4 курс / Акушерство и гинекология / Кольпоскопический_атлас_Т_Н_Бебнева,_С_И_Петренко

Глава 2. Методы диагностики заболеваний шейки матки

1. Общеклиническое обследование (сбор жалоб; подробный анамнез, касающийся перенесенных заболеваний шейки матки и ИППП, в т.ч. ВПЧ и методах их лечения;

результатов ранее проведенных цитологических исследований; особенности сексуальной жизни и детородная функция; перенесенные и имеющиеся гинекологические и соматические заболевания; вредные привычки; прием гормональных контрацептивов и т.д.).

2. Осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал. Метод позволяет осмотреть шейку матки невооруженным глазом, определить ее величину и форму

(коническая, цилиндрическая), форму наружного зева (у нерожавших – круглая, у

рожавших - в виде поперечной щели), различные патологические состояния (выворот слизистой оболочки цервикального канала, разрывы, эктопия, опухоль и др.).

3. Влагалищное исследование. Метод позволяет детально исследовать влагалищную часть шейки матки: ее величину (гипертрофия, гипоплазия), форму

(коническая, цилиндрическая, деформированная рубцами, опухолями, кондиломами),

поверхность (гладкая, бугристая), консистенцию (обычная, размягченная при беременности, плотная при раке, старческом склерозе), положение по проводной оси таза, подвижность шейки матки.

4. При оценке факторов защиты учитываются неспецифические механизмы:

состоятельность мышц тазового дна, состояния биоценоза влагалища, целостность шейки матки.

4.Мазок на цитологию (онкоцитологию, ПАП тест)

5.Бактериоскопическое исследование – мазок на флору (урогенитальный мазок)

7.Бактериологические методы исследования. При наличии воспалительного

процесса - посев из цервикального канала и влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам.

10. ПЦР диагностика ИППП.

12. Кольпоскопия. Является одним из наиболее распространенных, доступных и недорогих методов обследования шейки матки и влагалища, в основе которого лежит микроскопическая оценка строения, состояния эпителия, оценка различной реакции нормальных и патологически измененных тканей в ответ на обработку определенными медикаментозными растворами.

11

13. По показаниям производится прицельная или расширенная эксцизионная

биопсия с последующим гистологическим исследованием биоптата. Биопсия берется

14. Эндоцервикальный кюретаж (соскоб из цервикального канала) выполняется

по показаниям.

15. Иммуногистогимические методы (например, биомаркеры p16 и Кi67)- по показаниям

15. УЗИ ОМТ -по показаниям.

дифференцированный подход к выбору алгоритма врачебных действий.

12

Оборудование и инструменты для проведения кольпоскопии

Для амбулаторной работы с заболеваниями шейки матки, влагалища и вульвы в кабинете

необходимо наличие следующего оборудования:

1.Кресло гинекологическое

2.Светильник медицинский передвижной

3.Кольпоскоп, желательно с фотовидеоприставкой и программным обеспечением

4. Инструментальный столик

5. Инструментарий для гинекологического осмотра, реактивы и растворы

6. Камера для хранения стерильного инструмента или достаточное количество одноразовых стерильных наборов

7.Электрорадиохирургическое и лазерное оборудование для проведения диагностических и лечебных процедур.

Кольпоскоп. Для эффективной работы кольпоскопа при ежедневном его использовании в амбулаторной практике, он должен быть надежен в эксплуатации. Основные параметры при выборе кольпоскопа:

1. Оптическая система. От её качества зависит скорость диагноза, его точность, а так же здоровье глаз врача. Качественная оптика во многом определяет стоимость кольпоскопа и зависит от категории стекла, уровня технической сложности устройства, сложности конструкции оптической головки и качества сборки.

2. Хороший осветитель. Свет должен быть достаточной интенсивности и максимально близким к спектру дневного света, чтобы обеспечить правильность цветопередачи и чёткость восприятия здоровой и изменённой ткани. Если кольпоскоп имеет несколько оптических увеличений, то проверять надо на больших увеличениях.

Вкольпоскопах ранних модификаций использовались обычные лампы накаливания, затем в качестве источника света стали использоваться галогеновые лампы со светопередающим волокном, так называемый «холодный свет».

Впоследнее время производители предлагают кольпоскопы со светодиодными (LED)

13

источниками света. Несомненным преимуществом светодиодных источников света является их дешевизна и большой срок службы. Некоторые производители предлагают ксеноновые источники света. Наличие плавной регулировки освещения позволяет подбирать освещение индивидуально для каждой процедуры и обеспечить хорошую видимость и отсутствие бликов.

3. Удобный штатив. Штатив должен быть устойчивым и максимально компактным, чтобы экономить рабочее пространство врача, обеспечивать быстрое и плавное перемещение оптической головки кольпоскопа и тормозные механизмы с удобными ручками.

Существуют различные способы крепления и варианты штатива кольпоскопапрямой,

шарнирный (поворотный), прикресельный. Кольпоскопы на шарнирной стойке дороже своих аналогов на прямой стойке. Аппарат с прямым штативом сложно использовать при наличии ступеньки перед гинекологическим креслом, так как это затрудняет создание рабочего (фокусного) расстояния. Очень удобным является поворотный штатив с верхним креплением головки, с которым появляется больше места для манипуляций врача.

4. Цифровая фотовидеосистема. В последнее время широко распространяется практика документирования и протоколирования результатов кольпоскопии с помощью фотовидеотехники со специальным программным обеспечением. Наличие фотовидеосистемы позволяет выводить изображение, которое врач видит в окуляры, на экран компьютера,

архивировать фото- и видеоряд, использовать для динамического наблюдения, в учебных и научных целях. Кольпоскоп с видеосистемой должен быть укомплектован программным обеспечением с интуитивно-понятным интерфейсом и наличием многих полезных функций,

которые облегчают работу врача и делают ее более эффективной и качественной. В

настоящее время предпочтительнее цифровые видеокамеры, чем аналоговые. Более высокое качество визуализации достигается при использовании фотокамеры, которая делает возможным делать кольпоснимки экспертного класса. Тем не менее, необходимо знать, что даже очень качественные кольпофотографии не заменяют в полной мере бинокулярного осмотра, при котором исследователь видит трехмерное (стереоскопическое) изображение.

5. Кратность увеличения. Большинство моделей кольпоскопов имеют 3 или 5 сменных увеличений в диапазоне от х3х до х30. Увеличения х3-х5 используются для общего обзора и незаменимы для определения месторасположения зоны интереса. Для детального исследования обычно используют х10-х15 увеличения, при которых хорошо визуализируется архитектоника сосудов и основные кольпоскопические элементы и признаки. Увеличения

14

х25-х30 используются реже.

6. Рабочее расстояние. Оптимальное рабочее (фокусное) расстояние – 250 - 300 мм. Оно позволяет работать и проводить инструментальные манипуляции (тампонами, биопсийными щипцами, крючками, радиохирургическим инструментом и т.д.) не затрудняя обзор.

7. Окуляры. Окуляры с наклонной осью под углом 45° более удобны. У окуляров должен быть механизм для регулирования межзрачкового расстояния. Они должны иметь независимые диоптрийные кольца для подстройки под зрение врача. 8.

Фильтры. В большинстве кольпоскопов установлен зеленый, реже синий, светофильтр с механизмом ввода-вывода. Светофильтры поглощают красный свет и усиливают контраст кровеносных сосудов, что позволяет четче увидеть разницу между нормальными и атипическими сосудами.

Ошибки при использовании кольпоскопа:

-неправильное использование кольца диоптрийной настройки, что приводит к быстрой утомляемости зрения и получению нерезких снимков;

-неадекватное использование окулярных наглазников;

-неправильное наведение межзрачкового расстояния;

-неадекватное наведение фокусного расстояния;

-неправильное использование кратности увеличения;

Гинекологическое кресло и стул врача. Должны быть удобными, так как осмотр и манипуляции могут занимать длительное время. Оптимально наличие у кресла механизмов изменения высоты, наклона спинки и тазового конца. Лоток для сбора отделяемого не должен препятствовать наведению оптимального фокусного расстояния.

Инструментальный столик. Столик должен быть достаточным для размещения растворов и инструментов, колеса иметь механизмы блокировки.

Инструментарий, реактивы, растворы:

-двустворчатые зеркала различной величины и ложкообразные зеркала;

-сухие ватные тампоны;

-корнцанги, пинцеты или зажимы;

-деревянные палочки с ватой на одном конце;

15

-предметные стекла для бактериоскопического и цитологического исследования;

-карандаши для маркировки стекол;

-пробирки для бактериологического исследования;

-эпиндорфы для ДНКтипирования ВПЧ и других инфекционных агентов;

-урогенитальные зонды, шпатели и цервикальные щетки для забора анализов;

-фиксаторы для Пап-теста – цитоспрей или раствор (95% раствор этанола и диэтиловый эфир в равных пропорциях);

-физиологический раствор;

-уксусная кислота (3 или 5% раствор);

-растворы йода:

а) раствор Люголя (водный раствор 5% йода и 10 % калия йодида) – используют 50%

разведение; или б) раствор Шиллера (1г чистого йода и 2 г калия йодида на 300 мл воды);

- толуидиновый синий – 1% водный раствор;

-антисептики;

Практические советы:

1. Для проведения кольпоскопии важно всегда использовать одну и ту же степень разведения раствора уксусной кислоты, так как у кольпоскописта со временем вырабатывается точное восприятие скорости и степени побеления эпителия.

2. Считается, что раствор Люголя более эффективен (цилиндрический эпителий не окрашивается), чем раствор Шиллера.

3. Для осмотра канала шейки матки разработан специальный инструмент – щипцы Когана.

которые есть далеко не у всех кольпоскопистов. При их отсутствии используются зажимы с плоскими браншами. В некоторых случаях визуализацию можно улучшить использованием обычных одноразовых урогенитальных зондов, предназначенных для забора материала для различных лабораторных исследований

4. Отчетливое объемное изображение достигается путем регулировки окуляров соответственно расстоянию между зрачками исследующего.

Важно знать, что исследование канала облегчается в середину цикла.

16

Требования к специалисту и к качеству кольпоскопии

1.Знать историю кольпоскопии

2.Иметь представление об организации помощи пациенткам с патологией нижнего тракта гениталий в России и за рубежом

3.Знать анатомию и физиологию женской половой системы

4.Иметь представление об устройстве и основных технических характеристиках различных модификаций кольпоскопов. Подготовка кольпоскопа к работе (включение, настройка,

регулировка)

5.Знать необходимый набор инструментов, материалов, растворов и принципы организации рабочего места для кольпоскопии

6.Подготовка пациентки к исследованию (положение на кресле, введение влагалищных зеркал, визуализация шейки матки)

7.Знать современную кольпоскопическую классификацию и терминологию

8.Знать виды кольпоскопии и этапы стандартной (простой и расширенной) кольпоскопии

9.Знать параметры, оцениваемые при обзорной (простой) кольпоскопии

10.Провести осмотр с использованием физраствора

11.Провести осмотр с использованием зелёного фильтра

12.Уметь определить варианты нормальной сосудистой сети

13.Провести пробу с уксусной кислотой

14.Описать изменения при пробе с уксусной кислотой

15.Умение пользоваться эндоцервикальным зеркалом или инструментом его заменяющим

16.Провести пробу с раствором Люголя (тест Шиллера)

17.Знать элементы нормальной кольпоскопической картины

17

18.Уметь распознать многослойный плоский эпителий и его разновидности (зрелый и атрофический)

19.Уметь распознать цилиндрический эпителий на шейке (эктопия) и на стенке влагалища

(аденоз)

20.Уметь распознать метапластический эпителий

21.Уметь определить элементы зоны трансформации её и границы (плоскоклеточно-

цилиндрические стыки: новый и оригинальный)

22.Знать виды и типы зоны трансформации

23.Знать кольпоскопические особенности шейки матки в разные возрастные периоды женщины

24.Знать кольпоскопические особенности при беременности

25.Знать элементы аномальной кольпоскопической картины

26.Уметь распознать ацетобелый эпителий и описать его характеристики (выраженность,

время проявления, состояние краёв и границ)

27.Уметь распознать мозаику и описать её характеристики

28.Уметь распознать пунктацию и её характеристики

29.Уметь распознать железы и крипты с ободком (с ороговением)

30.Уметь определить признак гребня

31.Уметь определить признак внутренней границы

32.Уметь определить атипические сосуды

33.Уметь интерпретировать реакцию эпителиев на раствор Люголя

34.Определить воспалительные изменения

35.Определить лейкоплакию (кератоз)

18

36.Определить экзофитные кондиломы

37.Определить цервикальные полипы

38.Определить врожденные аномалии

39.Определить эндометриоз

40.Определить изменения, связанные с лечением, рубцовые изменения и стеноз

41.Определить врожденную зону трансформации

42.Определить эрозию и язву

43.Прогнозировать низкую степень предрака шейки матки

44.Прогнозировать высокую степень предрака шейки матки

45.Определить особенности, подозрительные на инвазивность процесса

46.Определить и оценить влагалищную внутриэпителиальную неоплазию

47. Определить и оценить вульварную внутриэпителиальную неоплазию

48.Уметь взять материал для цитологического и ПЦР-исследований

49.Уметь произвести местное обезболивание

50.Уметь выполнить прицельную биопсию шейки матки, влагалища и вульвы

51.Уметь остановить кровотечение из места биопсии

52.Уметь документировать результаты исследования

53.Знать современные подходы к диагностике, лечению и профилактике заболеваний нижнего тракта гениталий

54.Знать виды профилактических вакцин, условия, показания и схемы вакцинации

55.Гарантировать адекватность информации, предоставляемой пациентам

19

56.Использовать удобный стандартный протокол кольпоскопического исследования.

57.Кольпоскопическое заключение выставлять на основании кольпоскопической номенклатуры, а клинический диагноз – на основании МКБ-10.

58.До проведения кольпоскопии должно быть получено устное или письменное согласие от пациентки, на любую инвазивную процедуру следует получать письменное информированное согласие.

Требования для организации вмешательств

5. Если в ЛПУ проводят лечение предраковых состояний (CIN), то в структуре данного медицинского учреждения должна быть предусмотрена малая операционная. Это продиктовано правилами асептики и требованиями санитарноэпидемиологического режима.

Операционная должна быть оборудована всем необходимым для выполнения соответствующих манипуляций, с возможностями реанимации, противошоковым набором, инструментами для выполнения электрохирургической петлевой электроэксцизий/конизаций.

Малая операционная, использующая лазерное, оборудование, должна иметь инструкции по технике безопасности, и персонал, прошедший обучение с получением удостоверения (свидетельства) установленного образца МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ПРИКАЗ 1992 г. от 19 мая N 162 «О МЕРАХ ПО УСИЛЕНИЮ КОНТРОЛЯ ЗА РАЗРАБОТКОЙ И ПРИМЕНЕНИЕМ ЛАЗЕРНОЙ ТЕХНИКИ В МЕДИЦИНЕ», СанПиН

5804-91. Санитарные нормы и правила устройства и эксплуатации лазеров, 23.05.2012).

Должны быть четко прописаны инструкции по оказанию неотложной помощи (согласно порядку оказания медицинской помощи, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 19 июня 2012 г. №608 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации»).

В настоящее время появилась необходимость в аппаратуре, которая позволяет осуществлять и биопсию, и эксцизию, и аблацию, наиболее часто используемые процедуры в практике кольпоскописта.

Этим требованиям отвечает аппарат «Фотек ЕА141», совмещающий методы

20