6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (68)
.pdf
|
5, 2011 |
|
|
|
|
|
|
Новости колопроктологии |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При выполнении леваторопластики укрепление |
мышечных структур стенки механическим швом |
||||||||||
ректовагинальной перегородки и создание удержи- |
и формируется соединительно-мышечный каркас |
||||||||||
вающего каркаса стенки кишки происходит лишь |
стенки кишки. |
Преимуществами |
циркулярной |
||||||||
по передней полуокружности [1, 3, 5, 7, 8, 13, 15]. |
ЭСПР являются: малая травматичность, невы- |
||||||||||
Существенным недостатком данной операции явля- |
раженность болевого синдрома в послеопераци- |
||||||||||
ется сохранение циркулярного пролапса кишечной |
онном периоде, сокращение сроков пребывания в |
||||||||||
стенки, приводящего к нарушению дефекации [3, |
стационаре и времени медицинской и социальной |
||||||||||
10–12, 15]. При известных трансанальных спосо- |
реабилитации больных. |
|
|||||||||
бах хирургической коррекции ректоцеле достига- |
|
|
|
||||||||
ется, как правило, ликвидация пролапса слизистой |
Выводы |
|
|
||||||||
оболочки прямой кишки только по передней полу- |
|
|
|||||||||
|
|
|
|||||||||
окружности с низведением мобилизованного участ- |
При ректоцеле 1-й и 2-й степени, когда диверти- |
||||||||||
ка слизистой оболочки без укрепления кишечной |
кулоподобное выпячивание стенки прямой кишки |
||||||||||
стенки и сшивания ее истонченных структур. Также |
по данным рентгенологического исследования не |
||||||||||
при указанных методиках велика вероятность |
превышает 4 см, показано выполнение модифици- |
||||||||||
ретракции низведенного лоскута стенки кишки, что |
рованной эндоректальной циркулярной резекции |
||||||||||
повышает риск развития гнойно-воспалительных |
слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного |
||||||||||
осложнений [6, 7, 9]. |
|
|
|
|
отдела кишки. |
|
|
||||
В основе эндоректальной циркулярной про- |
При ректоцеле, размеры которого составляют |
||||||||||
ктопластики, выполняемой с помощью циркуляр- |
от 4 до 5 см, рекомендуется выполнять ЭСПР по |
||||||||||
ного сшивающего аппарата, лежит одновремен- |
методике, предложенной А. Лонго с использова- |
||||||||||
ная резекция пролапса слизисто-подслизистого |
нием двух сшивающих аппаратов. |
|
|||||||||
слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки и |
При наличии ректоцеле размерами свыше 5 см |
||||||||||
истонченных анатомических структур с ликвида- |
целесообразно применять данную методику с |
||||||||||
цией дефекта мышечного слоя кишечной стенки, |
дополнительным |
укреплением ректовагинальной |
|||||||||
при этом |
используется сшивание неизмененных |
перегородки при помощи аллотрансплантата. |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
.RU |
|
||
Список литературы |
|
|
|
|
8. Gorsch R.W. Proctologic anatomy. – Baltimore, 1955. – |
||||||
1. Абдуллаев М.Ш. Клиника, диагностика и лечение рек |
P. 21–23, 35–42. |
|
|||||||||
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
. |
-VESTI9. Khubchandani I.D., James A.S., Jonh J.S., Ayman R.H. |
||||
тоцеле: Дис. ... канд. мед. наук. – Алма-ата, 1989 – С. |
Endorectal repair of rectocele // Dis. Colon Rectum. – |
||||||||||
73–78, 114–128. |
|
|
|
|
M |
||||||
|
|
|
|
|
|
1983. – Vol. 26. – P. 792–796. |
|
||||
2. Аитова |
Л.Р. |
Определение морфофункциональных |
|
||||||||
10. Meurette G., Lehur P.A. Commentary: STARR and |
|||||||||||
изменений дистального отдела прямой кишки и замыка- |
|||||||||||
Transtar procedures // Colorectal. Dis. – 2009. – Vol. |
|||||||||||
тельного аппарата у больных ректоцеле и обоснование |
|||||||||||
11, N 8. – P. 828–830. |
|
||||||||||
методов хирургической коррекции:WWWДис. ... канд. мед. |
|
||||||||||
11. Oster S., Astrup A. A new vaginal operation for recur- |
|||||||||||
наук. – Уфа, 2000. – С. 27–80. |
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
rent and large rectocele using dermis transplant // Acta |
|||||||
3. Воробьев |
Г.И. |
Основы колопроктологии. – Ростов |
|||||||||
Obstet. Gynecol. Scand. – 1981. – N 5. – P. 493–495. |
|||||||||||
н/Д: Феникс, 2001. – С. 203–209. |
|
|
|
||||||||
|
|
|
12. Pucciani M.L., Rottoli A., Bologna M. et al. Anterior |
||||||||
4. Зароднюк И.В. Рентгенологическая |
дефекография |
||||||||||
rectocele and anorectal dysfunction // Int. J. Colorect. |
|||||||||||
в обследовании |
колопроктологических |
больных // |
|||||||||
Dis. – 1996. – N 11. – P. 1–9. |
|
||||||||||
Радиология-практика. – 2004. – № 2. – С. 26–30. |
|
|
|||||||||
|
13. Reboa G., Gipponi M., Logorio M. et al. The impact of |
||||||||||
5. Мудров |
А.А. |
Хирургическое |
лечение |
ректоцеле |
|||||||
stapled transanal rectal resection on |
anorectal function |
||||||||||
перинеально-анальным доступом: Дис. ... канд. мед. |
|||||||||||
in patients with obstructed defecation syndrome // Dis. |
|||||||||||
наук. – М., 2003. – С. 115–132. |
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
Colon Rectum. – 2009. – Vol. 52, N 9. – P. 1598–604. |
|||||||
6. Altomare D.F., Rinaldi M.A. Veglia Combined perineal |
|||||||||||
14. Regadas F.S., |
Regadas S.M., Rodrigues L.V. et al. |
||||||||||
and endorectal repair of rectocele |
by circular |
stapler. A |
|||||||||
Transanal repair of rectocele and full rectal mucosectomy |
|||||||||||
novel surgical technique // Dis. Colon Rectum, 1999. – |
|||||||||||
with one circular stapler: a novel surgical technique // |
|||||||||||
Vol. 45, N 11. – P. 1549–1551. |
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
Tech. Coloproctol. – 2005. – N 9. – P. 63–66. |
|||||||
7. Boccasanta P., Venturi M., Calabro G. et al. Which sur- |
|||||||||||
15. Sullivan E.S., |
Longaker C.J., Lee P.V. Total pelvic |
||||||||||
gical approach for rectocele? A multicentric report from |
|||||||||||
mesh repair a ten-year experience // Dis. Colon Rectum. |
Italian coloproctologists // Tech. Coloproctol. – 2001. |
– 2001. – Vol. 44, N 6. – P. 857–863. |
|
– Vol. 5, N 3. – P. 149–156. |
||
|
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
81 |
Новости колопроктологии |
5, 2011 |
УДК [616.351-006.6-06:616.36-004]-08:616.351-089.87
Экстирпация прямой кишки по поводу рака у больного с декомпенсированным циррозом печени и портальной гипертензией
(Клиническое наблюдение)
П.В. Царьков1, В.М. Лебезев2, В.И. Стамов3, В.В. Никода3, А.Ю. Кравченко1, Е.Д. Любивый2, Б.Н. Башанкаев1, М.А. Данилов1
(1Отделение колопроктологии с хирургией тазового дна, 2отделение портальной гипертензии, 3отделение анестезиологии и реанимации Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН)
Extirpation of rectum for cancer in patient with decompensated liver cirrhosis and portal hypertension
(Clinical case)
|
|
.RU |
P.V. Tsarkov, V.M. Lebezev, V.I. Stamov, V.V. Nikoda, A.Yu. Kravchenko, |
||
Ye.D. Lyubivy, B.N. Bashankayev, M.A. Danilov |
|
|
|
- |
|
|
The aim of publication. To estimate efficacy of |
|
Цель публикации. Оценить эффективность |
||
|
M |
VESTImultidisciplinary approach in treatment of patients with |
мультидисциплинарного подхода в лечении больных |
||
раком прямой кишки, сочетающимся с портальной. |
rectal cancer together with portal hypertension and liver |
|
|
WWW |
cirrhosis using the example of clinical case. |
гипертензией и циррозом печени на примере клини- |
||
ческого наблюдения. |
|
Original positions. 71 year-old male patient with |
Основные положения. Больному 71 года (диа- |
diagnosed low rectal cancer and concomitant: decom- |
|
гностированы рак нижнеампулярного отдела пря- |
pensated liver cirrhosis, portal hypertension with varicose |
|
мой кишки и сопутствующие заболевания – деком- |
esophageal and stomach veins and hepatocellular failure |
|
пенсированный цирроз печени, портальная гипер- |
of class C by Child-Pugh. Patient was treated by simulta- |
|
тензия с варикозным расширением вен пищевода |
neous abdomino-perineal rectal excision with para-aortic |
|
и желудка, печеночно-клеточная недостаточность |
lymphadenectomy and retroperitoneal end colostomy, |
|
класса С по классификации Чайлда–Пью) выполнена |
splenectomy, devascularization of the stomach, gas- |
|
одномоментная брюшно-промежностная экстирпа- |
trotomy with stitching of varicose veins at the lower third |
|
ция прямой кишки с парааортальной лимфаденэк- |
of the esophagus and the stomach. On the basis of for- |
|
томией, формированием концевой забрюшинной |
eign experience, risks of such surgical interventions were |
|
колостомы, спленэктомией, деваскуляризацией |
analyzed and, based on current clinical case, optimal |
|
желудка, гастротомией с прошиванием варикозно- |
surgical concept for patients of this category is proposed. |
|
расширенных вен нижней трети пищевода и желуд- |
Conclusion. Multidisciplinary approach in diver- |
|
ка. На основе зарубежного опыта проанализирова- |
sified clinic allows to provide adequate treatment of |
|
ны риски подобных хирургических вмешательств и, |
patients with cancer of the rectum combined with portal |
|
основываясь на успешном клиническом наблюде- |
hypertension and liver cirrhosis. |
|
|
|
|
Царьков Петр Владимирович – доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения колопроктологии
с хирургией тазового дна РНЦХ РАМН. Контактная информация для переписки: tsarkov@proctosite.ru; 119991, Москва, Абрикосовский пер., д. 2 Лебезев Виктор Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, отделение портальной гипертензии РНЦХ РАМН
Стамов Виталий Иванович – кандидат медицинских наук, отделение анестезиологии и реанимации РНЦХ РАМН Никода Владимир Владимирович – доктор медицинских наук, отделение анестезиологии и реанимации РНЦХ РАМН Кравченко Александр Юрьевич – кандидат медицинских наук, отделение колопроктологии с хирургией тазового дна РНЦХ РАМН.
Любивый Евгений Дмитриевич – кандидат медицинских наук, отделение портальной гипертензии РНЦХ РАМН Башанкаев Бадма Николаевич – отделение колопроктологии с хирургией тазового дна РНЦХ РАМН Данилов Михаил Александрович – отделение колопроктологии с хирургией тазового дна РНЦХ РАМН
82 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
5, 2011 |
Новости колопроктологии |
|
|
нии, предлагается оптимальная концепция хирургического лечения больных данной категории.
Заключение. Мультидисциплинарный подход в условиях многопрофильной клиники позволяет обеспечить адекватное лечение больных раком прямой кишки, сочетающимся с портальной гипертензией и циррозом печени.
Ключевые слова: рак прямой кишки, брюшнопромежностная экстирпация, портальная гипертензия, варикозно-расширенные вены пищевода и желудка, цирроз печени, мультидисциплинарный подход.
Key words: rectal cancer, abdomino-perineal excision, portal hypertension, varicose veins of the esophagus and the stomach, liver cirrhosis, multidisciplinary approach.
настоящее время отмечается рост хрони- |
крови в кале. При амбулаторном обследовании по |
|||||
ческих заболеваний печени, являющихся |
месту жительства диагностирована высокодиффе- |
|||||
Впричинами отказа от принятых протоколов |
ренцированная аденокарцинома |
прямой |
кишки. |
|||
хирургического лечения различных патологиче- |
Кроме того, из |
анамнеза жизни |
известно, что |
|||
ских состояний. Это обусловлено увеличением |
25 лет назад выявлен вирусный гепатит В и D, |
|||||
заболеваемости вирусным гепатитом и наличием |
исходом которого стал цирроз печени. На момент |
|||||
гепатотропных токсических факторов, что приво- |
обращения симптомами данного заболевания были |
|||||
дит к развитию цирроза печени (ЦП) с печеночно- |
боли в правом подреберье, усиливающиеся после |
|||||
клеточной недостаточностью и, как следствие, – |
погрешности в диете, метеоризм, частые носовые |
|||||
портальной гипертензии [14]. |
и десневые кровотечения, периодические подъемы |
|||||
Около 10% пациентов с ЦП подвергаются |
температуры тела до 38,0 °С, кожный зуд. На про- |
|||||
хирургическому |
лечению по поводу варикозно- |
тяжении последних 10 лет пациент находился под |
||||
го расширения |
вен портальной системы, гепа- |
наблюдением у гастроэнтеролога по месту житель- |
||||
тоцеллюлярной карциномы и пупочной грыжи. |
.RU |
|
|
|
||
ства. Помимо указанных жалоб больной отмечает |
||||||
Периоперационный период у них отличается более |
аллергическую реакцию на йодсодержащие веще- |
|||||
высоким уровнем послеоперационных осложнений |
ства в виде кожной сыпи и затруднения дыхания. |
|||||
и летальности, чем среди больных общей выборки. |
Характерными |
особенностями |
клинического |
|||
При этом частота осложнений и смертельных исхо-VESTIосмотра были: снижение питания, иктеричный |
||||||
дов напрямую коррелирует с тяжестью печеночно.M- |
оттенок кожных покровов и склер, на коже верх- |
|||||
|
WWW |
ней половины туловища классические «печеноч- |
||||
клеточной недостаточности [11, 18]. По данным |
||||||
A. Ziser и соавт. [21], послеоперационная леталь- |
ные знаки» – сосудистые телеангиоэктазии, гине- |
|||||
ность у больных циррозом варьирует от 8 до 25% |
комастия. Живот увеличен в размерах, при пер- |
|||||
в зависимости от объема и вида хирургического |
куссии в отлогих местах живота притупление пер- |
|||||
вмешательства, тогда как в группе без хронических |
куторного звука. Пальпация печени болезненная, |
|||||
заболеваний печени данный показатель не превы- |
край ее острый и плотный, не выходит за пределы |
|||||
шает 1%. Среди пациентов, подвергнутых коло- |
реберной дуги. Селезенка увеличена в размерах. |
|||||
ректальной хирургии, при наличии у них цирроза |
Паховые лимфатические узлы без изменений. При |
|||||
печени число смертельных исходов достигает 41% |
пальцевом исследовании прямой кишки на уровне |
|||||
[7]. При сочетании ЦП с портальной гипертензией |
зубчатой линии по задней полуокружности опре- |
|||||
стационарная летальность возрастает вдвое [13]. |
делялся нижний полюс циркулярного, бугристого, |
