- •(Окончание)
- •Кожным лоскутом
- •Кожным лоскутом
- •Кожным лоскутом
- •Влагалища
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •Влагалища
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Окончание)
- •Анастомоза
- •Операция пересадки мочеточника в мочевой пузырь без использования и с использованием лоскута мочевого пузыря
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Окончание)
- •Матки (окончание)
- •И кюретаж
- •Беременности
- •Беременности
- •Матки (окончание)
- •Электропетлей
- •(Продолжение)
- •Придатков
- •Придатков
- •Придатков (продолжение)
- •Придатков
- •(Продолжение)
- •При лапароскопии
- •Маточной трубы
- •(Окончание)
- •(Окончание)
- •Аппаратом
- •Аппаратом (продолжение)
- •Аппаратом
- •Аппаратом (окончание)
- •(Окончание)
- •Полости
- •Терапии
- •(Окончание)
- •Влагалища
- •Радикальная гистерэктомия по wertheim с двусторонним удалением тазовых лимфатических узлов и удлинением влагалища
- •Радикальная гистерэктомия по wertheim с двусторонним удалением тазовых лимфатических узлов и удлинением влагалища
- •Влагалища
- •Удаление органов, расположенных в передней части малого таза (передняя экзентерация)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Продолжение)
- •Пластики
- •(Продолжение)
- •Полой вены
Маточной трубы
Электрокоагуляция и иссечение каких-либо структур в брюшной полости путем лапароскопии облегчаются в том случае, когда хирургу удается добиться достаточного отведения кишечника от малого таза и эффективного удаления дыма из брюшной полости. Необходима также уверенность в отсутствии контакта между электрокоа-гулирующим инструментом и самим лапароскопом. Эти условия являются обязательными при всех видах внутрибрюшных манипуляций, связанных с использованием электричества.
Смысл операции состоит в выполнении стерилизации женщины путем электрокоагуляции маточных труб лапароскопическим методом.
Физиологические последствия. Устраняется возможность миграции и встречи сперматозои-
МЕТОДИКА:
1 Стерилизация методом электрокоагуляции может быть осуществлена либо только ко- агуляцией обширного участка трубы, либо коагуляцией и последующим рассечением трубы. Практика показывает большую надежность второго способа. Но этот же способ связан с большей опасностью кровотечения из мезосаль-пинкса, если перед рассечением не была выполнена адекватная электрокоагуляция. Матку значительно отклоняют вперед и в сторону, слегка натягивая маточную трубу. Трубу захватывают в истмическом отделе приблизительно в 3 см от угла матки.
2 Трубу приподнимают и располагают так, чтобы избежать контакта с мочевым пузырем или кишкой.
3 Проверяют надежность изоляции элект-рокоагулирующего инструмента от всех металлических частей других инструментов. Подают ток и начинают тщательную коагуляцию трубы, которая должна длиться не менее 5 секунд. Часто труба вздувается и издает хлопающий звук — это признак того, что жид-
280
дов — с одной стороны маточной трубы и яйцеклетки — с другой стороны.
Предупреждение. Хирургу следует ознакомиться с предупреждениями, указанными на стр. 272.
Дополнительный риск составляет возможный случайный ожог кишечника. Даже принятие всех необходимых мер предосторожности не всегда способно предотвратить термическое повреждение кишечника. Каждый раз следует убеждаться в отсутствии контакта между токопроводящим инструментом и металлическими частями лапароскопа. Подлежащие электрокоагуляции структуры должны быть максимально отдалены от мочевого пузыря и кишечника.
кость в просвете трубы и внутри клеток достигла точки кипения. Область ожога обычно распространяется от места коагуляции на 3—4 см вдоль трубы и на 2 см вниз по мезосальпинксу. Большее распространение невозможно, так как коагулированные ткани обладают большим сопротивлением электрическому току, чем здоровые. Когда труба из вздувшегося состояния переходит в спавшееся, это означает, что коагуляция завершена.
4 Теперь коагулированный участок отрывают от мезосальпинкса и соседних участков трубы. Это действие облегчается, если движение производить в перпендикулярном к трубе направлении. Коагулированные ткани обладают малой сопротивляемостью и легко рвутся.
5 Постоянно надо следить за изолированностью электропроводящих частей от других металлических деталей. Нарушение изоляции ведет к передаче электротермальной энергии на сам лапароскоп и вызывает ожог кишечника в вышележащих отделах брюшной полости.
281
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПУТЕМ НАЛОЖЕНИЯ БАНДАЖА
Просвет маточной трубы может быть надежно закрыт путем наложения бандажа на ее колено. При этом развивается ишемический некроз изолированного участка, и труба становится непроходимой. Контрацептивная эффективность метода та же, что и при использовании электрокоагуляции, но зато нет опасности ожогов.
Суть операции состоит в наложении бандажа, закрывающего просвет фаллопиевой трубы, с целью стерилизации женщины.
МЕТОДИКА:
1 помощью инструментов матку со стороны влагалища отводят таким образом, чтобы сделать трубу видимой. Маточную трубу захватывают специальными щипцами инструмента для наложения бандажа. Сам бандаж уже готов для наложения.
2 Маточную трубу втягивают в жерло аппарата, а бандаж при этом сдвигают на формируемое колено трубы.
3 Колено трубы освобождено от зажима.
4 Если данную операцию выполняют через два разреза, то второй инструмент, в данном случае аппарат для наложения бандажа, вводят по методике, описанной на стр. 265, пункт 18.
Физиологические последствия. Нарушается проходимость маточных труб.
Предупреждение. Для формирования колена не следует захватывать слишком большой участок трубы. При попытке втягивания в жерло аппарата очень большого отрезка трубы с прилегающей брыжейкой возможен разрыв трубы.
5 Маточная труба вновь визуализирована и захвачена щипцами аппарата, введенного через второй разрез. Теперь она будет втянута в жерло аппарата и на образованное колено будет наложен бандаж.
6 После завершения операции внимательно осматривают всю область малого таза, чтобы еще раз убедиться в качестве наложения обоих бандажей и в отсутствии кровотечения.
7 Инструменты извлечены, и на разрез наложен узловой шов синтетической рассасывающейся нитью 3/0.
282
283
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПУТЕМ НАЛОЖЕНИЯ СКОБОК ПО HULKA
Данный способ стерилизации женщин отличается от остальных лапароскопических способов стерилизации тем, что на трубы накладываются специальные скобки. При этом происходит наименьшее повреждение тканей труб, поэтому данный способ считается наиболее обратимым. Сама лапароскопическая операция аналогична описанным ранее.
МЕТОДИКА:
1Степлер подводят к маточной трубе и через него орошают трубу 2—3 мл 1% раствора ксилокаина для местного обезболивания.
2 Скобку раскрывают с помощью специального устройства. С его же помощью скобку закрывают в нужном положении.
Цель операции — стерилизация женщины.
Физиологические последствия. Яйцеклетка и сперматозоид лишаются возможности встречи в средней части маточной трубы.
Предупреждение. Скобка должна захватить весь поперечник трубы и небольшой участок мезосальпинкса.
3 Скобка наложена на трубу, аппарат удален. Те же действия выполняют и с противоположной стороны. Из брюшной полости удаляют все инструменты, а газ выпускают через муфту троакара. На разрез кожи накладывают одиночный шов синтетической рассасывающейся нитью 3/0.
284
285
СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПО POMEROY
Это самая известная и чаще других выполняемая операция для стерилизации женщин. Ее можно выполнять во время операции кесарева сечения сразу после извлечения ребенка или спустя некоторое время после родов, методом мини-лапаротомии или кольпотомии.
Цель операции — предупреждение беременности путем нарушения проходимости маточных труб.
Физиологические последствия. Есть сообщения о случаях менометроррагий после всех типов стерилизующих операций на маточных тру-
МЕТОДИКА:
1 Пациентка лежит на спине. Брюшную полость вскрывают в продольном или поперечном направлении. Фаллопиеву трубу захватывают и приподнимают.
2 Сдвоенный участок (колено) маточной трубы перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 0.
бах, хотя их частота различна в разных сообщениях. Точная причина кровотечений до сих пор не установлена. Существует предположение, что лигирование маточных труб уменьшает или нарушает кровоснабжение яичников, но оно нуждается в дальнейшем подтверждении.
Предупреждение. Для лигирования колена маточной трубы лучше использовать синтетическую рассасывающуюся нить 0. Вероятность ре-канализации выше, когда концы труб постоянно соединены между собой, чем когда они расходятся в стороны после рассасывания лигатуры.
ЗЭтот участок иссекают ножницами. Брюшную полость послойно ушивают.
286
287
СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПО МОДИФИЦИРОВАННОЙ МЕТОДИКЕ IRVING
Данная операция была предложена для предупреждения редких, но постоянно возникающих случаев наступления беременности после операций по Ротегоу. Она является одной из наиболее надежных стерилизующих операций, хотя здесь и не приводятся подтверждающие результаты рандомизированных перспективных исследований.
Смысл операции состоит в погружении проксимальных концов пересеченных труб в толщу миометрия, чтобы предотвратить возможность беременности.
МЕТОДИКА:
1 Брюшную полость вскрывают поперечным или нижним срединным разрезом. Маточную трубу захватывают и приподнимают. В мезосальпинксе делают отверстие тонким гемос-татическим зажимом.
2 Через отверстие пропускают две синтетические рассасывающиеся лигатуры 0.
3 Лигатуры завязывают, дотированный участок трубы иссекают. Концы проксимальной лигатуры заправляют в хирургические иглы.
4 В задней стенке матки, вблизи угла, тонким гемостатическим зажимом делают отверстие глубиной 6 мм.
Физиологические последствия. Они те же, что
и после других операций, связанных с нарушением проходимости и лигированием маточных труб. Дополнительной особенностью является погружение концов труб в миометрий. Это делает чрезвычайно маловероятной реканализа-цию и формирование свища.
Предупреждение. Достаточное для погружения конца трубы углубление в миометрий делают с помощью тонкого гемостатического зажима.
5 Обе иглы последовательно проводят через дно этого отверстия. Когда шов завязывают, проксимальный конец трубы втягивается в отверстие.
6 Операция завершена, оба проксимальных конца труб погружены в миометрий. Дис-тальные концы труб лигированы и оставлены свободными.
Брюшную полость послойно ушивают.
288
289
СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПУТЕМ МИНИ-ЛАПАРОТОМИИ
Мини-лапаротомия является наилучшей операцией для худощавых пациенток, не имеющих в малом тазу никакой патологии и спаек. Операция трудно выполнима у пациенток с ожирением и у перенесших воспаление маточных труб. Преимуществом операции является ее меньшая стоимость, так как используется менее дорогой инструментарий, чем при лапароскопической операции. Однако, если пациенткам предоставляют право выбора, они обычно выбирают вторую операцию, поскольку после нее происходит более быстрое, менее болезненное выздоровление и они скорее могут вернуться к нормальному образу жизни.
МЕТОДИКА:
1 Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Производят тщательное исследование органов малого таза для исключения возможной патологии придатков матки. Влагалище обрабатывают для операции. Шейку матки захватывают щипцами, и через цервикальный канал в полость матки вводят канюлю. Брюшную полость вскрывают поперечным разрезом длиной 4 см выше лона.
2 Края раны разводят маленьким ранорас-ширителем. Манипулируя инструментами со стороны влагалища, хирург подводит угол матки к разрезу.
3 Через разрез захватывают маточную
трубу.
Цель операции — устранить проходимость маточных труб.
Физиологические последствия. Фаллопиевы трубы становятся непроходимыми.
Предупреждение. Перед операцией надо опорожнить мочевой пузырь, чтобы уменьшить вероятность его травмы. Если разрез длиной 4 см (ширина 2 пальцев) является недостаточным, значит, пациентка является слишком полной для данной операции и ей следует выполнить обычную лапаротомию под общим обезболиванием.
4 Трубу извлекают наружу, и на образовавшееся колено накладывают лигатуру синтетической рассасывающейся нитью 0. Литерованный участок трубы иссекают. Аналогичные действия производят и с противоположной стороны матки.
5 Разрез брюшной стенки послойно ушивают. На кожу можно наложить обычный или подкожный шов.
290
291
УДАЛЕНИЕ ФАЛЛОПИЕВОЙ ТРУБЫ (САЛЬПИНГЭКТОМИЯ)
Наиболее частым показанием к сальпингэкто-мии является трубная беременность. Иногда это может быть односторонний гидросальпинкс вследствие ранее перенесенного воспаления.
Смысл операции заключается в удалении маточной трубы с сохранением матки и яичника.
МЕТОДИКА:
1 Лапаротомию производят поперечным или срединным разрезом. Находят пораженную трубу и освобождают ее от перитубарных спаек. Один зажим накладывают на трубу возле самого угла матки, а с помощью второго зажима трубу приподнимают в удобное для дальнейших манипуляций положение. Прямым тонким зажимом в мезосальпинксе делают несколько отверстий, через которые накладывают узкие гемостатические зажимы. После этого трубу отсекают (по пунктирной линии).
2 Захваченные зажимами участки мезосаль-пинкса лигируют синтетической рассасывающейся нитью 3/0. Начинают перито-низацию, погружая дотированный у угла матки участок трубы узловым матрацным швом, который накладывают на широкую связку и заднюю поверхность угла матки.
Физиологические последствия. Маточная труба удалена.
Предупреждение. Истмический отдел трубы и мезосальпинкс являются чрезвычайно обильно кровоснабжаемыми зонами. Поэтому особенно важен надежный гемостаз.
3 Мезосальпинкс перитонизируют непрерывным обвивным швом синтетической рассасывающейся нитью 3/0.
4 Операция завершена. Брюшную полость ушивают обычным способом.
292
293
УДАЛЕНИЕ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ И ЯИЧНИКА (САЛЬПИНГООФОРЭКТОМИЯ)
Данная операция необходима, когда патологический процесс в такой степени захватывает маточную трубу и яичник, что сохранение яичника становится нежелательным или технически невыполнимым. Такие ситуации возможны как при доброкачественных, так и при злокачественных заболеваниях. Операцию можно выполнять, только если польза от сохранения матки и противоположных придатков превосходит риск основного заболевания.
Цель операции — удаление маточной трубы и яичника.
Физиологические последствия. Они невелики, хотя удаление яичника может снизить общую продукцию гормонов.
МЕТОДИКА:
1Лапаротомию выполняют продольным или поперечным разрезом. Круглую связку на стороне поражения лигируют и пересекают. Вскрывают задний листок широкой связки. Через отверстие в заднем листке виден передний листок связки, вскрывать который чаще всего нет необходимости.
2 Воронко-тазовую связку выделяют с помощью пальца. Важно определить на этой стороне положение мочеточника. Выделенную связку захватывают тремя зажимами и рассекают между первым и вторым.
3 Проксимальную культю связки сначала просто перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 0, а затем прошивают и перевязывают второй такой же нитью.
Предупреждение. Если воронко-тазовая связка захватывается близко к стенке таза, то при этом надо хорошо представлять положение мочеточника. Воронко-тазовая связка должна быть лигирована дважды, поскольку сосудистое сплетение внутри связки стремится к сокращению, что создает опасность возникновения гематом, распространяющихся по ходу мочеточника. Не всегда нужно пересекать круглую связку и таким образом вскрывать широкую связку матки, хотя это и обеспечивает наиболее анато-мичный способ одновременного иссечения трубы и яичника.
4 Делают отверстие в мезосальпинксе рядом с углом матки. На трубу и собственную связку яичника накладывают зажим. Мезосальпинкс лигируют, как было описано в предыдущей операции. Затем иссекают придатки (по пунктирной линии).
5и 6 Дистальную культю круглой связки фиксируют к углу мат- ки матрацным швом синтетической рассасывающейся нитью 0. Проксимальную культю круглой связки погружают под широкую связку. Отверстие в широкой связке и мезосальпинкс перитонизируют непрерывным обвивным швом синтетической рассасывающейся нитью 3/0. Шов начинают от угла матки и заканчивают у культи воронко-тазовой связки. Брюшную полость послойно ушивают.
294
295
ФИМБРИОПЛАСТИКА
Эта операция — одна из многих реконструктивных операций для лечения бесплодия. Термин «фимбриопластика» предпочтительнее термина «сальпингостомия», который означает просто «открытие маточной трубы» и не отражает важного значения именно фимбрий. Пластическая операция позволяет сохранить и освободить множественные тонкие фимбрий, которые очень важны для зачатия. Операцию можно выполнять только после полного специального обследования обоих партнеров.
Цель операции — открыть закрытый фим-бриальный конец трубы и сохранить доста-
МЕТОДИКА:
1До пластической операции необходимо выполнить диагностическую лапароскопию. Для диагностической лапароскопии пациентка располагается на спине в литотомической позиции и одновременно в положении Trendelenburg под углом 15°. При этом бедра согнуты под углом 45°, колени под углом 90°, а ягодицы на 10 см выступают за край стола.
2 Производят тщательное бимануальное исследование.
3 Инструменты для лапароскопии вводят согласно рекомендациям на стр. 263. Тщательно осматривают малый таз. Если обнаруживаются большие гидросальпинксы или иные выраженные патологические изменения фаллопиевых труб с обеих сторон, то разумнее отказаться от проведения пластической операции. В идеальном случае пациентка должна иметь нормальную трубу, за исключением фимбрий, которые спаяны между собой, из-за чего фимбриальный отдел имеет утолщенную, булавовидную форму. Через матку вводят индигокармин, который немного растягивает утолщенный участок трубы, — за этим наблюдают через лапароскоп. Затем лапароскопические инструменты удаляют; на разрез возле пупка накладывают шов.
точные способности фимбрий к захвату и транспортировке яйцеклетки.
Физиологические последствия. Фаллопиевы трубы открыты и фимбрий освобождены.
Предупреждение. Для успешности этой операции особенно важен тщательный гемостаз. При разъединении мезосальпинкса и яичника надо стараться не нарушить кровоснабжение трубы. Для остановки кровотечения следует использовать ирригацию, аспирацию и точечную электрокоагуляцию, а не промакивание, захват зажимами и лигирование.
4 Для выполнения фимбриопластики пациентку можно расположить в двух положениях. Одно из них показано на рисунке. Это положение для камнесечения на спине, когда ноги опущены на акушерские подставки, причем бедра разогнуты на 10°, а колени согнуты под прямым углом. Бедра еще и разведены на 15°, открывая область вульвы и промежности. Данное положение предпочтительнее в тех случаях, когда хирург хочет наложить инструменты на шейку и ввести канюлю в полость матки. Это даст ему возможность вводить в матку раствор индигокармина. С помощью тех же инструментов матку можно перевести в наиболее удобное для операции положение. При этом не нужны швы-держалки на дне матки или тампонада дугласова пространства марлевыми салфетками.
5 Брюшную полость лучше вскрывать разрезом по Pfannenstiel. При наложении швов на брюшную стенку для лучшего косметического результата предварительно красителем наносят метки на кожу.
296
297
ФИМБРИОПЛАСТИКА
(ПРОДОЛЖЕНИЕ)
6 Брюшная полость вскрыта разрезом по Пфанненштилю. Между фаллопиевой трубой, яичником и круглой связкой обнаружены спайки. Мочевой пузырь справа, дно матки посредине. На нижний маточный сегмент накладывают специальный зажим, закрывающий выход из полости матки. Через дно в полость матки иглой 21 калибра вводят 10 мл индиго-кармина. Краситель распространяется по трубам и слегка растягивает закрытые концы труб, которые подлежат фимбриопластике.
7Дугласово пространство тампонируют влажными салфетками, которые приподнимают матку, трубы и яичники ближе к разрезу. Спайки пережигают тонким иглообразным электрокаутером. При этом важны хорошее освещение и обзор зоны манипуляции. Чтобы обнаружить и безопасно выделить спайки, следует пользоваться приемами натяжения и противонатяжения тазовых структур.
8 После полного устранения спаек становится хорошо видимым расширенный конец фаллопиевой трубы. Его следует вскрыть в области нижнего полюса с помощью электрокаутера. Яркое освещение и хороший обзор помогают хирургу выполнить эту тонкую операцию.
9 Серозную оболочку, покрывающую расширенный конец трубы, приподнимают на микрозажиме. Прежде чем вскрывать утолщение трубы, следует выполнить точечную электрокоагуляцию мелких кровеносных сосудов. Когда рубцовые ткани на расширенном конце трубы оказываются рассеченными, появляется вытекающий из трубы индигокармин.
10 С помощью микрозажимов и микро- ножниц приподнимают и рассекают плотную соединительнотканную оболочку, покрывающую фимбрии. При этом важно проследить ход тонких кровеносных сосудов, проходящих в толще соединительной ткани поверх фимбрий. Рассекать плотную серозную оболочку надо продольно, так как при этом пересекается минимальное количество сосудов. Гемостаз обеспечивают микрокоагуляцией.
298
299
ФИМБРИОПЛАСТИКА
(ОКОНЧАНИЕ)
11 Рубцовая серозная оболочка на утолщенном конце трубы вскрыта. При ее разворачивании фимбрии пролаби-руют наружу.
12 Для разъединения фимбрий и обна- ружения просвета в ампулярном от- деле трубы производят орошение теплым физиологическим раствором.
13 Рассеченные участки плотной сероз- ной оболочки отводят назад и фик- сируют швами к серозному покрову маточной трубы проленовой нитью 7/0 на микроигле. Фимбрии при этом освобождаются, и труба раскрывается.
14 Для проверки проходимости фалло- пиевых труб нижний маточный сег- мент пережимают большим и указательным пальцами или атравматическим зажимом, и иглой 21 калибра через дно матки в ее полость вводят 10 мл индигокармина. Краситель должен заполнить фаллопиевы трубы и вытечь через фимбрии.
15 В течение двух последующих недель через день следует проводить гидро- тубации изотоническим раствором, содержащим антибиотик широкого спектра действия и кортикостероид. Раствор вводят через цервикальный канал по канюле.
300
301
ПЛАСТИКА МАТОЧНОЙ ТРУБЫ ПУТЕМ МИКРОРЕЗЕКЦИИ И ФОРМИРОВАНИЯ АНАСТОМОЗА
Данную операцию выполняют в случаях, когда имеется нарушение проходимости трубы, обнаруженное при гистеросальпингографии и подтвержденное при лапароскопии. В последние годы стали применять микрохирургическую технику с использованием очень тонкого шовного материала и визуализацией операционного поля через лупу или операционный микроскоп. Микрохирургия и тщательный гемостаз позволяют значительно уменьшить вероятность формирования послеоперационных рубцов и перитубар-ных спаек. Сводятся к минимуму случаи рубцевания и стенозирования участков анастомозов. Все это обеспечивает фаллопиевой трубе большую подвижность и, соответственно, луч-
МЕТОДИКА:
1 Показан операционный микроскоп для двух хирургов, направленный в рану, на содержимое малого таза. Микрохирургический способ операции требует увеличения операционного поля. Могут также использоваться увеличительные очки или лупы.
2 После вскрытия брюшной полости все пе-ритубарные спайки полностью иссекают (а не пересекают) иглообразным электро-каутером или тонкими микроножницами. Дуг-ласово пространство тампонируют влажными марлевыми салфетками, за счет чего матка поднимается в удобное для операции положение.
3 Измененный участок трубы пересекают у проксимального конца. Со стороны фимб-риального конца вводят тонкий проводник, который затем пропускают через открытую трубу. Через просвет проводника будет пропущена проленовая или нейлоновая нить 2/0.
шие возможности для захвата и транспортировки яйцеклетки навстречу сперматозоидам, поднимающимся со стороны полости матки.
Физиологические последствия. Восстанавливается нормальная функция фаллопиевой трубы.
Предупреждение. Крайне важен тщательный гемостаз. Для того чтобы удостовериться в проходимости проксимального отрезка маточной трубы, следует в полость матки через тонкую иглу со стороны дна ввести индигокармин; при этом нижний маточный сегмент должен быть пережат. Зонд, с помощью которого формируется анастомоз, удаляют сразу же после окончания операции.
4 Проленовая нить 2/0 пропущена через ди-стальный сегмент фаллопиевой трубы.
5 Проксимальный отрезок трубы приподнят и пересечен микроножницами.
6 Нижний маточный сегмент пережат ат-равматичным зажимом, и через дно матки в ее полость по игле 21 калибра введен индигокармин. Выделение красителя из проксимальной культи трубы указывает на проходимость этого участка.
7Проленовую нить пропускают через проксимальную культю фаллопиевой трубы в полость матки, где она может свернуться.
8 Аналогичную процедуру выполняют и с противоположной стороны.
302
303
ПЛАСТИКА МАТОЧНОЙ ТРУБЫ ПУТЕМ МИКРОРЕЗЕКЦИИ И ФОРМИРОВАНИЯ АНАСТОМОЗА
(ОКОНЧАНИЕ)
9 Брыжейки труб соединяют микрохирургическим способом узловыми швами дексо-новой нитью 8/0.
10 После ушивания мезосальпинксов викриловой нитью 8/0 на трубы на- кладывают первый слой из четырех швов. Швы располагаются взаимно перпендикулярно и должны захватывать только подсли-зистый слой (но не саму слизистую оболочку).
11 Для полного соединения трубы достаточно 4-5 швов.
12 Второй слой накладывают на наруж- ный слой мышечной оболочки и се розный покров швов дексоновой нитью 8/0. После полного наложения всех швов анастомоз является окончательно сформированным, и индигокармин, введенный через дно в полость матки, должен вытекать через фимб-риальный конец. Ту же процедуру производят и с противоположной стороны.
13 После окончания операции на сагит- тальном разрезе таза видно, что по- лость малого таза заполнена раствором низкомолекулярного декстрана. Этот искусственно созданный асцит удерживает разные тканевые поверхности разъединенными до заживления всех раневых участков, что предотвращает образование спаек.
304
305
КРАЕВАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЯИЧНИКА
Эту операцию чаще всего выполняют для лечения синдрома поликистозных яичников (Штей-на-Левенталя). Предварительно необходимо провести всестороннее гинекологическое и эндокринологическое обследование, применить различные методы консервативного лечения с применением антагонистов-эстрогенов. Краевая резекция яичников для индукции овуляции и регуляции менструального цикла может считаться операцией выбора только при неудаче медикаментозной терапии.
Физиологические последствия. Точная причина появления овуляций после краевого иссечения яичников до сих пор не ясна. Воз-
МЕТОДИКА:
1 Пациентку укладывают на спину. Мочевой пузырь опорожняют катетером, и брюш- ную полость вскрывают поперечным или продольным разрезом. Матку смещают вверх и к лону. Становятся видны поликистозные яичники, которые имеют большие размеры и гладкую перламутровую капсулу.
2 На подвешивающую связку яичника накладывают удерживающий атравматичес-кий зажим. Еще один зажим можно наложить на нижний полюс яичника, чтобы зафиксировать его для удобной и полноценной краевой резекции. Скальпелем яичник рассекают вглубь до самых ворот. Иногда в области ворот обнаруживаются маленькие дермоидные кисты. Важно иссечь часть тканей из области ворот, чтобы исследовать их на возможное наличие микроопухолей, которые могут стать причиной многих признаков и симптомов, схожих с синдромом Штейна-Левенталя.
З и 4 После иссечения достаточного количества яичниковой ткани яичник ушивают в два слоя. Сначала накладывают непрерывный боковой матрацный шов (см. рисунок). С помощью такого шва края яичника соединяются по средней линии, не образуя мертвого пространства.
можны два объяснения: 1) удаление гиперп-лазированной наружной капсулы чисто механически устраняет препятствие для овуляций; 2) уменьшение массы яичников меняет соотношение между уровнем гипофизарного го-надотропина и массой яичниковой ткани в сторону индукции овуляции.
Предупреждение. В методике операции есть два важных момента: 1) надежный гемостаз на месте взятия биопсии и 2) уменьшение возможности возникновения перитубарных спаек в послеоперационном периоде. Это обеспечивается предельной точностью и аккуратностью действий хирурга.
5 Завершив наложение непрерывного шва той же тонкой синтетической рассасывающейся нитью можно ушить наружную капсулу яичника. Для этого используют непрерывный обвивной шов через наружную оболочку яичника. Надо следить, чтобы края раны при наложении шва вворачивались внутрь. Тем самым снижается возможность формирования послеоперационных спаек, которые могут стать причиной последующего бесплодия. По той же причине крайне важен надежный гемостаз.
В послеоперационном периоде пациентку ведут как обычно. Профилактическое применение антибиотиков не является обязательным.
306
307
ПЕРЕКРУТ ЯИЧНИКА
Перекрут яичника возможен, если нормальный яичник связан с каким-либо дополнительным образованием, обычно кистой или кистомой. В эмбриональном отношении яичник является забрюшинным образованием, которое выдвигается в брюшную полость, увлекая за собой складку брюшины, но сохраняя связь с забрюшинным пространством посредством ножки — воронко-тазовой связки. Такое анатомическое строение делает возможным перекрут яичника. В большинстве случаев перекрут происходит по направлению к центру, т. е. правый яичник поворачивается по часовой стрелке, а левый — против часовой стрелки.
В прошлом все перекрученные яичники удалялись. Было общепринято захватывать зажимом воронко-тазовую связку до ее раскручивания. Это объяснялось прежде всего необходимостью предупреждения эмболии легочной артерии из вен воронко-тазовой связки, хотя очень мало фактов подтверждало данную точку зрения.
У молодых женщин репродуктивного возраста и у женщин, хотя и не намеренных
МЕТОДИКА:
1 Правый яичник перекручен по часовой стрелке по направлению к средней линии.
2 Если производится лапаротомия, то яичник раскручивают руками, а если лапароскопия — то с помощью инструментов. Осматривают кровоснабжающие яичник сосуды. Удаляют кисту (методика описана на стр. 313). После удалении кисты, осматривая ее ложе с кровоточащими сосудами, можно хорошо видеть особенности кровоснабжения яичника.
ЗЕсли есть сомнения в полноценности кровоснабжения яичника, то в периферическую вену следует ввести флюоресцирующий краситель.
больше рожать, но продолжающих испытывать положительные воздействия нормально функционирующих яичников, сохранение перекрученного яичника является очень важной задачей. Перекрученный яичник можно аккуратно раскрутить без опасности легочной эмболии. Данную манипуляцию выполняют лапаротомически или лапароскопически. Яичник осторожно раскручивают и тщательно осматривают видимую сосудистую сеть на предмет сохранности.
Физиологические последствия. Наиболее очевидным отрицательным изменением является уменьшение кровоснабжения яичника. Если яичник сохраняется, он вновь становится функционирующим органом, вырабатывающим необходимые гормоны и обеспечивающим овуляцию у желающих забеременеть женщин.
Предупреждение. В целостности крово-снабжающих яичник сосудов следует удостовериться еще до завершения операции. Яичники с признаками гангрены необходимо удалять. В первую очередь удаляют кисту, вызвавшую перекрут.
4 Через 5—10 минут в лучах ультрафиолетовой лампы нормально кровоснабжае-мый яичник предстанет полностью желтоватым. Участки с нарушенным кровоснабжением имеют темно-вишневый цвет. Этот способ позволяет хирургу судить о качестве питания яичниковой ткани и помогает принимать решение о сохранении или удалении яичника.
308
309
УДАЛЕНИЕ КИСТЫ ЯИЧНИКА
Данную операцию выполняют при доброкачественных образованиях яичников, когда само образование может быть удалено, а яичник желательно сохранить. Данная ситуация особенно реальна у женщин репродуктивного возраста. Хирурги, оперирующие на органах малого таза, не перестают удивляться функциональным возможностям маленьких участков здоровой ткани яичников. Поэтому, когда есть техническая возможность и уверенность в полной доброкачественности заболевания, следует стремиться к удалению только кисты, сохраняя при этом яичник. Такая тактика особенно необходима у женщин, планирующих в будущем беременности и деторождение.
МЕТОДИКА:
1 Пациентку, у которой имеется образование придатков, располагают на операци- онном столе на спине в положении для камнесечения. До вскрытия брюшной полости под общим обезболиванием выполняют тщательное бимануальное обследование. Мочевой пузырь должен быть опорожнен. Хирург не должен удивляться, что у пациентки, оперируемой по поводу кисты яичника, могут быть проблемы с недержанием мочи.
Переднюю брюшную стенку, промежность и влагалище обрабатывают для хирургической операции. Хотя необходимость в удалении матки возникает редко, но неожиданно обнаруженные злокачественные изменения могут потребовать расширения объема операции. Поэтому лучше предварительно подготовить влагалище, обработав его асептическим раствором.
2 Положение пациентки можно изменять на положение на спине или модифицированное положение для камнесечения. Как правило, у пациенток менопаузального возраста и старше брюшную полость необходимо вскрывать нижним продольным разрезом. В случае обнаружения у них злокачественных изменений (а такая вероятность достаточно высока) требуется изменение хирургической тактики, и это обстоятельство отвергает косметические преимущества поперечного разреза. Через поперечный разрез чрезвычайно трудно провести ревизию брюшной полости, как того требует злокачественная патология яичника. Для
310
Смысл операции состоит в удалении яичникового образования с сохранением самого яичника.
Физиологические последствия. Удалена киста яичника.
Предупреждение. Рассекать капсулу яичника надо осторожно, чтобы не нарушить целостность кисты. Для предупреждения яичниковой гематомы необходим надежный гемостаз. Это достигается наложением непрерывного матрацного шва (см. пункты 10—12).
молодых пациенток, с низкой вероятностью обнаружения злокачественных изменений, поперечный разрез вполне пригоден. Но если возникнет необходимость, поперечный разрез следует ушить и сделать продольный.
3 Выполнен нижний продольный разрез.
4 Брюшная полость вскрыта. Проводят тщательную ревизию ее органов. Из обнаруженных сомнительных тканей верхних отделов живота и парааортальных лимфоузлов надо брать участки биопсии и посылать на срочное патоморфологическое исследование.
5 С помощью шва-держалки или подъемника, наложенных на дно, матку смещают вперед. Здесь показаны двусторонние кисты. Левая, похоже, имеет папиллярную структуру. а правая захватывает значительное количество яичниковой ткани.
6 Яичник фиксируют путем наложения на подвешивающую связку специального зажима-держалки. Капсулу яичника надсекают скальпелем у основания кисты.
7 После рассечения скальпелем капсулы яичника хирург с помощью тонкого зажима и узких ножниц производит разъединение тканей между кистой и капсулой.
311
УДАЛЕНИЕ КИСТЫ ЯИЧНИКА