6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (67)
.pdfСодержание |
|
|
|
|
|
4, 2011 |
|
|
|
|
|
|
|
Лекции и обзоры |
|
|
|
|
|
|
В.О. Кайбышева, А.С. Трухманов, В.Т. Ивашкин |
|
|
|
|
||
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, резистентная к терапии |
|
|||||
ингибиторами протонной помпы |
.................................................................................... |
|
|
|
|
4 |
Г.Ф. Коротько |
|
|
|
|
|
|
Рециркуляция ферментов пищеварительных желез......................................................... |
|
|
14 |
|||
Оригинальные исследования |
|
|
|
|
|
|
Д.Б. Колесников, С.И. Рапопорт, Л.А. Вознесенская, М.И. Расулов |
|
|||||
Роль депрессии в формировании симптомов функциональной диспепсии........................... |
22 |
|||||
И.Б. Перфильев, В.В. Делекторская, Ю.П. Кувшинов, Б.К. Поддубный, |
|
|||||
Г.В. Унгиадзе, С.С. Пирогов, О.А. Малихова |
|
|
|
|
|
|
Современные аспекты эндоскопической семиотики нейроэндокринных |
|
|||||
опухолей желудка....................................................................................................... |
|
|
|
|
|
27 |
Гепатология |
|
|
|
|
|
|
К.Р. Дудина, О.О. Знойко, С.А. Шутько, Е.А. Климова, Л.Е. Кузина, |
|
|||||
Д.М. Брагинский, Н.П. Блохина, Н.Д. Ющук |
|
|
|
|
|
|
Динамическое определение количественного содержания HBsAg в крови |
|
|||||
в сопоставлении с уровнем вирусной нагрузки у пациентов с хронической |
|
|||||
HBV-моноинфекцией.................................................................................................. |
|
|
|
|
|
37 |
Е.Н. Бессонова |
|
|
|
|
|
|
Возможности противовирусной терапии у больных циррозом печени |
|
|||||
в исходе HCV-инфекции............................................................................................. |
|
|
|
.RU |
43 |
|
М.В. Маевская |
|
|
|
|
||
|
|
VESTI |
|
|||
Предварительные результаты открытого сравнительного рандомизированного |
|
|||||
исследования PHG-M3/P01-09 «ОРИОН» по применению препарата «Фосфоглив» |
|
|||||
в комбинированной терапии больных хроническим гепатитом С....................................... |
52 |
|||||
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
M |
|
|
|
|
Новости колопроктологии |
. |
|
|
|
|
|
WWW |
|
|
|
|
||
М.Ю. Агапов, Н.А. Таран, О.Г. Полушин, К.В. Стегний |
|
|
|
|||
Результаты эндоскопического лечения раннего рака толстой кишки.................................. |
60 |
|||||
Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов |
|
|
|
|||
Е.В. Иванова, Е.Д. Федоров, О.И. Юдин, М.Е. Тимофеев, П.Л. Чернякевич, Д.А. Кузнецов |
|
|||||
Роль энтероскопии в диагностике опухолей и предопухолевых заболеваний |
|
|||||
тонкой кишки............................................................................................................ |
|
|
|
|
|
66 |
Обмен опытом |
|
|
|
|
|
|
В.Т. Ивашкин, Е.А. Полуэктова |
|
|
|
|
|
|
О сочетании синдрома функциональной диспепсии и синдрома |
|
|||||
раздраженного кишечника........................................................................................... |
|
|
|
|
|
75 |
Ю.О. Шульпекова |
|
|
|
|
|
|
Диета при болезнях кишечника: традиционные основы и новые открытия......................... |
82 |
|||||
Информация |
|
|
|
|
|
|
Информация о заседании Экспертного совета по проблеме хронических запоров............... |
90 |
|||||
Правила для авторов.................................................................................................. |
|
|
|
|
|
92 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
1 |
|
Соntents |
|
|
|
4, 2011 |
|
|
|
|
|
|
The lectures and reviews |
|
|
|
|
|
|
V.O. Kaybysheva, A.S. Trukhmanov, V.T. Ivashkin |
|
|
|
|
|
Gastroesophageal reflux disease, resistant to proton pump inhibitors.................................... |
4 |
|||
|
G.F. Korotko |
|
|
|
|
|
Recirculation of digestive enzymes................................................................................. |
|
|
|
14 |
Original investigations |
|
|
|
|
|
|
D.B. Kolesnikov, S.I. Rapoport, L.A. Voznesenskaya, M.I. Rasulov |
|
|
|
|
|
Role of depression in development of functional dyspepsia symptoms................................... |
22 |
|||
|
I.B. Perfil’yev, V.V. Delektorskaya, Yu.P. Kuvshinov, B.K. Poddubny, |
|
|||
|
G.V. Ungiadze, S.S. Pirogov, O.A. Malikhova |
|
|
|
|
|
State-of-the art of endoscopic semeiology of neuroendocrine tumors of the stomach................ |
27 |
|||
|
Gepatology |
|
|
|
|
|
K.R. Dudina, O.O. Znoyko, S.A. Shutko, Ye.A. Klimova, L.Ye. Kuzina, |
|
|||
|
D.M. Braginsky, N.P. Blokhina, N.D. Yushchuk |
|
|
|
|
|
Quantitative dynamic evaluation HBsAg in blood in comparison to viral load |
|
|||
|
level in patients with chronic HBV-monoinfection............................................................ |
|
|
37 |
|
|
Ye.N. Bessonova |
|
|
|
|
|
Potentials of antiviral therapy at patients with liver cirrhosis in an outcome |
|
|||
|
of HCV-infection......................................................................................................... |
|
|
|
43 |
|
M.V. Maevskaya |
|
|
|
|
|
Preliminary results of open comparative randomized study PHG-M3/P01-09 |
52 |
|||
|
|
|
.RU |
||
|
«ORION» on application of «Phosphogliv» in combined therapy of chronic hepatitis C.......... |
||||
|
News of coloproctology |
|
|
|
|
|
|
VESTI |
|
|
|
|
M.Yu. Agapov, N.A. Taran, O.G. Polushin, K.V. Stegny |
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
60 |
|
Results of endoscopic treatment of early colorectal cancer.................................................. |
||||
|
M |
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
National college of gastroenterologists, hepatologists |
|
|
|
||
|
WWW |
|
|
|
|
|
Ye.V. Ivanova, Ye.D. Fedorov, O.I. Yudin, M.Ye. Timofeyev, |
|
|
|
|
|
P.L. Chernyakevich, D.A. Kuznetsov |
|
|
|
|
|
Role of enteroscopy in diagnostics of tumors and preneoplastic diseases |
|
|||
|
of the small intestine................................................................................................... |
|
|
|
66 |
Exchange of experience |
|
|
|
|
|
|
V.T. Ivashkin, Ye.A. Poluektova |
|
|
|
|
|
Combination of functional dyspepsia syndrome and irritable bowel syndrome........................ |
75 |
|||
|
Yu.O. Shulpekova |
|
|
|
|
|
Diet at intestinal diseases: traditional bases and new discoverings....................................... |
82 |
|||
Information |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
The information on the Expert board session on problem of chronic constipation................... |
90 |
|||
|
Rules for authors......................................................................................................... |
|
|
|
92 |
2 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии
№ 4 • Том 21 • 2011
Russian Journal of
Gastroenterology,
Hepatology,
Coloproctology
Volume 21 • № 4 • 2011
Учредитель:
Российская
гастроэнтерологическая
ассоциация
Издатель:
ООО «ГАСТРО»
Периодичность издания:
1 раз в 2 месяца
Тираж: 3000 экз.
Подписной индекс: 73538
Журнал зарегистрирован Комитетом РФ по печати 15.12.1994 г.
(Регистрационный № 013128)
Информация о журнале
находится в Интернете на сайтах
www.gastro-j.ru, www.m-vesti.ru
Адрес:
119146, г. Москва, а/я 31, «ГАСТРО», Российский журнал гастроэнтерологии,
гепатологии, колопроктологии
Эл. почта: editorial@gastro-j.ru
Журнал входит в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК Министерства образования и науки России, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора наук
Перепечатка материалов только с разрешения главного редактора и издателя
Ответственность за достоверность рекламных публикаций несут рекламодатели
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
Состав редакционной коллегии и редакционного совета журнала
Главный редактор |
|
Editor-in-chief |
|
|
В.Т.Ивашкин |
|
|
V.T.Ivashkin |
|
Исполнительный директор проекта |
Production Manager |
|
||
Г.Г.Пискунов |
|
|
G.G.Piskunov |
|
Ответственный секретарь |
Editorial Manager |
|
||
Т.Л.Лапина |
|
|
T.L.Lapina |
|
(Эл. почта: editorial@gastro-j.ru) |
(E-mail: editorial@gastro-j.ru) |
|||
Редакционная коллегия |
Editorial board |
|
||
Е.К.Баранская |
|
|
Ye.K.Baranskaya |
|
А.О.Буеверов |
|
|
A.O.Bueverov |
|
С.А.Булгаков |
|
|
S.A.Bulgakov |
|
П.С.Ветшев |
|
|
P.S.Vetshev |
|
О.М.Драпкина |
|
|
O.M.Drapkina |
|
А.В.Калинин |
|
|
A.V.Kalinin |
|
(зам. главного редактора) |
(deputy editor-in-chief) |
|
||
А.В. Кононов |
|
|
A.V. Kononov |
|
З.А.Лемешко |
|
|
Z.A.Lemeshko |
|
А.Ф.Логинов |
|
|
A.F.Loginov |
|
И.В.Маев |
|
|
I.V.Mayev |
|
М.В.Маевская |
|
|
M.V.Mayevskaya |
|
(зам. главного редактора) |
(deputy editor-in-chief) |
|
||
И.Г.Никитин |
|
|
I.G.Nikitin |
|
А.В.Охлобыстин |
|
A.V.Okhlobystin |
|
|
Ю.М.Панцырев |
|
|
Yu.M.Pantsyrev |
|
С.И.Рапопорт |
|
.RU |
|
|
|
|
S.I.Rapoport |
|
|
А.П. Серяков |
|
|
A.P. Seryakov |
|
Ю.В.Тельных |
|
VESTI |
Yu.V.Tel’nykh |
|
А.С.Трухманов |
|
A.S.Trukhmanov |
|
|
(зам. главного редактора) |
(deputy editor-in-chief) |
|
||
П.В.Царьков |
|
- |
P.V.Tzar’kov |
|
|
M |
S.A.Chernyakevich |
|
|
С.А.Чернякевич |
|
|
||
А.А.Шептулин. |
|
A.A.Sheptulin |
|
|
WWW |
|
(deputy editor-in-chief) |
|
|
(зам. главного редактора) |
|
|||
О.С.Шифрин |
|
|
O.S.Shifrin |
|
Редакционный совет |
Editorial council |
|
||
С.А.Алексеенко |
|
Хабаровск |
S.А.Alexeyenko |
Khabarovsk |
О.Я.Бабак |
|
Харьков |
O.Ya.Babak |
Kharkov |
Э.И.Белобородова |
Томск |
E.I.Byeloborodova |
Tomsk |
|
Э.Г.Григорян |
|
Ереван |
E.G.Grigoryan |
Yerevan |
А.Р.Златкина |
|
Москва |
A.R.Zlatkina |
Moscow |
Г.Ф.Коротько |
|
Краснодар |
G.F.Korot’ko |
Krasnodar |
С.А.Курилович |
|
Новосибирск |
S.A.Kurilovich |
Novosibirsk |
В.А.Максимов |
|
Москва |
V.A.Maximov |
Moscow |
С.Н.Маммаев |
|
Махачкала |
S.N.Mammaev |
Machachkala |
Ю.Х.Мараховский |
Минск |
Yu.Kh.Marakhovsky |
Minsk |
|
Г.А.Минасян |
|
Ереван |
G.A.Minasyan |
Yerevan |
О.Н.Минушкин |
|
Москва |
O.N.Minushkin |
Moscow |
И.А.Морозов |
|
Москва |
I.A.Morozov |
Moscow |
Ю.Г.Мухина |
|
Москва |
Yu.G.Mukhina |
Moscow |
А.И.Пальцев |
|
Новосибирск |
A.I.Pal'tsev |
Novosibirsk |
Л.К.Пархоменко |
Харьков |
L.K.Parkhomenko |
Kharkov |
|
В.Д.Пасечников |
Ставрополь |
V.D.Pasyechnikov |
Stavropol |
|
С.Д.Подымова |
|
Москва |
S.D.Podymova |
Moscow |
Г.В.Римарчук |
|
Москва |
G.V.Rimarchuk |
Moscow |
В.И.Симоненков |
Санкт-Петербург |
V.I.Simonenkov |
Saint-Petersburg |
|
А.В.Ткачев |
|
Ростов-на-Дону |
A.V.Tkachev |
Rostov-on-Don |
Е.Д.Федоров |
|
Москва |
Ye.D.Fedorov |
Moscow |
И.Л.Халиф |
|
Москва |
I.L.Khalif |
Moscow |
Г.В.Цодиков |
|
Москва |
G.V.Tsodikov |
Moscow |
А.В.Шапошников |
Ростов-на-Дону |
A.V.Shaposhnikov |
Rostov-on-Don |
|
|
|
|
|
3 |
Лекции и обзоры |
4, 2011 |
УДК [616.33-008.17-031:611.329]-085.29
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, резистентная к терапии ингибиторами протонной помпы
В.О. Кайбышева, А.С. Трухманов, В.Т. Ивашкин
(ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Росздрава»)
Gastroesophageal reflux disease, resistant to proton pump inhibitors
V.O. Kaybysheva, A.S. Trukhmanov, V.T. Ivashkin
Цель обзора. Обсудить факторы, способству- |
The aim of review. To discuss the factors, promot- |
|
ющие формированию резистентности при лечении |
ing development of resistance at treatment of gastro- |
|
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), |
esophageal reflux disease (GERD), and possible means |
|
и возможные способы ее преодоления. |
to overcome.RUit. |
|
Основные положения. Лекарственная терапия |
Original positions. Pharmacological therapy of |
|
ГЭРБ сфокусирована на изменении свойств рефлюк- |
G RD is focused on change of refluxate properties |
|
- |
besides decreasing of its volume and aggressive prop- |
|
тата в сторону снижения его объема и агрессивности |
||
M |
VESTIerties by such classes of drugs, as antacids, alginates |
|
с помощью таких классов препаратов, как антациды, |
||
алгинаты и ингибиторы секреции соляной кислоты.. |
and hydrochloric acid secretion inhibitors. However |
|
WWW |
for today frequency of clinical resistance in GERD |
|
Однако на сегодняшний день частота клинической |
||
неэффективности лечения при ГЭРБ составляет 10– |
patients reaches 10–40%. The causes of resistance |
|
40%. Причинами резистентности к антисекреторной |
to antisecretory therapy are inadequate acid suppres- |
|
терапии являются недостаточная кислотосупрессия, |
sion, weakly acidic refluxes, duodenogastroesophageal |
|
слабокислый характер рефлюкса, дуоденогастро |
reflux, psychological features of patients, etc. Potentials |
|
эзофагеальный рефлюкс, психологические особен- |
of treatment of the patients with sustained symptoms |
|
ности больных и др. Возможности лечения пациен- |
of GERD on a background of standard dose of proton |
|
тов, сохраняющих симптомы ГЭРБ на фоне приема |
pump inhibitors (PPI), include correction drug intake, |
|
стандартной дозы ингибиторов протонной помпы |
doubling of PPI dose, application of intravenous forms, |
|
(ИПП), заключаются в правильном приеме препара- |
combination of antisecretory agents of different groups, |
|
тов, удвоении дозы ИПП, применении внутривенных |
addition to therapy of drugs, capable to adsorb bile |
|
