- •Климов в.А., чибисова и.В., школа л.И. Геморрагический шок в акушерстве
- •-Луганск-
- •Содержание
- •Частота акушерских кровотечений
- •Этиология геморрагического шока в акушерстве:
- •И нгибирование влияния простогландинов и катехоламинов на тонус сосудов Децентрализация кровообращения
- •Респираторный Гипоксия (диффу- продукции нарушение недыха-
- •Методы определения обьема кровопотери.
- •Метод Либова
- •Формула Нельсона
- •Определение кровопотери по вязкости крови и гематокриту.
- •Шоковый индекс Альговера
- •Гематокритный метод Мооге.
- •Классификация геморрагического шока
- •Клиника геморрагического шока
- •Стадии геморрагического шока
- •Мониторинг шока (в порядке убывания информативности показателей):
- •Стадии постреанимационного периода после геморрагического шока
- •Лечение геморрагического шока.
- •Основные принципы лечения геморрагического шока.
- •Этапы лечения острой кровопотери
- •1. Декстраны:
- •Недостатки декстранов:
- •Растворы гидроксиэтилкрахмала (Рефортан, Стабизол) -10-15 мл/кг Основные свойства:
- •Противопоказания:
- •Применять с осторожностью при геморрагическом шоке на фоне:
- •Побочные эффекты:
- •2. Сорбилакт и реосорбилакт (инфузионные растворы на основе сорбитола)
- •3 . Глюкоза в составе итт - показано, что применение 5% раствора глюкозы при шоке неоправданно потому, что:
- •4. Естественные коллоиды – альбумин и плазма крови:
- •Патофизиологические основы применения гипертонических и гипертоническо-гиперонкотических растворов NаС1
- •Основные эффекты действия гипертонического растворa NаСl
- •Принципиальные опасности, связанные с применением малообъёмной инфузионной терапии:
- •Перфторуглеводные соединения в лечении геморрагического шока.
- •Растворы гемоглобина в лечении геморрагического шока
- •Сравнительная характеристика свойств перфторана и геленпола
- •Cколько? Общий объем инфузии рассчитывают по схеме:
- •Инфузионно-трансфузионная терапия акушерских кровотечений (приказ моз Украины № 7)
- •В каком соотношении?
- •С какой скоростью?
- •В какой последовательности?
- •Клинические проявления двс – синдрома:
- •II стадия – гипокоагуляция без генерализованной активации фибринолиза
- •III стадия – гипокоагуляция с генерализованной активацией фибринолиза
- •IV стадия – полное несворачивание крови
- •Диагностика двс- синдрома
- •Основные направления терапии двс – синдрома
- •Интенсивная терапия двс – синдрома.
- •Список литературы
Основные направления терапии двс – синдрома
прекращение внутрисосудистого свертывания крови с потреблением прокоагулянтов и тромбоцитов;
подавление повышенной фибринолитической активности;
замещение дефицита прокоагулянтов, антикоагулянтов, плазминогена, тромбоцитов;
Правила терапии кровотечений, обусловленных развитием ДВС - синдрома:
строгое соблюдение дозы, последовательности, скорости введения и интервалы между началом введения лекарственных средств и компонентов крови;
постоянная ориентация на клинико – лабораторные критерии эффективности и продолжительность консервативной гемостатической терапии;
использование коллоидов, не оказывающих влияние на первичный и вторичный гемостаз;
воздержание от использования эритроцитарной массы и крови, заготовленных с использованием гепарина, а также категорический отказ от реинфузии.
Интенсивная терапия двс – синдрома.
Лечение основного заболевания, которое способствовало развитию ДВС-синдрома (оперативное вмешательство, инфузионная терапия).
Раннее и быстрое введение свежезамороженной плазмы, основная цель которого состоит не в возмещении ОЦК, а в восстановлении гемостатического потенциала крови путем уравновешивания состояния протеаз и антипротеаз, факторов свертывания крови и антикоагулянтов, компонентов кининовой и фибринолитической систем. В/венное струйное введение 700-1000 мл подогретой до 37°С свежезамороженной плазмы, которая содержит антитромбин III. Если кровотечение не останавливается – дополнительное введение 1000 мл СЗП. В последующем СЗП используют в дозе 400-600 мл/сутки. Эффективно введение при всех стадиях ДВС синдрома. Введение 1 – й дозы (250 мл) свежезамороженной плазмы повышает концентрацию функционально полноценного фибриногена на 0,25 г/л (минимальная гемостатическая концентрация полноценного фибриногена 1 г/л)
Категорический отказ от введения гепарина с целью прерывания внутрисосудистого свертывания крови в связи с отсутствием методов четкой диагностики 1-й фазы ДВС-синдрома и ее перехода во 2-ю фазу.
Использование ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс) с целью угнетения фибринолиза и предупреждения прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови в связи с их антиагрегантным действием. Контрикал до 100-500 тысяч ЕД/сутки, трасилол – 80-100000 ЕД/сут, гордокс – 50 000 Ед/сут. Назначают в/в в стадии гипокоагуляции (со II стадии). Абсолютно противопоказано внутривенное введение ε – аминокапроновой кислоты с целью ингибирования вторично активированного фибринолиза в фазе гипокоагуляции – ухудшение течения ДВС – синдрома вследствие развития генерализованного летального тромбоза..
Рекомендованные дозы ингибиторов протеолиза
Препараты |
Фазы ДВС |
|||
I |
II |
III |
IV |
|
Трасилол,ЕД |
- |
50-100 тыс. |
100-300 тыс. |
300-500 тыс. |
Контрикал, ЕД |
- |
20-60 тыс. |
60-100 тыс. |
100-300 тыс. |
Гордокс ,ЕД |
- |
200-600 тыс. |
600-1000 тыс. |
1000-4000 тыс. |
Восстановление факторов свертывания крови – путем введения криопреципитата плазмы (200 ЕД – II стадия, 400 ЕД – III стадия, 600 ЕД – IV стадия). По возможности- в/венное введение человеческого рекомбинантнтого VIIa фактора – ново-севен в дозе 60-90 мкг/кг (1-2 дозы).
Препарат Ново Севен (NOVO SEVEN) 1,2мг и 4,8мг – VIIa человеческий фактор свертывания
Введение Ново-Севена в/вено болюсно, универсальная доза 90 мкг/кг массы тела
ПРЕИМУЩЕСТВА NOVO SEVEN
эффективно останавливает кровоте-чение в месте повреждения сосудов;
не обладает системным действием;
эффективен при тромбоцитопении;
побочные эффекты не более 3%;
тромботические осложнения 0,5%;
нет гемотрансмиссивных инфекций.
Тромбоконцентрат используют при снижении тромбоцитов менее 50х109 /л (группа и резус тромбоконцентрата должен совпадать с реципиентом; 1 доза на 10 кг увеличивает количество тромбоцитов на 7 – 9 × 109/л;.
Местная остановка кровотечения (коагуляция, перевязка сосудов, тампонада раны, местные гемостатические средства)
Лечение синдрома полиорганной недостаточности.
Для улучшения микроциркуляции используют препараты дезагрегантного действия: трентал однократно 100 мг в 250-500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% глюкозы.
В крайних неотложных случаях (продолжающееся кровотечение, гипокоагуляция), только по жизненным показаниям, согласно решения консилиума, согласия больной или родственников и при отсутствии препаратов или компонентов крови в медицинском учреждении и на станции переливания крови, возможно введение теплой донорской крови в половинной дозе от объема кровопотери.
Использование транексамовой кислоты (трансамчи) – антиплазминовый препарат в дозе 500-750 мг в изотоническом растворе хлорида натрия; обладает выраженным гемостатическим эффектом за счет угнетения активности плазмина, стабилизации факторов свертывания и фибрина; снижение сосудистой проницаемости.
Лечение острого ДВС - синдрома
Препараты |
Стадии ДВС – синдрома |
|||
I |
II |
III |
IV |
|
Антикоагулянты (внутривенно капельно) |
||||
Гепарин |
Не использовать!!! |
|||
Ингибиторы протеаз (внутривенно струйно) |
||||
Контрикал, (тыс. АТрЕ) или |
- |
20-60 |
60-100 |
>100 |
Гордокс, (тыс. ЕД) или |
- |
200-600 |
600-1000 |
>1000 |
Трасилол, (тыс. КИЕ) |
- |
50-100 |
100-300 |
>300 |
Заместительная терапия (внутривенно капельно) |
||||
Свежезамороженная плазма, мл/кг |
10-15 |
10-15 |
15-20 |
20-30 |
Тромбоконцентрат, доза, доза/10 кг |
- |
- |
0,5 |
1 |
Эритроцитарная масса (не более 6 часов от момента забора), мл/кг |
- |
10-15 |
10-15 |
15-20 |
Криопреципитат, Ед |
- |
200 |
400 |
600 |
Ново – Севен, мкг/кг |
- |
60 |
90 |
90 |
Антиплазминовые препарыты |
||||
Трансамча, мг |
- |
500 |
750 |
750 |
Критерии эффективности терапии ДВС – синдрома:
остановка кровотечения
ЦВД 70 – 120 мм. вод. ст.
время свертывания 8 – 14 минут
достаточная плотность сгустка, нормальная его ретракция (сыворотка
появляется не позднее 10 мин после свертывания крови)
сгусток не лизируется
Для окончательной консервативной остановки кровотечения, обусловленного ДВС – синдромом II стадии требуется 45 – 60 минут, III стадии – 60 – 90 минут, IV стадии – 90 – 120 минут. Если по истечении этого времени уже нет клинико – лабораторных данных за коагулопатическое гематомно – капиллярное кровотечение, но интенсивность кровотечения сохраняется, следует думать о дефекте хирургического гемостаза.
В течении не менее 2 часов после остановки кровотечения для избежания его рецидивов больных не следует перекладывать и транспортировать.
Алгоритмы терапии острого ДВС – синдрома в зависимости от стадии процесса:
I стадию острого ДВС – синдрома у пациенток с геморрагическим шоком выявить практически не удается, вследствие быстрого ее перехода во II стадию.
II стадия:
ингибиторы протеолиза (контрикал 20 000 – 60 000 АТрЕ или гордокс 200 000– 600 000 Ед, трасилол 50 000 – 100 000 Ед внутривенно струйно;
свежезамороженная плазма 10 – 15 мл/кг, внутривенно струйно;
местно с гемостатической целью – тахокомб;
инфузионная терапия (коллоидными и кристаллоидными растворами, не оказывающими влияния на систему гемостаза).
Критерии эффективности терапии:
через 15 минут после введения ингибиторов протеолиза изливающаяся кровь образует плотные, спонтанно не лизирующиеся сгустки;
после введения первых 2 доз (500 мл) свежезамороженной плазмы:
- уменьшение или прекращение кровотечения из родовых путей, тканей операционного поля, по дренажам и повышенной кровоточивости из мест инъекций;
- излившаяся кровь образует сгустки, спонтанно не лизирующиеся;
- уменьшение или исчезновение диффузной кровоточивости тканей операционного поля, слизистых.
полная остановка кровотечения через 45 – 60 минут после начала лечения;
если по истечению 60 – 90 минут нет клинико – лабораторных признаков острого ДВС – синдрома, но сохраняется кровотечение – необходимо думать о дефекте хирургического гемостаза
III стадия:
ингибиторы протеолиза (контрикал 60 000 – 100 000 АТрЕ или гордокс 600 – 1000 Ед, трасилол 100 000 – 300 000 Ед внутривенно струйно;
свежезамороженная плазма 15 – 20 мл/кг, внутривенно струйно;
местно с гемостатической целью – тахокомб;
инфузионная терапия (коллоидными и кристаллоидными растворами, не оказывающими влияния на систему гемостаза).
Критерии эффективности терапии:
через 15 минут после введения ингибиторов протеолиза изливающаяся кровь образует единичные, спонтанно не лизирующиеся сгустки;
после введения первых 2 – 3 доз (500 – 750 мл) свежезамороженной плазмы:
- уменьшение кровотечения из родовых путей, тканей операционного поля, по дренажам и повышенной кровоточивости из мест инъекций;
- излившаяся кровь образует сгустки, спонтанно не лизирующиеся;
- уменьшение диффузной кровоточивости тканей операционного поля, слизистых.
после введения вторых 2 – 3 доз (500 – 750 мл) свежезамороженной плазмы:
- резкое уменьшение или прекращение кровоточивости из родовых путей, тканей операционного поля, по дренажам, кровоточивости из мест инъекций;
- изливающаяся кровь образует плотные, спонтанно не лизирующиеся сгустки;
- прекращение диффузной кровоточивости тканей операционного поля, слизистых.
через 30 минут после введения тромбоцитов (1 доза /10 кг массы) прекращение диффузной кровоточивости тканей операционного поля, слизистых, мест инъекций;
Если по истечению 60 – 90 минут нет клиническо – лабораторных признаков острого ДВС – синдрома, но сохраняется кровотечение – необходимо думать о дефекте хирургического гемостаза
IV стадия:
ингибиторы протеолиза: контрикал 100 000 АТрЕ или гордокс – более 1000 Е или трасилол более 300 000 КИЕ внутривенно шприцом струйно;
свежезамороженная плазма 20 – 30 мл/кг одновременно с введение ингибиторов протеолиза внутривенно струйно (строго соблюдать температурный режим переливаемой плазмы - +37 - 38°С) в несколько вен;
местное использование гемостатика «Тахокомб»;
инфузионная терапия (использовать препараты, не оказывающих влияния на первичный и вторичный гемостаз – кристаллоиды, гелофузин);
тромбоконцентрат
Критерии эффективности терапии:
через 15 минут после введения ингибиторов протеолиза возможно отсутствие клинического эффекта;
после введения первых 3 – 4 доз (750 – 1000 мл) свежезамороженной плазмы:
- уменьшение кровотечения из родовых путей, тканей операционного поля, по дренажам и повышенной кровоточивости из мест инъекций;
- излившаяся кровь образует единичные рыхлые сгустки, спонтанно не лизирующиеся;
- уменьшение диффузной кровоточивости тканей операционного поля, слизистых.
после введения вторых 2 – 3 доз (500 – 750 мл) свежезамороженной плазмы:
- резкое уменьшение кровоточивости из родовых путей, тканей операционного поля, по дренажам, кровоточивости из мест инъекций;
- изливающаяся кровь образует плотные, спонтанно не лизирующиеся сгустки;
- исчезновение диффузной кровоточивости тканей операционного поля, слизистых.
через 30 минут после введения тромбоцитов (1 доза /10 кг массы) прекращение диффузной кровоточивости тканей операционного поля, слизистых, мест инъекций;
если по истечению 90 – 120 минут нет клинико – лабораторных признаков острого ДВС – синдрома, но сохраняется кровотечение – необходимо думать о дефекте хирургического гемостаза.
С целью улучшения деятельности миокарда, оказания сосудорасширяющего действия, снижения сенсибилизации к эндотаксинам, увеличению толерантности к недостатку кислорода, снижению проницаемости липосомальных мембран – глюкокортикоиды (преднизолон 3,5 мг/кг, до 8 мг/кг; гидрокортизон 150 мг/кг, дексаметазон 6 мг/кг). Эффекты глюкокортикоидов при геморрагическом шоке:
снижение сосудистой проницаемости;
- увеличение общего сосудистого сопротивления;
- повышение коагуляционных свойств крови;
блокирование α – адренорецепторов с усилением сосудосуживающего эффекта адреналина и норадреналина;
снижение степени повреждения легочной ткани, предупреждает развитие респираторного дистресс – синдрома;
улучшает функцию миокарда.
Для профилактики развития «шоковой» почки, кроме адекватного пополнения ОЦК необходимо обеспечить диурез на уровне 50-60 мг/кг с помощью эуфилина (3мг/кг), лазикса (2-4 мг/кг) в комбинации с альбумином (10%-200мл.), манитолом или сорбитолом (1мг/кг).
Ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал 100-200 тыс.ЕД) с целью подавления избыточного фибринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови, антиагрегатного действия. В лечении акушерских кровотечений имеет перспективы применение препарата "Трансамча" (антиплазминовый препарат, подавляет активность сывороточного плазмина, стабилизирует коагуляционные факторы и фибрин, снижает проницаемость сосудов) Режим введения – 500 мг. внутривенно капельно в 200мл. физиологического раствора. «Амбен» - ингибитор фибринолиза, блокирующий действие плазмина, вводится внутривенно струйно в дозе 50 – 100 мг (5 – 10 мл. 1% раствора), повторное введение через 4 часа.
Оксигенотерапия.
Показания для ИВЛ
гипоксемия (РаО2<60 мм.рт.ст при FiO2>0,5);
ЧДД более 40 в минуту;
низкое инспираторное усилие;
кровопотеря 3% от массы тела
Критерии прекращения ИВЛ
стабилизация клинического состояния больной;
ЧДД менее 30/мин;
инспираторное усилие менее 15 см.вод.ст.;
РаО2>80 мм.рт.ст при FiO2>0,4 при ПДКВ 7см.вод.ст.
пациентка может удвоить объем выдыхаемого воздуха/мин
Стимуляция сосудисто-тромбоцитариого звена гемостаза (дицинон, этамзилат и др.).
Коррекция КОС и ВЭБ.
Коррекция энергетических затрат (10-20% раствор глюкозы + инсулин 1ЕД на 2г глюкозы - принимая во внимание противоинсулярное действие катехоламинов и глюкокортикоидов); антигипоксические препараты (мафусол 500 – 1000 мл в/в капельно);
Антигистаминные препараты (димедрол 2 мл 2% р-ра, супрастин 2 мл 2% р-ра, тавегил 2 мл);
При неэффективности указанной терапии, развитии у больной полиорганной недостаточности необходимо использовать эфферентные методы. Выбор метода экстракорпоральной детоксикации зависит от выраженности поражения и клинических проявлений той или иной функции организма. Данные методы направлены не только на механическое удаление "повреждающих факторов". но и на частичное восстановление жизненно важных функций пораженных органов. Плазмаферез осуществляется в первые часы после достижения хирургического гемостаза. При этом эксфузируется не менее 70% объема циркулирующей плазмы с адекватным возмещением донорской свежезамороженной плазмой. Обоснованием использования плазмафереза является то, что на фоне восстановления микроциркуляции в кровоток попадают недоокисленные продукты обмена и так называемые неидентифицированные токсины, обусловливающие формирование полиорганной недостаточности. Плазмаферез обеспечивает элиминацию эндотоксинов и недоокисленных продуктов обмена из кровеносного русла. Перед сеансом проводится предварительная коррекция выявленных нарушений, особенно при наличии гиповолемии и выраженной гипопротеинемии. Проведение плазмафереза приводит к нормализации системной гемодинамики, что выражается в повышении среднего АД и уменьшении частоты сердечных сокращений. Отмечается улучшение хронометрических показателей гемостаза, восстанавливается содержание фибриногена, снижается уровень маркеров ДВС - синдрома. Происходит восстановление диуреза. Проведение плазмафереза способствует раннему переводу больных на спонтанное дыхание, так как к окончанию процедуры, как правило, отмечается нормализация микроциркуляции, кислотно-основного состояния и газов крови. При развитии "шокового легкого" методом выбора является проведение гемофильтрации, которая способствует удалению медиаторов и среднемолекулярных токсинов, вызывающих развитие повышенной проницаемости микрососудов легких, уменьшению объема внутрисосудистой жидкости в легких, улучшению кислородтранспортной функции крови. Объем фильтрата, должен составлять не менее 20 л при дефиците восполнения не менее 3 л.
Критерии эффективности инфузионной терапии в первые часы лечения геморрагического шока:
1. Восстановление адекватной гемодинамики:
сердечный индекс 2,5 – 3,5 л/мин м2
АД систолическое 100 и более мм. рт. ст.
ЧСС 100 в мин. и менее
давление наполнения левого желудочка 12 – 16 мм. рт. ст.
общее перефирическое сосудистое сопротивление 1200 – 2500 дин/с см5
2. Почасовый диурез 40 – 50 мл/ч
3. Показатели КОС
рН венозной крови 7,32 – 7,42
рСО2 венозной крови 42 – 55 мм. рт. ст.
НСО3- венозной крови 25 – 28 ммоль/л
ВЕ от – 2,3 до +2,3 ммоль/л
ВВ 40 – 60 ммоль/л
4.Показатели гомеостаза
КОД 20 – 25 мм.рт.ст.
осмолярность плазмы 280 – 300 мосм/л
альбумин 37 – 50 г/л
глюкоза крови 4 – 5 ммоль/л
гематокрит 0,27 – 0,35