книги2 / 126

Следуя этому решению, рабочие группы персонала и медицинских сестер начали подключать других медицинских работников. Непосредственно задействованным персоналом были кардиологи, операционные менеджеры и руководители проектов из двух организаций, а также больничный фармацевт.

Отделы информационных и коммуникационных технологий организаций занимались вопросамиэлектронныхмедицинскихкарт (EHR).Больничный EHR был адаптирован для размещения виртуальной палаты в стационаре на дому.

Медицинский персонал можно считать основными разработчиками модели. Это 7 практикующих медицинских сестер (Nurse Practicioner, NP) в больницах и 12 медицинских сестер Omring. В ходе нескольких семинаров была разработана реализация стационара на дому, а логистические, медицинские и технические вопросы были рассмотрены в рабочих протоколах.

Особое внимание уделялось безопасности пациентов и дополнительному обучению медицинских сестер. О проекте были проинформированы другие соответствующие поставщики медицинских услуг (врачи общей практики и службы неотложной медицинской помощи).

Протоколы лечения эндокардита в домашних условиях объединены с уже существующими местными методами лечения антибиотиками в домашних условиях. Эти пациенты выписываются со схемами антибиотикотерапии (центральный венозный катетер) с посещениями до трех раз в день медицинскими сестрами на дому. Все пациенты осматриваются один раз в неделю практикующей медицинской сестрой в амбулаторной клинике.

Протоколы лечения сердечной недостаточности в условиях стационара на дому были специально разработаны для ослабленных пациентов с терминальной стадией сердечной недостаточности, нуждающихся во внутривенном введении диуретика два раза в день.

Совместнаяработапривелакулучшениюперспективыпациентов.Склиническойточки зрения амбулаторное лечение в домашних условиях эффективно для безопасного­ достижения сокращения продолжительности пребывания в стационаре до 847 дней у пациентов с эндокардитом и до 201 дня у пациентов с сердечной недостаточностью без неожиданных серьезных сердечно-сосудистых осложнений [16].

Испания. В Испании распространенность сердечной недостаточности оценивается в 7–8 % одинаково у мужчин и женщин и увеличивается с возрастом до 16 % у лиц старше 75 лет. Сердечная недостаточность является наиболее частой причиной госпитализации­ людей старше 65 лет, а также причиной 11 % сердечно-сосудистых смертей у мужчин и 19 % – у женщин.

По рекомендации руководства Европейского общества кардиологов внедряются программы ведения пациентов в попытке улучшить медицинское обслуживание при одновременном снижении затрат.Программа ухода на дому является одной из таковых.

Пациенты, направленные в стационар на дому (HaH) после посещения отделения неотложной помощи, получали плановые и при необходимости срочные визиты на дом: врача-терапевта и медицинской сестры, являющихся сотрудниками отде-

20 2.Применениемодели«стационарнадому»приотдельныхзаболеваниях

ления HaH. В случае ухудшения состояния в нерабочее время отделения (с 08:00 до 21:00 каждый день) пациентам и их родственникам было рекомендовано звонить

вслужбу скорой медицинской помощи, объясняя это тем, что они являются пациентами, находящимися под наблюдением отделения HaH. Помимо сестринского ухода, пациентам обеспечивали проведение лабораторных анализов, а при необходимости на дому у пациента снималась ЭКГ. Выполнение рентгенографии и эхокардиографии

вусловияхстационарабылостольжедоступнымдляпациентовсHaH,какидлястационарных больных.

Как правило, всех пациентов ежедневно посещала медицинская сестра-специалист. К пациентам приходил врач ежедневно или через день в зависимости от их клинического состояния. Лечение в HaH завершалось, в случае выздоровления, направлением пациента в службу первичной медицинской помощи или, в случае ухудшения состояния или отсутствия реакции на лечение, переводом в кардиологическое отделение [17].

2.1.5.РоссийскаяФедерация

Болезни системы кровообращения (БСК) на протяжении многих лет занимают ведущее место в структуре причин заболеваемости, инвалидности и смертности в особенноститрудоспособногонаселенияРоссии.ПервичнаязаболеваемостьБСКсреди населенияимеетявнуютенденциюкросту.С2015г.числовпервыевжизниустановленных диагнозов увеличилось к 2019 г. на 12,5 % (рис. 11)24.

В 2000-х гг. одним из приоритетных направлений государственной политики стала борьба с БСК (в особенности с артериальной гипертензией) [21]. В 2018 г. был реа­ лизован Федеральный проект «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», направленный на снижение смертности от БСК, а также на обеспечение доступности диагностики, профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний и на повышение ожидаемой продолжительности жизни граждан до 78 лет 25. В 2019 г. процентное соотношение взрослых пациентов с БСК к остальным нозологиям, пролеченных в стационарах на дому, составило 65,4 % [11].

24Федеральная служба государственной статистики. URL: https://rosstat.gov.ru/folder/13721.

25Паспорт национального проекта «Здравоохранение» (утв. президиумом Совета при президенте РФ по стратегическому развитию и национальным проектам, Протокол от 24 декабря 2018 г. № 16).

Стационар на дому предполагает применение стационарозамещающих, в том числе дистанционных, технологий для оказания медицинской помощи в домашних условиях пациентам, выписанным из круглосуточного стационара или нуждающимся в стационарном лечении. Отбор пациентов для лечения в стационаре на дому проводится по представлению участковых терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей) и врачей-специалистов.

Сестринские услуги оказываются средним медицинским персоналом на дому, а мониторинг состояния пациента осуществляет лечащий врач в очном режиме, а также путем осмотра и беседы с помощью видео-конференц-связи, анализа данных диагностической аппаратуры, находящейся в пользовании пациента.

В качестве наиболее перспективного направления можно рассматривать стационары на дому после перенесенных операций при наличии хронической сердечной недостаточности, нейродегенеративных заболеваний, заболеваний органов дыхания для оказания паллиативной помощи и др. [18].

По данным Росстата, в структуре заболеваемости БСК артериальная гипертензия занимает первое место; на долю пациентов с повышенным уровнем артериального давления в 2015 г. приходился 41 %, в 2016 г. – 42 % и в 2017 г. – 42,9 %26.

Исходя из опыта ГБУЗ СО «Самарская городская клиническая поликлиника № 15 Промышленного района», незаменимость работы команды врача и медицинской сестры, ее эффективность отмечаются в организации работы стационара на дому для пациентов с артериальной гипертензией. Такой метод актуален для пациентов, которые не всегда могут приобрести лекарственные препараты в случае ухудшения состояния, отказываются от стационарного лечения, но не нуждаются в круглосуточном наблюдении.

Проведение инъекционной сосудистой терапии, обеспечение гипотензивными препаратами,ежедневноединамическоенаблюдениемедицинскойсестры,подборгипотензивных препаратов, при необходимости проведение лабораторно-диагностического обследования, консультации специалистов дают положительный результат [19].

2.2.Онкологическиезаболевания

2.2.1.Общиесведения

По данным ВОЗ, рак является основной причиной смерти во всем мире, на его долю приходилось почти 10 млн смертей в 2020 г., или почти каждый шестой случай смерти27.СогласностатистикеМеждународногосоюзапоборьбесраком(UICC),за2018г. распространенность злокачественных новообразований возросла до 18,1 млн случаев и увеличилась смертность от рака до 9,6 млн человек (рис. 12)28.

26Федеральная служба государственной статистики.

27Cancer // WHO. URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cancer.

28Union for International Cancer Control. URL: https://www.uicc.org/news/global-cancer-data-globocan-2018.

22 2.Применениемодели«стационарнадому»приотдельныхзаболеваниях

Рис. 12. Распространенность онкологических заболеваний в мире

2.2.2.США

Рак является ведущей причиной заболеваемости и смертности в США, уступая только сердечно-сосудистым заболеваниям. Госпитализация среди онкологических пациентов – распространенное явление; в течение года после постановки диагноза почти ³/4 онкологических пациентов госпитализируется [20].

Пациенты с онкологией подвержены высокому уровню незапланированных обращений за медицинской помощью, и им могут быть полезны новые модели лечения. Рак и связанная с ним заболеваемость входят в число основных причин обращения за медицинской помощью в США.

Существует несколько моделей оказания медицинской помощи на дому при онкологии. Тем не менее пациенты с онкологическими заболеваниями часто испытывают дома обострения заболевания, связанные с лечением рака или его прогрессированием. Хотя лечение рака в основном проводится в амбулаторных условиях, незапланированные госпитализации и обращения в отделение неотложной помощи – обычное явление, особенно в связи с такими симптомами, как боль, обезвоживание и нейтропеническая лихорадка, что приводит к значительным затратам. Пациенты, находящиеся дома между лечением и визитами в клинику, испытывают эти неприятные симптомы и прогрессирование заболевания, которые влияют на качество их жизни и приводят к высокому уровню незапланированного обращения за медицинской помощью [21].

В 2021 г. в Институте рака Хантсмана (штат Юта) были проведены исследования эффективностиоказаниямедицинскойпомощипациентампомоделионкологического стационаранадому(HaH).Анализпроделаннойработыпоказал,чтоонкологические пациенты,получавшиелечениевстационаренадому,режеподвергалисьнезапланированнойгоспитализации,чтопозволилоснизитьрасходыназдравоохранение.Ученыеобнаружили,чтовстационаренадомууонкологическихпациентовбылона55% меньше госпитализаций и на 45 % меньше посещений отделений неотложной помощи, также у них была более короткая продолжительность пребывания в стационаре.

Кроме того, исследователи выявили, что расходы на здравоохранение для таких пациентов были на 47 % ниже. Стационар на дому является безопасной, эффективной и недорогой моделью оказания помощи больным раком [22].

2.2.3.СтраныЕвросоюза

Общие сведения. Среди государств – членов ЕС доля смертей от злокачественных новообразований в общем числе смертей в 2019 г. достигла или превысила 30 % в Словении, Ирландии, Дании и Нидерландах. Самый высокий уровень выписки стационарных больных был в Австрии, где в 2019 г. после диагностики или лечения новообразований было выписано 2,8 тыс. стационарных больных на 100 тыс. жителей

(рис. 13)29.

Примечание. Данные по Греции отсутствуют; 1 – 2018 г.; ² – 2016 г.

Франция. Развитие паллиативной медицины в домашних условиях, в особенности для онкологических пациентов, было одной из основных целей французского Нацио­ нального плана паллиативной помощи на 2015–2018 гг. Внедрение этой политики в области здравоохранения оказало значительное влияние на развитие паллиативной помощи в стране.

В своем ежегодном обзоре в 2016 г. Французская национальная федерация ухода надомусообщилаобувеличениина8,4%вгодовомисчислениичислапациентов,получающих пользу от госпитализации на дому в конце жизни. Рак является наиболее

распространенным заболеванием, которое лечат в домашних условиях, и на него приходится около трети всех пациентов. В период с 2008 по 2014 г. число госпита-

лизаций на дому в конце жизни увеличилось на 61 % во Франции, и в 2016 г. на них приходилось 25 % пациентов, уход за которыми осуществлялся на дому.

Госпитализация на дому направлена на пациентов, нуждающихся в комплексном уходе со значительной технической квалификацией. Как правило, этот вид ухода

29 Cancer Statistics. URL: https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Cancer_statistics.

24 2.Применениемодели«стационарнадому»приотдельныхзаболеваниях

требует от двух до трех посещений медицинской сестры в день, предоставления медицинских услуг в течение полного 24-часового рабочего дня, 7 дней в неделю при необходимости.

Многие исследования доказали, что уход на дому бригадой паллиативной помощи связан с менее частыми госпитализациями в последние несколько месяцев жизни и меньшим числом обращений в отделение неотложной помощи [23].

Испания. СуществующиевИспаниипрограммы«стационарнадому»(HaH)оптимизируют использование ресурсов, сокращают время госпитализации и предотвращают внутрибольничную инфекцию. В Мадриде в 2021 г. были ретроспективно проанализированы данные о внедрении отделения HaH для ухода за пациентами с онкогематологическими заболеваниями во время пандемии COVID-19.

Считается,чтопациентысгематологическимизлокачественныминовообразования­ ми подвергаются большему риску из-за основного заболевания, использования иммунодепрессантов и необходимости регулярных посещений больниц, включая проведение лечения и госпитализацию.

По этой модели пациенты с различными гематологическими заболеваниями и различными методами лечения получали безопасный и эффективный уход в своих домах. Медицинские сестры совершили более 1 000 посещений пациентов на дому, что позволило пациентам продолжить лечение и уменьшить контакт с медицинскими учреждениями [24].

Швеция. ВШвецииреализованамодель«стационарнадому»дляонкологическихпациентов детского возраста. Уход на дому зарекомендовал себя как жизнеспособная альтернатива больничному уходу, о чем свидетельствует проект стационарного ухода на дому, проведенный в Западной Швеции. В Швеции около 370 детей ежегодно болеют раком. Для большинства детей и семей диагноз «рак» приводит к переходу к непредсказуемой повседневной жизни с многочасовым пребыванием в больнице.

В Швеции уход на дому становится все более распространенным явлением. По результатам исследования 2021 г., целью которого являлось описать, как дети, больные раком, и их родители получают уход на дому, выяснилось, что, получая уход на дому, онкологические пациенты детского возраста и их родители экономят время и энергию, могут поддерживать семейную жизнь. Детям понравилось быть рядом со своими вещами и оставаться в безопасной домашней обстановке со своей семьей. Дети и родители хотели встретиться с уже знакомыми медицинскими работниками, потому что это воспринималось как создание чувства безопасности. Кроме того, родители хотели чувствовать доверие к медицинским работникам [25].

2.2.4.РоссийскаяФедерация

Злокачественныеновообразованияявляютсявторойпозначимостипричинойсмерти населения в России. В 2016 г. 15,6 % всех зарегистрированных в РФ смертей были вызваны злокачественными новообразованиями [30]. Распространенность злокачественных новообразований на 2019 г. составила 552,2 тыс. человек30 (рис. 14).

30 Федеральная служба государственной статистики.

Согласно Положению об организации оказания паллиативной медицинской помощи31 последняя представляет собой комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли, других тяжелых проявлений заболевания. Паллиативнаямедицинскаяпомощьоказываетсявамбулаторныхусловиях,втомчисле на дому, в условиях дневного стационара и стационарных условиях.

В Москве существует Центр паллиативной помощи, находящийся в ведении Департамента здравоохранения города. Основными задачами центра являются: оказание паллиативной медицинской помощи неизлечимым больным с прогрессирующими заболеваниями; организационно-методическое руководство учреждениями и специа­ листами системы Департамента здравоохранения города Москвы, оказывающими паллиативную медицинскую помощь; обеспечение преемственности в работе учреждений, оказывающих специализированную и паллиативную медицинскую помощь.

Детский хоспис Москвы «Дом с маяком» создан в 2013 г. по инициативе Фонда помощи хосписам «Вера» и Фонда «Подари жизнь». Выездная служба детского хосписа с2013г.оказываетпаллиативнуюпомощьдетямимолодымвзрослымнадомувМоскве и Московской области.Территория Москвы разделена на 12 районов, в каждом­ районе работает своя команда специалистов.

Задачи выездной службы: создать условия, чтобы пациент мог жить дома, а не в больнице; облегчить симптомы заболевания, повысить качество жизни и наполнить жизнь пациента радостными событиями; дать поддержку всем членам семьи; в терминальный период заболевания предоставить ребенку возможность умереть дома без боли рядом с близкими, а не одному в реанимации.

31Приказ Минздрава России № 345н, Минтруда России № 372н от 31 мая 2019 г. «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья» (зарегистрировано в Мин­ юсте России 26 июня 2019 г. № 55053).

26 2.Применениемодели«стационарнадому»приотдельныхзаболеваниях

Говоря о хосписной помощи, нельзяне отметить работу фондов. Фонд «Вера»– единственная в России некоммерческая организация, которая системно занимается поддержкой хосписов и их пациентов. В деятельность фонда входит программа «Содействие развитию паллиативной помощи», которая объединяет пять проектов: портал «Про паллиатив», горячую линию помощи неизлечимо больным людям, информирование и просвещение, взаимодействие с государственными органами, содействие развитию некоммерческих организаций32.

2.3.Психиатрическиезаболевания

2.3.1.Общиесведения

ПоданнымВОЗ,в2019г.одинизвосьмичеловек,или970млнчеловеквовсеммире, страдал психическим расстройством, наиболее распространенными из которых были тревожные и депрессивные расстройства33. Число людей во всем мире, страдающих от некоторых психических расстройств или расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, по состоянию на 2017 г. составило 970 млн человек (рис. 15)34.

Рис. 15. Число людей во всем мире, страдающих от некоторых психических расстройств или расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, 2017 г., млн человек

32Фонд помощи хосписам «Вера». URL: https://fondvera.ru/fund/.

33Mental Disorders // WHO. URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/mental-disorders.

34Number of People Globally That Suffered from Select Mental Health or Substance Use Disorders as of 2017 // Statista. URL: https://www.statista.com/statistics/979869/number-of-people-with-mental-health-disorders-globally/.

2.3.2.Великобритания

Исследование психического здоровья в Англии показало, что каждый шестой человек ввозрастеот16летистаршеиспытывалсимптомыпроблемспсихическимздоровьем, такиекакдепрессияилитревога.Женщинычаще,чеммужчины,страдаютобщимипсихическими расстройствами. Распространенность увеличилась с 1993 г. Последнее исследование осуществлено в 2014 г. В настоящее время проводится новое исследование35.

Ванглийской модели оказания внебольничной психиатрической помощи послекупи-

рования острого приступа основная часть помощи оказывается пациенту психологами. В задачу специалиста, как правило, входит коррекция нарушений самого разного характера: от нарушений речи (афазии, дислексии) и до восстановления утраченных когнитивных функций и процессов памяти. При поступлении пациента к психологу проводится оценка тяжести его состояния в соответствии с ранее полученными данными стационарных исследований.

МодельвнебольничнойпомощиАнглиипрактическиполностьюминимизируетсубъективное негативное восприятие пациента и обусловливает нивелирование у него психологических нарушений. Однако восстановление когнитивных функций и социализация требуют полного комплаенса с врачом, что может быть не всегда выполнимо в амбулаторных условиях [26].

2.3.3.СтраныЕвросоюза

Общие сведения. В 2019 г. 3,7 млн стационарных пациентов с психическими и поведенческими расстройствами было выписано из больниц в ЕС. Наибольшее число случаев выписки было зафиксировано в Германии, Норвегии и Швейцарии, а наименьшее – в Нидерландах, на Кипре и в Ирландии (рис. 16)36.

Большая часть стран Европы прошла своеобразный этап полного реформирования оказания внебольничной помощи, главная особенность которой заключается в деинституализации и закрытии или сокращении крупных психиатрических больниц, и создания новой концепции психиатрии – общественно ориентированной модели. В большинстве случаев при подобной модели пациенты гораздо меньше подверже-

ны рецидивам болезни, у них выше качество жизни, а также они существенно реже поступают в стационарное отделение в случае обострения заболевания.

Подобный подход позволил разгрузить систему здравоохранения, направляя в стационар пациентов только с тяжелыми случаями, а также улучшить социальное положение пациента и уменьшить нагрузку на его семью и ближайшее окружение [26].

Италия. На данный момент в Италии создано более 30 «стационаров на дому» различной вместимости – от 2 до 40 резидентов, при этом только 24 из них являются государственными.Персоналтакихорганизаций,какправило,состоитиз2психиатров, 1 психолога, 3 специалистов по психической реабилитации, 6 – в области общественного здоровья, 12 медицинских сестер, 1 социального работника и 1 администратора.

35House of Commons Library. Mental Health Statistics: Prevalence, Services and Funding in England. URL: https:// commonslibrary.parliament.uk/research-briefings/sn06988/.

36Eurostat. URL: https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Mental_health_and_related_issues_ statistics#Mental_healthcare.

28 2.Применениемодели«стационарнадому»приотдельныхзаболеваниях

Примечание. Данные по Греции отсутствуют; 1 – 2018 г.; 2 – 2016 г.

Психиатрические службы Италии развивают внебольничные формы помощи таким пациентам, наиболее распространенными из которых являются интенсивное лечение и обязательное амбулаторное лечение. Последняя модель используется для пациентов общей психиатрической практики, а также для лиц, совершивших общественно опасные деяния. Форма интенсивного лечения в обществе представляет собой не что иное, как активное и длительное сопровождение и лечение, на практике используемое для лиц с тяжелыми расстройствами психики, сочетающимися со сложностями в различных аспектах человеческой жизни.

Суть методики заключается в оказании помощи на дому, как правило, пациентам в возрасте 18–65 лет, у которых наблюдается широкий спектр психиатрических проблем. Данный тип помощи осуществляется специально обученными мультидисциплинарными бригадами, которые в обязательном порядке включают врачей-пси- хиатров, медицинских сестер, психологов, социальных работников, что позволяет воздействовать сразу с двух сторон, проводя как медикаментозное лечение различными лекарственными препаратами, так и психосоциальное воздействие.

Важными особенностями подобноговариантаоказанияпомощиявляетсяинтенсивное наблюдение, даже в том случае, если пациенты не проявляют желания сотрудничать, а также доступность в режиме 24/7 (круглосуточное обслуживание пациентов без выходных).Следуетотметить,чтостепеньквалификацииспециалистовиихпрофессионализм при оказании подобного вида помощи являются основополагающим звеном [26].

Норвегия. Внебольничная психиатрическая служба в Норвегии состоит из местных центров психического здоровья (МЦПЗ), сотрудничающих с врачами общей практики, первичной психиатрической службой в муниципалитетах, а также психиатрами и психологами, ведущими частную практику. Местные центры психического здоро-