лекарственных форм, комбинации антисекреторных |
components and modulation of psychoemotional status |
|
средств из разных групп, добавлении к терапии пре- |
of patients. |
|
паратов, адсорбирующих компоненты желчи, влия- |
Conclusion. Despite of significant progress in treat- |
|
нии на психоэмоциональный статус пациентов. |
ment of acid-related diseases the problem of resistance |
|
Заключение. Несмотря на значительный про- |
of significant part of GERD patients to antisecretory |
|
гресс в лечении кислотозависимых заболеваний |
therapy is still actual. |
|
проблема резистентности значительной части боль- |
Key words: gastroesophageal reflux disease, pro- |
|
ных ГЭРБ к антисекреторной терапии сохраняется. |
ton pump inhibitors. |
|
Ключевые слова: гастроэзофагеальная реф- |
|
|
люксная болезнь, ингибиторы протонной помпы. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Кайбышева Валерия Олеговна – клинический ординатор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова Росздрава. Контактная информация для переписки: valeriakai@mail.ru; 119991, Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1 Трухманов Александр Сергеевич – доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болез-
ней лечебного факультета ГОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова Росздрава. Контактная информация для переписки: 119991, Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1 Ивашкин Владимир Трофимович – доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор, заведующий кафедрой и
директор клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко
4 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
4, 2011 |
|
Лекции и обзоры |
|
|
|
|
|
птимальным подходом к терапии любого |
более половины больных ГЭРБ не удовлетворены |
||
заболевания считается воздействие на клю- |
результатами лечения [10], а 36% [38] – 42% [27] |
||
Очевое звено его патогенеза [41]. В основе |
нуждаются в приеме дополнительных препара- |
||
обеих форм рефлюксной болезни лежат, в первую |
тов для контроля над симптомами заболевания |
||
очередь, нарушения двигательной функции ниж- |
(рис. 1). |
|
|
него пищеводного сфинктера (НПС) и грудного |
Общая частота случаев клинической неэффек- |
||
отдела пищевода, обеспечивающие доступ агрес- |
тивности лечения больных ГЭРБ, выражающаяся |
||
сивных субстанций из желудка и двенадцати- |
частичным или полным сохранением имеющихся |
||
перстной кишки в пищевод [18]. Однако в связи |
симптомов на фоне приема стандартных доз ИПП, |
||
с тем, что на современном этапе не существует |
составляет 10–40% [9, 10, 27, 38]. |
||
безопасных лекарственных препаратов, способных |
Согласно наблюдениям R. Fass и соавт., наибо- |
||
эффективно влиять на функционирование НПС, |
лее распространенной тактикой среди лечащих |
||
лекарственная терапия сфокусирована на измене- |
врачей при резистентности к терапии стандартной |
||
нии свойств рефлюктата в сторону снижения его |
дозой ИПП является увеличение ее (обычно не |
||
объема и агрессивности с помощью таких классов |
сопровождающееся повышением |
эффективности) |
|
препаратов, как антациды, алгинаты и ингибито- |
и переход на трех- и более кратный прием препа- |
||
ры секреции соляной кислоты [2, 3, 41]. |
рата. Для врача это более приемлемо, чем проведе- |
||
Несмотря на то, что все из перечисленных |
ние дополнительных дорогостоящих исследований |
||
классов препаратов имеют определенную эффек- |
с целью выявления истинных причин, лежащих в |
||
тивность в лечении гастроэзофагеальной рефлюк- |
основе неэффективности лечения [17]. |
||
сной болезни (ГЭРБ), ни один из них не является |
Таким образом, несмотря на наличие в арсе- |
||
панацеей для больных (см. таблицу) [41]. |
нале множества современных |
антисекреторных |
|
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) – это |
средств, пациенты продолжают испытывать тягос- |
||
препараты, подавляющие активность фермента |
тные симптомы заболевания, что приводит к само- |
Н+, К+ АТФазы, находящегося на апикальной |
стоятельному увеличению ими дозы препаратов, |
|||||
мембране |
париетальной клетки и осуществляю- |
их нерациональным комбинациям, значительному |
||||
щего последний этап синтеза соляной кислоты. |
|
|
.RU |
|||
снижению качества жизни [38]. |
||||||
На сегодняшний день ИПП считаются наиболее |
|
Кроме субъективной неудовлетворенности боль- |
||||
эффективными и безопасными препаратами для |
ных результатами лечения на фоне приема ИПП |
|||||
лечения ГЭРБ [3]. В клинических исследовани |
с каждым годом растет число осложнений ГЭРБ, |
|||||
ях они постоянно демонстрируют наибольшую-VESTIтаких как язвы, стриктуры, опухоли пищевода |
||||||
результативность в лечении эрозивного эзофагита.M |
[1]. Исследователь кислотозависимых заболеваний |
|||||
|
|
WWW |
|
|
|
|
и купировании ГЭРБ-ассоциированных симпто- |
G.N.J. Tytgat еще в 2003 г. отмечал, что 20-летний |
|||||
мов [13]. Между тем в некоторых публикациях |
опыт применения ингибиторов секреции кислоты |
|||||
последних лет отмечается, что широкое внедрение |
в желудке не привел к исчезновению цилиндри- |
|||||
тактики |
интенсивной антисекреторной терапии |
ческой метаплазии пищеводного эпителия [1]. Эту |
||||
находится в определенном противоречии с отсутс- |
точку зрения разделяет Т. Frieling, указывающий |
|||||
твием явной тенденции к снижению числа боль- |
на рецидивирование ГЭРБ у 90% больных после |
|||||
ных ГЭРБ и сопутствующих ей осложнений [1]. |
отмены ИПП [1, 18]. По данным R. Carlsson и |
|||||
Только за 7-летний период (1997–2004 гг.) число |
соавт., без проведения поддерживающей терапии |
|||||
пациентов, принимающих ИПП в двойной дозе, |
рецидив клинической симптоматики эрозивного |
|||||
увеличилось на 50% [11]. Но даже на этом фоне |
эзофагита наблюдается почти в 92% случаев [9]. |
|||||
Сравнительная эффективность лекарственных препаратов, применяемых для лечения ГЭРБ |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
Класс |
Позитивные эффекты |
|
|
Негативные эффекты |
|
|
препаратов |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
Антациды |
Быстрое начало действия, эффективное |
|
Малая продолжительность действия, неэф- |
|
||
|
|
купирование симптомов |
