(Окончание)
МЕТОДИКА:
1 Обезболивание может быть местным или общим. Местную анестезию обеспечивают путем парацервикального введения 1% раствора лидокаина на 3, 5, 7 и 9 часах вокруг шейки матки. Шейку матки окрашивают йодным раствором Schiller для выявления бедной гликогеном пораженной зоны. Если операция выполняется под общим наркозом, то 10 ЕД питрессина, разведенного в 30 мл изотонического раствора натрия хлорида, инъецируют по всей наружной поверхности шейки матки. Если операция выполняется под местной анестезией, то раствор питрессина можно смешать с ли-докаином. Будут отмечаться сосудистый спазм и побледнение шейки. Инъекции раствора питрессина противопоказаны больным сердечнососудистыми заболеваниями и/или гипертонической болезнью.
2 После достаточного окрашивания пораженного участка раствором Schiller подводят электропетлю и отсасыватель для удаления дыма. Петлю располагают за пораженным участком в области нормальных тканей шейки. Аппарат настраивают на работу в смешанном режиме резания и коагуляции тканей. Электропетлю вводят на максимально возможную глубину и медленно продвигают с одной стороны шейки матки к другой. Петлю вводят как можно глубже, чтобы конус содержал весь пораженный участок. Когда хирург достигает противоположного края повреждения, т.н. «белого поля Schiller», петлю выдвигают и макропрепарат удаляют.
3 Производят электрокоагуляцию кровоточащей поверхности шариковым электродом.
4 Распространенность очага поражения больше, чем размеры имеющейся стальной петли. Поэтому удаление измененных тканей производят по частям (см. также рис. 5—8). Проволоку электропетли проводят через шейку обычным способом, как изображено на рис. 1—3.
5 Остатки пораженных тканей, находящиеся снаружи от первоначально удаляемого электропетлей участка.
186
6 Конус удален, но видны остатки пораженных тканей снаружи от иссеченного участка.
7 Оставшиеся пораженные ткани удаляют по стандартной методике, повторно продвигая электропетлю с одной стороны к другой.
8 Пораженные ткани передней губы шейки матки удаляют таким же образом.
9 Три конусообразных макропрепарата шейки матки, удаленные электропетлей: (1) конус устья, (2) верхняя часть и (3) нижняя часть.
10 Если очаг поражения распространяет- ся глубоко в эндоцервикальный канал, конусообразный макропрепарат удаляют, как изображено на рисунке. Удаление производят, продвигая петлю справа налево по описанной выше методике.
11 Основная часть очага поражения уда-I лена электропетлей.
12 Наружная часть очага поражения пол- ностью удалена, но имеется пораже- ние цервикального канала.
13Оставшуюся часть очага поражения в цервикальном канале удаляют малень- кой электропетлей.
14 Изображены два макропрепарата: ци- линдрический и конический. Гемостаз можно выполнить электрокоагулятором с шаровидным наконечником, как показано на рис. 3. Отправляя препараты на гистологическое исследование, необходимо четко указать, где верхняя часть цервикального канала, и где нижняя - место перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический.
Мы доказали целесообразность тампонирования с раствором сульфата железа, например с раствором Monsel. Тампон с верхушкой, смоченной в растворе Monsel, вводят в цервикаль-ный канал с гемостатической целью.
187
ТРАНСАБДОМИНАЛЬНОЕ УДАЛЕНИЕ КУЛЬТИ ШЕЙКИ
МАТКИ
В настоящее время абдоминальная субтотальная (надвлагалищная) экстирпация матки является относительно редкой операцией. Однако иногда у пациенток, подвергшихся данной операции в прошлом, могут возникать патологические изменения в культе шейки матки (миома или новообразование). В таких случаях показано хирургическое вмешательство.
Удаление культи должно выполняться с осторожностью. Во время предшествующей операции субтотальной экстирпации матки мочевой пузырь и/или прямую кишку могли использовать для восстановления брюшинного покрова малого таза. Поэтому в ходе данной операции они могут быть травмированы.
В тех случаях, когда не нужно производить полного осмотра и обследования органов
брюшной полости, ее лучше вскрывать поперечным разрезом. Культю влагалища следует оставлять открытой для лучшего оттока и уменьшения вероятности послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в малом тазу.
Цель операции — удалить культю шейки матки со стороны брюшной полости.
Физиологические последствия. Удаляется патологически измененная шейка матки.
Предупреждение. После предыдущей операции мочеточники могут оказаться тесно спаянными с культей шейки матки. Следует точно определить их положение и осторожно освободить их латерально и вертикально во время отделения мочевого пузыря от культи шейки матки.
189
ТРАНСАБДОМИНАЛЬНОЕ УДАЛЕНИЕ КУЛЬТИ ШЕЙКИ
МАТКИ
(ПРОДОЛЖЕНИЕ)
МЕТОДИКА:
1 Пациентку обследуют под анестезией. После этого влагалище и переднюю брюшную стенку обрабатывают для хирургической операции. В мочевой пузырь вводят катетер Foley и соединяют его с прямым дренажом.
2 Пациентка лежит в горизонтальном положении на спине. Выше лона соответственно кожным складкам выполняют поперечный разрез длиной 12—14 см. Делая разрез выше лобка, можно избежать ранения сосудистого сплетения в этой области и, соответственно, проблем с гемостазом.
3 Разрез выполняют в глубину до переднего листка влагалища прямой мышцы живота, который рассекают в поперечном направлении, обнажая прямые мышцы живота.
4 Прямые мышцы живота разъединяют по средней линии, причем для лучшего доступа их можно отсепаровать от подлежащих тканей в латеральном направлении до нижней надчревной артерии. Если требуется еще большая их подвижность или даже пересечение, то предварительно следует перевязать нижние надчревные артерию и вену. Париетальную брюшину приподнимают и рассекают продольным или поперечным разрезом.
5 В разрез вводят ранорасширитель. Раскрывают область малого таза. Пациентку переводят в положение Trendelenburg, кишечник отводят влажными теплыми марлевыми салфетками. Часто брюшина на мочевом пузыре перекрывает культю шейки матки и остаются видимыми только (1) круглые связки, выходящие из передней брюшной стенки, (2) маточные трубы и яичники. Сначала надо найти круглые связки, приподнять их на зажимах и ли-гировать. Подтягивая вверх рассеченные круглые связки, хирург определяет участки, где надо отсепаровать ткани, чтобы разъединить моче-
190
вой пузырь и культю шейки матки. Обычно круглые связки оказываются подшитыми обратно к культе, и поэтому кажется, что они берут начало из ее верхнелатеральных краев. Маточная труба и подвешивающая связка яичника часто оказываются спаянными с культей шейки матки. Во избежание кровотечения эти структуры нельзя пересекать.
6 Передний листок широкой связки становится хорошо видимым, если достаточно приподнять культю шейки матки за культи круглых связок. Острым путем рассекают брюшину, покрывающую мочевой пузырь, а также задний листок широкой связки матки и брюшину, которая покрывает заднее дугласово пространство и прямую кишку.
7 Мочевой пузырь с покрывающей его брюшиной отводят надлобковым зеркалом к лону; при этом выявляются места сращений пузыря и шейки матки, которые разъединяют острым и тупым путем. Эта манипуляция облегчается, если культю шейки матки одновременно оттягивать вверх.
8 Если маточные трубы и яичники остались не удаленными после предыдущей операции, это следует сделать сейчас. Необходимо найти воронко-тазовую связку и отсепа-ровать ее вместе с проходящими в ней кровеносными сосудами от стенки таза в области терминальной линии. Надо осторожно и внимательно проследить ход мочеточника, поскольку в результате спаечных процессов он может находиться в непосредственной близости к связке и его можно легко травмировать при манипуляциях в этой области.
9 Воронко-тазовые связки захватывают двумя прямыми зажимами и пересекают между ними.
191
ТРАНСАБДОМИНАЛЬНОЕ УДАЛЕНИЕ КУЛЬТИ ШЕЙКИ