- •Введение
- •Приобретенные пороки сердца
- •Классификация ревматизма:
- •Диагностика:
- •Митральный стеноз
- •Классификация стадий развития митрального стеноз; (а.Н.Бакулева, е.А. Дамир)
- •Недостаточность митрального клапана
- •Клиника:
- •Диагностика:
- •Сочетанный митральный порок сердца
- •Пролапс митрального клапана
- •Клиника и диагностика:
- •Течение беременности
- •Аортальный стеноз
- •Клиника и диагностика
- •Тактика ведения беременности:
- •Недостаточность клапана аорты
- •Клиника и диагностика
- •Течение и ведение беременности
- •Пороки трехстворчатого клапана
- •Врожденные пороки сердца
- •Врожденные пороки сердца со сбросом крови слева направо -
- •Дефект межпредсердной перегородки
- •Клиника и диагностика
- •Дефект межжелудочковой перегородки
- •Клиника и диагностика:
- •Открытый артериальный (боталлов) проток
- •Клиника и диагностика
- •Врожденные пороки со сбросом крови справа налево Тетрада Фалло
- •Клиника и диагностика
- •Синдром Эйзенменгера
- •Клиника и диагностика
- •Транспозиция крупных сосудов
- •Клиника и диагностика
- •Врожденные пороки сердца с препятствием кровотоку Коарктация аорты
- •Клиника и диагностика
- •Стеноз устья аорты
- •Клиника и диагностика
- •Стеноз легочной артерии
- •Клиника и диагностика
- •Течение беременности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
- •Особенности ведения беременности у больных с пороками сердца.
- •Определение степени риска беременности и родов у больных с пороками сердца
- •Классификация степеней риска (л.В. Ванина).
- •Принципы ведения:
- •Особенности ведения родов у больных с пороками сердца
- •Принципы ведения родов через естественные родовые пути
- •Особенности обезболивания рожениц с пороками сердца
- •Показания для наложения акушерских щипцов:
- •Особенности ведения беременности и родов у женщин после операции на сердце.
- •1) Митральной кониссуротомии.
- •2) Протезирования клапанов,
- •3) Коррекции врожденных пороков. Митральная комиссуротомия
- •Искусственные клапаны сердца
- •Коррекция врожденных пороков
- •Постоянная профилактическая актикоагулянтная терапия под контролем показателей гемостазиограммы.
- •Ведение родов у женщин после коррекции врожденных пороков сердца.
- •Ведение послеродового периода
- •Искусственное прерывание беременности у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
- •Контрацепция
- •Литература
Особенности обезболивания рожениц с пороками сердца
Применяется методика поэтапного многокомпонентного ингаляционного наркоза со вспомогательной и искусственной вентиляцией легких. С появлением первых схваток обеспечивается психологический покой и аналгезия. В первом периоде родов используют оксибутират натрия, дроперидол, промедол, седуксен,
Большинство авторов предлагают применять в начале родов комбинацию наркотиков и транквилизаторов, что создает состояние комфорта, успокаивает роженицу и не оказывает отрицательного влияния на состояние гемодинамики. В конце I периода родов рекомендуется проведение ИВЛ с предварительной кураризацией релаксантами деполяризующего действия, интубацией и последующей ингаляцией -воздушно-кислородной смесью (1:1) в режиме умеренной гипервентиляции с.перемежающимся давлением на выдохе и вдохе.
Л.В. Ванина рекомендует в зависимости от выраженности психоэмоциональных и болевых реакций делить первый период родов на 3 этапа:
1 этап - от начала родовой деятельности до раскрытия маточного зева на 3-4 см.
2 этап - раскрытие маточного зева от 4 до 8-9 см,
3 этап - от конца 1 периода родов до полного раскрытия маточного зева и появления потуг.
На первом этапе рекомендуют применение психопрофилактики и транквилизаторов (седуксен), антигистаминных препаратов (пипольфен, димедрол), анальгетиков (анальгин, промедол), спазмолитиков (но-шпа. атропин).
На втором этапе роженице предоставляют медикаментозный сон-отдых на 1.5-2.5 часа.
На третьем этапе должна проводиться аутоаналгезия закисью азота с кислородом в соотношении 2:1, при появлении потуг аутоаналгезия прекращается.
Идеальным видом обезболивания при заболеваниях сердца является эпидуральная или каудальная анестезия, которые могут применяться и при выполнении кесарева сечения. Спинальная или парасакральная анестезия нежелательны, так как они приводят к выраженной гипотоник.
При абдоминальном родоразрешении предпочтение отдается эндотрахеальному наркозу с ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.
Показания для наложения акушерских щипцов:
- тяжелое состояние роженицы.
- ухудшение состояния роженицы во втором периоде родов.
- сочетание сердечно-сосудистой патологии с тяжелым гестозом,
- гипоксия плода.
Родоразрешение путем операции кесарева сечения больных с декомпенсированными пороками сердца представляет повышенный риск для матери, в связи с этим подход к выбору тактики родоразрешения должен быть строго индивидуален. Необходимо помнить о том. что чрезмерное расширение показаний для кесарева сечения у этих больных не улучшает исходы со стороны матери и плода.
При подготовке к оперативному родоразрешению особое внимание уделяют коррекции нарушений гемостаза.
Показания для планового кесарева сечения:
- комбинированная недостаточность аортального и митрального клапанов,
- митральный стеноз II-III стадии развития.
- клапанные протезы при отсутствии эффекта от лечения сердечной недостаточности,
- артериальные тромбоэмболии, перенесенные во время беременности,
- бактериальный эндокардит,
- паравальвулярная фистула,
- многоклапанные протезы сердца,
- осложнения или неудовлетворительный эффект хирургической коррекции пороков сердца,
- рестеноз, реканализация, травматическая недостаточность после митральной комиссуротомии,
- отек легких, перенесенный во время беременности,
- коарктация аорты, в том числе после хирургической коррекции,
- акушерские показания (узкий таз, крупный плод, неправильное положение плода, тазовое предлежание, возраст первородящей старше 28 лет, 0АА, и т. д.)
Показания для экстренного кесарева сечения:
- преждевременная отслойка плаценты,
- предлежание плаценты,
- нарастание гипоксии плода.
Противопоказания для кесарева сечения:
- тяжелая декомпенсация кровообращения,
- кардиомегалия,
- цирроз печени,
- тяжелые расстройства сердечного ритма,
- сложные врожденные пороки сердца синего типа,
- крайние степени легочной гипертензии.
Больным с декомпенсированными пороками сердца беременность противопоказана, родоразрешение лучше проводить в условиях гипербарической оксигенации, прогноз обычно неблагоприятный.
ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
У БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА.
У женщин с заболеваниями сердца в послеродовом периоде могут возникать следующие осложнения:
- декомпенсация кровообращения, отек легких, нарастание сердечной недостаточности,
- обострение ревматического процесса.
- тромботические осложнения (ТЭЛА сердечного происхождения, тромбоз, тромбофлебит тазовых вен),
- маточные кровотечения в раннем и позднем послеродовом периоде,
- послеродовые септические инфекционные процессы,
- субинволюция матки,
- гипогалактия.
Принципы ведения послеродового периода:
- В раннем послеродовом периоде необходимо продолжать тщательный контроль за общим состоянием родильницы, показателями гемодинамики (пульс, артериальное, венозное давление, данные ЭКГ), сокращением матки, характером выделений из половых путей.
- В зависимости от показаний вводятся внутривенно сердечные гликозиды, кортикостероиды, глюкоза, кокарбоксилаза, витамины продолжается оксигенотерапия.
- При резко выраженной недостаточности митрального клапана применяют груз (мешочек с песком) на живот после родов на 30-40 минут.
- Для профилактики осложнений имеет значение адекватное обезболивание в раннем послеродовом периоде.
- При компенсированном состоянии наблюдение в родильном зале осуществляется в течение 3-4 часов, после чего родильница переводится в послеродовое отделение. При декомпенсации сердечно-сосудистой системы показан перевод в реанимационное отделение.
- Продолжительность постельного режима должна определяться тяжестью заболевания, наличием или отсутствием недостаточности кровообращения, активностью ревматизма. Строгий постельный режим показан при сердечной недостаточности и при активном ревматическом процессе с явлениями эндокардита.
- С первых суток послеродового периода показано проведение лечебной физкультуры с обязательным включением дыхательных упражнений и движений в суставах конечностей.
- Родильницам, страдающим ревматизмом, необходимо назначать курс антиревматической терапии, проводить кардиальную терапию, профилактику гнойно-септических послеродовых заболеваний.
- Вопрос о кормлении грудью должен решаться индивидуально. Грудное вскармливание разрешается при компенсации сердечной деятельности или при нарушении кровообращения I степени (исключая кормление ребенка в ночные часы). При недостаточности кровообращения II А и II Б степени кормление грудью противопоказано.
- Выписка родильниц из акушерского стационара проводится не ранее чем через 2 недели после родов при удовлетворительном состоянии. При необходимости больные с пороками сердца переводятся в кардиологическое отделение терапевтического стационара для дальнейшего лечения и проведения реабилитационных мероприятий.