4 курс / Акушерство и гинекология / Изосерологическая_несовместимость_матери_и_плода_по_системе_Rh_Hr
.pdfМИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ КАФЕДРА НЕОНАТАЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ГЕНЕТИКИ
ЛАБОРАТОРИЯ ГЕМО- И ЛИМФОСОРБЦИИ
Изосерологическая несовместимость матери и плода по системе
Rh-Hr
(этиопатогенез, диагностика, лечение и профилактика)
Учебно-методическое пособие
Минск
2009
УДК 618.3 – 06:616.15 – 097] – 092 – 07 – 08 - 084(075.9)
ББК 57.16я73 И9
Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия УМС Белорусской медицинской академии последипломного образования (ректор – д.м.н., профессор Г.Я. Хулуп), протокол № 2 от 18 февраля 2009 г.
Авторы:
Кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО Л.П. Касько (2673544).
Доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии БГМУ Л.Ф. Можейко.
Доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой неонаталогии и медицинской генетики БелМАПО Г.А. Шишко., кандидат медицинских наук М.В. Артюшевская; О.В. Козлякова; И.Г. Шорох.
Доктор медицинских наук, профессор лаборатории гемо- и лимфосорбции БГМУ В.В. Кирковский, А.К.Королик.
Рецензенты:
Доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ВГМУ C. Н. Занько.
Кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней №1 А.К. Ткаченко.
Касько Л.П., Можейко Л.Ф., Шишко Г.А., Артюшевская М.В., Козлякова О.В., Шорох И.Г., Кирковский В.В., Королик А.К.. Изосерологическия несовместимость матери и плода по системе Rh-Hr (вопросы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики). – Минск: БелМАПО, 2009. – 46 с.
В пособии с современных позиций изложены основные вопросы этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики резусиммунизации плода, а также особенности ведения новорожденных.
Предназначено для студентов, субординаторов, врачей акушеровгинекологов, неонатологов, педиатров, реаниматологов, а также аспирантов и клинических ординаторов.
УДК 618.3 – 06:616.15 – 097] – 092 – 07 – 08 - 084(075.9)
ББК 57.16я73
© Касько Л.П., Можейко Л.Ф., Шишко Г.А., Артюшевская М.В., Козлякова О.В., Шорох И.В., В.В. Кирковский, А.К.Королик.
2009
2
|
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ |
АГ |
антиген |
АТ |
анититело |
ГБН |
гемолитическая болезнь новорожденных |
ГБО |
гипербарическая оксигенация |
ГБП |
гемолитическая болезнь плода (эритробластоз) |
ЗПК |
заменное переливание крови |
ИК |
иммунные комплексы |
НБ |
непрямой билирубин |
ОПБ |
оптическая плотность билирубина |
РДС |
респираторный дисстрес синдром |
ЭГК |
экстракорпоральная коррекция гомеостаза |
СD47 |
ассоциированный с интегрином белок – integrin-associated |
|
protein |
DARC |
антигены Даффи, являющиеся рецепторами к хемокинам – |
|
duffy antigen receptor for chemokines |
gPB |
гликофорин класса B – glycophorin B |
Hr |
фактор Haberman |
ICAMs |
межклеточные молекулы адгезии – intercellular adhesion |
|
molecules |
IgG |
иммуноглобулин класса G – immunoglobulin class G |
І-фактор |
протеаза, расщепляющая С3b и С4b |
LW |
антигены Landsteiner и Wiener –glycoprotein Landsteiner and |
|
Wiener |
RhD |
резус-фактор класса D |
RhCE |
резус-фактор классов CE |
RhAG |
Rh-ассоциированный гликопротеин – Rh-associated |
|
glycoprotein |
SIRP α |
сигнальный регуляторный белок субкласса альфа – signal |
|
regulating proteins subgroups α |
Th 1 |
Т-хелперы 1 типа |
3
Введение
Проблема изосерологической несовместимости матери и плода представляет интерес не только для акушеров-гинекологов, неонатологов, но и врачей смежных специальностей.
Начиная с первых недель гестации, между зародышем и матерью устанавливаются сложное иммунологическое взаимодействие, которое во многом определяют дальнейшее течение беременности и развитие плода. В ряде случаев иммунологическая несовместимость между матерью и плодом становиться причиной тяжелых нарушений эмбриогенеза и постнатального развития, вплоть до гибели ребенка.
Среди клинических форм иммунологически обусловленной патологии при беременности ведущее место занимает гемолитическая болезнь плода (ГБП) и новорожденных (ГБН). Причем 95% случаев гемолитической болезни плода обусловлены несовместимостью именно по резус (Rh)- фактору, и лишь 5% - по системе АВО (В.И. Кулаков, 2006)
Частота резус-несовместимости в популяции преимущественно обусловлена распространенностью Rh-антигена. Так, распространенность резус-отрицительного генотипа колеблется от нуля в Японии, Китае до 5,5% среди афро-американцев штата Северной Индианы Америки, а среди лиц кавказской национальности она достигает 15%. Частота иммунизации среди беременных женщин достигает 5 – 8%. Реже она возникает при первой беременности, а иногда - после 4 – 5 беременности. Доказано, что при последующих беременностях ГБН протекает тяжелее, чем при первой беременности.
Согласно данным Avery,s Neonatology (2005) известно, что в случае отсутствия своевременной диагностики и лечения резус-сенсибилизации у беременных, перинатальная смертность составляет приблизительно 17,5%, мертворождаемость - около 14%.
Вышеизложенное свидетельствует о необходимости изыскания современных методов лечения и профилактики резус-сенсибилизации. Это обусловило необходимость издания методических рекомендаций. В настоящем пособии представлены данные собственных наблюдений и научных разработок авторов.
Этиопатогенез заболевания
Первое упоминание о гемолитической болезни (эритробластозе) плода можно встретить в трудах Гиппократа (V-IV век до н.э.), Однако до ХХ-го столетия причина этого заболевания оставалась неизвестной. Впервые водянка плода и желтуха новорожденного были описаны как синдромы в
1932г. Diamond L.K. , Blakfan K.D., Baty J.M. Шестью годами позже, в 1938
Darrow R.R. отметил, что материнские антитела проникают через плаценту и вызывают гемолиз эритроцитов у плода. Открытие Rh-антигена Landsteiner и Weiner в 1940-м году способствовало точному описанию патофизиологих
механизмов эритробластоза у плода. Но прошло более десяти лет для того, чтобы исследование околоплодных вод послужило источником для анализа
состояния плода (Bevis DCA). |
В 1963 |
г. Liley A.W. впервые сообщил о |
|
внутриутробном заменном переливании крови у плода. |
В это же время |
||
английские и американские |
ученые |
установили, |
что введение в |
послеродовом периоде антиRh-иммуноглобулина позволяет резусотрицательным женщинам избежать развития иммунизации в дальнейшем.
В последующие годы шли поиски эффективных методов лечения и профилактики. По данным ведущих центров США, где проводятся исследования по этой проблеме, сенсибилизация женщин репродуктивного возраста встречается в 1,1% случаев всех беременных, из них анти-D – 25%, анти-Kell – 28%, анти-С – 7%, анти-Duffy – 7%, анти-Kidd – 2%, анти-Е –
18%, анти-с – 6%, анти-MNS – 6% и анти-Luteran – 2%.
Внастоящее время известно 236 антигенов эритроцитов, которые обнаружены в 29 генетически независимых системах (Минеева Н.В., 2006).
Кроме того, выделено 55 разновидностей антигенов системы Rh, которые выявляются с помощью соответствующих специфических для каждого варианта антисывороток. Установлена частота наиболее распространенных антигенов Rh: D – 85%, C- 70%, c – 80%, E – 30%, e – 97,5%.
Впоследние годы установлено, что антиген D состоит из 36 эпитопов (структурных единиц), причем эритроциты здоровых людей экспрессируют все эпитопы антигена D (нормально выраженный антиген). Известны эритроциты, экспрессирующие не все эпитопы антигена D (частичный, D partial). Разновидностью антигена D является также вариантный, который отличается от обычного качественными изменениями в эпитопах. Всего описано 13 типов вариантных антигенов, чаще встречаются варианты DΙΙ и DΙΙΙ, имеющие наибольшее количество эпитопов D антигена. Меньшее
количество имеют следующие варианты антигена: DVI, DBT, DFR.
Du - слабый антиген, который отличается от обычного уменьшением в 3- 10 раз количеством антигенных детерминант на эритроцитах, что затрудняет
выявление этого антигена и приводит к ошибочному заключению о резусотрицательной принадлежности крови. Доказано, что люди с антигеном Du не способны вырабатывать анти-D-антитела.
Известно, что антигенная активность эритроцитов определяется мембранными гликопротеидами и гликолипидами, специфичность которых обусловлена локализованными на наружной поверхности клетки олигосахаридными цепями. В 80-е годы методом иммунопреципитации с антителами системы Rh были выделены фракции полипептидов и названы Rh-полипептидами. Вскоре были идентифицированы белки, несущие серологическую активность D, Cc, Ee с молекулярной массой 32-34 kDа, а также установлено, что антигены системы резус представляют собой гидрофобные протеиновые спиральные структуры, глубоко погруженные в клеточную мембрану. Несколько позже было отмечено, что Rh-полипептиды
5
лишены углеводного компонента. Белок Rh собирается в виде комплекса, включающего готовые полипептиды Rh и гликопротеины Rh.
Участки, экспонированные на поверхности, являются антигенными детерминантами, а обращенные в сторону цитоплазмы, взаимодействуют с белками цитоплазмы. Расшифрована и аминокислотная последовательность Rh-полипептидов, которая определяет их специфичность. При изучении эритроцитарных антигенов доказано, что они являются неотъемлемыми мембранными структурами, обладающие важными биологическими свойствами. Они являются не только маркерами групп крови, но и выполняют важнейшие биологические функции: рецепторную (для хемокинов, экзо- и эндогенных лигандов, паразитов, микробов), транспортную (транспортеры глюкозы, мочевины и др.), структурную (GPA, GPC), регуляторную (адгезивные молекулы, ферменты), активации комплемента (CD35, CD55, CD59 и др.). При их отсутствии выявляются неправильной формы эритроциты, а также отмечается повышенная склонность к гемолизу и анемии.
В настоящее время доказано, что резус-антигены эритроцитов образуют на мембране сложный комплекс, связанный с мембранными полипептидами. В состав этого комплекса помимо Rh-антигенов входят
RhAG (Rh-associated glycoprotein), антигены LW (LW glycoprotein Landsteiner and Wiener), gPB (glycophorin B), гликопротеин, несущий антигены Duffy и СD47 (integrin-associated protein). Установлено, что резус и RhAG –
специфичны и кодируются гомологичными генами, расположенными на 1 и 6 хромосомах, а также что гликопротеин Rh вместе с полипептидом Rh имеет молекулярную массу 45-70 kDa, а полипептид - Rh–30 kDa. Этот же комплекс принимает участие в организации мембраны фосфатидилэтаноламина и фосфатидилхолина, образуя фосфолипидную трансдвуслойную ассиметрию, обеспечивая пассивный и активный транспорт ионов К+ и Na2+, Na-K-АТФазную активность, обеспечивая нормальную гидратацию эритроцитов. Rh-ассоциированный гликопротеин высоко гомологичен с аммоний транспортным белком (40%), что позволяет предполагает участие молекулы RhAG в транспорте аммония. Трансмембранные домены Rh-полипептида и ассоциированные с ними домены RhAG образуют каналы, по которым осуществляется переход СО2 в обоих направлениях по отношению к клеткам эритроцитов.
Люди с резус-положительной принадлежностью крови содержат два гена: RHD и RHCE, в то время как, при резус-отрицательной принадлежности крови отмечен один ген RHCE (рис. 1). Антиген С (Rh') содержится в крови 70% людей, антиген Е (Rh'') – в 30%, антиген D (Rho) – в 15%. Среди антигенов эритроцитов системы Резус наиболее иммуногенным является антиген D, затем по активности следуют с, Е, С, е.
6
Рисунок 1. - Rh гены у лиц с резус-положительной и резусотрицательной принадлежностью
Наследование Rh-антигенов происходит посредством передачи индивиду двух гаплотипов: одного от отца, другого от матери. Если ребенок наследует по одному гену от каждого родителя, то, существует, по крайней мере, 36 возможных генотипов системы резус. Как и при наследовании других групповых признаков, у детей не может быть Rh-антигенов,
отсутствующих у родителей (рис. 2-5). |
|
D/D |
D/d |
D/D |
D/D |
D/d |
D/d |
Рисунок 2. – Наследование антигена D при гомо- и гетерозиготном наборе у супругов
У резус-положительных супругов с гомо- и гетерозиготным набором все дети D-позитивны, причем 50% детей гомозиготные, а 50% - гетерозиготные.
D/d |
D/d |
D/D |
D/d |
D/d |
d/d |
Рисунок 3. – Наследование антигена D при гетерозиготном наборе у супругов
7
У резус-положительных супругов с гетерозиготным набором 75% детей D-позитивны, из них: 25% - гомозиготы, 50% - гетерозиготы. При этом 25%
детей резус-отрицательные.
D/d |
d/d |
D/D |
d/d |
D/d |
d/d |
Рисунок 4. – Наследование антигена D в случае, если один из родителей резус-положителен с гетерозиготным набором, а другой –
резус-отрицателен
В семье, где один из родителей резус-положителен с гетерозиготным набором, а другой резус-отрицателен, 50% детей рождается D-позитивными, причем половина гомозигот, а другая половина – гетерозигот. Остальные 50% детей рождаются D-негативными.
D/D |
d/d |
D/d |
D/d |
D/d |
D/d |
Рисунок 5. – Наследование антигена D в случае, если один из родителей резус-положителен с гомозиготным набором, а другой – резус-
отрицателен
В случае, когда один из партнеров резус-положителен с гомозиготным набором, а другой резус-отрицателен, все дети рождаются резусположительными с гетерозиготным набором.
Используя представленные схемы, возможно вычисление других вариантов фенотипа и генотипа детей или, наоборот, по фенотипу детей можно установить предполагаемый фенотип родителей. Более точно определить Rh-генотип человека можно на основании семейного анализа с установлением Rh-фенотипа родителей, братьев, сестер, детей (желательно исследование провести в 3-4 поколениях близких родственников).
Определение гетерозиготности отца представляет значительные трудности и не может быть внедрено в широкую практику. Следовательно, беременных женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови от мужчины с резус-положительной кровью необходимо вести как беременных с резус-положительным плодом.
Если у резус-положительного ребенка и резус-отрицательной матери отсутствует несовместимость по группам крови, то вероятность Rh-
8
иммунизации составляет 16%. Иммунизация по Rh-фактору снижается до 1,5-2% в случае наличия несовместимости по группам крови. Это происходит ввиду того, что эритроциты плода при АВО-несовместимости быстро разрушаются в циркулирующей крови матери, снижая возможность
продукции Rh-антигена как результат иммунного ответа. |
|
|||
Риск |
аллоиммунизации |
при |
последующих |
беременностях, |
способствующих индуцированным абортам достигает до 5%, а риск самопроизвольных выкидышей составляет 2%.
При введении антигенов системы резус в организм человека с резусотрицательной принадлежностью крови происходит выработка антирезусантител.
Иммунные антитела относятся к классу глобулинов М, G, A. На основании различия серологических свойств антитела делятся на «полные»,
или солевые и «неполные» (табл. 1). |
|
|
|
|
|||
Таблица 1. - Некоторые характеристики антител |
. |
||||||
Свойства |
|
Антитела неполные |
|
Антитела полные |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Происхождение |
|
|
иммунные |
|
иммунные (редко |
||
|
|
|
|
|
|
|
спонтанные) |
Характер |
|
сенсибилизирующие |
|
агглютинирующие |
|||
реагирования |
|
|
|
|
|
|
|
Класс |
|
|
IgG (редко IgА) |
|
IgM |
||
иммуноглобулинов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Молекулярная масса |
|
|
150 кДа |
|
950 кДа |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Подклассы |
IgG1 |
|
IgG2 |
IgG3 |
|
IgG4 |
– |
|
|
|
|
|
|
|
|
Время полувыведения |
12-21 |
|
12-21 |
7-8 |
|
11-21 |
6-10 |
(дни) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Активация С1- |
++ |
|
+ |
+++ |
|
– |
++++ |
комплемента |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Связывание с Fc- |
+++ |
|
+ |
+++ |
|
+ |
++++ |
рецептором |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Способность |
+++ |
|
+++ |
+++ |
|
+++ |
не проникают |
проникать через |
|
|
|
|
|
|
|
плаценту |
|
|
|
|
|
|
|
Оптимальная среда |
|
|
коллоидная |
|
солевая |
||
Термоустойчивость |
|
|
устойчивы |
|
менее устойчивы |
||
(нагрев при 56оС) |
|
|
|
|
|
|
|
Оптимальная |
|
|
37оС |
|
37оС |
||
температурная среда |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
«Полные» антитела выявляются на ранних стадиях иммунного ответа и относятся к фракции IgМ. Молекулярная масса их достаточно велика, что препятствует прохождению их через плацентарный барьер. Установлено, что эти антитела особой роли в развитии ГБН не имеют.
«Неполные» антитела (блокирующие и агглютинирующие) относятся к фракциям IgG и IgA. Согласно данным зарубежных авторов примерно одна из десяти проб анти-резус сыворотки содержит наряду с IgG-антителами небольшое количество IgA-антител.
IgG-антитела обладают меньшей молекулярной массой, поэтому они легко проникают через плаценту и являются основной причиной развития гемолитической болезни у плода.
Известно, что базальная мембрана плаценты экспрессирует FcγR (Fcγрецепторы) к Fc-фрагменту IgG. Эти FcγR более активно связывают материнские IgG1 и IgG3, защищая эритроциты плода от иммунных
комплексов. |
|
|
|
|
|
|
Наличие |
рецепторов |
к |
Fc-фрагменту |
IgG |
важно |
для |
трансплацентарного перехода в кровь плода материнских IgG, обеспечивающих защиту от различных инфекций. На границе материнского организма с плодом в плаценте располагаются преимущественно FcγR к IgG, а в строме – к иммунным комплексам (ИК), благодаря чему одни FcγR способствуют переходу материнских антител к плоду, другие - защищают плод от ИК.
IgG участвуют в агглютинации, преципитации, иммунном лизисе, фиксации комплемента и легко проникают через плацентарный барьер в кровь плода. Способность антител вызывать разрушение эритроцитов определяет тяжесть заболевания у плода и новорожденного.
Количество IgG1 и IgG3 антител, связавшихся с эритроцитом, определяет, будет ли эритроцит гемолизирован или нет; при этом IgG3 антител должно быть меньше, чем IgG1. Количество антител, которое необходимо для гемолиза in vivo может быть гораздо меньшим, чем необходимо для обнаружения антител in vitro в прямом антиглобулиновом тесте. Поэтому результаты выявления аутоантител бывают иногда могут быть отрицательными при выраженности клинических симптомов. Учитывая этот факт, определение резус-антител следует проводить двумя методами: с помощью солевой агглютинации, выявляющий полные антитела, и другими методами, выявляющими неполные антитела.
IgG-антитела разрушают эритроциты посредством двух механизмов: во-первых, иммунной адгезии эритроцитов к макрофагам, опосредованной как самими антителами, так и компонентами комплемента, адсорбированными на мембране эритроцита (основной механизм); во вторых, активации комплемента, завершающейся повреждением мембраны эритроцита.
Среди иммуноглобулинов класса IgG патогенетическую роль играют лишь иммуноглобулины субклассов IgG1 и IgG3, которые обладают
10