|
|
фективность в лечении повреждений сли- |
|
|
|
|
|
|
зистой оболочки, нарушение опорожнения |
|
|
|
|
|
|
кишечника |
|
Н2-блокаторы |
Эффективное купирование симптомов, |
|
Тахифилаксия, недостаточная эффектив- |
|
||
|
|
возможность приема по требованию |
|
|
ность в отношении заживления слизистой |
|
|
|
|
|
|
оболочки |
|
ИПП |
|
Выраженная кислотосупрессия, зажив- |
|
У некоторых ИПП отсроченное начало |
|
|
|
|
ление повреждений слизистой оболочки, |
|
действия, сложная фармакокинетика, необ- |
|
|
|
|
эффективное купирование симптомов, |
|
ходимость приема пищи для достижения |
|
|
|
|
отсутствие тахифилаксии |
|
|
максимального эффекта |
|
Прокинетики |
Патофизиологическое лечение |
|
|
Небольшая эффективность, наличие побоч- |
|
|
|
|
|
|
|
ных эффектов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
|
5 |
Лекции и обзоры |
|
|
|
|
|
|
4, 2011 |
|
Прописанные |
|
|
|
тенция принимаемого препарата, побочные эффек- |
||||
|
|
|
ты, |
возраст, |
социально-экономический |
статус, |
||
|
врачом |
Никакие |
|
|||||
|
|
мотивация больного [16]. Безусловно, выполнение |
||||||
|
18% |
5% |
|
|
||||
|
|
|
|
|
рекомендаций врача, в том числе по соблюдению |
|||
|
|
|
|
|
диеты, нормализации массы тела, следует считать |
|||
|
|
|
|
|
фундаментом успешной терапии. |
|
||
|
|
|
|
|
Время приема также имеет важное значение |
|||
|
|
|
|
|
для некоторых представителей данной группы |
|||
И те, и другие |
|
Не прописанные |
|
препаратов, так как значительно влияет на дости- |
||||
|
|
жение желаемых результатов [16]. В |
исследо- |
|||||
|
врачом |
|
||||||
|
36% |
|
|
|||||
|
|
41% |
|
вании по изучению зависимости эффективности |
||||
|
|
|
|
|||||
Рис. 1. Препараты, принимаемые пациентами с ГЭРБ |
омепразола и лансопразола от времени приема |
|||||||
было установлено, что назначение препаратов до |
||||||||
(1009 человек) в течение 30 дней по данным «The |
|
завтрака позволяло значительно лучше контроли- |
||||||
2000 Gallup Study of Consumers’Use of Stomach Relief |
|
|||||||
|
ровать уровень желудочного рН нежели их прием |
|||||||
Products» |
|
|
|
|
||||
Первоначальный энтузиазм в отношении воз- |
без последующего употребления пищи [24]. Тем |
|||||||
не менее, согласно исследованию A.F. Barrison и |
||||||||
можности лечения ГЭРБ с применением все более |
соавт., более 70% врачей первичного звена пред- |
|||||||
мощных антисекреторных препаратов на сегод- |
писывают ИПП без связи с приемом пищи или |
|||||||
няшний день уменьшился [5]. А клиническая |
перед сном [7]. По данным N.T. Gunaratnam и |
|||||||
резистентность значительного процента пациентов |
соавт., лишь 46% из 100 пациентов с персистиру- |
|||||||
к проводимой терапии стала одной из главных |
ющими симптомами ГЭРБ принимали препарат |
|||||||
проблем среди клиницистов [27, 38]. |
|
в оптимальное время [21]. Другое исследование |
||||||
Терапия ГЭРБ преследует следующие цели: |
выявило, что только 27% больных принимают |
|||||||
быстрое купирование симптомов и улучшение |
ИПП правильно, т. е. за 30 мин до еды, и всего |
|||||||
качества жизни, заживление эрозий, предотвра- |
9,7% – до первого приема пищи [34]. Еще одним |
|||||||
щение рецидивов и развития осложнении [4, 41]. |
фактором, неблагоприятно влияющим на при- |
|||||||
В соответствии с этим резистентными к ИПП было |
|
.RU |
|
|||||
верженность к терапии, является возобновление |
||||||||
предложено считать «пациентов с отсутствием пол- |
симптомов ГЭРБ после периода полного благопо- |
|||||||
ного заживления слизистой оболочки пищевода и/ |
лучия на фоне применения ИПП [16]. |
|
||||||
или удовлетворительного купирования симптомов-VESTIПри отсутствии эффекта от проводимого лече- |
||||||||
после проведения полного курса лечения стандарт.M- |
ния вышеперечисленные факторы должны быть |
|||||||
ной (один раз в сутки) дозой ИПП» [16]. |
|
оценены, в первую очередь, еще до проведения |
||||||
В качестве этиологических факторов, приво- |
дополнительных исследований [16]. |
|
||||||
дящих к неэффективности применяемых средств |
Одной из главных целей в терапии является |
|||||||
|
|
|
WWW |
|
заживление эрозий. И хотя эрозивный эзофагит в |
|||
у больных ГЭРБ, рассматривается несколько |
||||||||
причин. Одни из них являются достаточно рас- |
сравнении с неэрозивной формой ГЭРБ (НЭРБ) |
|||||||
пространенными и клинически значимыми, другие |
достаточно хорошо поддается лечению ИПП, тем |
|||||||
существуют как гипотезы, требующие доказа- |
не менее у части пациентов с эрозивным эзофаги- |
|||||||
тельств. Наиболее распространенной клиничес- |
том не удается достичь устранения повреждений |
|||||||
ки важной причиной является недостаточная |
слизистой. Так, согласно нашим данным, через |
|||||||
приверженность больных к лечению вследствие |
4 нед терапии с применением ИПП заживление |
|||||||
длительности существующих схем терапии (не |
эрозий пищевода наблюдалось в 74% случаев, |
|||||||
менее 4 нед) и высокой стоимости препаратов. |
через 8 нед – в 96% [4]. В другом исследовании |
|||||||
Так, согласно данным «The 2000 Gallup Study of |
при использовании пяти различных ИПП к 8-й |
|||||||
Consumers’ Use of Stomach Relief Products» [38], |
неделе лечения эти показатели составили от 81% |
|||||||
только 55% пациентов принимали ИПП в течение |
(омепразол 20 мг однократно утром) до 86% (эзо- |
|||||||
4 нед, а по данным A.F. Barrison и соавт. в 37% |
мепразол 40 мг однократно утром) [42]. Причем |
|||||||
случаев этот срок составил 12 дней в месяц при |
было показано, что чем тяжелее степень эзофа- |
|||||||
должном ежедневном приеме [5, 7]. |
|
гита, тем хуже он поддается лечению (процент |
||||||
В крупном популяционном исследовании [26] |
больных, резистентных к проводимой терапии, |
|||||||
авторы продемонстрировали, что на соблюдение |
коррелирует с тяжестью заболевания). Так, по |
|||||||
предписанных врачом рекомендаций влияют пре- |
наблюдениям Y. Yuan и соавт., у 40 и 51% |
|||||||
жде всего наличие и тяжесть симптомов: пациен- |
больных с эзофагитом соответственно с С и D |
|||||||
ты обычно продолжают прием препарата лишь |
степенью по Лос-Анжелесской классификации не |
|||||||
пока испытывают проявления недуга. Другими |
удалось достичь заживления эрозий к 4-й неде- |
|||||||
факторами, |
определяющими |
приверженность |
к |
ле лечения, а к 8-й неделе 18 и 27% пациентов |
||||
лечению, являются знание основ патогенеза забо- |
сохранили резистентность к проводимой тера- |
|||||||
левания, сопутствующая терапия, вкус и консис- |
пии [45]. |
|
|
|||||
6 |
|
|
|
|
|
|
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
|
4, 2011 |
|
|
Лекции и обзоры |
|
|
|
|
|
Согласно правилу Белла [8], для успешного |
исследовании T. Furuta и соавт. было показано, |
|||
заживления слизистой оболочки пищевода при |
что «быстрые метаболизаторы» с тяжелым эрозив- |
|||
эрозивном |
эзофагите |
необходимо поддерживать |
ным эзофагитом на фоне приема лансопразола в |
|
рН в пищеводе на уровне выше 4,0 в течение |
дозе 30 мг демонстрировали чрезвычайно низкую |
|||
16–24 ч в сутки [26]. К сожалению, доступные на |
(16,7%) частоту заживления эрозий [19]. И хотя |
|||
сегодняшний день препараты не всегда отвечают |
данный фактор имеет ограниченное клиническое |
|||
этим требованиям. |
|
|
значение в развитии резистентности к проводимой |
|
Уровень кислотосупрессии, достигаемый пре- |
терапии, но в случае тяжелого эрозивного эзо- |
|||
паратами из группы ИПП, был оценен в иссле- |
фагита, не поддающегося лечению, особенности |
|||
довании Y. Yuan и соавт. с помощью 24-часовой |
метаболизма ИПП должны быть оценены [17]. |
|||
рН-метрии, когда на фоне 5–8 дневного приема |
Кроме того, даже достижение требуемого |
|||
ИПП в стандартной дозе здоровыми доброволь- |
уровня кислотосупрессии в желудке и успешное |
|||
цами были обнаружены периоды снижения рН |
лечение воспалительных и эрозивных изменений |
|||
в желудке <3, длительность их составила 27,8– |
слизистой пищевода не всегда сопровождаются |
|||
44,1% суток [43]. Также был исследован двойной |
исчезновением симптомов заболевания. Иными |
|||
режим дозирования (ИПП принимались 2 раза в |
словами, эффективность ИПП в отношении лече- |
|||
сутки на протяжении 5–8 дней): снижение рН <4 |
ния повреждений слизистой оболочки значительно |
|||
наблюдалось в течение 15–36%, <3 – в течение |
превышает их способность к избавлению от изжо- |
|||
5–28% от времени измерения [44]. |
ги и других симптомов ГЭРБ [3, 41]. Причины |
|||
Таким |
образом, была констатирована свое- |
такой диссоциации между морфологическим изле- |
||
го рода несостоятельность ИПП в обеспечении |
чением и отсутствием клинического улучшения |
|||
достаточной для заживления слизистой оболоч- |
не вполне ясны. Известно, что достигаемый при |
|||
ки пищевода кислотосупрессии. Это объясняется |
применении ИПП уровень рН >3,5–4 предотвра- |
|||
особенностями фармакокинетики доступных на |
щает каталитическое превращение пепсиногена в |
|||
сегодняшний день ИПП, а именно коротким пери- |
пепсин, и соответственно протеолиз, в результате |
|||
одом полувыведения препаратов из плазмы крови |
чего создаются благоприятные условия для репа- |
|||
(1–2 ч), что приводит к отсутствию лекарствен- |
.RU |
|||
рации слизистой пищевода [41]. Тем не менее |
||||
ного контроля за уровнем секреции соляной кис- |
желудочное содержимое с 4<рН<7, являющимся |
|||
лоты в желудке, особенно после полуночи: доза |
своеобразной целью терапии (согласно правилу |
|||
препарата, принятая перед ужином, утрачивает |
Белла [8]) в действительности все еще является |
|||
свое действие в среднем через 5 ч [31]. Поэтому-VESTIкислым, что, возможно, и объясняет частое сохра- |
||||
внутрижелудочный уровень рН может оставаться.M |
нение симптоматики на фоне приема ИПП [41]. |
|||
|
|
|
WWW |
|
<4 более трети времени сна, что усугубляется |
Вероятно поэтому около 15% обследуемых про- |
|||
увеличением числа эпизодов рефлюкса в ночное |
должают испытывать изжогу даже после зажив- |
|||
время у большинства пациентов в связи с горизон- |
ления эрозий [29]. Однако в связи с тем, что |
|||
тальным положением. |
|
|
больные эрозивным эзофагитом составляют лишь |
|
Такие ночные периоды снижения уровня рН |
около 30% от общего числа пациентов с ГЭРБ, |
|||
<4, длительностью более 1 ч на фоне терапии |
представляется очевидным, что в группе лиц, |
|||
ИПП принято обозначать термином «ночные кис- |
резистентных к терапии, доля эрозивного эзофа- |
|||
лотные прорывы» [17]. Указанный феномен, |
гита невелика [16, 17]. |
|||
согласно данным P.L. Peghini и соавт., наблю- |
При неэрозивной форме ГЭРБ частота случаев |
|||
дается у |
75% обследуемых (пациентов с ГЭРБ |
резистентности к проводимой терапии значитель- |
||
и здоровых добровольцев), принимающих ИПП |
но выше, чем при эрозивной (рис. 2), хотя есть |
|||
2 раза в сутки [33], однако у больных рефлюкс- |
мнение, что неэрозивные формы болезни по срав- |
|||
ной болезнью в связи с увеличенным количеством |
нению с эрозивными требуют более низких доз |
|||
эпизодов преходящего расслабления НПС пери- |
ИПП и меньшей продолжительности лечения [5]. |
|||
оды ночного снижения внутрижелудочного рН |
Так, при оценке эффективности применения ИПП |
|||
приводят к более тяжелому течению заболевания, |
в стандартной дозе к 4-й неделе лечения показано, |
|||
ночным симптомам, нарушениям сна, развитию |
что около 70–80% больных эрозивным эзофагитом |
|||
осложнений [31]. |
|
|
отмечают улучшение самочувствия и исчезновение |
|
Еще одна особенность ИПП заключается в уско- |
симптомов, в то время как при НЭРБ эффект от |
|||
рении их элиминации из плазмы крови у людей с |
лечения на 30% ниже [16]. |
|||
мутацией в гене CYP 2С19, кодирующем изофер- |
Итак, как установлено, около 40–50% пациен- |
|||
мент 2С19 цитохрома Р450, который осуществля- |
тов с НЭРБ продолжают испытывать симптомы |
|||
ет метаболизм ИПП в печени. У таких пациен- |
заболевания на фоне терапии стандартной дозой |
|||
тов, называемых «быстрыми метаболизаторами», |
ИПП [16]. Неэффективность терапии в половине |
|||
наблюдается высокая |
частота неэффективности |
случаев можно объяснить, основываясь на резуль- |
||
терапии вследствие того, что метаболиты ИПП не |
татах 24-часовой рН-метрии, при которой лишь |
|||
проявляют фармакологической активности. Так, в |
у 50% больных с НЭРБ приступы загрудинных |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
