- •Вирусные гепатиты В и С
- •Актуальность
- •ОПРЕДЕЛЕНИЕ
- •По преобладанию тканевой реакции:
- •Острый вирусный гепатит (патоморфология)
- •Острый вирусный гепатит, фульминантное течение. Массивные некрозы печени
- •Хронический вирусный гепатит (патоморфология)
- •Гепатозы
- •Сколько всего вирусных гепатитов?
- •Парентеральные вирусные гепатиты
- •Классификация
- •Острый вирусный гепатит (ОВГ)
- •Патогенез:
- •Клинические синдромы гепатита
- •Синдром желтухи при других инфекционных заболеваниях
- •Цитолиз
- •Индикаторы цитолиза
- •Холестаз
- •Индикаторы холестаза
- •Центролобулярный холестаз, жёлчные тромбы каналикул при отсутствии инфильтрации и некрозов
- •Индикаторы мезенхимально- воспалительнного синдрома
- •Хронический гепатит -
- •Классификация хронических гепатитов (ХГ)
- •Классификация хронических гепатитов
- •Классификация ХГ при отсутствии морфологии
- •Вирус гепатита В
- •Заболеваемость острым гепатитом В в РФ в 1999 – 2007 г.г.
- •Пути внутрибольничного инфицирования ВГВ в Москве в 2003 -2007 г.г. (%)
- •Заболеваемость наркоманиями и ОГВ в Москве в 1992 -2003 г.г. (на 100 тысяч
- •Географическая распространенность Вирусного гепатита В
- •Строение HBV
- •Генотипы вируса гепатита В
- •Генетическая изменчивость HBV
- •Внепеченочная репликация вируса гепатита В
- •Эпидемиология HBV-инфекции
- •Эпидемиология HBV-инфекции (2)
- •Эпидемиология HBV-инфекции (3)
- •Эпидемиология HBV-инфекции (4)
- •Частота основных путей инфицирования HBV по материалам ГКИБ (г.Алматы)
- •Клинические особенности
- •Естественное течение хронического гепатита В
- •Частота формирования цирроза при хроническом гепатите В
- •Частота развития ГЦК при хронической HBV-инфекции (%/год)
- •ХВГВ
- •ХВГВ
- •ХВГВ
- •Клинические симптомы
- •Внепеченочные проявления и сочетающиеся заболевания
- •Значение внепеченочных поражений
- •ПАТОГЕНЕЗ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ПОРАЖЕНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ HBV ИНФЕКЦИЕЙ
- •Частота внепеченочных проявлений HBV-инфекции
- •Динамика маркеров при вирусном гепатите В
- •Диагностические критерии хронического гепатита В
- •Сывороточные маркеры HBV
- •Сывороточные маркеры HBV
- •КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОБНАРУЖЕНИЯ «ИЗОЛИРОВАННЫХ» HBcAb IgG В СЫВОРОТКЕ КРОВИ
- •«ИЗОЛИРОВАННЫЕ» HBcAb IgG В СЫВОРОТКЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ ХЗП СМЕШАННОЙ ЭТИОЛОГИИ (ВИРУСНОЙ И АЛКОГОЛЬНОЙ)
- •Оккультный гепатит
- •Первичный оккультный гепатит
- •Вторичный оккультный гепатит
- •Когда HBsAg негативный
- •КЛИНИКО-СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ HBV-ИНФЕКЦИИ
- •КЛИНИКО-СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ HBV-ИНФЕКЦИИ (III)
- •КЛИНИКО-СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ HBV-ИНФЕКЦИИ (IV)
- •Серологические маркеры HBV-инфекции и их интерпретация
- •КЛИНИКО-СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ HBV-ИНФЕКЦИИ
- •Частота HBe Аг позитивного ГВ по материалам ГКИБ
- •Алгоритм обследования
- •Вирусная нагрузка HBV и прогноз течения заболевания
- •Вирус гепатита С
- •Вирусный гепатит С (РНК- содержащий вирус)
- •Геном вируса гепатита С
- •Генотипы ВГС
- •Распространенность генотипов гепатита С
- •HCV инфекция: распространенность в мире
- •Гепатит С: Мировая проблема
- •Влияние HCV-инфекции на здоровье общества
- •Эпидемиология HCV-инфекции
- •Эпидемиология HCV-инфекции (2)
- •Основные группы риска инфицирования HCV
- •Частота основных путей инфицирования HCV по материалам ГКИБ, 2002 - 2006
- •Частота медицинских манипуляций среди артифициального пути инфицирования HCV
- •Эволюция HCV - инфекции
- •Факторы, влияющие на течение ВГС
- •Стадия фиброза по METAVIR
- ••Анамнез –ЦП формируется, если в семье болели ХГ, ЦП
- •Клинические симптомы
- •ХГС (варианты течения)
- •Вирус гепатита С
- •Внепеченочные проявления и сочетающиеся заболевания при
- •Значение внепеченочных поражений
- •Значение внепеченочных поражений при HCV-инфекции
- •Спектр клинических проявлений ХЗП вирусной этиологии
- •Методы диагностики HCV
- •Диагностические маркеры ВГС
- •Острый гепатит С
- •Сывороточные маркеры HCV
- •Серологические маркеры при разных фазах HCV-инфекции
- •Хронический гепатит С
- •Алгоритм исследования пациента с anti- HCV
- •Алгоритм диагностики ВГС принятый в службе СПИД РК
- •Методы специфической диагностики
- •Метод ПЦР дает возможность:
- •Основные принципы лечения
- •Лечение:
- •2. Лечебное питание – диета № 5.
- •3.Противовирусное лечение: проводиться при гепатите в фазу размножения вируса и предупреждает развитие цирроза
- •5. Иммуномоделирующая терапия оказывает стимулирующее и нормализующее действие на иммунную систему: Тималин,
- •6. Метаболическая и коферментная терапия направлена на улучшение процессов обмена в печеночных клетках.
- •8.Дезинтоксикационная терапия: Гемодез внутривенно-капельно, 5% глюкоза. Энтеросорбенты – Лактофильтрум, Фильтрум, Энтеросгель.
- •Профилактика хронического гепатита и цирроза печени:
- •Вакцины против гепатита В, зарегистрированные в РФ
- •Комбинированные вакцины, зарегистрированные в РФ
- ••Все вакцины, используемые в настоящее время в РФ, являются генно-инженерными
- •Благодарю за внимание
Когда HBsAg негативный
•Мутация в S- гене (перестает продуцировать HBsAg или его очень мало)
-Вакцинация
-Иммунотерапия
-Противовирусная терапия
-Естественная иммуносупрессия
КЛИНИКО-СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ HBV-ИНФЕКЦИИ
Вариант HBV- |
Сывороточные |
|
Клинико- |
|
Уровень виремии |
морфологическа |
|||
инфекции |
маркеры HBV |
я |
||
|
|
|
характеристика |
|
1. Классическая |
HBsAg+ |
HBV DNA ≥1х105 |
Гепатит |
|
форма (“wild” – |
копий/мл (≥2х104 |
различной |
||
HBeAg+/HBeAb- |
||||
“дикий” тип) |
МЕ/мл) |
степени |
||
|
|
|
активности (от |
|
2. HBeAg- |
|
HBV DNA ≥1х104 |
||
HBsAg+ |
мягкой до |
|||
негативная |
копий/мл (≥2х103 |
высокой), |
||
форма (pre/core- |
HBeAg-/HBeAb+ |
МЕ/мл) |
требует |
|
мутант) |
|
|
проведения ПВТ |
|
|
|
|
“Резидуальный” |
|
3. Неактивное |
|
HBV DNA < 104 |
гепатит с |
|
|
отсутствием |
|||
носительство |
HBsAg+ |
копий/мл ( 2х103 |
||
HBsAg (“inactive |
МЕ/мл), у |
активности по |
||
HBeAg-/HBeAb+ |
клинико- |
|||
carrier”), HBsAg- |
некоторых – |
|||
|
морфологически |
|||
носительство |
|
отсутствует |
||
|
м данным ПВТ |
|||
|
|
|
не показана. |
КЛИНИКО-СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ HBV-ИНФЕКЦИИ (III)
Вариант HBV- |
Сывороточные |
Уровень |
Клинико- |
|
морфологическая |
||||
инфекции |
маркеры HBV |
виремии |
||
характеристика |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
4. Латентная |
HBsAg- |
Очень низкий |
Чаще всего |
|
форма (“occult”, |
HBeAb+ и/или |
(HBV DNA < 103 |
отсутствие |
|
“silent”) |
HBcAb+ |
копий/мл) |
активности, однако |
|
|
|
описаны случаи |
||
|
или отсутствие |
|
||
|
|
поражения печени |
||
|
всех маркеров |
|
||
|
|
различной степени |
||
|
HBV. Спектр |
|
||
|
|
активности. ПВТ не |
||
|
идентичен “past”- |
|
||
|
|
показана. |
||
|
infection. |
|
||
|
|
|
КЛИНИКО-СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ HBV-ИНФЕКЦИИ (IV)
Вариант HBV- |
Сывороточные |
|
Клинико- |
|
Уровень виремии |
морфологическая |
|||
инфекции |
маркеры HBV |
|||
|
характеристика |
|||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
5. Вакцино- или |
HBsAg- (не |
HBV DNA ≥1х105 |
Гепатит |
|
диагностикум- |
выявляется |
копий/мл (≥2х104 |
различной |
|
ускользающая |
обычными тест- |
МЕ/мл) |
степени |
|
форма (“escape”- |
системами из-за |
|
активности (от |