|||||
В доступной литературе встречаются лишь |
плотного и болезненного при пальпации, контак- |
|||||
единичные работы, описывающие одномоментные |
тно кровоточивого опухолевидного образования с |
|||||
сочетанные хирургические вмешательства по пово- |
язвенным дефектом в центре. |
|
|
|
||
ду портальной гипертензии и рака прямой кишки. |
Пациенту был выполнен ряд обследований, |
|||||
В связи с этим публикация таких наблюдений |
направленных на установление тяжести забо- |
|||||
является актуальной с точки зрения определения |
левания и степени операционного риска. При |
|||||
тактики ведения больных в подобных ситуациях. |
ультразвуковом |
исследовании |
(УЗИ) |
органов |
||
|
|
брюшной полости печень имеет ровные контуры, |
||||
Описание клинического случая |
нормальные размеры, повышенную эхогенность |
|||||
В январе 2011 г. в отделение колопроктоло- |
паренхимы. Селезенка увеличена до 9,0×22,4 см. |
|||||
Вены портальной системы варикозно расширены, |
||||||
гии с хирургией тазового дна РНЦХ им. Б.В. |
извитые, окружают поджелудочную железу; осо- |
|||||
Петровского РАМН обратился пациент Д. 71 года |
бенно крупные сосуды (до 2,2–2,8 см) определя- |
|||||
с наблюдавшимися в последние 2 месяца жало- |
ются между левой долей печени, стенкой желудка |
|||||
бами на постоянные боли в заднем проходе, уси- |
и поджелудочной железой. Диаметр портальной |
|||||
ливающиеся во |
время акта дефекации, примесь |
вены 1,8 см (максимальная скорость кровотока |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
83 |
Новости колопроктологии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5, 2011 |
||
|
|
||||||||||||
0,23 м/с, средняя скорость 0,15 м/с, объемная |
С целью определения тактики лечения был |
||||||||||||
скорость 1,9 л/мин), диаметр селезеночной вены |
проведен |
мультидисциплинарный консилиум с |
|||||||||||
1,7 см, печеночных вен – 0,8 см, нижней полой |
участием онкологов, колопроктологов, специали- |
||||||||||||
вены – 1,8 см. Данных за тромбоз вен портальной |
стов по лечению портальной гипертензии, ане- |
||||||||||||
системы нет. |
|
|
|
стезиологов, реаниматологов, трансплантологов. |
|||||||||
При эзофагогастродуденоскопии |
(ЭГДС) |
Учитывая наличие у больного стенозирующей |
|||||||||||
диагностированы: |
варикозное |
расширение вен |
злокачественной опухоли нижнеампулярного отде- |
||||||||||
пищевода 3-й степени с преимущественной лока- |
ла прямой кишки с переходом на анальный канал |
||||||||||||
лизацией в верхней и средней трети с высоким |
и риск развития толстокишечной непроходимости, |
||||||||||||
риском кровотечения (по правой и задней стен- |
было рекомендовано проведение хирургическо- |
||||||||||||
кам пищевода два венозных ствола до 3–4 мм, |
го вмешательства в объеме удаления опухоли. |
||||||||||||
переходящие в четыре магистральных ствола до |
От лучевой, химиоили химиолучевой терапии |
||||||||||||
5–6 мм в диаметре, немного извитые, с четкоо- |
решено отказаться в связи с угрозой развития |
||||||||||||
бразными утолщениями, слизистая над |
венами |
непроходимости и проявлениями гепатоцеллю- |
|||||||||||
с явлениями васкулопатии), варикозное рас- |
лярной недостаточности. Однако, принимая во |
||||||||||||
ширение вен желудка (до 0,8–1,0 см начиная с |
внимание тяжелую конкурирующую патологию – |
||||||||||||
22 см от резцов по левой полуокружности задней |
декомпенсированный цирроз печени, порталь- |
||||||||||||
стенки пищеводно-желудочного перехода вплоть |
ную гипертензию с варикозным расширением вен |
||||||||||||
до дна желудка с формированием венозного кон- |
пищевода и желудка, печеночно-клеточную недо- |
||||||||||||
гломерата, не спадающегося при инсуфляции воз- |
статочность (класс С по классификации Чайлда– |
||||||||||||
духа, слизистая над венозными узлами очагово |
Пью), риск выполнения указанного оперативного |
||||||||||||
гиперемирована). |
|
|
|
вмешательства был крайне высок в связи со зна- |
|||||||||
В клинических анализах крови выявлена ане- |
чительной вероятностью развития кровотечения из |
||||||||||||
мия средней степени тяжести (гемоглобин 95 г/л, |
варикозно-расширенных вен пищевода и желудка |
||||||||||||
гематокрит 27,5%), выраженная тромбоцитопе- |
в послеоперационном периоде. |
|
|
|
|||||||||
ния |
(тромбоциты |
40 109/л), |
гипокоагуляция |
Так как необходимость удаления опухоли была |
|||||||||
(фибриноген 1,29 г/л, протромбиновый индекс |
.RU |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
продиктована жизненными показаниями, принято |
|||||||||||||
43,71%, международное нормализованное отно- |
решение о проведении сочетанного оператив- |
||||||||||||
шение 2,23) и гипербилирубинемия (билирубин |
ного вмешательства – одномоментной брюшно- |
||||||||||||
общий 78,3 мкмоль/л, прямой 15,5 мкмоль/л). |
промежностной экстирпации прямой кишки с |
||||||||||||
Результаты серологического исследования крови-VESTIпарааортальной лимфаденэктомией, формирова- |
|||||||||||||
на антитела к ВИЧ, HCV, реакция Вассермана.M– |
нием концевой забрюшинной колостомы, |
сплен |
|||||||||||
|
|
WWW |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
отрицательные, анализ на антитела к Hbs положи- |
эктомией, деваскуляризацией желудка, гастро- |
||||||||||||
тельный. Уровень раковоэмбрионального антигена |
томией с прошиванием варикозно-расширенных |
||||||||||||
9,1 нг/мл. |
|
|
|
вен нижней трети пищевода и желудка. От меха- |
|||||||||
При трансректальном УЗИ определяется нерав- |
нической подготовки толстой кишки к операции |
||||||||||||
номерное опухолевое утолщение стенок средне- и |
решено отказаться. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
нижнеампулярного отделов прямой кишки без |
После |
специальной |
подготовки |
(коррекция |
|||||||||
признаков прорастания в прилежащие органы. По |
нутритивно-метаболического статуса препаратом |
||||||||||||
результатам магнитно-резонансной томографии |
«Импакт» |
производства |
«Nestle», |
Швейцария, |
|||||||||
органов малого таза опухолевая инфильтрация |
трансфузионно-корригирующая терапия, назна- |
||||||||||||
длиной до 10 см распространяется на аналь- |
чение β-блокаторов для первичной профилактики |
||||||||||||
ный канал, нижне- и среднеампулярный отделы |
кровотечения) 27 января 2011 г. была выполнена |
||||||||||||
прямой кишки. Опухоль вовлекает внутренний |
запланированная операция. Хирургическое вме- |
||||||||||||
и наружный анальный сфинктеры, леватор по |
шательство проводилось в положении больного на |
||||||||||||
правой полуокружности, прорастает в мезорек- |
спине с полусогнутыми разведенными в стороны |
||||||||||||
тальную клетчатку преимущественно в задних и |
ногами в условиях комбинированной многоком- |
||||||||||||
боковых отделах с вовлечением мезоректальной |
понентной анестезии (на основе ингаляции сево |
||||||||||||
фасции и пузырно-прямокишечного кармана брю- |
флурана в комбинации с закисью азота и фрак- |
||||||||||||
шины, но без поражения семенных пузырьков, |
ционным введением фентанила и цисатракурия) |
||||||||||||
мочевого пузыря, мочеточников. |
|
|
при искусственной вентиляции легких (ИВЛ). |
||||||||||
Ректороманоскопия и колоноскопия не про- |
Интраоперационный |
комплексный |
мониторинг |
||||||||||
водились в связи со стенозирующим характером |
безопасности (Гарвардский |
стандарт) |
дополнен |
||||||||||
опухоли и выраженным болевым синдромом. |
инвазивным измерением артериального давления |
||||||||||||
Рентгенография органов грудной клетки не выя- |
(АД), регистрацией центрального венозного давле- |
||||||||||||
вила |
патологических изменений. Компьютерная |
ния и электрической активности головного мозга |
|||||||||||
томография брюшной полости и грудной клетки |
(биспектрального индекса). |
|
|
|
|
||||||||
не выполнялась из-за непереносимости больным |
После |
срединной |
лапаротомии |
и |
установ- |
||||||||
йодсодержащих контрастных препаратов. |
|
ки ретракторной системы |
(производства |
«MT |
84 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
5, 2011 |
|
|
|
|
Новости колопроктологии |
|
|
|
|
|
|
|
|
Sattler», Германия) выполнена ревизия органов |
ные гепарины). Кормление препаратом «Импакт» |
|||||
брюшной полости, при которой выявлены сле- |
через назогастральный зонд начато в день опера- |
|||||
дующие особенности: значительное (до 2 л) коли- |
ции, со 2-х суток больному разрешено пить и есть |
|||||
чество асцитической жидкости, варикозное рас- |
жидкую пищу. |
|
|
|
||
ширение вен пищевода и желудка (максимальный |
Послеоперационный период протекал на фоне |
|||||
размер до 3 см), печень плотной консистенции, |
фебрильной температуры, длительного серозно- |
|||||
нормальных размеров, поверхность ее крупнобу- |
асцитического отделяемого по дренажу из полости |
|||||
гристая, селезенка занимает ⅓ брюшной полости, |
малого таза (до 400 мл за сутки). Переведен в пала- |
|||||
опухоль прямой кишки расположена ниже тазовой |
ту отделения на 3-и сутки. На фоне применения |
|||||
брюшины, для пальпации недостижима. |
антибактериальных (ципрофлоксацин, метронида- |
|||||
Первым этапом выполнена спленэктомия с |
зол, комбинация цефоперазона и сульбактама) и |
|||||
мобилизацией селезенки, лигированием и пере- |
противовоспалительных средств, коррекции бел- |
|||||
вязкой ствола селезеночной вены (В.М.Л.) – |
кового дисбаланса (переливание свежезаморожен- |
|||||
рис. 1. Кровотечение из коллатералей остановлено |
ной плазмы – СЗП, альбумина), диуретической |
|||||
коагуляцией и прошиванием. Затем проведена |
терапии с контролем баланса жидкости отмечалась |
|||||
гастротомия в проксимальном отделе желудка. |
медленная тенденция к уменьшению объема асци- |
|||||
В области фундального отдела и пищеводно- |
та и отделяемого по дренажам. Дренажная трубка |
|||||
желудочного перехода выявлены и лигированы |
из полости малого таза удалена на 28-е сутки, |
|||||
стволы варикозно-расширенных вен. В желудке |
дренажное отверстие ушито. Больной выписан |
|||||
оставлен назогастральный зонд, гастротомическое |
на 30-й день послеоперационного периода в удо- |
|||||
отверстие ушито двухрядным непрерывным швом |
влетворительном состоянии: на момент выписки |
|||||
викрил 2-0. В левое поддиафрагмальное простран- |
температура |
тела |
нормальная, мочеиспускание |
|||
ство установлен трубчатый дренаж. Длительность |
самостоятельное, стома функционирует адекватно, |
|||||
данного этапа операции составила около 3 ч, кро- |
швы с лапаротомной и промежностной ран сняты. |
|||||
вопотеря не превысила 500 мл. |
По результатам гистологического исследова- |
|||||
Вторым этапом в исходном положении больно- |
ния удаленного препарата опухоль имеет строе- |
|||||
го выполнена парааортальная лимфаденэктомия, а |
.RU |
|
||||
ние высокодифференцированной аденокарциномы |
||||||
затем – радикальная брюшно-промежностная экс- |
pT4N2М0 с прорастанием через все слои стенки |
|||||
тирпация прямой кишки с формированием забрю- |
кишки и участками инвазии в мезоректальную |
|||||
шинной концевой колостомы (А.Ю.К.) – рис. 2. |
клетчатку и врастанием в мышцу, поднимающую |
|||||
Благодаря использованию современных аппаратов-VESTIзадний проход. Циркулярная линия резекции без |
||||||
для рассечения и коагуляции тканей – ультразву.M- |
опухолевого |
роста |
с минимальным расстоянием |
|||
|
WWW |
|
|
|
|
|
кового скальпеля Sonosurge («Olympus», Япония) |
до опухоли 0,3 см. Метастатическое поражение |
|||||
и биполярного коагулятора LigaSure («Valeylab», |
выявлено в 4 из 17 исследованных лимфатических |
|||||
США) длительность второго этапа минимизиро- |
узлов (в 2 из 3 периколических лимфоузлов, в 2 из |
|||||
вана до 2 ч, а объем кровопотери составил всего |
11 промежуточных лимфоузлов, в 3 апикальных |
|||||
100 мл. Через прокол в правой подвздошной |
лимфатических узлах метастазы не обнаружены). |
|||||
области в полость малого таза установлен дренаж. |
Пациент наблюдается и обследуется по раз- |
|||||
Раны промежности и передней брюшной стенки |
работанной в отделении программе мониторинга |
|||||
ушиты послойно узловыми швами. Больной транс- |
больных колоректальным раком. Спустя 3 мес |
|||||
портирован в отделение реанимации и интенсив- |
после выписки |
состояние |
удовлетворительное, |
|||
ной терапии. |
жалобы на снижение качества жизни, обусловлен- |
|||||
Ранний послеоперационный период характе- |
ное наличием колостомы. При контрольной ЭГДС |
|||||
ризовался длительным временем пробуждения и |
отмечена эрадикация варикозно-расширенных |
|||||
замедленным восстановлением у больного мышеч- |
вен: в верхней и средней трети пищевода вены |
|||||
ного тонуса, что потребовало пролонгированной |
не определяются, на уровне кардии – ствол |
|||||
ИВЛ и применения в течение 20 ч вспомога- |
варикозно-расширенной вены диаметром около |
|||||
тельных режимов вентиляции. Из других осо- |
3 мм, спадающейся при инсуфляции, в остальных |
|||||
бенностей непосредственного послеоперационного |
отделах без патологических изменений. |
|||||
периода следует отметить артериальную гипер- |
|
|
|
|
|
|
тензию, которую корригировали системным вве- |
Обсуждение |
|
|
|||
дением обезболивающих препаратов (трамадол) |
Данное клиническое наблюдение демонстри- |
|||||
и постоянной инфузией гипотензивных средств. |
||||||
Основными направлениями интенсивной терапии |
рует успешное хирургическое лечение больного |
|||||
в этот период являлись: назначение анальгетиков, |
раком прямой кишки стадии pT4N2М0 с тяжелой |
|||||
антибактериальных средств, инфузионная тера- |
сопутствующей патологией – декомпенсированным |
|||||
пия, профилактическое введение антисекреторных |
циррозом печени класса С по Чайлду–Пью, пор- |
|||||
лекарственных препаратов (ингибиторы протон- |
тальной гипертензией с варикозным расширением |
|||||
ной помпы) и антикоагулянтов (низкомолекуляр- |
вен пищевода |
и |
желудка, |
печеночно-клеточной |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
85 |
Новости колопроктологии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5, 2011 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 1 |
Классификация цирроза печени по Чайлду–Пью [1] |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Критерий |
|
|
|
|
|
|
|
|
Баллы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Асцит |
|
|
Отсутствует |
|
|
Умеренный |
|
|
Напряженный |
|||||
Энцефалопатия |
|
|
Отсутствует |
|
|
1–2-я степень |
|
|
3–4-я степень |
|||||
Билирубин, мг% |
|
|
<2,0 |
|
|
|
|
2,0–3,0 |
|
|
>3,0 |
|||
Альбумин, г/дл |
|
|
>3,5 |
|
|
|
|
2,8–3,5 |
|
|
<2,8 |
|||
Протромбиновое время, с |
|
|
<4 |
|
|
|
|
|
4–6 |
|
|
>6 |
||
Питание |
|
|
Хорошее |
|
|
|
|
Среднее |
|
|
Сниженное |
|||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Примечание. Класс цирроза выставляется в зависимости от суммы баллов по всем параметрам. Сумма баллов 5–6 |
||||||||||||||
соответствует классу A, 7–9 – классу B, 10–15 – классу C. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 2 |
Факторы, влияющие на частоту послеоперационных осложнений [21] |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Частота |
|
|
Летальность, % |
|||
Фактор риска |
|
|
|
послеоперационных |
|
в первые |
|
в первые |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
осложнений, % |
|
|
30 сут |
|
6 мес |
||
7–10 баллов по Чайлду–Пью |
|
|
|
|
|
|
|
|
42 |
|
15 |
|
31 |
|
Асцит |
|
|
|
|
|
|
|
|
48 |
|
20 |
|
39 |
|
Повышенный креатинин |
|
|
|
|
|
|
|
|
42 |
|
21 |
|
36 |
|
Хронические болезни легких |
|
|
|
|
|
|
|
|
41 |
|
18 |
|
39 |
|
Очаг инфекции на дооперационном этапе |
|
|
|
|
|
74 |
|
49 |
|
60 |
||||
Кровотечения из верхних отделов ЖКТ |
|
|
|
|
.RU |
|
12 |
|
23 |
|||||
|
VESTI |
70 |
|
|
||||||||||
Оценка соматического статуса по классификации Амери |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
канского общества анестезиологов (ASA) 4–5 баллов |
|
|
|
68 |
|
32 |
|
52 |
||||||
«Большая хирургия» |
|
. |
- |
|
|
|
39 |
|
12 |
|
23 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
45 |
|
15 |
|
26 |
|||
Низкое интраоперационное артериальное давлениеM |
|
|
|
|
|
|||||||||
Криптогенный цирроз |
WWW |
|
|
|
|
|
33 |
|
14 |
|
24 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|||||||||||
недостаточностью. Согласно нашим данным, это |
коррелирует с коморбидностью у оперированных |
|||||||||||||
первая публикация в отечественной и зарубежной |
пациентов с ЦП. По данным A. Ziser и соавт. [21], |
|||||||||||||
литературе, описывающая подобное симультанное |
при циррозе класса C по классификации Чайлда– |
|||||||||||||
хирургическое вмешательство. |
|
|
|
|
|
Пью (7–10 баллов) частота послеоперационных |
||||||||
Имеющиеся на сегодняшний день сведения сви- |
осложнений составляет 42%, летальность в пер- |
|||||||||||||
детельствуют, что среди оперированных больных |
вые 30 сут – 15%, в течение первых 6 мес – 31% |
|||||||||||||
с компенсированным ЦП (без асцита, печеночной |
(табл. 2). Однако при наличии у больного асцита |
|||||||||||||
недостаточности и острого гепатита) частота ослож- |
коморбидность возрастает до 48%, летальность до |
|||||||||||||
нений и летальных исходов не превышает таковую |
20 и 39% соответственно. |
|
||||||||||||
у «нецирротических» пациентов [4]. При декомпен- |
Отмечающаяся у пациентов с ЦП селезеночная |
|||||||||||||
сированной форме заболевания основная сложность |
секвестрация тромбоцитов приводит к различной |
|||||||||||||
в достижении успешного результата хирургическо- |
степени тромбоцитопении. Циркулирующие тром- |
|||||||||||||
го лечения обусловлена белковой недостаточностью |
боциты |
обладают функциональным |
эффектом. |
|||||||||||
и асцитом в результате печеночно-клеточной недо- |
Дефицит факторов свертывания I, II, V, VII, |
|||||||||||||
статочности, изменениями гемодинамики и системы |
IX, X из-за нарушения печеночного синтеза |
|||||||||||||
гемостаза, а также высокой вероятностью развития |
коррелирует с тяжестью печеночной недостаточ- |
|||||||||||||
полиорганной недостаточности. |
|
|
|
|
|
ности. Поэтому крайне важна периоперационная |
||||||||
Тщательное обследование и предоперацион- |
коррекция тромбоцитопении. Первичный фибри- |
|||||||||||||
ная подготовка больных имеют важное значение |
нолиз, |
как правило, |
осложняется |
инфекцией, |
||||||||||
для оценки тяжести печеночной недостаточности. |
а гиперкоагуляция у больных циррозом приво- |
|||||||||||||
В течение периоперационного периода медицин- |
дит чаще к тромбоэмболическим осложнениям. |
|||||||||||||
скому персоналу приходится сталкиваться с раз- |
Спленэктомия относительно компенсирует дисба- |
|||||||||||||
ной выраженностью полиорганной недостаточ- |
ланс тромбоцитов, а обязательная антикоагулянт- |
|||||||||||||
ности. Индекс Чайлда–Пью (табл. 1) отражает |
ная терапия в послеоперационном периоде при |
|||||||||||||
степень компенсации функции |
печени, которая |
условии |
выполнения |
деваскуляризации желуд- |
86 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
5, 2011 |
|
|
|
Новости колопроктологии |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
клина и эндотоксинов, уровни которых при цирро- |
|||||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
зе повышены [12]. Дополнительными факторами, |
|||||
|
|
|
|
способствующими возникновению функциональной |
|||||
|
|
|
|
почечной недостаточности, являются избыточная |
|||||
|
|
|
|
интраоперационная кровопотеря, обильная эвакуа- |
|||||
|
|
|
|
ция асцитической жидкости и агрессивная диурети- |
|||||
|
|
|
|
ческая терапия. Замедление скорости кровотока в |
|||||
|
|
|
|
системе портальных вен увеличивает риск возник- |
|||||
|
|
|
|
новения портального тромбоза. С целью раннего |
|||||
|
|
|
|
выявления тромбоза воротной системы в настоя- |
|||||
|
|
|
|
щем наблюдении УЗИ органов брюшной полости с |
|||||
|
|
|
|
дуплексным сканированием портальной вены и ее |
|||||
|
|
|
|
ветвей выполнялось каждые 2 дня. |
|
|
|
||
|
|
|
|
К другим характерным для |
цирроза |
печени |
|||
Рис. 1. Удаленная селезенка. Слева – диафрагмаль- |
|||||||||
патофизиологическим расстройствам относят дис- |
|||||||||
ная поверхность, справа – висцеральная поверх- |
|||||||||
функцию жизненно важных систем – дыхательной |
|||||||||
ность (ворота селезенки) |
|
|
|||||||
|
|
(гидроторакс, вентиляционно-перфузионное несо- |
|||||||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
ответствие и гепатопульмональный синдром), моче- |
|||||
|
|
|
|
выделительной (гепаторенальный синдром, острый |
|||||
|
|
|
|
тубулярный некроз), центральной нервной (пече- |
|||||
|
|
|
|
ночная энцефалопатия), эндокринной (снижение |
|||||
|
|
|
|
толерантности к глюкозе), а также алиментарную |
|||||
|
|
|
|
недостаточность [12, 17]. В рассмотренном клини- |
|||||
|
|
|
|
ческом наблюдении у пациента помимо печеноч- |
|||||
|
|
|
|
ной недостаточности и выраженной коагулопатии |
|||||
|
|
|
|
имели место белково-энергетическая недостаточ- |
|||||
|
|
|
|
.RU |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ность, умеренная легочная гипертензия и хрониче- |
|||||
|
|
|
|
ский бронхит без вентиляционных нарушений. |
|||||
|
|
|
|
Частым симптомом, который сопровождает тече- |
|||||
Рис. 2. Удаленная прямая кишка с опухолью |
ние ЦП, является асцит [6]. Послеоперационный |
||||||||
1 – удаленная часть сигмовидной кишки; 2 –пря--VESTIасцит – одно из основных осложнений у больных |
|||||||||
мая кишка, окруженная мезоректальной клетчатM- |
циррозом, подвергшихся абдоминальной |
хирур- |
|||||||
|
|
. |
|
||||||
|
|
WWW |
|
|
|
|
|
||
кой; 3 – переход прямой кишки в анальный канал, |
гии. Ряд авторов полагают, что риск асцита выше |
||||||||
покрытый резецированными мышцами, поднимаю- |
в группе пациентов с дренированием брюшной |
||||||||
щими задний проход (mm. levatori ani); 4 – удален- |
|||||||||
полости [19]. В настоящее время самым эффек- |
|||||||||
ная жировая клетчатка по ходу нижнебрыжеечной |
|||||||||
артерии |
|
|
тивным способом коррекции асцита в периопера- |
||||||
ка снижает риск тромбоэмболических осложне- |
ционном периоде считается диуретическая терапия |
||||||||
(спиронолактон, торасемид и пр.) Пропотевание |
|||||||||
ний [16]. |
|
|
асцитической жидкости через швы на передней |
||||||
Вне зависимости от этиологии для пациентов с |
брюшной стенке обнаруживается у 2% опериро- |
||||||||
ЦП и портальной гипертензией характерен гипер- |
ванных, притом наличие дренажа не предохраня- |
||||||||
динамический тип циркуляции крови с увеличе- |
ет от этого. Следствием просачивания жидкости |
||||||||
нием сердечного выброса, снижением системного |
во внешнюю среду может являться эвентрация и |
||||||||
сосудистого сопротивления за счет перифериче- |
асцит-перитонит. Экспертный консенсус рекомен- |
||||||||
ской вазодилатации и усиленного артериовенозно- |
дует использовать грубые швы брюшной стенки |
||||||||
го шунтирования. Объем циркулирующей крови |
медленно рассасывающимися нитями и тугое |
||||||||
не изменен или повышен, но при этом происходит |
закрытие проколов от дренажей [8]. Кроме того, |
||||||||
его перераспределение с развитием спланхниче- |
предлагается либо избегать дренажей, либо при- |
||||||||
ской гиперволемии и центральной гиповолемии. |
менять стерильные аспирационные системы [4]. |
||||||||
Кровоток в портальной вене обычно снижен, а в |
Собственный опыт демонстрирует, что использо- |
||||||||
печеночной артерии не изменен, но в целом пече- |
вание узловых швов на переднюю брюшную стен- |
||||||||
ночный кровоток снижен [5]. |
|
|
ку и рану промежности совместно с установкой |
||||||
Почечный кровоток не изменен либо снижен, |
дренажа в брюшную полость и полость малого |
||||||||
причем часто имеет место значительное умень- |
таза снижают риск расхождения краев ран. |
||||||||
шение клубочковой фильтрации даже при нор- |
Установлено, что инфекционные осложнения |
||||||||
мальном уровне креатинина сыворотки крови |
возникают у 13–40% больных ЦП, подвергаю- |
||||||||
[2]. Причинами повышенного кровенаполнения в |
щихся различным хирургическим вмешательствам |
||||||||
спланхническом бассейне считают вазодилатирую- |
[19]. Частота таких осложнений повышается, если |
||||||||
щие эффекты глюкагона, оксида азота, простаци- |
интраоперационно вскрывается |
просвет |
полого |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
|
|
|
|
87 |
Новости колопроктологии |
|
|
|
5, 2011 |
|||
|
|
||||||
органа, а наиболее распространенными локализа- |
не превышая 10% [9]. Изменения внеклеточного |
||||||
циями инфекционного процесса являются легкие |
матрикса, стимуляция клеток Купфера, дефекты |
||||||
и мочевыводящие пути (инфицированный асцит, |
ангиогенеза и наличие спонтанных портокаваль- |
||||||
реже – сепсис) [20]. |
|
|
|
ных шунтов могут объяснить более низкий риск |
|||
Одним из важнейших факторов, определяю- |
печеночных метастазов у данной категории обсле- |
||||||
щих |
успешность |
хирургического |
вмешательства, |
дуемых [3]. В литературе имеется описание двух |
|||
является качество анестезии и послеоперационно- |
крупных клинических исследований, посвящен- |
||||||
го обезболивания. Сегодня нет специально раз- |
ных лечению больных колоректальным раком на |
||||||
работанного протокола анестезии для пациентов |
фоне цирротически измененной печени. |
||||||
с ЦП. Локорегиональная и эпидуральная анесте- |
В клинике Мейо [9] накоплен опыт хирургиче- |
||||||
зия, предпочтительная у больных колоректальным |
ского лечения колоректального рака у 72 пациентов |
||||||
раком, у пациентов с ЦП может применяться |
с ЦП: класса A (43%), класса B (42%) и класса C |
||||||
только при наличии нормальных показателей |
(15%). Летальность составила 13%, несостоятель- |
||||||
гемостазиограммы [2, 12]. Учитывая выраженную |
ность анастомоза диагностирована у 3% больных. |
||||||
гипокоагуляцию у наблюдавшегося больного, от |
Цирротические осложнения были в основном вто- |
||||||
выполнения эпидуральной блокады решено было |
ричными по отношению к печеночной недостаточ- |
||||||
воздержаться. Другое принципиальное требование |
ности и отнесены в группу инфекционных ослож- |
||||||
заключается в тщательном титровании препаратов |
нений. Авторами выявлены следующие факторы |
||||||
для анестезии в связи с их выраженными фарма- |
риска послеоперационной летальности – гипер- |
||||||
кокинетическими и фармакодинамическими осо- |
билирубинемия и низкий уровень протромбина. |
||||||
бенностями и меньшей предсказуемостью действия |
Одно-, двух- и трехлетняя выживаемость составила |
||||||
при ЦП [12, 17]. Предпочтение отдается сред- |
соответственно 69, 49 и 35%. Данный показатель |
||||||
ствам с более коротким периодом полувыведения. |
был лучше у пациентов класса A, чем классов B |
||||||
Анестезиологическое |
обеспечение |
должно |
и C. Мультивариантный анализ определил уро- |
||||
включать меры |
по коррекции |
электролитного |
вень сывороточного альбумина и протромбиновый |
||||
и кислотно-основного дисбаланса под |
контро- |
индекс как факторы, достоверно влияющие на |
|||||
лем уровня центрального венозного давления, |
.RU |
||||||
выживаемость. Стадирование заболевания по клас- |
|||||||
адекватную респираторную протекцию, поддер- |
сификации TNM не являлось статистически значи- |
||||||
жание нормального среднего АД. Особенность |
мым для прогнозирования выживаемости. |
||||||
инфузионной программы при циррозе печени и |
В исследованиях Французской хирургической |
||||||
портальной гипертензии состоит в превентивном-VESTIассоциации [4, 19] приводится опыт лечения 54 |
|||||||
введении свежезамороженной плазмы (10–20.Mмл/ |
пациентов с циррозом печени, которые были опе- |
||||||
|
|
|
WWW |
рированы по поводу колоректального рака, дивер- |
|||
кг) для восполнения факторов свертывания [12, |
|||||||
15]. В данном наблюдении за время анестезии, |
тикулита и других заболеваний толстой кишки. |
||||||
продолжавшейся 6 ч, было перелито 1685 мл СЗП |
Семнадцать больных подвергнуты хирургическо- |
||||||
(из них не менее 1 л до начала операции) и одна |
му вмешательству в экстренном порядке: по пово- |
||||||
доза эритроцитарной массы. Стабильность гемоди- |
ду перитонита (n=10), толстокишечной непро- |
||||||
намики обеспечивалась путем инфузии допамина |
ходимости (n=5), кровотечения (n=2). Среди 54 |
||||||
со скоростью 2–3 мкг/кг/мин. |
|
|
пациентов, которым были выполнены резекции с |
||||
Назначение с целью послеоперационного обез |
анастомозом, несостоятельность последнего отме- |
||||||
боливания морфина нежелательно, поскольку он |
чена в 7% наблюдений. Асцит и инфекцион- |
||||||
медленно элиминируется и способен спровоциро- |
ные осложнения были диагностированы в 51% |
||||||
вать или усугубить печеночную энцефалопатию |
наблюдений. Общая летальность составила 23%. |
||||||
[17]. Применение нестероидных противовоспали- |
Необходимость срочного хирургического вмеша- |
||||||
тельных средств имеет ряд ограничений по при- |
тельства и наличие интраоперационного асцита |
||||||
чине ингибирования синтеза простагландинов в |
были предикторами периоперационной смерти. По |
||||||
почках, что может стать причиной почечной ише- |
мнению французских авторов, факторами риска |
||||||
мии [2]. Препаратами выбора остаются трамадол и |
являются: экстренный характер операции, содер- |
||||||
спазмолитики. В задачи послеоперационной тера- |
жание сывороточного альбумина менее 30 г/л, |
||||||
пии должна входить также профилактика инфек- |
наличие асцита, низкий протромбин. Эти факто- |
||||||
ции, |
тромбоэмболических |
осложнений, |
пареза |
ры учитываются классификацией Чайлда–Пью |
|||
желудочно-кишечного тракта. |
|
|
и позволяют различать две категории: пациенты |
||||
|
|
|
|
|
|
класса А, которые могут подвергаться плановой |
|
Особенности колоректального рака |
хирургии, имея риски, сопоставимые с паци- |
||||||
у пациентов с циррозом печени |
ентами без цирроза, и класса C – с высокой |
||||||
В выборке пациентов с циррозом печени мета- |
операционной смертностью (40–50%), для кото- |
||||||
рых операции должны осуществляться только в |
|||||||
стазирование колоректального рака в печень про- |
исключительных случаях. Для больных класса B |
||||||
исходит реже, чем в общей популяции больных, |
степень печеночной недостаточности должна быть |
88 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
Новости колопроктологии
тщательно оценена, на основе чего принимается |
Мультидисциплинарный |
подход |
к лечению |
||||||
решение о возможности выполнения хирургиче- |
больных колоректальным раком в сочетании с |
||||||||
ского вмешательства. |
|
|
|
портальной гипертензией при тщательной оценке |
|||||
|
Не менее важной проблемой лечения рака пря- |
возможных рисков в ходе операции, анестезии и |
|||||||
мой кишки у пациентов с портальной гипертен- |
послеоперационном периоде позволяет расширить |
||||||||
зией является кровотечение из стенки выводимой |
показания к хирургическому вмешательству у |
||||||||
в виде колостомы кишки. Имеются сообщения, |
столь тяжелого контингента пациентов. |
|
|||||||
что у больных после брюшно-промежностной |
|
|
|
|
|
||||
экстирпации прямой кишки данное |
осложнение |
Заключение |
|
|
|
||||
может носить фатальный характер [10]. Однако в |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|||||
приведенном нами наблюдении превентивное про- |
Неотъемлемым условием хирургического лечения |
||||||||
шивание варикозно-расширенных вен пищевода |
рака толстой кишки, сочетающегося с портальной |
||||||||
и желудка наряду со спленэктомией позволило |
гипертензией, является всесторонняя оценка статуса |
||||||||
избежать такого серьезного осложнения. |
|
|
больного на дооперационном этапе и возможности |
||||||
|
Основным методом лечения рака прямой |
выполнения не только онкологических операций, но |
|||||||
кишки является радикальная операция, но нали- |
и вмешательств на венах портальной системы (как |
||||||||
чие тяжелой сопутствующей патологии в виде |
эндоскопических, так и полостных). Протокол лече- |
||||||||
декомпенсированного цирроза печени с пор- |
ния такого рода пациентов должен базироваться на |
||||||||
тальной гипертензией в условиях нашей страны |
точном определении риска развития кровотечения |
||||||||
может стать в большинстве случаев причиной |
из варикозно-расширенных вен пищевода и желуд- |
||||||||
отказа в хирургическом лечении. Рассмотренное |
ка, степени |
печеночно-клеточной недостаточности |
|||||||
клиническое наблюдение может послужить при- |
и компенсаторных ресурсов печени, что позволяет |
||||||||
мером взаимодействия различных хирургических |
выработать правильную концепцию этапности лече- |
||||||||
и клинических служб в рамках одного много- |
ния крайне неблагоприятного в прогностическом |
||||||||
профильного учреждения, что дало возможность |
плане сочетания – злокачественной опухоли прямой |
||||||||
выполнить крайне рискованную операцию с хоро- |
кишки, портальной гипертензии и цирроза печени. |
||||||||
шим результатом. |
|
|
|
.RU |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Список литературы |
|
|
|
liver disease // Surg. Clin. North Am. – 1968. – |
|||||
1. |
|
|
|
-VESTIVol. 48, N 4. – P. 907–930. |
|
|
|
||
Садовникова И.И. Циррозы печени. Вопросы этиоло- |
12. Kaufman B., Roccaforte J. Hepatic anatomy, function, and |
||||||||
|
|
M |
|||||||
|
|
. |
|
physiology // Clinical anesthesia, 6th ed. / Eds. Barash |
|||||
|
гии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения // Рус. |
||||||||
|
мед. журн. – 2003. – Т. 5, № 2. – С. 37–42. |
|
|
P.G., Cullen B.F., Stoelting R.K. et al. – Philadelphia: |
|||||
2. |
Arroyo V., Jimenez W. Complications of cirrhosis. II. |
Lippincott Williams & Wilkins, 2009. – P. 1247–1278. |
|||||||
|
Renal and circulatory dysfunction. Lights and shadows in |
13. Nguyen G.C., Correia A.J., Thuluvath P.J. The impact |
|||||||
|
an important clinical problem // J. Hepatol. – 2000. – |
of cirrhosis and portal hypertension on mortality follow- |
|||||||
|
WWW |
|
|
ing colorectal surgery: a nationwide, population-based |
|||||
|
Vol. 32, N 1 (suppl.). – P. 157–170. |
|
|
|
|||||
3. |
Barsky S.H., Gopalakrishna R. High metalloproteinase |
study // Dis. Colon Rectum. – 2009. – Vol. 52, N 8. |
|||||||
|
inhibitor content of human cirrhosis and its possible con- |
– P. 1367–1374. |
|
|
|
||||
|
ference of metastasis resistance // J. Natl. Cancer Inst. |
14. Noble J.A., Caces M.F., Steffens R.A., Stinson F.S. |
|||||||
|
– 1988. – Vol. 80, N 2. – P. 102–108. |
|
|
|
Cirrhosis hospitalization and mortality trends, 1970–87 // |
||||
4. |
Belghiti J. Chirurgieoesophagienne chez le cirrhotique // |
Public Health Rep. – 1993. – Vol. 108, N 2. – P. 192–197. |
|||||||
|
La chirurgie digestive chez le cirrhotique / Eds. Belghiti |
15. Nonami T., Hirai A.,Takagi H. Surgical treatment for |
|||||||
|
J., Gillet M. – Paris: Monographiesdel’AFC, 1993. – |
colorectal carcinoma combined with liver cirrhosis // |
|||||||
|
P. 61–72. |
|
|
|
Nippon Geka Gakkai Zasshi. – 1997. – Vol. 98, N 8. – |
||||
5. |
Blei A.T., Mazhar S., Davidson C.J. et al. Hemodynamic |
P. 680–684. |
|
|
|
|
|||
|
evaluation before liver transplantation: insights into the |
16. Northup P.G., Sundaram V., Fallon M.B. et al. |
|||||||
|
portal hypertensive syndrome // J. Clin. Gastroenterol. |
Hypercoagulation and thrombophilia in liver disease // |
|||||||
|
– 2007. – Vol. 41 (suppl. 3). – P. 323–329. |
|
|
J. Thromb. Haemost. – 2008. – Vol. 6, N 1. – P. 2–9. |
|||||
6. |
Brown M.W., Burk R.F. Development of intractable |
17. O’Connor C., Rothenberg D., Tuman K. Anesthesia and |
|||||||
|
ascites following upper abdominal surgery in patients |
the hepatobiliary system // Anesthesia, 6th ed. / Ed. |
|||||||
|
with cirrhosis // Am. J. Med. – 1986. – Vol. 80, N 5. |
Miller R.D. – Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005. |
|||||||
|
– P. 879–883. |
|
|
|
– P. 2209–2230. |
|
|
|
|
7. |
Del Olmo J.A., Flor-Lorente B., Flor-Civera |
B. et |
18. Pugh R.N., Murray-Lyon |
I.M., |
Dawson |
J.L. |
|||
|
al. Risk factors for nonhepatic surgery in patients with |
et al. Transection of the oesophagus for bleeding |
|||||||
|
cirrhosis // World J. Surg. – 2003. – Vol. 27, N 6. – |
oesophagealvarices // Br. J. Surg. – 1973. – Vol. 60, |
|||||||
|
P. 647–652. |
|
|
|
N 8. – P. 646–649. |
|
|
|
|
8. |
Douard R., Lentschener C., Ozier Y., Dousset B. |
19. Valla D. Complications postoperatoires chez les malade- |
|||||||
|
Operative risks of digestive surgery in cirrhotic patients |
satteints de |
cirrhose // La |
chirurgie |
digestive |
chez |
|||
|
// Gastroenterol. Clin. Biol. – 2009. – Vol. 33, N 6–7. |
le cirrhotique / Eds. Belghiti J., Gillet M. – Paris: |
|||||||
|
– P. 555–564. |
|
|
|
Monographiesdel’AFC. – 1993. – P. 41–52. |
|
|||
9. |
Gervaz P., Pak-art R., Nivatvongs S. et al. Colorectal |
20. Zarski J., Bichard P., Bourbon P. et al. La chirurgie |
|||||||
|
adenocarcinoma in cirrhotic patients // J. Am. Coll. |
digestive extrahepatique chez le cirrhotique: mortalite, |
|||||||
|
Surg. – 2003. – Vol. 196, N 6. – P. 874–879. |
|
|
morbidite, |
facteurspronostiquespreoperatoires |
// |
|||
10. |
Goldstein W.Z., EdogaJ., Crystal R. Management of |
Gastroenterol. Clin. Biol. – 1988. – Vol. 12. – P. 43–47. |
|||||||
|
colostomal hemorrhage resulting from portal hyperten- |
21. Ziser A., Plevak D.J., Wiesner R.H. et al. Morbidity |
|||||||
|
sion // Dis. Colon Rectum. – 1980. – Vol. 23, N 2. – |
and mortality in cirrhotic patients undergoing anesthesia |
|||||||
|
P. 86–90. |
|
|
|
and surgery // Anesthesiology. – 1999. – Vol. 90, N 1. |
||||
11. |
Jackson F.C., Christophersen E.B., Peternel W.W., |
– P. 42–53. |
|
|
|
||||
|
Kirimli B. Preoperative management of |
patients |
with |
|
|
|
|
|
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
89 |
Информация |
5, 2011 |
Резюме диссертаций: информация из ВАК России
Т.Н. Сергеева – Полипы кардио-эзофагеального перехода у детей: причины возникновения,
динамика развития, тактика лечения и прогноз.
T.N.Sergeyeva – Polyps of cardioesophageal junction at children: causes, development, treatment approach and prognosis
(The theses for MD degree)
Цель исследования – на основе анализа при- |
– очаговая эритема и (или) рыхлость СО абдоми- |
|||
чин возникновения и оценки эффективности |
нального отдела пищевода; II степень – то же + |
|||
различных методов лечения полипов кардио- |
появление одиночных эрозий; III степень – то же |
|||
эзофагеального перехода (КЭП) у детей разра- |
+ распространение воспаления на грудной отдел |
|||
ботать алгоритм ведения и обосновать принципы |
.RU |
|
|
|
пищевода, множественные эрозии; IV степень – |
||||
терапии при данной патологии. |
язва пищевода, пищевод Баррета, стеноз пищевода. |
|||
Группу исследования составили 105 детей с |
Проводилось |
морфологическое исследование |
||
полипами КЭП, выявленными при проведении |
биоптатов. Гистологический тип полипа устанав- |
|||
эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), со сроком-VESTIливался в соответствии с Международной гисто- |
||||
катамнестического наблюдения от 1 года до.M9 лет |
логической классификацией опухолей |
пищевода |
||
WWW |
|
|
|
|
(3,1±1,8 года). В первую группу вошли 55 детей с |
и желудка № 18 на основе рекомендаций ВОЗ |
|||
полипами размером менее 5–6 мм, наблюдавшихся |
(К. Ооtа, L. Sobin, 1982). |
|
|
|
консервативно, без проведения эндоскопической |
Диагностику инфекции H. pylori осуществля- |
|||
полипэктомии (ЭП). Вторую группу составили 50 |
ли бактериоскопическим методом и с помощью |
|||
детей с полипами размером более 5 мм или дру- |
быстрого уреазного теста в биоптатах СО антраль- |
|||
гими показаниями к их удалению, которым была |
ного отдела желудка. Инфицирование H. pylori |
|||
проведена ЭП. Также были обследованы 20 взрос- |
диагностировалось при совпадении положитель- |
|||
лых пациентов 18–27 лет, у которых полипы были |
ных результатов двух тестов. |
|
||
обнаружены в детском возрасте в 1993–2003 гг. |
Эндоскопическая пристеночная рН-метрия |
|||
Детям проводилось обследование, включавшее |
выполнялась с использованием ацидогастроме- |
|||
изучение жалоб и анамнеза заболевания, инстру- |
тра АГМ-03 (НПП «Исток-Система», Россия). |
|||
ментальную диагностику – ЭГДС с биопсией ткани |
24-часовое мониторирование рН проводилось при |
|||
полипа и слизистой оболочки (СО) антрального |
помощи аппарата «Гастроскан 24» (НПП «Исток- |
|||
отдела желудка и морфологическим исследовани- |
Система», Россия) до назначения антисекретор- |
|||
ем биоптатов, эндоскопическую рН-метрию, суточ- |
ных препаратов. |
|
|
|
ное мониторирование рН в пищеводе и желудке, а |
Частота выявления полипов КЭП при проведе- |
|||
также диагностику Н. pylori. Проводилось изуче- |
нии ЭГДС у детей увеличилась с 4,2% в 2003 г. до |
|||
ние архивных историй болезней детей. |
6,2% в 2007 г. |
|
|
|
Описание эндоскопических изменений (в том |
Полипы наиболее часто обнаруживаются у |
|||
числе полипов) и формулировка заключений |
мальчиков в возрасте от 7 до 15 лет преимуще- |
|||
осуществлялись в соответствии с Минимальной |
ственно при впервые проведенной ЭГДС. Крупные |
|||
стандартной терминологией эндоскопии пищева- |
полипы (>5 мм) чаще выявляются у детей в воз- |
|||
рительной системы (З. Маржатка, Е.Д. Фёдоров, |
расте до 12 лет с более коротким анамнезом |
|||
1996). Для оценки степени повреждения СО пище- |
гастроэнтерологического |
заболевания |
(1,8±2,1 |
|
вода использовалась классификация рефлюкс- |
года), полипы |
небольших |
размеров (≤5 мм) – |
|
эзофагита у детей по G. Tytgat в модификации |
у подростков (13–15 лет) с достоверно более дли- |
|||
В.Ф. Приворотского и соавт. (2004): I степень |
тельным анамнезом (4,1±3,2 года), р<0,001. |
90 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |