книги2 / 126

вья были сформированы в 1980-х гг. для оказания широкого спектра услуг по охране психического здоровья на подведомственных им территориях.

Центры располагают амбулаторными клиниками, выездными бригадами и стационарными отделениями. Они обслуживают большую группу пациентов, нуждающихся в специализированной психиатрической помощи, а также сотрудничают с психиатрическими службами на базе больниц.

Местные центры психического здоровья, как и больницы, управляются 19 здравоохранительными трестами, которые финансируются государством. Увеличение ресурсов внебольничной психиатрической службы было важной целью национальной программы психического здоровья с 1999 по 2008 г. За последнее десятилетие на фоне снижения числа больничных коек в МЦПЗ наблюдается рост числа выездных бригад. Бригадная помощь при проблемах с психическим здоровьем также является частью первичной медико-санитарной помощи, включая помощь пациентам с тяжелыми психическими заболеваниями.

Недобровольная госпитализация в основном происходит в больницах, однако МЦПЗ могут обеспечивать преемственность такой госпитализации, а также назначать недобровольное амбулаторное лечение. Считается, что с увеличением специализации психиатрической службы улучшается ее качество. Однако увеличение специализации также может повлечь за собой бóльшую фрагментированность услуг и отрицательно повлиять на непрерывность оказания помощи специалистами, с которыми пациенты знакомы и которым доверяют. Это может представлять особую проблему для пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями. Поскольку результаты оказания стандартной медицинской помощи обычно не измеряются, действие внебольничной психиатрической службы на пациентов и их семьи остается по большей части неизвестным [27].

Швейцария. Домашнее лечение (Home Treatment, HT) является основанной на доказательствахальтернативойстационарномулечениюпациентовстяжелымиострыми психическими заболеваниями. Вместо пребывания в стационаре пациенты лечатся на дому многопрофильной и мобильной профессиональной бригадой при эпизодах острого психического заболевания. В отличие от англоязычных (например, Великобритания,США,Канада)идругихстран,такихкакНорвегия,Италия,ФранцияиНидерланды, службы HT еще не получили широкого распространения в немецкоязычных странах, скорее всего, из-за разного культурного происхождения и истории психиатрической службы. Таким образом, неясно, является ли HT столь же эффективным, как и стационарное лечение в Швейцарии, учитывая его особенности финансирования и структуры ухода.

В 2016 г. Университетская клиника психиатрии Цюриха, которая является крупнейшей психиатрической больницей в Швейцарии, открыла службы HT, вмещающие до 18 пациентов одновременно. Эти услуги HT предназначены в качестве альтернативы для пациентов с тяжелыми острыми психическими заболеваниями – пациентов с продолжительностью заболевания более 2 лет и нуждающихся в стационарном лечении в возрасте 18–65 лет, добровольно госпитализированных и постоянно проживающих в городских и пригородных окрестностях города Цюриха. Пациенты могут быть назначены на HT или переведены на HT после первоначального или промежуточного пребывания в стационаре.

30 2.Применениемодели«стационарнадому»приотдельныхзаболеваниях

Заранее определенных критериев исключения для каких-либо диагнозов не существует, однако услуги HT предоставляются только пациентам с медицинскими страховыми компаниями, которые согласились оплатить эту услугу, что верно примерно для 50 % всех медицинских страховок.

МногопрофильнаякомандаHT,состоящаяизврачей,медсестер,1психолога,1трудотерапевтаи1социальногоработника,обеспечиваетежедневныепосещениянадому, т. е. не менее 1 (до 3) визита сестринского персонала в день и не менее 2 консультаций врачей в неделю. Пациенты могут пользоваться и другими услугами больницы (лечебной физкультурой, профессиональной терапией, терапией). Команда предлагает круглосуточную доступность. Ключевыми характеристиками таких услуг явля-

ются мобильные и мультипрофессиональные бригады, быстрый доступ, частые визитынадом,круглосуточноеобслуживаниеипредоставлениеразличныхвидовлечения, таких как медицинские, психологические и социальные вмешательства.

