету3,5-13%больных[15,37,38].Прилечениихроническихформэффективностьэтиотропнойтерапиисоставляет43,2-48,7%[38].Приостромиподостромтечениизаболеванияприменениететрациклиновспособствует
выздоровлениюу70%больных,уостальныхбольныхнаступаетпереходвхроническоеилилатентноетечение.Прихроническомтеченииинфекциивосновепатогенетическойтерапиилежитиммунокоррекция.Полученныеданныеонарушенияхвфункционированиииммуннойсистемыубольныхкакхронической,такиостройформойЛБ,указываютнацелесообразностькоррекцииэтихнарушенийсцелью предотвращенияразвитиятяжелыхторпидныхформ.
ЭффективностьприменениявакцинсодержащихантителапротивповерхностноголипопротеинаАспирохет-OspA(Lymerix),сцельюпрофилактикиЛБсоставляетприблизительно70%-80%[324].Однаконакопилисьданныеонеблагоприятномвоздействиивакцинациииналичиипоствакцинальныхосложнений,обусловленныеартритогеннымпотенциаломлипопротеинаOspA.Внастоящеевремяисследователиакцентируютвниманиенапотенциальныхантигенахдлявторойгенерациивакцин(OspC, DbpA, OspB, p35,p37,p66)[346].