7 |
Лекции и обзоры |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4, |
2011 |
||
|
|
|
|
|
|
|
что позволило авторам сделать предположение о |
|||||||||||
|
|
ГЭРБ |
|
|
|
гиперчувствительности пищевода при НЭРБ, не |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
ограничивающейся только кислотными стимулами |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
[30]. H. Reddy и соавт., K.C. Trimble и соавт. |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
обнаружили |
гиперчувствительность пищевода к |
||||||||||
НЭРБ |
|
|
|
|
|
Эрозивный |
механическим |
и |
термическим (горячее) |
раздра- |
||||||||
|
|
|
|
|
жителям у больных с НЭРБ [36, 39]. Становится |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
эзофагит |
|||||||||||||
60–70% |
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
20–30% |
очевидно, что при данной форме ГЭРБ симптомы |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
болезни возникают как в ответ на физиологи- |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
ческий слабокислый рефлюкс, так и на другие |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
триггерные факторы (механические, термические, |
|||||||||||
Резистентность |
|
|
|
Резистентность |
химические), в связи с чем применение ингибито- |
|||||||||||||
|
|
|
ров секреции соляной кислоты, обеспечивающих |
|||||||||||||||
к ИПП |
|
|
|
|
|
к ИПП |
||||||||||||
|
|
|
|
|
поддержание рН на уровне слабокислых значений |
|||||||||||||
40–50% |
|
|
|
|
6–15% |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
(рН 3,5–4), у пациентов с НЭРБ далеко не всегда |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
может сопровождаться клиническим улучшением. |
|||||||||||
|
|
Пациенты, |
|
|
|
Кроме слабокислого рефлюкса причиной неэ- |
||||||||||||
|
|
|
|
|
ффективности |
ИПП может |
быть преобладание |
|||||||||||
|
|
резистентные |
|
|
||||||||||||||
|
|
к терапии ИПП |
|
|
в рефлюктате |
содержимого |
двенадцатиперстной |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Рис. 2. Частота клинической неэффективности лече- |
кишки с преимущественно щелочной средой, |
|||||||||||||||||
когда изжога и другие симптомы ГЭРБ возника- |
||||||||||||||||||
ния больных ГЭРБ стандартной дозой ИПП в зависи- |
ют в результате действия на слизистую оболочку |
|||||||||||||||||
мости от формы болезни |
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
пищевода компонентов желчи и панкреатических |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
болей и изжоги коррелируют с патологическими |
ферментов [5]. Известно, что рефлюктат имеет в |
|||||||||||||||||
основном кислотный характер лишь у 50% боль- |
||||||||||||||||||
гастроэзофагеальными рефлюксами [13], осталь- |
ных ГЭРБ, тогда как в 39,7% случаев имеет место |
|||||||||||||||||
ные 50% |
имеют нормальные |
показатели экспо- |
кислотный рефлюкс с желчным компонентом и в |
|||||||||||||||
зиции соляной кислоты в слизистой оболочке |
.RU |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
10,3% – желчный рефлюкс [4]. |
|
|
|
|
||||||||||||||
пищевода [5]. Из них лишь около 40% пациентов |
Компоненты |
дуоденального |
содержимого, |
|||||||||||||||
демонстрируют статистически достоверную корре |
повреждающие |
|
слизистую |
|
оболочку |
пищевода, |
||||||||||||
ляцию времени регистрации рефлюксов, имеющих-VESTIпредставлены |
|
желчными |
кислотами, |
лизолеци- |
||||||||||||||
физиологический характер (рН пищевода.M>4), |
тином и трипсином. Из них наиболее хорошо |
|||||||||||||||||
с возникновением симптомов (позитивный индекс |
изучена роль желчных кислот, которым, видимо, |
|||||||||||||||||
симптома). Это больные с так называемым «гипер- |
принадлежит главная роль в патогенезе поврежде- |
|||||||||||||||||
сенситивным |
пищеводом», |
характеризующимся |
ния пищевода при дуоденогастроэзофагеальном |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
WWW |
рефлюксе (ДГЭР). Обследование J. Tack и соавт. |
||||||||||||
возникновением классических симптомов ГЭРБ в |
||||||||||||||||||
ответ на физиологические воздействия рефлюк- |
[37] 65 пациентов с рефрактерной изжогой и дру- |
|||||||||||||||||
тата, по-видимому, вследствие снижения порога |
гими проявлениями ГЭРБ, сохраняющимися на |
|||||||||||||||||
чувствительности рецепторов слизистой пищевода |
фоне приема ИПП, показало, что значительная |
|||||||||||||||||
к соляной кислоте [13]. Таким образом, хотя в |
часть симптомов у таких больных ассоциирова- |
|||||||||||||||||
основе возникновения симптомов как при НЭРБ, |
на именно с рефлюксом компонентов желчи в |
|||||||||||||||||
так и при эрозивном эзофагите лежит рефлюкс |
пищевод, что было верифицировано системой |
|||||||||||||||||
содержимого из желудка, механизм развития сим- |
Билитек (метод суточного пищеводного монито- |
|||||||||||||||||
птомов несколько отличается [4]: при эрозивном |
рирования билирубина с помощью волоконно- |
|||||||||||||||||
эзофагите |
наблюдается |
длительная |
экспозиция |
оптического |
спектрофотометра |
«Bilitec |
2000»), |
|||||||||||
агрессивного кислого содержимого в пищеводе, |
при этом патологическим желчным рефлюксом |
|||||||||||||||||
тогда как при НЭРБ чаще всего имеет место |
считается присутствие билирубина в пищеводе на |
|||||||||||||||||
незначительное отклонение рН от физиологичес- |
протяжении не менее 0,14% от общего времени |
|||||||||||||||||
кой нормы, а генез основной клинической симп- |
регистрации (Vaezi M.F., Richter J.E., 1999). |
|
||||||||||||||||
томатики связывают с большей чувствительностью |
Еще одной причиной отсутствия ответа на |
|||||||||||||||||
пищеводной слизистой [13]. |
|
|
|
терапию антисекреторными препаратами является |
||||||||||||||
В исследованиях H. Miwa и соавт. выявлено, |
ошибочное включение в группу НЭРБ пациентов |
|||||||||||||||||
что пациенты с НЭРБ имеют более низкий порог |
с функциональной изжогой, у которых харак- |
|||||||||||||||||
чувствительности к боли в сравнении с группой |
терные для ГЭРБ симптомы вовсе не связаны с |
|||||||||||||||||
контроля и даже с больными эрозивным эзофаги- |
эпизодами рефлюкса в пищевод [5, 13]. Известно, |
|||||||||||||||||
том и пищеводом Баррета [28]. В другом исследо- |
что около 31,5% больных с диагнозом НЭРБ |
|||||||||||||||||
вании была показана повышенная восприимчивость |
жалуются на изжогу и другие пищеводные прояв- |
|||||||||||||||||
больных с НЭРБ к перфузии солевых растворов |
ления ГЭРБ, однако демонстрируют нормальные |
|||||||||||||||||
в сравнении с больными эрозивным эзофагитом, |
значения |
показателей |
внутрипищеводного |
рН, |
||||||||||||||
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
|
4, |
2011 |
|
|
|
|
Лекции и обзоры |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отсутствие корреляции симптомов с рефлюксами и |
как показано в исследованиях на животных, зна- |
|||||||
резистентность изжоги к терапии ИПП (так назы- |
чительно снижают действие ИПП [41]. |
|||||||
ваемая «функциональная изжога») [13]. Согласно |
Лечение пациентов |
|||||||
данным «The Rome III Committee for Functional |
||||||||
с резистентной НЭРБ |
||||||||
Esophageal Disorders» [13, 25], пациенты с функ |
||||||||
|
||||||||
циональной |
изжогой |
представляют |
отдельную |
Несмотря на то что пациенты с НЭРБ в целом |
||||
нозологическую форму, не относящуюся к ГЭРБ. |
характеризуются сравнительно худшим ответом на |
|||||||
Это наиболее сложная группа больных в плане |
терапию ИПП, чем больные эрозивным эзофаги- |
|||||||
патогенетического объяснения имеющихся у них |
том, данная группа препаратов остается наиболее |
|||||||
изменений. Механизмы, лежащие в основе воз- |
эффективной в лечении НЭРБ [13, 34]. Причем |
|||||||
никновения симптомов у данных лиц, активно |
пациенты с НЭРБ в отличие от таковых c эро- |
|||||||
изучаются, большинство проведенных исследова- |
зивным эзофагитом одинаково хорошо отвечают |
|||||||
ний демонстрируют гиперсенситивность пищевода |
на терапию как в полной, так и в половинной |
|||||||
к химическим, механическим и электрическим |
дозе ИПП [14], а также на прием препаратов по |
|||||||
стимулам, но не к кислотному рефлюксу [17]. |
требованию [3, 13, 34], что оказывается вполне |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
приемлемым в случаях, когда у этих больных не |
|
Возможности по преодолению |
требуется эпителизации язв и эрозий и предуп- |
|||||||
реждения осложнений [3]. |
||||||||
резистентности к терапии |
|
|||||||
|
При неполном контроле над симптомами на |
|||||||
у пациентов с ГЭРБ |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
фоне однократного приема ИПП рекомендова- |
|
При возникновении |
проблемы |
резистентности |
но добавление к терапии антацидов и алгинатов |
|||||
к проводимой терапии в первую очередь необхо- |
[34]. |
|||||||
димо исключить влияние субъективных факторов, |
В случае неэффективности терапии в режиме |
|||||||
таких как несоблюдение больным рекомендаций |
однократного приема ИПП в течение 4 нед пока- |
|||||||
по изменению образа жизни и приему лекарств, а |
зано удвоение дозы принимаемого препарата, что, |
|||||||
также неадекватное назначение препаратов леча- |
по данным . Fass и соавт., приводит к облег- |
|||||||
щим врачом [17, 34]. |
|
|
|
|
.RU |
|||
|
|
|
|
чению симптоматики у 22–26% больных [15]. |
||||
Немедикаментозные методы |
|
Вместе с тем, согласно Vevey NERD Consensus |
||||||
|
Group, не установлено, что переход на двойной |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||
Следует вернуть понимание важности изме |
режим дозирования ИПП при НЭРБ (в отличие |
|||||||
нения образа жизни, |
главным |
образом среди-VESTIот эрозивного эзофагита) имел бы большую кли- |
||||||
лечащих врачей. Так, по сведениям «The.M2000 |
ническую эффективность, чем однократный прием |
|||||||
|
|
|
|
WWW |
[34]. При неэффективности лечения пациентов с |
|||
Gallup Study of Consumers’ Use of Stomach Relief |
||||||||
Products», лишь 55% пациентов были проинфор- |
НЭРБ следует продолжать прием препарата (один |
|||||||
мированы своими врачами о необходимости избе- |
или два раза в сутки – по усмотрению врача) |
|||||||
гать приема в пищу определенных продуктов, 37% |
до 12 нед [34]. При отсутствии в течение данно- |
|||||||
– о влиянии кофеина и стрессов и только 36% |
го периода положительных результатов в виде |
|||||||
знали о роли снижения массы тела [38]. Больным |
купирования ГЭРБ-ассоциированных симптомов |
|||||||
нужно сообщать, что прием томатов, цитрусовых, |
необходимо подтвердить наличие кислотного реф- |
|||||||
шоколада и кофеина, специй, алкогольных напит- |
люкса с помощью объективных методов исследо- |
|||||||
ков провоцирует усиление изжоги более чем в 50% |
вания (24-часовая рН метрия, импедансометрия) |
|||||||
случаев [38]. Известно также, что лишь подъем |
[17, 34]. |
|||||||
головного конца кровати и снижение массы тела |
Для лечения пациентов с сохраняющимися |
|||||||
уже приводят к значительному улучшению само- |
симптомами, у которых при рН-метрии не обна- |
|||||||
чувствия больных ГЭРБ [17]. |
|
|
руживаются патологические рефлюксы, возмож- |
|||||
Существенную пользу могут принести регу- |
но применение так называемых «модуляторов |
|||||||
лярные образовательные беседы с пациентами, |
боли», таких как трициклические антидепрессан- |
|||||||
разъясняющие механизмы развития |
заболевания |
ты, ингибиторы обратного захвата серотонина |
||||||
и необходимость длительного постоянного приема |
[23]. Полагают, что эти препараты оказывают свое |
|||||||
препаратов с целью надежного купирования симп- |
действие на висцеральную гиперчувствительность |
|||||||
томов и предупреждения осложнений [17]. |
путем влияния на центральную нервную систе- |
|||||||
Очень важно правильно назначать препарат |
му (ЦНС) и чувствительные нервные волокна. |
|||||||
– строго до приема пищи (оптимально за 30 мин |
Рекомендуется их использование в дозах, не вли- |
|||||||
до завтрака) с учетом того, что ИПП наиболее |
яющих на психологический статус пациента [17]. |
|||||||
эффективны |
в |
период |
активации |
париетальных |
Лечение пациентов с резистентным |
|||
клеток в ответ |
на употребление |
пищи. Кроме |
||||||
эрозивным эзофагитом |
||||||||
того, их прием не следует сочетать по времени с |
||||||||
|
||||||||
Н2-гистаминоблокаторами, простагландинами или |
В случае неэффективности лечения с примене- |
|||||||
другими антисекреторными агентами, которые, |
нием ИПП первого поколения (омепразола, лансо- |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
9 |
Лекции и обзоры |
|
|
|
|
|
|
|
4, 2011 |
|
|
|
||||||||
празола), характеризующихся медленным началом |
ние устойчивости слизистой оболочки к действию |
||||||||
и недостаточной выраженностью действия, целесо- |
повреждающих агрессивных факторов [1]. |
|
|||||||
образно перейти на ИПП последующих поколений |
Основанием для применения урсодезоксихоле- |
||||||||
(эзомепразол, рабепразол), обладающих более |
вой кислоты служит ее цитопротективный эффект. |
||||||||
выраженной антисекреторной активностью [5]. |
Вытеснение пула гидрофобных желчных кислот и, |
||||||||
При эрозивных формах ГЭРБ возможно назна- |
вероятно, предотвращение индуцированного ими |
||||||||
чение коротких курсов внутривенных форм ИПП |
апоптоза эпителиоцитов ведут к редукции клини- |
||||||||
(омепразол, лансопразол, пантопразол, эзомепра- |
ческой симптоматики и эндоскопических призна- |
||||||||
зол), преимуществами которых являются быстрое |
ков повреждения слизистой оболочки желудка и |
||||||||
достижение антисекреторного эффекта и более |
пищевода [32]. |
|
|
|
|
|
|
||
высокая концентрация препарата в крови [5]. |
|
|
|
|
|
|
|
||
Наиболее распространенной тактикой при неза- |
Стратегии терапии в ближайшем |
||||||||
живающих эрозиях является повышение суточной |
|||||||||
и отдаленном будущем |
|
|
|||||||
дозы за счет перехода на двухразовый прием. |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||
Такой режим позволяет снизить частоту резис- |
Большинство исследователей данной проблемы |
||||||||
тентных форм ГЭРБ с 10–40 до 5–15% [5, 40]. |
концентрируют внимание на двух приоритетных |
||||||||
Причем разделение дозы препарата на два приема |
направлениях: 1) разработка препаратов, эффек- |
||||||||
– перед завтраком и перед ужином (но не перед |
тивно влияющих на функцию нижнего пищеводно- |
||||||||
сном) обеспечивает больший клинический эффект, |
го сфинктера, в частности, уменьшающих число его |
||||||||
чем прием полной суточной дозы ИПП однократ- |
преходящих расслаблений, и 2) дальнейшее совер- |
||||||||
но перед завтраком. Эффективность дальнейшего |
шенствование антисекреторных средств [5, 17]. |
||||||||
увеличения дозы препаратов не подтверждена |
Разработка прокинетиков, |
|
|
||||||
научными исследованиями [17]. |
|
|
|
||||||
|
влияющих на функцию НПС |
|
|||||||
Добавление к терапии Н2-гистаминоблокаторов |
|
||||||||
Имеющиеся на сегодняшний день прокинетики |
|||||||||
на первых порах действительно приводит к быст- |
|||||||||
рому купированию изжоги у большинства пациен- |
имеют низкую эффективность в отношении влия- |
||||||||
тов [12]. Однако в связи с часто развивающейся |
ния на НПС и значительно выраженные побочные |
||||||||
толерантностью к данной группе препаратов уже |
.RU |
|
|
|
|
|
|
||
эффекты, делающие их использование при ГЭРБ |
|||||||||
через неделю применения у многих больных не |
бесполезным. Так, хотя цисаприд, агонист 5-НТ4- |
||||||||
обнаруживается разницы в эффективности кис |
рецепторов, в клинических исследованиях демонс- |
||||||||
лотосупрессии между приемом ИПП дважды-вVESTIтрировал сравнительно высокую эффективность |
|||||||||
день и их приемом в сочетании с Н |
-блокаторамиM |
в купировании изжоги по сравнению с Н |
-гиста- |
||||||
2 |
. |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
[12, 17]. Тем не менее у пациентов с эрозивным |
миноблокаторами [6], он был значительно менее |
||||||||
эзофагитом и продолжающимся на фоне приема |
эффективен, чем ИПП [20]. Кроме того, указан- |
||||||||
двойной дозы ИПП кислым рефлюксом (особенно |
ный препарат может |
вызвать удлинение |
интер- |
||||||
WWW |
вала Q–T и даже жизнеугрожающие нарушения |
||||||||
в ночное время) добавление вечернего приема Н2- |
|||||||||
блокаторов в схему терапии признано на сегод- |
сердечного ритма. По этой причине, несмотря на |
||||||||
няшний день возможной комбинацией [5]. |
то, что цисаприд обладает наилучшими проки- |
||||||||
Лечение при дуоденогастроэзофагеаль- |
нетическими свойствами |
среди препаратов |
своей |
||||||
группы, он в настоящее время не рекомендуется |
|||||||||
ном рефлюксе |
|
||||||||
|
для применения у больных ГЭРБ [41]. |
|
|||||||
|
|
|
|||||||
Доминирование компонентов желчи в пище- |
Метоклопрамид, |
антагонист |
допаминовых |
||||||
водном рефлюктате вынуждает корректировать |
рецепторов, при проведении клинических иссле- |
||||||||
общепринятые схемы лечения ГЭРБ. Следует при- |
дований показал низкую эффективность в купиро- |
||||||||
нимать во внимание, что при наиболее часто встре- |
вании симптомов и лечении эзофагита в сравнении |
||||||||
чающемся смешанном рефлюксе назначение ИПП |
с Н2-гистаминоблокаторами [22]. Проникновение |
||||||||
обеспечивает клинический эффект как вследствие |
метоклопрамида |
через |
гематоэнцефалический |
||||||
подавления собственно кислотопродукции, так и |
барьер и развитие большого количества побочных |
||||||||
за счет уменьшения общего объема желудочного |
эффектов со стороны ЦНС также существенно |
||||||||
секрета, что соответственно ведет к уменьшению |
ограничивают применение данного препарата при |
||||||||
объема рефлюктата. |
|
ГЭРБ [5, 35]. |
|
|
|
|
|
|
|
В случае ДГЭР могут быть назначены в раз- |
Еще одним антагонистом допаминовых рецеп- |
||||||||
личных комбинациях (в том числе в сочетании с |
торов, который в отличие от метоклопрамида не |
||||||||
ИПП) следующие препараты: антациды, прокине- |
проникает через гематоэнцефалический барьер и |
||||||||
тики, урсодезоксихолевая кислота, холестирамин, |
характеризуется лучшей переносимостью, являет- |
||||||||
сукральфат. При наличии билиарного рефлюкса |
ся домперидон, однако эффективность его влия- |
||||||||
целью назначения антацидов служит не только |
ния на НПС невелика [35]. |
|
|
||||||
нейтрализация соляной кислоты, но и адсорбция |
Единственным препаратом, оказывающим зна- |
||||||||
желчных кислот и лизолецитина, а также повыше- |
чимое воздействие |
на |
|
функцию |
НПС, является |
10 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |