6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (62)

5, 2010

Обмен опытом

Оценка длительного применения форлакса

эффективности длительного

курсового

лечения

при курсовом лечении хронических функцио-

форлаксом хронических запоров была «отлично»

нальных запоров

(26) и «хорошо» (5).

После того как у каждого из 40 больных,

По сравнению с другими слабительными во

включенных в наблюдение, появился первый стул,

всех случаях отмечалось более мягкое и щадящее

все они продолжали лечение в прежней дозе.

действие форлакса. Эффективность и перено-

Пациенты с задержкой стула прекратили прием

симость препарата приближали его действие к

через 5–10 дней и затем не отмечали возобновле-

нормальной функции кишечника и, по мнению

ния запоров. У всех больных полностью восстано-

всех больных, существенно превосходило другие

вился самостоятельный стул. Это свидетельствует

слабительные

(31 пациент

оценили эффект на

о том, что форлакс является высокоэффективным

«отлично»).

препаратом для мягкого послабляющего действия

при кратковременных преходящих ситуационных

Выводы

задержках стула и способен через 2–5 дней лече-

ния восстановить его регулярность.

Наблюдение продемонстрировало высокие кли-

В оценке длительной курсовой терапии

нические результаты слабительного действия фор-

хронических запоров участвовал 31 больной.

лакса (38 оценок «отлично» и «хорошо» против 2

Продолжительность ее, как уже указывалось,

«удовлетворительно»). Оптимальным для полу-

составила 30±9,2 дня. В среднем частота стула на

чения первого послабляющего эффекта в течение

фоне терапии в этой группе составляла 4–6 раз в

35 ч после первого приема препарата следует при-

неделю. Через 2 нед от начала лечения 3 пациента

знать режим дозирования по 2 пакетика в день

с СРК перешли на однократный прием препарата

(20 г макрогола в сутки) – 1 пакетик, растворен-

в дозе 1 пакетик (10 г макрогола) вечером во время

ный в 1 стакане воды утром вместе с завтраком,

ужина. При этом стул оставался регулярным.

и 1 пакетик, растворенный в 1 стакане воды вече-

Больные продолжали соблюдать диету, богатую

ром во время ужина. Средняя суммарная доза,

-VESTI

балластными веществами, овощами, фруктами,

способствующая.RUпоявлению первого слабительно-

принимали не менее 1 л жидкости в день.

го действия у пролеченных больных,

составила

Одним из «мифов» о препаратах из группы

3 пакетика препарата (30 г макрогола).

полиэтиленгликолей в клинической практике слу-

Первое слабительное действие после начала

жит утверждение о том, что при их применении

приема

форлакса проявлялось уже через 10–

требуется прием чрезмерного количества жидко­

48 ч и выражалось в появлении безболезненного

.M

физиологичного позыва к дефекации, нормаль-

сти, вследствие чего они противопоказаны боль-

ным с заболеваниями сердца, почек, гипертоничес-

ного опорожнения кишечника и мягкого стула.

кой болезнью, асцитом. В настоящем наблюдения

Среднее время наступления первого акта дефе-

ни один больной (и врач, который его курировал)

кации после начала приема препарата составило

не указывали на это. Пациенты отмечали прият-

26 ч 40 мин.

ный вкус раствора препарата, а обильное питье,

При режиме приема в дозе 1 пакетик (10 г

до 1,0–1,5 л, входит, как правило, в программу

макроголя) 2 раза в день первое слабительное

лечения функциональных запоровWWWи не превышает

действие препарата появлялось быстрее у мужчин,

допустимого объема жидкости у больных с пере-

в случаях кратковременных ситуационных задер-

численными заболеваниями. У больных пожилого

жек стула и у лиц молодого и среднего возраста.

возраста не наблюдалось развития пастозности и

Физиологичный клинический эффект удерживал-

отеков нижних конечностей на фоне лечения, не

ся на протяжении всего периода терапии как при

усиливалась одышка, не повышалось артериаль-

кратковременном лечении для получения одно-

ное давление. Следует напомнить, что все другие

кратного стула, так и при длительной курсовой

осмотические слабительные препараты, в том

терапии хронических запоров.

