- •Алгоритм диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
- •Монреальское определение и классификация
- •Монреальская классификация ГЭРБ
- •Распространенность ГЭРБ* в России (МЭГРЕ, 2006) и
- •Антирефлюксный барьер
- •Патофизиология ГЭРБ
- •Факторы, способствующие развитию гастроэзофагеального рефлюкса
- •Недостаточность антирефлюксной
- •Повышение градиента давления, направленного из желудка в пищевод
- •Современное понимание патофизиологии ГЭРБ: концепция кислотного кармана
- •Кислотный карман
- •Диагноз ГЭРБ может быть выставлен:
- •Диагноз ГЭРБ может быть выставлен:
- •Монреальское определение и классификация
- •Национальное определение
- •Изжога как
- •Заболевания, при которых бывает изжога:
- •Механизмы изжоги (1)
- •Механизмы изжоги (2)
- •Диагноз ГЭРБ может быть выставлен:
- •Монреальская классификация ГЭРБ
- •Географические отличия в распространенности и эндоскопической структуре ГЭРБ
- •Обследованные, %
- •Диагноз ГЭРБ может быть выставлен:
- •24-часовой рН-мониторинг
- •Доля выявленных патологических
- •Выявить все типы рефлюксов позволяет
- •Манометрия пищевода позволяет:
- •Тест с ИПП в диагностике ГЭРБ
- •Основные цели лечения ГЭРБ
- •Физический
- •Эффекты однократного приема
- •Основной принцип диагностики ГЭРБ – доказательство связи симптома и ГЭР.
- •Альгинатный тест
- •Альгинатный тест
- •Диагностическая ценность альгинатного теста при ГЭРБ
- •Альгинатный тест в диагностике ГЭРБ
- •ИПП наиболее эффективно контролируют изжогу
- •ИПП наиболее эффективны для лечения
- •Активность пепсина
- •ИПП в терапии ГЭРБ
- •Причины сохранения симптомов при лечении стандартной дозой ИПП
- •Ответ на терапию ИПП
- •Комбинация ИПП и альгината
- •Прокинетики
- •Итоприда гидрохлорид (Ганатон) ингибирует преходящие расслабления НПС, являющиеся одним из важнейших патофизиологических маркеров
- •Много ИПП: есть ли отличия?
- •Темпы заживления,%
- •Заживление рефлюкс-эзофагита при лечении разными ИПП к 8 неделе
- •Ремиссия рефлюкс-эзофагита (%)
- •Механизм секреции HCl и регуляция работы париетальной клетки
- •Ингибиторы протонной помпы
- •Ингибиторы протонной
- •Значения рКа ИПП
- •рН-селективность ИПП
- •ИПП и инфекции
- •Сопутствующая патология у больных
- •Сопутствующая патология у больных ГЭРБ
- •Метаболизм ИПП
- •Лекарственное взаимодействие ИПП (Blume H., et al., 2006)
- •ИПП и клопидогрель
- •Неблагоприятные эффекты терапии ИПП у больных в возрасте 66
- •Эффективность всех ИПП при длительном лечении ГЭРБ сходна. Особенности метаболизма в системе цитохромов
- •У всех современных ИПП выраженность антисекреторного эффекта коррелирует не с концентрацией препарата в
- •Фармакокинетика ингибиторов протонной помпы
- •Терапевтическая эквивалентность
- •Преимущества пантопразола (Нольпазы)
- •Больной с изжогой и/или регургитацией
- •Спасибо за внимание!
Основные цели лечения ГЭРБ
Альгинаты,
антациды
ИПП
ИПП
Улучшение самочувствия и качества жизни больного
Физический
механизм
действия гевискона
–В кислой среде желудка альгиновые кислоты преципитируются, в результате чего в течение нескольких минут образуется невсасывающийся альгинатный гель.
–При взаимодействии бикарбоната натрия с соляной кислотой образуется углекислый газ, за счет которого «альгинатный плот» (рафт) плавает на поверхности содержимого желудка
–Рафт в качестве подвижного нейтрального наполнителя избирательно входит в пищевод до или вместо содержимого желудка во время эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса.
–Структура рафта может оставаться в желудке до 4 часов, при условии приема препарата через 30 минут после еды.
Эффекты однократного приема |
|||
альгинатов |
|
|
|
Перекрестное исследование (n=52) |
Гевискон |
Гевискон |
|
|
|
|
форте |
Время «успокаивающего» эффекта, сек, |
65,7±71,9 |
66,1±99,4 |
|
М±SD |
3,3±4,1 |
3,6±4,2 |
|
Время купирования изжоги, мин, М±SD |
|||
Эффект «мгновенный», n (%) |
45 |
(86,5%) |
45 (86,5%) |
Намерены применять повторно, n (%) |
52 (100%) |
52 (100%) |
|
Вкус «отличный», n (%) |
6 (11,5%) |
8 (15,4%) |
|
Вкус «хороший», n (%) |
21 |
(40,4%) |
15 (28,9%) |
Вкус «удовлетворительный», n (%) |
21 |
(40,4%) |
25 (48%) |
Вкус «неудовлетворительный», n (%) |
4 |
(7,7%) |
4 (7,7%) |
Средняя оценка вкуса, баллы , М±SD |
3,6±0,8 |
3,5±0,9 |
|
Нежелательные явления, n (%) |
|
0 |
0 |
Бордин Д.С., Машарова А.А., Фирсова Л.Д., Кожурина Т.С., Сафонова О.В., ЭиКГ |
|||
|
|
|
2009 ;4:83-91 |
Основной принцип диагностики ГЭРБ – доказательство связи симптома и ГЭР.
Гипотеза: Купирование изжоги
препаратом с антирефлюксным механизмом действия доказывает эту
связь и является критерием диагноза
ГЭРБ?
Альгинатный тест
Обследовано 123 больных (46 мужчин и 77 женщин, возраст 43,6±15,5 года) с симптомами ГЭРБ.
Больные, испытывавшие в момент исследования изжогу, принимали 20 мл суспензии гевискона.
Тест считали положительным, если изжога была купирована, отрицательным, если она сохранялась.
Бордин Д.С., Машарова А.А., Дроздов В.Н., Фирсова Л.Д., Кожурина Т.С. ЭиКГ 2010;12:102-107
Альгинатный тест
Диагноз ГЭРБ устанавливали
с учетом клинической картины,
данных ЭГДС,
суточного рН-мониторинга, который проводился больным с эндоскопически негативной формой заболевания,
манометрии пищевода,
психодиагностического тестирования - для оценки роли психической дезаптации в качестве самостоятельного фактора формирования ощущения изжоги (нерефлюксный механизм)
по показаниям проводились консультации специалистов (кардиолога, невролога, психолога, эндокринолога) и назначенные ими исследования.
Больным назначалось лечение стандартными дозами ИПП, эффективность которого была дополнительным критерием, подтверждающим диагноз у больных с эндоскопически негативной формой заболевания.
Бордин Д.С., Машарова А.А., Дроздов В.Н., Фирсова Л.Д., Кожурина Т.С. ЭиКГ 2010;12:102-107
Диагностическая ценность альгинатного теста при ГЭРБ
Бордин Д.С., Машарова А.А., Дроздов В.Н., Фирсова Л.Д., Кожурина Т.С. ЭиКГ 2010;12:102-107
Альгинатный тест в диагностике ГЭРБ
Больной с изжогой
ЭГДС
Рефлюкс- Изменений эзофагит нет
Диагноз
ГЭРБ
Лечение |
Лечение |
ИПП |
альгинатами |
|
или ИПП |
Альгинатный тест
Однократный прием гевискона 20 мл при изжоге
Изжога |
Изжога не |
купирована |
купирована |
Рефлюкс- Консультация мониторинг гастроэнтероло
га
ИПП наиболее эффективно контролируют изжогу
Мета-анализ клинических исследований: Вероятность устранения изжоги возрастает по мере увеличения степени угнетения секреции кислоты:
относительный риск изжоги при назначении прокинетиков – 0,86 (ДИ 0,73- 1,01);
антагонистов Н2-рецепторов
– 0,77Van(ДИPinxteren0,60B,-et0,99);al. Cochrane Database
ингибиторов протонногоSyst Rev, 2004
насоса – 0,37 (ДИ 0,32-0,44)
ИПП наиболее эффективны для лечения
эрозий пищевода
Мета-анализ работ: частота заживления эрозий слизистой оболочки пищевода в течение 12 недель лечения при применении ИПП превышает 80%, а при использовании блокаторов Н2- рецепторов гистамина не достигает 50%
Holtmann G., 2002