HTявляетсяэффективнойальтернативойстационарномулечению,втомчислевшвейцарских городских районах, для широкого круга пациентов с психиатрическими заболеваниями, что позволяет сократить число дней пребывания в стационаре, улучшить симптомы и функционирование, а также снизить частоту повторных госпитализаций.

Хотя HT снижает потребность в госпитализации, оно не может полностью заменить го-

спитализацию во всех случаях. Помимо медицинских аспектов, некоторые группы пациентов(например,пациентысаффективнымирасстройствами)могутбытьособенно заинтересованы в услугах HT. Необходимы дальнейшие исследования для изучения другихаспектовэффективности,вчастностивключаяэкономическуюэффективность, удовлетворенность пациентов и лечебные вмешательства служб HT [28].

2.4.Респираторныезаболевания

2.4.1.Общиесведения

В 2016 г. причиной смерти номер один среди стран с низким уровнем дохода во всем мире были инфекции нижних дыхательных путей. Смертность от инфекций нижних дыхательных путей составила 75,8 умерших на 100 тыс. населения (рис. 17)37.

Рис. 17. Ведущие причины смерти в странах с низким уровнем дохода в мире, 2016 г., человек на 100 тыс. населения

37Leading 10 Causes of Death in Low-Income Countries Worldwide in 2016 // Statista. URL: https://www.statista.com/ statistics/311934/top-ten-causes-of-death-in-low-income-countries/.

2.4.2.США

Около 34 % лиц в возрасте от 70 до 79 лет, переболевших COVID-19 в США с 22 января по 30 мая 2020 г., были госпитализированы. Госпитализация из-за COVID-19 намного выше среди людей с сопутствующими заболеваниями, такими как сердечно-сосуди- стые заболевания, хронические заболевания легких или диабет (рис. 18)38.

Рис. 18. Доля пациентов, переболевших COVID-19 в США с 22 января по 30 мая 2020 г., которые были госпитализированы, %

Пандемия COVID-19 побудила системы здравоохранения быстро адаптировать оказание медицинской помощи к новым инфекционным заболеваниям, учитывая при этом методы инфекционного контроля, вместимость больниц и дальнейшее ле- чениедругихзаболеваний.Крометого,пандемияCOVID-19непропорциональносиль- но затронула тех, кто имеет более низкий социально-экономический статус в США; населения, которые уже сталкиваются с худшими исходами при других хронических заболеваниях, таких как гипертония, ишемическая болезнь сердца и диабет.

Чтобы подготовиться к возможному резкому увеличению пропускной способности, была построена виртуальная домашняя больница (VHH) для обслуживания пациентов, если стационар больше не может принимать новых госпитализаций.

Внедрение программы VHH в городскую систему здравоохранения было произведе-

но для обеспечения удаленного мониторинга пациентов с высоким риском зараже-

ния COVID-19.

Пациенты, подходящие для мониторинга VHH: с предположительным или подтвержденным случаем COVID-19 и по крайней мере с одним фактором риска осложнений заболевания, – но не соответствующие критериям госпитализации. Пациентам VHH выдаются пульсоксиметр и автоматическая манжета для измерения артериального давления для проведения домашнего мониторинга. Пациенты с VHH получают два телефонных звонка в день: один – от медицинской сестры, а другой – от поставщика медицинских услуг для оценки прогрессирования симптомов. VHH представлена лечащими врачами, практикующими медсестрами и фельдшерами.

38Percentage of People with COVID-19 in the United States from January 22 to May 30, 2020 Who Were Hospitalized, by Age // Statista. URL: https://www.statista.com/statistics/1127584/covid-19-patients-share-hospitalized-by-age-us/.

32 2.Применениемодели«стационарнадому»приотдельныхзаболеваниях

Пациенты с клиническим ухудшением состояния переводятся в ближайшее отделе-

ние неотложной помощи благодаря скоординированным усилиям программы VHH и местной службы неотложной помощи. Пациенты, остающиеся клинически стабильными и отвечающие критериям выписки из VHH, направляются к своему лечащему врачу.

В предыдущих программах стационарного лечения на дому в качестве механизма оказания помощи использовались посещения, VHH основывалась на этих конструкциях исключительно посредством телемедицины, демонстрируя при этом осуще-

ствимость программы и безопасный уход за пациентами. Проект был одобрен комитетом по обзору институционального улучшения качества [29].

Кроме телемедицинских инноваций, для того чтобы уменьшить нехватку коек из-за COVID-19, например, в Нью-Йорке была дополнена программа HaH, в рамках которой пациенты выбирают стационарное лечение на дому вместо больницы, моделью полной госпитализации на дому (Completing Hospitalization at Home, CHaH). CHaH по-

зволяет пациентам, уже поступившим в стационар и нуждающимся в уходе на уровне больницы, пройти стационарное лечение дома. Команда CHaH работала с клиницистами стационара и кураторами для выявления госпитализированных пациентов стекущимипотребностямивбольнице(например,внутривенноевведениелекарств), но не нуждающимися в процедурах или визуализации, недоступных дома (например, компьютерная томография). Больницы выставили счета страховым компаниям за стандартное пребывание в стационаре в соответствии с госпитализацией.

После пилотного тестирования проекта у пациентов без подтвержденного COVID-19 программабыларасширенапутемвключениявнеепациентовсинфекциейCOVID-19 либовкачествеосновногодиагноза,либовкачествеслучайногозаболевания.Пациентов посещали два раза в день медицинские сестры, и осуществлялись ежедневные консультации посредством телемедицины практикующих медицинских сестер или врачей.

ПомоделиCHaHбыловыписаномножествопациентовзакороткийпромежутоквремени почти сразу после ее создания в Нью-Йорке. Чтобы срочно развернуть больничные койки, были использованы чрезвычайные положения для отмены ограничений, ранее наложенных на плательщиков, тем самым обеспечив госпитализацию на дому для многих пациентов, кому был недоступен стационар.

Таким образом, модель CHaH могла бы уменьшить будущую потребность в стационарных койках из-за COVID-19 вместо развертывания временных госпиталей, которые часто использовались не в полной мере [30].

2.4.3.Австралия

Амбулаторная помощь является важной услугой для пациентов с инфекцией COVID-19. Эскалация лечения и своевременный перевод на стационарное лечение имеют решающее значение при ухудшении состояния пациентов с COVID-19. Не менее важно обеспечить, чтобы перевод в учреждение осуществлялся хорошо спланированным и безопасным образом, чтобы предотвратить контакт с медицинскими работниками, а также с другими стационарными пациентами.

Пример организации подобной помощи – HITH COVID («стационар на дому»). Работа основана на следующих принципах:

•критерииHITHCOVIDServiceиправилапроцедурыприема,чтобыоблегчитьдоступ пациентам;

•способы, которыми сотрудники могут руководствоваться при оценке пациентов с помощью телемедицины с использованием анкет, а также четкие инструкции о том, когда и как усилить лечение и при необходимости организовать медицинский осмотр;

•бригада HITH координирует свои действия с бригадой неотложной помощи, респираторной бригадой, бригадой интенсивной терапии, врачами общей практики и другими медицинскими работниками при оказании медицинской помощи в рамках междисциплинарного целостного подхода;

•команда налаживает рабочие отношения с местной сетью общественного здравоохранения: поддерживает связь с должностными лицами общественного здравоохранения и укрепляет понимание пациентами самоизоляции, социального дистанцирования от других людей в их доме, гигиены рук и правильного этикета при кашле.

Этот скоординированный подход к управлению помог обеспечить уход за пациентамивихсобственныхдомах,выявитьпациентов,состояниекоторыхухудшается,иорганизовать своевременный и безопасный перевод на госпитализацию без контакта с другими стационарными пациентами и персоналом.

Самоизоляция может вызывать стресс и тревогу по поводу болезни, которая может быть подавляющей. Эмоциональная поддержка команды HITH COVID была высоко оценена пациентами и их семьями во время домашней изоляции [31].

2.4.4.Великобритания

По сведениям ВОЗ, ХОБЛ является третьей ведущей причиной смерти в мире, унесшей жизни 3,23 млн человек в 2019 г.

Почти 90 % смертей от ХОБЛ среди лиц моложе 70 лет приходится на страны с низким и средним уровнем дохода39.

Хроническая обструктивная болезнь легких является третьей ведущей причиной смерти во всем мире, при этом острые обострения ХОБЛ являются причиной одной из восьми госпитализаций по неотложной помощи и составляют более миллиона койко-дней в год только в Великобритании. Схемы стационарного лечения на дому

(HaH) позволяют досрочно выписывать пациентов, госпитализированных с обострениемХОБЛ,чтобыснизитьнагрузкунаслужбыздравоохранениябезувеличениярис­ ка повторной госпитализации или смертности.

Более 80 % отделений неотложной помощи в Великобритании приняли модель помощи HaH для госпитализированных пациентов с ХОБЛ. HaH обычно подразумевает

39Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) // WHO. URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/ chronic-obstructive-pulmonary-disease-(copd).

34 2.Применениемодели«стационарнадому»приотдельныхзаболеваниях

лечение на дому, как правило, под наблюдением медицинской сестры в качестве альтернативы стационарному лечению. Как правило, предлагаемое лечение включает предоставление антибиотиков, стероидов, небулайзеров и кислорода, а также регулярные визиты на дом для наблюдения за ходом лечения [32].

2.4.5.СтраныЕвросоюза

Общие сведения. Заболевания дыхательной системы являются одной из основных причин смерти в ЕС и включают такие нозологии, как ХОБЛ, пневмония или астма. В 2017 г. в ЕС было зарегистрировано 369 тыс. смертей от болезней органов дыхания, что составляет 7,9 % всех смертей. В 2019 г. было зарегистрировано наибольшее число выписок среди тех, кто лечился от болезней органов дыхания (рис. 19), в каж­ дой из которых более 2 тыс. на 100 тыс. жителей. На Кипре и в Нидерландах самые низкие показатели выписки из стационара по поводу заболеваний дыхательной системы – менее 900 на 100 тыс. жителей40.

Примечание. Данные по Греции отсутствуют; 1 – 2018 г.; 2 – 2016 г.

Испания. Клинический спектр пневмонии при болезни SARS-CoV-2 (COVID-19) варьируется от легких эпизодов до тяжелых случаев дыхательной недостаточности. Пациентов со среднетяжелым или тяжелым течением болезни, как правило, госпитализи- руютиз-завысокогорискаосложнений.Однаковлегкихслучаяхобычновыписывают,

и пациенты выздоравливают дома с симптоматическим лечением и изоляцией.

Интегрированная система неотложной медицинской помощи на дому в качестве промежуточного подхода между амбулаторным контролем в первичной медико­

40Respiratory Diseases Statistics // Eurostat. URL: https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index. php?title=Respiratory_diseases_statistics&oldid=576401#Deaths_from_diseases_of_the_respiratory_system.

санитарной помощи и госпитализацией представляет собой новую модель ведения случаев легкой пневмонии в перегруженной системе здравоохранения [10].

Стационар на дому для лечения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) был внедрен в больнице на 400 коек в Барселоне. Альтернатива стационарному лечению позволила более чем вдвое увеличить число коек для госпитализации и снизить риск передачи вируса среди пациентов и медицинских работников.

Легкие случаи из отделения неотложной помощи или после выписки из больницы считались подходящими для госпитализации на дому. Более половины всех пациентов страдали пневмонией. Лишь в 6 % случаев требовалось направление на стационарную госпитализацию. Стационар на дому, специально предназначенный для COVID-19, увеличил общую вместимость коек в стационаре на 106 % [33].

2.4.6.РоссийскаяФедерация

В настоящее время заболевания органов дыхания занимают первое место в структуре общей заболеваемости населения Российской Федерации41. Исходя из данных Росстата, в России наблюдается тенденция к росту заболеваемости респираторными заболеваниями и болезнями органов дыхания, и в 2020 г. она достигла 54 273 человек с диагнозом, установленным впервые в жизни (рис. 20)42.

Рис. 20. Тенденция заболеваемости респираторными заболеваниями и болезнями органов дыхания у пациентов с диагнозом, установленным впервые в жизни, тыс. человек

Туберкулезу как социально значимому заболеванию уделяется особое внимание. В современной эпидемической ситуации появляются новые группы высокого риска заболевания туберкулезом, внедряются современные технологии диагностики и лечения, что сопровождается трансформацией организационных приемов [34].

Функционирование стационара на дому можно рассмотреть на примере стационара на дому, организованного в 2017 г. по централизованному типу на базе амбулатор- но-поликлинического учреждения. Базой является поликлиника ГБУЗ ПК «Клинический фтизиопульмонологический медицинский центр» (КФМЦ), обслуживающая взрослое населениебольныхтуберкулезомг.Перми.Отборпациентовидальнейшее

41Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 800 с.

42Федеральная служба государственной статистики.

36 2.Применениемодели«стационарнадому»приотдельныхзаболеваниях

Списоклитературы

1.Карайланов М.Г. и др. Рациональное использование стационарозамещающих технологий при оказании первичной медико-санитарной помощи // Медицина и организация здравоохранения. 2018. Т. 3, № 2. С. 31–38.

2.Мерекина М.Д. и др. Стационарозамещающие формы работы как резерв здоровьесбережения // Менеджер здравоохранения. 2021. № 7. С. 57–65. DOI: 10.21045/1811-0185-2021-7-57-65.

3.Page J. et al. Participation in Hospital in the Home for Patients in Inner Metropolitan Sydney: Implications for Access and Equity // Australian Health Review. 2018. Vol. 42. P. 557–562. DOI: https://doi.org/10.1071/AH18117.

4.Marsh N. et al. Management of Hospital In The Home (HITH) Peripherally Inserted Central Catheters: A Retrospective Cohort Study // Home Health Care Management & Practice. 2020. Vol. 32, No. 1. P. 34–39.

5.Hecimovic A., Matijasevic V., Frost S.A. Characteristics and Outcomes of Patients Receiving Hospital at Home Services in the South West of Sydney // BMC Health Serv Res. 2020. Vol. 20, No. 1. P. 1090. DOI: 10.1186/s12913-020-05941-9.

6.Allan S. et al. The Influence of Home Care Supply on Delayed Discharges from Hospital in England // BMC Health Serv Res. 2021. Vol. 21, No. 1. P. 1297. DOI: 10.1186/ s12913-021-07206-5.

7.Knight T., Lasserson D. Hospital at Home for Acute Medical Illness: The 21st Century Acute Medical Unit for a Changing Population // JIM. 2021. URL: https://onlinelibrary. wiley.com/doi/10.1111/joim.13394.

8.Franzin-Garrec M. Continuité des soins hospitaliers à domicile [Continuity of hospital careathome]//Soins.2022.Vol.67,No.864.P.25–26.DOI:10.1016/j.soin.2022.03.006.

9.Cordero-GuevaraJ.A.etal.FactorsAssociatedwiththeWorkloadofHealthProfessionals in Hospital at Home: A Systematic Review // BMC Health Serv Res. 2022. Vol. 22. P. 704. DOI: https://doi.org/10.1186/s12913-022-08100-4.

10.Llorens P. et al. An Integrated Emergency Department/Hospital at Home Model in Mild COVID-19 Pneumonia: Feasibility and Outcomes After Discharge from the Emergency Department // Intern Emerg Med. 2021. Vol. 16, No. 6. P. 1673–1682. DOI: 10.1007/ s11739-021-02661-8.

11.Шляфер С.И. Сравнительный анализ состава пациентов дневных стационаров и стационаров на дому // Медицина. 2020. Т. 8, № 4 (32). С. 1–12. DOI: 10.29234/2308-9113-2020-8-4-1-12.