числе содержащие лактулозу, также требуют при-

Наблюдение позволило убедиться в отличной

ема достаточного количества жидкости.

клинической переносимости форлакса. У всех

Качество актов дефекации оставалось физио-

больных отсутствовали симптомы

раздражения

логичным, в связи с чем переносимость лечения

кишки, неприятные ощущения, боли в животе

была удовлетворительной. У 19 больных прово-

сразу

после

приема препарата,

при

позывах,

дили контрольное изучение данных лабораторных

а также во

время акта дефекации (40 оценок

анализов и ультразвуковое исследование органов

«отлично»). Тяжелых болезненных позывов, стре-

брюшной полости после завершения терапии. Ни в

мительных и срочных актов дефекации, патоло-

одном случае ухудшения не отмечалось. У 2 паци-

гического симптома диареи не отмечалось ни у

енток с сахарным диабетом II типа не обнаружено

одного больного. Ощущение неполного опорожне-

ухудшения показателей углеводного обмена. Во

ния кишечника не наблюдалось ни в одном случае

время лечения не наблюдалось появления болей

(40 оценок «отлично» и «хорошо»). Все это послу-

в животе и вздутия живота. Итоговая оценка

жило основанием сделать вывод о том, что прием

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

61

Обмен опытом

5, 2010

Список литературы

2.

Hallmann F. Toxicity of commonly used laxatives //

1. Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А. Клиника и диагности-

Med. Sci. Monit. – 2000. – Vol. 6, N 3. – P. 618–628.

3.

Schumann C., Füsgen I. Clinical aspects and treatment

ка функциональных запоров // Лечащий врач. – 2001.

of constipatuion // Curt. R. Vincentz Verlag, Hannover,

-VESTI

– № 5–6. – С. 26–29.

2001. .RU

.M

WWW

62

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

5, 2010

Обмен опытом

Цель обзора. Предоставить современную

The aim of review. To present the up-to-date infor-

информацию о патогенезе, диагностике и лече-

mation on pathogenesis, diagnostics and treatment of

нии синдрома избыточного бактериального роста

.

bacterial overgrowth syndrome (BOS).

-VESTI

(СИБР).

OriginalRUpositions. Now there are no general guide-

Основные положения. В настоящее время

lines on diagnostics of bacterial overgrowth syndrome

нет общих рекомендаций по диагностике синд-

in small intestine besides there is no common opinion

рома избыточного бактериального роста в тонкой

which diagnostic test is preferable. Intestinoscopy with

кишке, кроме того, нет единого мнения, какой из

aspiration of small intestinal contents and culture of aspi-

диагностических тестов является предпочтитель

rate should be used in the special cases. Breath tests

ным. Интестиноскопия с аспирацией содержимого

with carbohydrate-containing substrates (lactulose,

тонкой кишки и посевом аспирата на питательную

glucose, xylose), with glycocholate, hydrogen breath

среду должна использоваться в особых случаях.M.

test have various sensitivity and specificity. Treatment of

Дыхательныетестысуглеводсодержащимисубстра-

the basic disease, that provoked development of BOS,

тами (лактулоза, глюкоза, ксилоза), с гликохолатом,

is the most important approach. Broad-spectrum antibi-

водородный дыхательный тест обладают различ-

otics are prescribed. Application of modern enterosor-

ной чувстительностью и специфичностью. Лечение

bents having cytoprotective properties is proved.

основного заболевания, спровоцировавшего начало

Key words: bacterial overgrowth syndrome, breath

СИБР, – наиболее важная мера.WWWНазначают анти-

tests, treatment, smecta.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

63

Обмен опытом

5, 2010

индром

избыточного

бактериального

СИБР на фоне длительного применения ИПП в

роста (СИБР) – это патологическое состо-

отсутствие данных контролируемых исследований

Сяние, развивающееся вследствие бактери-

о развитии СИБР при использовании этого клас-

альной контаминации тонкой кишки различной

са лекарственных средств являются, по крайней

микрофлорой и сопровождающееся функциональ-

мере,

умозрительными.

ными

нарушениями

работы

пищеварительного

2. Органические и функциональные заболе-

конвейера.

вания кишечника, сопровождающиеся хроничес-

Большинством

ученых,

занимающихся

кими нарушениями моторики тонкой и толстой

этой проблемой, признается, что избыточный

кишки с преобладанием гипокинеза, явлениями

бактериальный рост может быть установлен при

хронического тонко- и толстокишечного

стаза и

выявлении ≥105 колониеобразующих единиц/мл

т. п. Основным механизмом СИБР при данной

(КОЕ/мл) в аспирате из тонкой кишки [24, 25].

группе нозологических форм и синдромов являет-

Однако существует мнение, что диагноз СИБР

ся нарушение естественного пассажа, длительное

может быть установлен даже при более низких

нахождение нутриентов в просвете тонкой кишки,

значениях данного показателя (>103 КОЕ/мл),

недостаточность баугиниевой заслонки с реф-

если

колонии

образованы

преимущественно

люксом толстокишечного содержимого в тонкую

толстокишечными бактериями [10, 21].

кишку. К этой группе факторов развития СИБР

Отечественными учеными выделены три степени

можно отнести:

выраженности СИБР в зависимости от характера

–

хроническую псевдообструкцию

тонкой

и количества микрофлоры в тонкой кишке [1, 4]:

кишки при системной склеродермии, амилоидозе,

I степень – при наличии увеличения аэробной

диабетической энтеропатии, гипотиреозе, фео-

нормальной

кишечной

микрофлоры (>105–

хромоцитоме, болезни Паркинсона, инсультах,

106 КОЕ/г);

опухолях вегетативной и центральной нервной

II степень – увеличение аэробной нормальной

систем и др.;

кишечной микрофлоры и появление анаэробных

– прием некоторых лекарственных средств,

-VESTI

бактерий (>106–107 КОЕ/г);

угнетающих.RUфункцию гладкой мускулатуры

III степень – преобладание анаэробной флоры

кишечника (трициклические антидепрессанты,

(обсемененность на уровне 109 КОЕ/г и более).

ганглиоблокаторы, опиоиды и др.);

– синдром раздраженного кишечника (СРК).

Этиология и патогенез

Учитывая чрезвычайно высокую распространен-

.M

ность последнего в популяции, несмотря на экспе-

В настоящее время описан широкий круг фак-

риментально пока не доказанную патофизиологи-

торов, способствующих развитию СИБР. Уровень

ческую связь с СИБР, необходимо отметить, что

доказательности каждой из причин, приводя-

этот синдром регистрируется у пациентов с СРК

щих/способствующих развитию СИБР, разный

не менее чем в 50% случаев [12, 15, 18], достигая

и колеблется от описательных и сугубо теорети-

78% и более [2, 5]. Результаты последнего мета-

ческих работ до когортных исследований. Ниже

анализа, включающего 11 исследований, показали,

приведены основные факторы развития СИБР с

что патологические дыхательные тесты значитель-

указанием механизмов [14, 15 с WWWизм., доп.]:

но чаще регистрируются у больных с СРК, чем

1. Гипохлоргидрия,

ахлоргидрия, состояние

у здоровых лиц (OР=4,46; 95% ДИ=1,69–11,80)

после гастрэктомии или резекции желудка (ослаб-

[22];

ление/отсутствие антибактериального барьера в

– стриктуры и опухоли тонкой кишки;

желудке). Одной из потенциальных причин раз-

– тонко-толстокишечные анастомозы и свищи.

вития

СИБР

в

последние годы декларирует-

3. Хронические очаги инфекции в тонкой кишке

ся длительный прием ингибиторов протонной

(дивертикул Меккеля).

помпы (ИПП), однако ни в одном из крупных

4. Хронические заболевания, сопровождающие­

контролируемых исследований такое нежелатель-

ся иммунодефицитом (алкоголизм, СПИД, состо-

ное явление не отмечалось; вопрос причастности

яния в процессе длительного лечения цитостати-

ИПП к развитию СИБР остается сегодня дискус-

ками и т. д.).

сионным. Теоретически ни один из имеющихся

5. Хронические заболевания печени и поджелу-

на фармакологическом рынке ингибиторов при

дочной железы (чаще всего цирроз печени и хро-

пероральном приеме в средних дозах не способен

нический панкреатит), сопровождающиеся объем-

полностью блокировать секрецию соляной кисло-

ным снижением секреции желчи и панкреатичес-

ты. Оптимальным уровнем рН при приеме этих

кого сока и приводящие как к несостоятельности

препаратов, позволяющим реализовать лечебный

дуоденального антибактериального барьера, так

эффект, является рН>4. Однако не все ингибито-

и к грубым нарушениям пищеварения в верхнем

ры, и не с первого приема, и не у всех лиц спо-

отделе пищеварительно-транспортного конвейера,

собны создать подобный уровень рН в теле желуд-

в первую очередь жиров, являющихся субстра-

ка. Поэтому теоретические обоснования развития

том для избыточного роста микрофлоры в тонкой

64

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

5, 2010

Обмен опытом

Положительный результат

Отрицательный результат

Провести лечение

Повторно оценить клиническую картину

Ответ на лечение

Нет ответа на лечение

Провести ДТ с другим субстратом

Провести интестиноскопию с аспирацией

содержимого

кишке. СИБР значительно чаще встречается у

лый собственный опыт работы с рассматриваемой

больных циррозом печени, имеющих латентную

категорией больных, можно выделить ряд наиболее

-VESTI

печеночную энцефалопатию (в 38,6% по сравне-

часто встречаемых.RU

симптомов, которые условно

нию с 8,9% в контроле; p=0,001), и частота его

можно разделить на абдоминальные (объективный

регистрации возрастает при увеличении класса

метеоризм, особенно через небольшой промежуток

цирроза по Child–Pugh (30,8% – при А, 69,2%

после приема пищи, неустойчивый стул со склон-

– при В и С; p=0,054) [6].

ностью к диарее, лиентерея и стеаторея, плохо кон-

Таким образом, круг патологических процессов

тролируемая стандартными дозами панкреатина)

.M

и общие (признаки дефицита жирорастворимых

в организме человека при СИБР включает разви-

тие дефицита ряда нутриентов (цианокобаламин,

витаминов, цианокобаламина и фолиевой кислоты,

жирорастворимые витамины, аминокислоты, про-

железа; невротические расстройства).

стые углеводы, жирные кислоты) и эндогенных

«Золотым стандартом» диагностики СИБР счи-

субстратов (желчные кислоты, энзимы) за счет

тается интестиноскопия с аспирацией содержимого

поглощения их тонкокишечной флорой и избы-

тонкой кишки и посевом аспирата на питательную

точной элиминации (у больных с диарейным син-

среду. Метод позволяет высокодостоверно выявить

дромом). Следует отметить развитиеWWWсочетанных

исследуемый синдром, определить степень его

органных поражений (стеатоз печени, желчнока-

тяжести, выявить вид контаминирующих бактерий

менная болезнь), развитие синдрома вторичной

и установить их чувствительность к антибакте-

панкреатической недостаточности вследствие раз-

риальным препаратам. Однако применение этого

рушения бактериями панкреатических ферментов

метода связано с рядом трудностей и ограничений,

в двенадцатиперстной и начальных отделах тощей

в первую очередь ввиду чрезмерной инвазивности,

кишки. Как следует из вышеизложенного, один

не идущей ни в какое сравнение со значимостью

сбой в пищеварительно-транспортном конвейере

получаемых результатов. Интестиноскопия требу-

ведет к множественным «поломкам» всей пищева-

ет проведения общей анестезии, наличия двухбал-

рительной системы.

лонного интестиноскопа, высокой квалификации

врача-эндоскописта, мощной бактериологической

Диагностика

службы с возможностью культивирования не толь-

ко аэробов, но и анаэробов, тщательного выпол-

В настоящее время нет международных реко-

нения алгоритма метода на всех этапах от забора

мендаций по диагностике СИБР, кроме того, нет

материала до посева на среды и интерпретации

единого мнения по выбору оптимального диагнос-

полученных данных. Все это объясняет возмож-

тического теста. Клиническая картина неспецифич-

ность проведения интестиноскопии с аспирацией

на и полиморфна и позволяет только предполагать

содержимого тонкой кишки только в крупных

клинический диагноз. Отчасти это объясняется

диагностических или научно-исследовательских

непосредственной причиной развития СИБР, мас-

центрах. Безусловным минусом процедуры явля-

кирующей проявления самого синдрома. Имея нема-

ется и длительный период ожидания результата

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

65

5, 2010

Обмен опытом

Лечение

Крайне малочисленны данные по использова-

нию адсорбентов и пробиотиков в лечении СИБР,

Терапия пациентов с СИБР должна преследо-

не ассоциирующегося с СРК. Опубликовано лишь

вать цель устранения избыточного бактериального

несколько исследований с

хорошим дизайном

роста в тонкой кишке, восстановление нормаль-

[5, 9, 20, 23]. Так, J.S. Barrett использовал

ного микробиоценоза кишечника, нормализацию

Lactobacillus casei в течение 6 нед по 65 мл еже-

кишечного пищеварения. Кроме того, необходимо

дневно, в результате чего 65% больных показали

параллельное проведение лечения основного забо-

отрицательный ДТ с лактулозой после лечения

левания, спровоцировавшего начало СИБР [5, 6].

[5]. Мы скорее склонны поддержать мнение:

Учитывая многофакторность патогенеза и широ-

отсутствие достаточной доказательной базы, сви-

кий спектр заболеваний органов пищеварения,

детельствующей об эффективности пробиотиков в

при которых имеет место персистирование СИБР,

терапии СИБР [6, 16], не позволяет пока рекомен-

лечение должно быть комплексным и дифферен-

довать их в клинической практике.

цированным. Предлагается индивидуализировать

Весьма перспективным средством патогенети-

фармакотерапию в каждом конкретном случае

ческого лечения СИБР, с нашей точки зрения,

[6].

является применение адсорбентов (смекта) корот-

Лечение, основанное на эмпирических курсах

ким курсом (7–10 дней) с последующим назначе-

антибиотиков широкого спектра действия, остает-

нием пребиотиков [4]. Такой подход более безо-

ся краеугольным камнем, поскольку в доступной

пасен и, безусловно, более экономичен, чем при

литературе практически нет данных относительно

использовании современных

антибактериальных

выбора и продолжительности терапии или же они

средств.

слишком разнятся, чаще всего назначают перо-

Следует подчеркнуть, что диоктаэдрический

ральный прием тетрациклина (по 0,25 г 4 раза

смектит (смекта) имеет большое преимущество

в сутки), ампициллина (по 0,5 г 4 раза в сутки)

перед другими адсорбентами, а именно мукоци-

или метронидазола (500 мг 3 раза в сутки) [8].

топротективное действие. Смекта образовывает

-VESTI

В последнее время предпочтение отдается невса-

поливалентные.RUсвязи с гликопротеидами слизи,

сывающимся антибиотикам/антисептикам (рифак-

связывается в том числе и с поврежденными

симин) [7, 12, 19]. В одной из обзорных работ

участками, восстанавливая целостность надэпи-

отмечено, что применение рифаксимина привело

телиального слизистого слоя, увеличивая его

к купированию клинических проявлений СИБР у

массу, вязкость и защитные свойства. Кроме того,

33–92% больных и редукции СИБР у 84% паци

показано, что смекта улучшает реологические свой­

.M

ства слизи, повышая сопротивляемость слизистой

ентов с СРК [17]. Однако до сих пор отсутствует

убедительная научная база, демонстрирующая

оболочки к действию раздражителей, включая

высокую эффективность рифаксимина при СИБР,

инфекционные агенты, что особенно актуально

как это имеет место при диарее путешественников

при СИБР.

и печеночной энцефалопатии [11]. Большая часть

Прогноз при СИБР обычно благоприятный и

исследований характеризуется коротким перио-

определяется тем фоновым заболеванием, кото-

дом и небольшим количеством наблюдений [6].

рое способствовало контаминации тонкой кишки.

Безусловным преимуществом подобныхWWWпрепара-

Достаточно высока частота рецидива СИБР после

тов является отсутствие системных нежелатель-

успешного лечения, достигающая 44% спустя 9

ных явлений, а недостатком – высокая стоимость.

мес после эффективной терапии рифаксимином

Курс лечения антибактериальными препаратами

[13]. Известные риски рецидива СИБР включают

составляет от 7 до 14 дней; как правило, требуют-

пожилой возраст (ОР=1,1) и аппендэктомию в

ся повторные курсы.

анамнезе (ОР=5,9) [13].

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

67

5, 2010

9.

Gabrielli M., Lauritano E.C., Scarpellini E. et al.

probiotics // Gastroenterol. Clin. North Am. – 2007.

Bacillus clausii as a treatment of small intestinal bacterial

– Vol. 36. – P. 735–748.

overgrowth // Am. J. Gastroenterol. – 2009. – Vol. 104.

18.

Saad R., Chey W. Breath tests for gastrointestinal disease:

– P. 1327–1328.

the real deal or just a lot of hot air? // Gastroenterology.

10.

Justensen T., Haagen Nielsen O., Jacobson E. The

– 2007. – Vol. 133. – P. 1763–1766.

normal cultivable microflora in upper jejunal fluid in

19.

Scarpignato C., Pelosini I. Experimental and clinical

healthy adults //

Scand.

J.

Gastroneterol.

–

1984.

pharmacology of rifaximin, a gastrointestinal selective

– Vol. 19. – P. 279–282.

antibiotic // Digestion. – 2006. – Vol. 73 (suppl. 1).

11.

Koo H.L., DuPont H.L. Rifaximin: a unique

– P. 13–27.

gastrointestinal-selective antibiotic for enteric

diseases

20.

Schiffrin E.J., Parlesak A., Bode C. et al. Probiotic

// Curr. Opin. Gastroenterol. – 2010. – Vol. 26, N 1.

yogurt in the elderly with intestinal bacterial overgrowth:

– P. 17–25.

endotoxaemia and innate immune functions // Br. J.

12.

Lauritano E.C., Gabrielli M., Lupascu A. et al.

Nutr. – 2009. – Vol. 101. – P. 961–966.

Rifaximin dose-finding study for the treatment of small

21.

Shah E.D., Basseri R.J., Chong K., Pimentel M.

intestinal bacterial overgrowth // Aliment. Pharmacol.

Abnormal breath testing in IBS: A meta-analysis // Dig.

Ther. – 2005. – Vol. 22. – P. 31–35.

Dis. Sci. – 2010. – Vol. 55, N 9. – P. 2441–2449.

13.

Lauritano E.C., Gabrielli M., Scarpellini E. et al. Small

22.

Simon G.L., Gorbach S.L. The human intestinal

intestinal bacterial overgrowth recurrence after antibiotic

microflora // Dig. Dis. Sci. – 1986. – Vol. 31 (suppl. 9).

therapy// Am. J. Gastroenterol. – 2008. – Vol. 103.

– P. 147–162.

– P. 2031–2035.

23.

Stotzer P.O., Blomberg L., Conway P.L. et al. Probiotic

14.

Mcphee S.J., Papadakis M.A., Tierney L.M. Current

treatment of small intestinal bacterial overgrowth by

medical diagnosis and treatment. – 4th ed. – McGraw-Hill

Lactobacillus fermentum KLD // Scand. J. Infect. Dis.

Medical Publishing Division, 2007. – 1931 p.

– 1996. – Vol. 28. – P. 615–619.

15.

Pimentel M. Review of rifaximin as treatment for

24.

Toskes P. Bacterial overgrowth of the gastrointestinal

SIBO and IBS // Expert Opin. Invest. Drugs. – 2009.

tract // Adv. Intern. Med. – 1993. – Vol. 38. – P. 387–

– Vol. 18, N 3. – P. 349–358.

407.

16.

Quera R., Quigley E., Madrid A. Sobrecrecimiento

25.

Vanner S. The small intestinal bacterial overgrowth

bacteriano intestinal

//

Rev.

Med.

Chil.

–

2005.

– Irritable bowel syndrome hypothesis: Implications for

– Vol. 133. – P. 1361–1370.

treatment // Gut. – 2008. – Vol. 57, N 9. – P. 1315–

17.

Quigley E.M. Bacteria: a new player in gastrointestinal

1321.

motility disorders--infections, bacterial

overgrowth, and

.

-VESTI

RU

.M

WWW

68

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

5, 2010

Обмен опытом

I.A. Argunova

.

RU

Цель обзора. Привлечь внимание к проблемам

The aim of review. To draw attention to problems

оформления клинического диагноза и его кодирова

of the style of clinical diagnosis and its encoding at gas-

ния при гастродуоденальных язвах и НПВП-гастро

troduodenal ulcers and NSAIDs-related gastropathies

патиях по МКБ-10.

-

VESTI

according to ICD-10.

Основные положения. Многообразие причин

Originalpositions.Multiplicity of causes ofstomach

.M

and duodenum ulcers requires assessment of nosologi-

язвообразования в желудке и двенадцатиперстной

кишке ведет за собой необходимость определения

cal belonging of gastroduodenal ulcers and changes of

нозологической принадлежности гастродуоденаль-

system of their registration in medical statistics. ICD-10

ных изъязвлений и изменения системы их регистра-

does not meet modern demands of differentiation of

ции в медицинской статистике. МКБ-10 не отвечает

erosive and ulcerative lesions of the stomach and duo-

современным требованиям разграничения эрозив-

denum, combining them in a joint heading of «ulcer»

WWW

equating thereby to peptic ulcer. Variants of improve-

но-язвенныхпораженийжелудкаидвенадцатиперст­

ной кишки, объединяя их в общую рубрику «язва»

ment of their encryption in frameworks of ICD are pre-

и таким образом приравнивая к язвенной болез-

sented.

ни. Предложены варианты усовершенствования их

Conclusion. Change of erosive and ulcerative

шифровки в рамках МКБ.

lesions encoding within ICD system results in specifica-

Заключение. Изменение кодирования эрозив-

tion of diagnosis at symptomatic gastroduodenal ulcers

но-язвенных поражений в системе МКБ приведет к

and NSAIDs-related gastropathies, development of dif-

уточнению диагноза при симптоматических гастро-

ferentiated approaches to their treatment and prophy-

дуоденальных язвах и НПВП-гастропатиях, разра-

laxis, improvement of statistical reporting.

ботке дифференцированных подходов к их лечению

Key words: peptic ulcer, symptomatic gastroduo-

и профилактике, улучшению статистической отчет-

denal ulcers, NSAIDs-related gastropathies, clinical

ности.

diagnosis, classification, ICD-10, medical statistics.

Ключевые слова: язвенная болезнь, симпто-

матические гастродуоденальные язвы, НПВП-гас-

тропатии, клинический диагноз, классификация,

МКБ-10, медицинская статистика.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

69

Обмен опытом

5, 2010

есмотря на успехи в лечении классической

нов [3]. П.Я. Григорьев в своей классификации

язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенад-

язвенных поражений желудка и двенадцатипер­

Нцатиперстной кишки (ДПК), становится

стной кишки относит СГДЯ к группам 1 – «ост-

все более ясным, что кислотозависимые заболе-

рые язвы» и 3 – «эндокринные (гормональные)

вания не сдают своих позиций. Неснижающаяся

язвы», а в отдельный раздел хронических реци-

актуальность эрозивно-язвенных поражений гас-

дивирующих гастродуоденальных язв причисляет

тродуоденальной зоны связана с возрастанием

таковые, вызванные лекарственными средствами

числа их причин. В определенной степени это

(ацетилсалициловой кислотой и другими нестеро-

вызвано достижениями медицины – выживанием

идными противовоспалительными препаратами

прежде некурабельных пациентов. Так, острые

– НПВП) [5]. И.И. Дегтярева еще более подробно

язвы обнаруживаются примерно у 80–90% боль-

останавливается на причинах симптоматических

ных, находящихся в реанимационных отделениях

изъязвлений, хотя и включает их в собственную

в критическом состоянии на фоне стрессовых

«Классификацию пептической ЯБ» [7].

воздействий (обширные хирургические вмешатель­

В современных концепциях развития гастро-

ства, тяжелые травмы, ожоги, сепсис, полиорган-

энтерологической патологии особая роль прина-

ная недостаточность) [14, 31]. Появляются также

длежит общей и региональной гипоксии, которые

новые или расширяются показания к применению

через отек, очаговый некроз сосудов и эпителио-

старых лекарственных препаратов, которые кроме

цитов, угнетение слизеобразования и дисфункцию

лечебных свойств обладают побочными ульцеро-

клеточных мембран ведут к нарушению защит-

генными эффектами [6, 22, 26, 28].

ных, адаптационных, компенсаторных и восстано-

Общеизвестно, что язвы желудка и двенадцати­

вительных процессов в слизистой оболочке (СО)

перстной кишки являются свидетельством не толь-

желудка [2, 20]. Для СГДЯ типично, что один

ко ЯБ как таковой. Эрозивно-язвенные дефекты

или группа патогенетических факторов, наруша-

верхних отделов

желудочно-кишечного тракта

ющих равновесие между факторами «агрессии»

(ЖКТ), кроме

того, могут быть проявлениями

или «защиты» СО, становятся ведущими в ульце-

-VESTI

различных

по

нозологической

принадлежности

рогенезе.[10].RUВ отличие от ЯБ при СГДЯ наслед­

заболеваний

[18,

24]. Выделяются вторичные

ственная предрасположенность не играет роли.

(симптоматические) гастродуоденальные язвы

Преимущественное значение в язвообразовании

(СГДЯ), которые возникают в ответ на экстре-

при стрессовых воздействиях, травмах, кровопо-

мальные или лекарственные ульцерогенные воз

терях придается острой ишемии СО желудка и

действия, а также на фоне тяжелой соматической

ДПК в условиях расстройства микроциркуляции,

.M

гиповолемии, плазмопотери и гипотонии с после-

патологии [10, 11, 31]. Не все предлагаемые клас-

сификации ориентируют на существование СГДЯ,

дующим нарушением биоэнергетики и окислитель-

что затрудняет их дифференциацию от собственно

ных процессов. Увеличение стрессовой продукции

ЯБ. За рубежом распространена классификация

адренокортикотропных гормонов, кортикостерои-

H.D. Johnson и соавт., которая разделяет язвы

дов, катехоламинов, гистамина оказывает неблаго-

только на 3 типа, основываясь на локализации и

приятное действие на защитный барьер слизистой

кислотопродукции [18]. Тем не менее значитель-

оболочки, усиливает кислотно-пептическую агрес-

ная часть гастроэнтерологов подчеркиваетWWW необ-

сию и нарушает гастродуоденальную моторику

ходимость выделения симптоматических изъязв-

[10, 11, 20]. Возможно, фактором риска развития

лений, образующихся при воздействии определен-

СГДЯ и гастропатий, связанных с приемом НПВП

ных факторов. Давно описаны язвы Курлинга при

(НПВП-гастропатий), является также Helicobacter

обширных ожогах, язвы Кушинга при опухолях и

pylori [10, 12].

травмах головного мозга, синдром Золлингера–

СГДЯ – недостаточно исследованная в сравне-

Эллисона (гастринома), язвы на фоне инфаркта

нии с ЯБ патология, нередко не отделяемая от нее

миокарда, цирроза печени и другой патологии [4,

и в практической медицине. Причинно-следствен-

6, 32].

ная связь симптоматических язв с совершенно раз-

В России наиболее известна отечественная

ными патологическими состояниями и заболевани-

классификация СГДЯ, подразделяющая их по при-

ями организма и в то же время морфологическая

чинам развития на: 1) стрессовые; 2) вторичные,

однородность поражений в виде изъязвлений СО

сопутствующие тяжелым заболеваниям внутрен-

желудка и ДПК создает значительные трудности

них органов; 3) лекарственные; 4) эндокринные

их разграничения как внутри данной группы, так

[10, 11]. Фундаментальная классификация язвен-

и собственно с ЯБ. Этому способствует то обсто-

ных поражений желудка и двенадцатиперстной

ятельство, что МКБ-10 различий между ними не

кишки А.Л. Гребенева и А.А. Шептулина также

уточняет [1, 16].

выделяет

по

нозологической самостоятельности

СГДЯ отличают отсутствие хронического язвен-

кроме ЯБ подгруппу СГДЯ, включающую стрес-

ного анамнеза, стертая клиническая картина, мно-

совые, лекарственные, эндокринные язвы и язвы

жественность острых изъязвлений, наклонность к

при некоторых

заболеваниях

внутренних орга-

кровотечениям [6, 9–11, 15]. Медикаментозные

70

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru