4 курс / Акушерство и гинекология / Кольпоскопический_атлас_Т_Н_Бебнева,_С_И_Петренко

«Российский университет дружбы народов»

Кольпоскопия атлас

(учебное пособие)

Под редакцией В.Е. Радзинского

Москва

2016

1

Авторы:

Т.Н. Бебнева*, С.И. Петренко **

*- кафедра акушерства и гинекологии и репродуктивной медицины МР ФПК РУДН

**-специализированная гинекологическая клиника и учебный центр ООО "Центр кольпоскопии и цервикальной патологии", г. Краснодар.

Рецензенты:

Кольпоскопический атлас (учебное пособие)

Т.Н. Бебнева, С.И. Петренко и др. – Москва, Краснодар. 2016. – с.

Атлас посвящен одному из основных методов диагностики заболеваний шейки матки

– кольпоскопии, в котором внимание уделено кольпоскопической терминологии и классификации, показаниям и технике кольпоскопии, определению кольпоскопических особенностей диагностики цервикальной неоплазии. В атласе представлены фотокольпоснимки заболеваний шейки матки с подробным их описанием с учетом международной кольпоскопической номенклатуры 2011 года.

Пособие предназначено для врачей акушеров-гинекологов, ординаторов,

аспирантов, студентам медицинских вузов.

2

Оглавление:

Введение.

Глава 1. Анатомо-физиологические особенности шейки матки.

Глава 2. Методы диагностики заболеваний шейки матки

Глава 3. Общие принципы организации кабинета кольпоскопии и заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы

Глава 4. Кольпоскопическая номенклатура и терминология Нормальная кольпоскопическая картина Абнормальная кольпоскопическая картина 1 степени Абнормальная кольпоскопическая картина 2 степени

Абнормальная кольпоскопическая картина неспецифическая Подозрение на инвазию Разные результаты

Глава 5. Алгоритм кольпоскопического исследования. Правила постановки кольпоскопического заключения и клинического диагноза

Глава 6. Кольпоскопическая диагностика при различных клинических состояниях Доброкачественные заболевания шейки матки и влагалища Предраковые заболевания легкой степени Предраковые заболевания умеренной и тяжелой степени Злокачественные заболевания шейки матки

Глава 7. Подготовка к деструкции\эксцизии и послеоперационное ведение пациенток

Глава 8. Физиохирургические методы лечения заболеваний шейки матки Тест для самоконтроля

Приложения

Приложение 1

Приложение 2

Приложение 3

Приложение 4

Заключение

Список литературы

3

Список сокращений

ЗТ – зона трансформации ВЗТ – врожденная зона трансформации ВПГ – вирус простого герпеса

ВПЧ – вирус папилломы человека ИППП – инфекции, передающиеся половым путем ШМ – шейка матки МПЭ – многослойный плоский эпителий

ЦЭ – цилиндрический эпителий МЭ – метапластический эпителий РШМ – рак шейки матки

CIN – цервикальный интраэпителиальные неоплазии

LSIL – (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesions) - плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени

HSIL – (High-grade Squamous Intraepithelial Lesions) - плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени

ПАП - мазок по Папаниколау МЦ – менструальный цикл

4

Введение.

В 1924 году немецкий гинеколог Ганс Гинзельман изобрел оптический прибор и назвал его

«кольпоскоп». Гениальный метод исследовать ткани при хорошем освещении и микроскопическом увеличении очень быстро распространился среди гинекологов по всему миру. Первая статья о результатах применения кольпоскопиии была опубликована Гинзельманом в 1925 году. В 1933 году Г.Гинзельман опубликовал руководство «Введение в кольпоскопию». В 1940 году он опубликовал статью, в которой отмечал характерные изменения кровеносных сосудов у больных раком шейки матки, была дана классификация и отмечена возможность применения этих данных в кольпоскопической практике. С целью увеличения контрастности и более отчетливого выявления формы кровеносных сосудов он предложил использовать для освещения кварцевую лампу, цветные фильтры и монохромный свет. В 1954 году он обобщил свои данные по кольпоскопической диагностике, издав монографию по данной проблеме. Большинство первых трудов этого выдающегося ученого было посвящено описанию и классификации лейкоплакии шейки матки и связи этой патологии с раком шейки матки. Разработке метода кольпоскопии исследователь посвятил много лет жизни, выдержал огромное количество критики в свой адрес, академических дебатов, поскольку не все ученые того времени однозначно оценили предложенный метод.

Только десятилетия спустя его труд был признан существенным вкладом в развитие знаний о морфогенезе раковых и предраковых заболеваний шейки матки и возможности их

диагностики на ранних этапах развития. Гинзельман продолжал работать и

пропагандировать кольпоскопию вплоть до своей смерти в Гамбурге в 1959 году. И сегодня большинство врачей акушеров-гинекологов присоединяются к его высказыванию: «Тот, кто привык исследовать шейку матки при помощи кольпоскопа, вряд ли будет удовлетворен простым осмотром глазом». В1942 году ученый В. Штокель на очередном заседании общества гинекологов в Берлине выступил с докладом о практическом значении кольпоскопии. Он обозначил изобретение кольпоскопа значимым событием и подчеркнул,

что любому нововведению крайне трудно попасть в практику. И в заключении выступления Штокель отметил, что кольпоскопия открывает новые горизонты в диагностике онкогинекологических заболеваний на ранних стадиях. В 1963 году швейцраский ученый Веспи и его сотрудники создали первую кольпофотографию. В Советском Союзе

четырехкратным увеличением для диагностики гонорейных вульвовагинитов у девочек. В 1967 году Е.В. Коханевич и К.П. Ганиной предложено исследование состояния слизистой оболочки цервикального канала с помощью специального приборацервикоскопа.

Большой вклад в развитие кольпоскопии в России внесли так же Л.Н. Василевская,

В.Н.Прилепская, С.И.Роговская и другие врачи акушеры-гинекологи.

Эффективность данного метода продолжает изучаться на новом уровне знаний. Метаанализ работ по исследованию эффективности кольпоскопии выявил, что весомым достоинством среди иных методов исследования является весьма высокая чувствительность (96%) для выявления отклонения от нормы. Безусловным преимуществом кольпоскопии является возможность одномоментно осмотреть практически всю поверхность и определить точное расположение пораженного участка. Следует помнить, что эффективность кольпоскопии значительно повышается при проведении расширенной диагностики, при которой берутся мазки для цитологического исследования, а также при необходимости проводится биопсия атипического участка ткани с последующим гистологическим анализом. Именно сочетанное использование этих методов дает высокоинформативный результат.

Кольпоскопию следует изучать, как всякий другой оптический метод исследования. С

распространением этого метода исследования и прежде всего с накоплением фотодокументации, получаемой при каждом осмотре, возникает ряд вопросов, которые следует решать.

В атласе собраны цветные фотографии, сделанные при кольпоскопических осмотрах на ежедневных приемах. Цветные снимки и дополнительная информация помогут практическому врачу разобраться в повсевдневной работе.

6

Глава 1 . Анатомо-физиологические особенности шейки матки.

Шейка матки (cervix uteri) представляет собой нижний сегмент матки. Место перехода тела матки в шейку носит название перешейка. В то время, как стенка матки, в основном,

представлена гладкой мускулатурой, шейкa матки, в основном, состоит из соединительной ткани с большим содержанием коллагеновых волокон и меньшим - эластических волокон и гладкомышечных клеток.

Шейка матки (ШМ) является третьим внешним барьером репродуктивной системы у женщины. Барьерная функция этого органа-мишени обеспечивается совокупностью анатомических и физиологических особенностей данного отдела половой системы.

Влагалищная часть ШМ, или эктоцервикс (экзоцервикс), покрыта многослойным плоским эпителием (МПЭ). Его толщина зависит от фазы менструального цикла (МЦ) и составляет до

500 мкм в периовуляторный период, а основное предназначение — защитная функция.

МПЭ шейки матки имеет строение эпителия влагалищного типа, но менее чувствителен к гормональным влияниям. Он изменяется циклично на протяжении МЦ и в разные возрастные периоды женщины.

Общеизвестно, что клеточный рост и дифференцировка МПЭ являются гормонозависимыми.

Эстрогены могут вызывать эпителиальную пролиферацию и созревание клеток. Прогестерон угнетает созревание клеток верхней части среднего слоя эпителия и способствует их слущиванию. В результате под влиянием эстрогенов (эстрадиол, эстриол) МПЭ становится зрелым, а под влиянием прогестерона — полузрелым.

Зрелый МПЭ шейки матки содержит три зоны: базальную (герминативный, ростковый слой),

среднюю (шиповатый слой) — доминирующая часть и поверхностную (наиболее зрелая часть клеточной популяции). Клетки базального и парабазального слоев обладают митотической активностью, поверхностного слоя — тенденцией к ороговению и легкого слущивания каждые 4—5 дней (десквамация) в зависимости от фазы цикла.

Морфология шейки матки в норме и при патологии наиболее изучена на структурном и ультраструктурном уровнях. В ней выделяют три типа эпителия: 1) высокий цилиндрический, или призматический, эпителий, именуемым еще эндоцервикальным

(продуцирует слизистый секрет муцин); 2) оригинальный, или многослойный плоский

(сквамозный) эпителий (МПЭ,); 3) метапластический плоский (переходный) эпителий.

Границу генетически различных типов эпителия в ШМ называют еще стыком или соединением. Его расположение меняется в разные возрастные периоды жизни женщины.

7

Знание этого положения принципиально важно для практикующего акушера-гинеколога и,

особенно, кольпоскописта.

Плоскоклеточная метаплазия и зона трансформации.

В настоящее время частота выявления так называемой врожденной эктопии у молодых нерожавших женщин и девушек составляет 50-70 % и более. Данное смещение стыка эпителия на влагалищную порцию ШМ может встречаться также и в репродуктивном возрасте (30 % женщин).

С наступлением половой зрелости, во время первой беременности цилиндрический эпителий эндоцервикса подвергается превращению в метапластический плоский. Этот процесс называют плоскоклеточной метаплазией. Обычно он происходит в зоне эктопии, однако может иметь место и в цервикальном канале, в области полипов. Течение и характер этого процесса зависят от ряда факторов, таких как гормональная стимуляция, рН влагалищной среды, инфекции и др. Плоскоклеточная метаплазия – нормальный физиологический процесс, при котором цилиндрический эпителий покрывается или замещается многослойным плоским эпителием (МПЭ). Плоскоклеточная метаплазия начинается с появления под цилиндрическим эпителием слоя субцилиндрических резервных клеток, способных к пролиферации и гиперплазии, которые в последние годы называют стволовыми.

Формирование МПЭ происходит в результате роста и дифференцировки резервных клеток.

Пролиферация последних сопровождается развитием незрелой, а в дальнейшем и зрелой плоскоклеточной метаплазии.

В процессе метаплазии возникает зона трансформации и образуется новый стык эпителия.

Он уже имеет другое расположение — ближе к наружному маточному зеву (70 % случаев)

или выше его — у женщин в возрасте от 37 до 40—45 лет. Резервные клетки ШМ,

участвующие в метаплазии, обладают бипотентными свойствами, могут дифференцироваться в МПЭ либо в новый цилиндрический эпителий.

Незрелая метаплазия Клетки при незрелой плоскоклеточной метаплазии более мелкие, не содержат гликогена. На

наружной поверхности незрелого метапластического эпителия иногда сохраняются клетки цилиндрического эпителия.

Зрелая метаплазия

Дифференцировка клеток незрелой плоскоклеточной метаплазии приводят к появлению зрелого метапластического эпителия, мало отличающегося от клеток МПЭ.

Промежуточные этапы метаплазии

8

Необходимо отметить, что между началом формирования зрелого МПЭ и завершением процесса плоскоклеточной метаплазии можно наблюдать множество различных морфологических картин. Наряду с терминами «незрелая» и «зрелая» плоскоклеточная метаплазия используется термин «атипический метапластический эпителий»

(плоскоклеточная метаплазия с атипией), клеточные элементы которого характеризуются вариабельностью формы и величины ядер.

Интенсивная пролиферация резервных клеток, локализация последних в криптах эндоцервикального типа иногда может вызвать подозрение в отношении ранней стадии плоскоклеточной карциномы. Однако отсутствие полиморфизма, гиперхромных ядер клеток и единичные митозы позволяют исключить диагностику злокачественного поражения.

Процесс метаплазии может привести к возникновению эпителиев разных типов, в том числе и атипического.

Метапластический эпителий есть основной субстрат для кольпоскопического понятия «зона трансформации».

Кольпоскопическим проявлением нормальной метаплазии является нормальная зона трансформации (ЗТ). Метапластический эпителий разной степени зрелости перекрывает псевдожелезы-крипты, которые некоторое время остаются открытыми. Когда отверстие псевдожелезы оказывается закрытым, внутри нее начинается скапливаться секрет (закрытые железы). Со временем это секрет растягивает железу, вызывая расширение сосудов и перифокальное растяжение, возникают наботовы, или ретенционные кисты. Весь процесс стимулирует сосудистую пролиферацию.

Как правило, ЗТ - физиологический процесс. В любом случае ЗТ - это участок, уязвимый для любого внешнего влияния, особенно для ВПЧ, поэтому и 90% случаев именно в зоне трансформации, особенно при наличии незрелого эпителия, развивается цервикальная неоплазия. Незрелую метаплазию врач может врач-кольпоскопист легко может принять за

CIN.

Врожденная зона трансформации

Гистологически врожденная зона трансформации (ВЗТ) представляет собой зону, где эндоцервикальный эпителий подвергся метаплазии еще во внутриутробном периоде жизни и раннем периоде новорожденности, когда под влиянием материнских эстрогенов поддерживались процессы метаплазии. Возможно, определенную роль в формировании ВЗТ играет прием матерью гормональных средств, в частности, диэтилстилбэстрола.

Гистологические признаки ВЗТ следующие: тонкий плоский эпителий с нежными

9

эпителиальными прорастаниями в строму, небольшое количество или полное отсутствие гликогена в эпителии. Гистологически во ВЗТ могут определяться утолщения стромальных папилл, подразделяющихся и ветвящихся внутри, поэтому кольпоскопически эти участки-

поля могут проявляться в виде мозаики.

Граница, или стык, ВЗТ с нормальными МПЭ четкая, часто распространяется с экзоцервикса на своды влагалища. Отсутствие гликогена делает этот участок йоднегативным. В практике его принимают за лейкоплакию или CIN и нередко подвергают неоднократным аблациям,

которые бывают малоэффективные.

Слизистая оболочка цервикального канала, или эндоцервикса, покрыта цилиндрическим эпителием, образующим в норме углубления (крипты). Данный эпителий, как правило,

продуцирует слизь в виде слизистой пробки. Процесс этот гормонозависимый. Под эпителием эндоцервикса располагается строма. Это волокнистая соединительная ткань,

богатая клеточными элементами (лимфоцитами, плазматическими клетками) и сосудами.

Она также является гормонозависимой.

10