книги2 / 126
.pdfрасти для населения старше 85 лет. Почти 2/3 госпитализированных людей старше 65 лет, многим поставлен диагноз «деменция».
Стационар на дому обеспечивает скоординированную, междисциплинарную и комплекснуюпомощьнадомудлялюдей,которыемоглибытьгоспитализированы.Этот уровень ухода требует дополнительной подготовки для персонала, чтобы наделить его навыком ухода за пациентами с более тяжелыми заболеваниями13.
1.4.СтраныЕвросоюза
1.4.1.Общиесведения
В 2019 г. объем европейского рынка ухода на дому оценивался в 84,2 млрд долл. США,иожидается,чтосовокупныйгодовойтемпростасоставит7,6%впериодс2020 по 2027 г. Предполагается, что из-за старения населения государственные расходы (на здравоохранение, уход, пенсии и т. д.) увеличатся на 1,7 % – до 26,7 % ВВП с 2016
по 2070 г.14
Кроме того, достижения в области медицинского оборудования, фармацевтики и услуг,атакжеинновациивтехнологияхсделалирешенияпоуходунадомудоступными для людей, которые привязаны к дому и предпочитают медицинское обслуживание в домашних условиях.
1.4.2.Франция
Деятельностьпогоспитализациинадому(HomeHospitalization,HH)сталаразвиваться во Франции после 1950-х гг. НН позволяет пациентам, страдающим тяжелыми острыми или хроническими патологиями, продолжать получать лечение 7 дней в неделю, 24 ч в сутки в домашних условиях. Это центральный вопрос политики здравоохранения в уходе за пациентами [8].
Франция ставит стационар на дому в качестве приоритетной политики в области здравоохранения.СтратегияразвитияздравоохраненияФранциинаправленанаснижение нагрузки на больницы. Министерством здравоохранения установлены целевые показатели для деятельности стационара на дому: 35 пациентов/год на 100 тыс. населения (в 2020 г. – 25 пациентов/год на 100 тыс. населения).
Во Франции работает 300 отделений стационаров на дому (20 тыс. койко-мест), охватывающих всю территорию Франции, из них: государственные – 25 %, частные ком-
мерческие–17 %, частныенекоммерческие–58 % (в среднем на одно отделение при-
ходится 30 пациентов/сут). Государство поощряет поддержку стационара на дому по ряду причин:
13Why Hospital at Home? URL: https://www.hospitalathome.org.uk/what-is-hospital-at-home.
14Grandview Research. Europe Home Care Market. URL: https://www.grandviewresearch.com/industry-analysis/ europe-home-care-market.
10 1. Модели «стационар на дому» в мире
•соответствие ожиданиям пациента;
•снижение риска внутрибольничных инфекций;
•менее затратное лечение, чем в круглосуточном стационаре;
•преемственность в оказании медицинской помощи.
Существует схема лицензирования стационара на дому – разрешения на деятельность, которое выдается региональными службами здравоохранения в рамках регионального плана развития здравоохранения. Разрешения выдаются на определенную территорию и на определенный срок (7 лет) с возможностью продления.
Установлен метод финансирования, благоприятный для развития стационара на дому: организация стационара на дому получает финансирование от фонда медицинского страхования либо дополнительные средства от пациента по прейскуранту, суточные тарифы устанавливаются Министерством здравоохранения. Тарифы зависят от режима поддержки и индекса Карновского (общее состояние онкологического больного рекомендовано оценивать по индексу Карновского). Дневные тарифы составляют в среднем 200 евро/сут (ср.: стоимость госпитализации в стационаре – 700 евро/сут)15.
1.4.3.Испания
В Испании стационар на дому определяется как «альтернатива ухода, состоящая из организованной модели, способной обеспечить комплекс медицинской, сестринской помощи и внимания больницы, обеспечиваемого медицинскими работниками и материальными ресурсами самой больницы» [9].
Стационар на дому – подход к здравоохранению, который предусматривает активное лечение пациента медицинскими работниками на дому при его состоянии, требующем стационарного лечения. HaH позволяет оказывать помощь пациентам с легким или средней тяжести заболеванием, выписанным из отделения неотложной помощи, что обеспечивает большую доступность больничных коек для более тяжелых случаев. Эта модель медицинской помощи вовлекает лица, которые осуществляют уход, в процесс оказания медицинской помощи, предоставляя больше информации без посещений больниц и снижая вероятность заражения внутрибольничными инфекциями [10].
ВИспаниисуществуетдваосновныхтипапрограммHaH:ранняявыпискасподдерж-
кой (Early Supported Discharge, ESD) и предотвращение госпитализации (Admission Avoidance,AA).ESDнаправленанаускорениевыпискигоспитализированныхпациентов, тем самым частично заменяя стационарное лечение. AA принимает пациентов непосредственно в HaH на основании направлений врача общей практики, что позволяет им избегать посещений больницы, или же путем прямой госпитализации из отделения неотложной помощи без пребывания в стационаре.
15Лучшие практики организации медпомощи в России и мире // ВШОУЗ. URL: https://www.vshouz.ru/news/vshouz/ wcs-8039/.
1.4.СтраныЕвросоюза |
11 |
|
|
Согласно систематическим обзорам есть некоторые преимущества, которые можно получить с помощью этого вида услуг: снижение шестимесячной смертности, частоты повторных госпитализаций и средней продолжительности пребывания в больнице; улучшение повседневных функциональных результатов и качества жизни; снижение стресса и дополнительной нагрузки на лиц, осуществляющих уход; снижение затрат. Тем не менее существует ограниченное количество данных об эффективности этих типов программ в качестве альтернативы стационарному лечению, что подвергает их результативность сомнению [9].
1.4.4.Швеция
Общие сведения. Одной из основных проблем, стоящих перед шведским здравоохранением, является отсутствие сотрудничества между муниципальной медицинской помощью на дому и региональной первичной медико-санитарной помощью. Различные типы поставщиков медицинских услуг часто работают в закрытых системах, что затрудняет получение целостной картины состояния здоровья пациента и истории его лечения.
Модель Боргхольма. Модель Боргхольма была разработана в ответ на эту проблему. Она направлена на создание тесного сотрудничества между первичной медико-са- нитарной помощью, муниципальной медико-санитарной помощью и специализированной медико-санитарной помощью. Модель Боргхольма привлекла большое внимание благодаря своим хорошим результатам в оказании помощи пожилым пациентам. Модель, основанная на потребностях пациентов, в настоящее время проходит научную оценку исследователями из Университета Упсалы.
Цель оказания медицинской помощи и ухода по данной модели состоит в том, чтобы пациенты (особенно пожилые и люди со сложными потребностями в уходе) получали непрерывное лечение и в максимально возможной степени посещали одних и тех же врачей.
В модели участвуют пожилые и люди со сложными потребностями в уходе, которые помещаются в виртуальную домашнюю больницу для ухода за ними. Цель состоит в том, чтобы связать пациента, муниципалитет и регион в цифровом виде через специальную платформу IoT таким образом, чтобы все стороны могли сотрудничать. Медицинский персонал муниципалитета имеет доступ к системе медицинской документации региона, и большая часть анализов и обследований проводится надомуупациента.ВмуниципалитетеБоргхольмбригадаскоройпомощитакжеподключена к этой модели16.
1.5.РоссийскаяФедерация
СогласноПриказуМинздравсоцразвитияРоссииот15мая2012г.№543н«Обутверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» стационар на дому создается для оказания медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями и их обострениями, нуждающимся в стационарном лечении, но не направленным для оказания стационарной
16 Successful Care Model with Virtual Home Hospital. URL: https://www.uu.se/en/news/article/?id=19538&typ=artikel.
12 1. Модели «стационар на дому» в мире
медицинской помощи в медицинскую организацию. Он может организовываться при условии, что состояние здоровья пациента и его домашние условия позволяют организовать медицинскую помощь и уход на дому [11]. Отбор пациентов для лечения проводится по представлению врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики (семейных врачей) и врачей-специалистов.
В стационаре на дому ежедневно осуществляются следующие действия:
• наблюдение пациента врачом-специалистом и медицинской сестрой;
• проведение лабораторно-диагностических обследований, медикаментозной терапии, различных процедур;
• консультация врачей-специалистов по профилю заболевания.
В субботние, воскресные и праздничные дни наблюдение за пациентами может осуществляться дежурными врачами и медицинскими сестрами, а также службой неотложной медицинской помощи. При ухудшении течения заболевания пациент должен быть незамедлительно переведен в круглосуточный стационар17.
Исследование, проведенное в России в 2020 г., показало, что в стационарах на дому проходили лечение ²/3 (64,4 %) лиц старше трудоспособного возраста, 15,1 % – взрослых трудоспособного возраста, 20,5 % – детей (рис. 4).
15,1
|
|
Взрослые |
|
20,5 |
Дети |
|
Лица старше |
|
|
|
|
64,4 |
|
трудоспособного |
|
возраста |
Рис. 4. Распределение пациентов стационаров на дому по возрасту, %
Ведущими причинами лечения взрослых пациентов в стационарах на дому являлись болезни системы кровообращения (65,4 %), костно-мышечной системы и соединительной ткани (11,8 %), нервной системы (6,0 %) (рис. 5).
17Приказ Минздравсоцразвития России от 15 мая 2012 г. № 543н (ред. от 21 февраля 2020 г.) «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» (зарегистрировано в Минюсте России 27 июня 2012 г. № 24726).
1.5.РоссийскаяФедерация |
13 |
|
|
6,0
11,8
65,4
Болезни системы кровообращения
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
Болезни нервной системы
Рис. 5. Распределение пациентов стационаров на дому по нозологиям, %
Основными поводами для прохождения лечения детей в стационарах на дому являлись болезни органов дыхания (90,5 %) [11].
Внедрение стационарозамещающих технологий, в том числе стационаров на дому, нацелено на повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения, улучшение качества и доступности медицинских услуг населению [2].
2.Применениемодели«стационар надому»приотдельныхзаболеваниях
2.1.Сердечно-сосудистыезаболевания
2.1.1.Общиесведения
По данным ВОЗ, сердечно-сосудистые заболевания остаются лидирующей причиной смертности во всем мире уже 20 лет18. По оценкам, в 2019 г. от сердечно-сосудистых заболеваний умерло 17,9 млн человек, что составляет 32 % всех смертей в мире. Из этих смертей 85 % были вызваны сердечным приступом и инсультом19 (рис. 6).
Китай
Индия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Российская |
|
|
|
|
|
|
|
|
2010 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Федерация |
|
|
|
|
|
|
|
|
2019 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
США |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Индонезия
0 |
1 000 000 |
2 000 000 |
3 000 000 |
4 000 000 |
Рис. 6. Страны с самым высоким уровнем смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, человек20
18ВОЗ публикует статистику о ведущих причинах смертности и инвалидности во всем мире за период 2000– 2019 гг. URL: https://www.who.int/ru/news/item/09-12-2020-who-reveals-leading-causes-of-death-and-disability- worldwide-2000-2019.
19Cardiovascular diseases (CVDs) // WHO. URL: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/ cardiovascular-diseases-(cvds).
20RothG.A.etal.GlobalBurdenofCardiovascularDiseasesandRiskFactors,1990–2019:UpdatefromtheGBD2019Study // Journal of the American College of Cardiology. 2020. Vol. 76, Is. 25. P. 2982–3021. URL: https://www.sciencedirect. com/science/article/pii/S0735109720377755.
2.1.Сердечно-сосудистыезаболевания |
15 |
|
|
2.1.2.США
По прогнозам, к 2035 г. у более 130 млн взрослых, или 45,1 % населения США, будет какое-либо сердечно-сосудистое заболевание. Ожидается, что общие расходы на здравоохранение достигнут 1,1 трлн долл. США в 2035 г., при этом прямые медицинские расходы составят 748,7 млрд долл. США, а косвенные – 368 млрд долл. США (рис. 7).
По оценкам, В среднем
116,4 млн человек взрослого |
1 из 5 взрослых американцев, или 22,5 %, |
населения США, или 46 %, страдают |
сообщил о достижении достаточного объема аэробной |
гипертонией. Эти данные использовались |
и силовой физической нагрузки в свободное время, |
при разработке новых клинических рекомендаций |
чтобы соответствовать рекомендациям по физической |
по лечению гипертонии в 2017 г. |
активности в 2016 г. |
|
|
|
|
По данным за 2016 г., 1 из 6 мужчин и 1 из 7 женщин в США в настоящее время курят
По прогнозам, к 2035 г. более 130 млн человек взрослого населения США, или 45,1 %, будут иметь
то или иное сердечно-сосудистое заболевание, а общие затраты на лечение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями достигнут
1,1 трлн долл. США, при этом прямые медицинские расходы составят 748,7 млрд долл. США, а косвенные – 368 млрд долл. США
Рис. 7. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска, влияющих на их развитие, в США21
ВСША особое внимание среди сердечно-сосудистых заболеваний уделяют сердечной недостаточности. На 2018 г. распространенность сердечной недостаточности составляла 6,5 млн человек, кроме того, пациенты с данным заболеванием имеют высокие показатели повторной госпитализации. Понимание принципа лечения сердечной недостаточности в домашних условиях может переосмыслить «проблему» повторной госпитализации и в конечном счете обосновать альтернативные стратегии. Также высокие затраты, связанные с лечением сердечной недостаточности, которые, как ожидается, достигнут 70 млрд долл. США к 2030 г., остаются серьезной проблемой для политики общественного здравоохранения [13].
Впопыткеулучшитьмедицинскоеобслуживаниеиснизитьзатратыкакевропейские, так и американские руководства по сердечной недостаточности рекомендуют внедрение программ ведения пациентов с сердечной недостаточностью посредством организованной системы специализированной помощи для улучшения симптомов и сокращения числа госпитализаций.
21Cardiovascular Diseases Affect Nearly Half of American Adults, Statistics Show. American Heart Association News. 2019. URL: https://www.heart.org/en/news/2019/01/31/cardiovascular-diseases-affect-nearly-half-of-american-adults- statistics-show.
16 2.Применениемодели«стационарнадому»приотдельныхзаболеваниях
Двумя наиболее широко распространенными программами являются клиники сердечной недостаточности и программы ухода на дому. И в той, и в другой про-
грамме пациенты обычно получают многопрофильную помощь под руководством медицинской сестры с минимальным участием врача или без него. Как правило, эти программы включают усиленный уход и последующее наблюдение специально обученным персоналом с доступом к специализированным клиникам сердечной недостаточности.
Оказание медицинской помощи пациенту в стационаре на дому представляет собой надежную альтернативу, приносящую многочисленные преимущества как пациенту, так и системе здравоохранения. Обеспечение интенсивности ухода (медицинский и сестринский уход), аналогичного тому, который предоставляется в больнице, и ухода, который не может быть обеспечен обычными услугами по уходу на дому, является основным требованием модели HaH.
Применение модели «стационар на дому» к пациентам с сердечной недостаточностью продемонстрировало увеличение времени до повторной госпитализации, снижение затрат и улучшение качества жизни, связанного со здоровьем [14].
2.1.3.Австралия
По данным Австралийского статистического бюро, в 2018–2019 гг. примерно 1,2 млн взрослых австралийцев (4,8 % населения) страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями, инсультами или заболеваниями сосудов. В 2018–2019 гг. 591 тыс. человек была госпитализирована в Австралии с сердечно-сосудистыми заболеваниями в качестве основного диагноза. Это был значительный рост по сравнению с 2000– 2001 гг., когда было госпитализировано 530 тыс. человек.
В 2017–2018 гг. около пятой части мужского населения в Австралии в возрасте от 65 |
|||||||
до 74 лет страдала одним или несколькими заболеваниями, связанными с сердцем, |
|||||||
инсультом или сосудистыми заболеваниями (рис. 8)22. |
|
|
|||||
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мужчины |
|
Женщины |
|
|
32,1 |
30 |
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
19,8 |
20,3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10,0 |
|
12,2 |
|
10 |
|
|
|
7,9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
0,7 |
1,2 |
3,3 |
2,6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
0 |
|
|
|
|
|
|
|
18–44 |
45–54 |
55–64 |
65–74 |
75+ |
|||
|
|
|
|
Возрастная группа, лет |
|
Рис. 8. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и инсультов в Австралии, %
22Heart, Stroke & Vascular Diseases Statistics. URL: https://www.australiawidefirstaid.com.au/resources/ heart-stroke-vascular-diseases.
2.1.Сердечно-сосудистыезаболевания |
17 |
|
|
В 2019 г. в Мельбурне результаты исследования случаев повторной госпитализации, смертности и осложнений, связанных с лечением, у пожилых людей, которые проходили лечение в стационаре на дому (HITH) по поводу острой декомпенсированной застойной сердечной недостаточности (Congestive Cardiac Failure, CCF), отобразили отсутствие различий между теми, кто лечился в HITH, и теми, кто получал лечение с таким же заболеванием в больнице. У пациентов HITH была более длительная продолжительность пребывания, но более низкая стоимость дня госпитализации (669,42 долл. США против 1 377,58 долл. США). HITH является безопасной, эффективной и рентабельной альтернативой стационарному лечению острой декомпенсиро-
ванной CCF [15].
Отдельно стоит рассмотреть Northern Health (NH) – крупную столичную службу здравоохранения Мельбурна. Служба стационара на дому запустила программу лечения острой декомпенсированной сердечной недостаточности в августе 2013 г. Схема ведения HITH по поводу CCF в NH включает визиты медицинской сестры до двух раз в день для введения лекарств, в том числе внутривенных, и оценки веса, отека ног, хрипов в легких и общего клинического состояния. Также включены анализы крови, такие как определение уровня мочевины, электролитов и креатинина в сыворотке.
Лечение острой декомпенсации CCF в HITH не уступает, если не превосходит, традиционную модель стационарного лечения. HITH не оказывает отрицательного влияния на смертность и повторную госпитализацию. Стационар на дому для пациентов с сердечной недостаточностью может отсрочить повторную госпитализацию, снизить затраты и улучшить качество жизни, связанное со здоровьем [15].
2.1.4.СтраныЕвросоюза
Общие сведения. Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти в ЕС. Болезни системы кровообращения ложатся значительным бременем на систему здравоохранения и государственный бюджет. В 2017 г. в ЕС было зарегистрировано 1,71 млн смертей от болезней системы кровообращения, что эквивалентно 36,7 % всех смертей23.
Болгария, Литва, Германия, Австрия, Латвия и Венгрия сообщили о более чем 3 тыс. случаев выписки из стационара на 100 тыс. жителей среди тех, кто лечился от болезней системы кровообращения в 2019 г. (рис. 9).
Нидерланды. Здравоохранение Нидерландов состоит из сектора лечения (в основномбольниц)исектораухода,включаядомапрестарелыхипоставщиковуслугпоуходу на дому, которые часто объединяются в более крупные организации. Noordwest Ziekenhuisgroep и организация VVT Omring начали сотрудничество для разработки программы стационарного ухода на дому для ослабленных кардиологических пациентов (рис. 10).
23 Cardiovascular |
Diseases |
Statistics. |
URL: |
https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index. |
php?title=Cardiovascular_diseases_statistics. |
|
|
18 2.Применениемодели«стационарнадому»приотдельныхзаболеваниях
5 000 |
|
|
|
|
|
|
|
4 500 |
|
|
|
|
|
|
|
4 000 |
|
|
|
|
|
|
|
3 500 |
|
|
|
|
|
|
|
3 000 |
|
|
|
|
|
|
|
2 500 |
|
|
|
|
|
|
|
2 000 |
|
|
|
|
|
|
|
1 500 |
|
|
|
|
|
|
|
1 000 |
|
|
|
|
|
|
|
500 |
|
|
|
|
|
|
|
0 |
Австрия Латвия Венгрия Румыния Словакия Польша Эстония Финляндия1 |
Чехия Хорватия Франция Словения Бельгия Италия Швеция Дания2 |
|
|
Испания Нидерланды Ирландия Португалия Кипр |
Норвегия Швейцария Исландия Лихтенштейн |
Сербия Черногория Турция2 |
Болгария Литва Германия1 |
Люксембург2 |
Мальта1 |
|||||
Рис. 9. Случаи выписки стационарных пациентов с заболеваниями системы кровообращения, 2019 г., человек |
|||||||
на 100 тыс. населения |
|
|
|
|
|
|
Примечание. Данные по Греции отсутствуют; 1 – 2018 г.; 2 – 2016 г.
Рис. 10. Организационная модель «стационар на дому» компаний Noordwest Ziekenhuisgroep и Omring