|
mutant) |
дефекта строения) |
|
минимальной до |
|
|
|
|
высокой); |
|
|
|
|
распространеннос |
|
|
|
|
ть изучена мало; |
|
|
|
|
вызывает |
|
|
|
|
развитие |
|
|
|
|
заболевания |
|
|
|
|
несмотря на |
|
|
|
|
вакцинацию или |
|
|
|
|
профилактику |
|
|
|
|
специфическим |
|
|
|
|
HBsg. Показана |
|
|
|
|
ПВТ. |
Серологические маркеры HBV-инфекции и их интерпретация
Трактовка |
HBsAg |
Анти- |
Анти- |
Анти- |
HBeA |
Анти- |
HBV |
результатов |
|
HBs |
HBc |
HBc |
g |
Hbe |
|
|
|
|
IgM |
сумм. |
|
|
|
Активная репликация |
+ |
- |
+ |
+ |
+ |
- |
+ |
HBV |
|
|
|
|
|
|
|
(дикий штамм) |
|
|
|
|
|
|
|
Активная репликация |
+ |
- |
+ |
+ |
- |
+/- |
+ |
HBV |
|
|
|
|
|
|
|
(мутантный штамм) |
|
|
|
|
|
|
|
Циклически |
+/- |
-/+ |
+ |
+ |
+/- |
-/+ |
+/- |
протекающий острый |
|
|
|
|
|
|
|
гепатит В |
|
|
|
|
|
|
|
Иммунитет после |
- |
+ |
- |
+ |
- |
+/- |
- |
перенесенного |
|
|
|
|
|
|
|
гепатита В |
|
|
|
|
|
|
|
Иммунитет после |
- |
+ |
- |
- |
- |
- |
- |
вакцинации |
|
|
|
|
|
|
|
Хронический ГВ |
+ |
- |
- |
+ |
+/- |
-/+ |
+/- |
КЛИНИКО-СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ HBV-ИНФЕКЦИИ
Классическая форма (“wild” – “дикий” тип)
HBeAg-негативная форма (pre/core- мутант)
Неактивное носительство HBsAg (“inactive carrier”), HBsAg-носительство
Латентная форма (“occult”, “silent”)
Вакцино- или диагностикум-
ускользающая форма (“escape”-
Частота HBe Аг позитивного ГВ по материалам ГКИБ
(835 образцов крови)
7,3%
Hbe АГ(+)
Алгоритм обследования
при выявлении HBsAg
|
|
|
|
|
|
|
Исследовани |
Начальное |
Мониторин |
Оценка |
Перед |
Скрининг |
|
обследован |
г |
тяжести |
||||
е |
лечением |
на ГЦК |
||||
ие |
активности |
заболевания |
||||
АСТ, АЛТ |
Х |
Х |
Х |
Х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Билирубин, |
Х |
|
Х |
Х |
|
|
Альбумин, |
|
|
||||
Общ. белок |
|
|
|
|
|
|
HBeAg, |
Х |
Х* |
|
Х |
|
|
Anti-HBe |
|
|
||||
|
|
|
|
|
||
Anti-HDV |
Х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДНК HBV, |
Х |
Х* |
|
Х |
|
|
количество |
|
|
||||
|
|
|
|
|
||
УЗИ |
Х |
|
Х |
|
Х |
|
|
|
|
|
|
|
|
АФП |
Х |
|
|
|
Х |
|
|
|
|
|
|
|
|
Биопсия |
|
Х |
Х |
Х |
|
|
печени |
|
|
||||
|
|
|
|
|
||
* - При повышении уровня трансаминаз |
|
|
|
Вирусная нагрузка HBV и прогноз течения заболевания
|
|
ниже |
< 10 000 |
>10 000 |
P |
|
|
уровня |
|
||
|
|
копий/мл |
копий/мл |
|
|
|
|
детекции |
|
||
|
|
(n = 995) |
(n = 1168) |
|
|
|
|
(n = 191) |
|
||
|
|
|
|
|
|
Относительный |
|
|
|
|
|
|
риск (95% CI) |
|
|
|
|
■ |
Смерть от ГЦК |
1.0 |
1.8 (0.5-5.8) |
9.9 (3.2-31.0) |
< .01 |
■ |
Смерть от |
1.0 |
1.5 (0.2-11.8) |
13.4 (1.9-97.1) |
< .01 |
|
хрон. заб. |
|
|||
|
печени |
|
|
|
|
Заболевания |
|
|
|
|
|
|
печени, % |
|
|
|
|
■ |
Не выявлено |
11.9 |
52.4 |
35.7 |
|
■ |
Хр. гепатит |
5.3 |
44.4 |
50.3 |
|
■ |
Возможный |
5.3 |
38.8 |
56.0 |
|
|
цирроз |
|
|||
|
|
|
|
|
|
■ |
ГЦК |
14.3 |
0 |
85.7 |
|
Chen G, et al. AASLD 2004. Abstract 996.
Вирус гепатита С
Семейство Flaviviridae
Геном |
РНК, 9500 пн |
Инкубация |
40-50 дней |
Механизм Парентеральный передачи