Рис. 5-489. Непарные собирающие вены

скольку, например, при левосторонней лобэкто-мии печени, когда нужно разделить две доли, хирург наталкивается на громадную среднюю печеночную вену, к которой подходят ветви обеих долей.

Первичные ворота печени(портальные) очень трудно препарировать из-за их скрытого положения, особенно, если они окружены опухолевой инфильтрацией, воспалительным отеком или руб-цовыми сращениями.

Вторичные ворота печени(канальные) еще менее доступны, так как, по сути дела, располагаются уже в самой паренхиме печени. Нижняя полая вена проходит наполовину в ткани печени, три печеночных вены открываются в переднюю стенку полой вены внутри печени.

Такие анатомические особенности затрудняют, -но не делают невозможной —резекцию печени. За резекцию печени может браться только хирург, который досконально знает анатомическое строение печени.

Пункция печени

Пункция пешнипроизводится в целяхчрезкож-ной биопсии,прежде всего для гистологического анализа диффузных паренхиматозных изменений. В случае гепатомегалии пункция производится в той части печени, которая заходит под реберную дугу. При печени нормальных размеров или даже уменьшенной прокол делается по передней или средней подмышечной линии, в VIIIили IXмежреберье.

После местного обезболивания острым скалпе-лем накладывается небольшое отверстие в коже, чтобы через толстую кожу не проходить тонкой иглой.

Для печеночной пункции лучше всего использоватьиглу Menghini.Она имеет диаметр в 1,0 -1,8мм,длину 7см,очень тонкие стенки, косой и немного выпуклый конец. В ее просвет введен

металлический мандрен. Иглой на несколько сантиметров' прокалывают печень, мандрен вынимают, шприцем через иглу производят сильное отсасывание, после чего игла вынимается.

Внутрипеченочная манипуляция длится не более 1—2 сек.

Для биопсии используется и игла Vim Silver-man.Эту иглу следует несколько раз повернуть (вращать) в тканях печени и только после этого извлекать. При этом внутрипечёночное вмешательство длится около 10сек,что несколько опаснее биопсии иглой Menghini.

В общем опасность выполнения биопсии невелика. Lindnerна много десятков тысяч случаев отмечал осложнения в 0,29°/о и смертельный исход в 0,015°/оо. Две основные опасности —кровотечение и желчный перитонит.

Пункция печени для определения крупных печеночных абсцессов и их опорожнения производится чрезкожно, однако в основном ее производят при лапаротомическом доступе. Чрезкож-ная пункция может быть произведена спереди вправо и кверху от мечевидного отростка и сзади под XIIребром. Если абсцесс обнаружен, то по ходу иглы через небольшой разрез в полость абсцесса подводят мягкую дренажную трубку и производят через нее систематическое промывание.

Производить пункцию печени чрезкожно — это все равно, что целиться в темноте, поэтому по возможности следует воздерживаться от этого вмешательства. Большинство хирургов, если подозревает наличие печеночного абсцесса, производит переднюю лапаротомию, тщательно пальпирует печень и, обнаруживая выпячивания, уплотнения или изменения окраски, производит пункцию соответственно этим местам. При таком способе обнаружения абсцесса и его пункции также проводится дренирование. Следует избегать инфицирования брюшины. Вокруг абсцесса нередко можно найти сращения, но если этих сращений нет, то полость абсцесса и выведенную из нее дренажную трубку вокруг тампонируют полосками марли.

Швы на печени

Речь о швах печени может возникнуть лишь в случае травм печени, также, конечно, этими швами завершается всякая резекция печени.

Из-за исключительно обильной васкуляриза-ции печени при травмах или операционных ранах печени возникает необходимость в чрезвычайно основательном и точном гемостазе (а также в устранении просачивания желчи). Паренхима печени, богатая клетками и бедная соединительной тканью, настолько мягкая, что швы в ней легко прорезаются. Наложение швов на печень задача очень трудная. Нужно стремиться к тому, чтобы создать для шва более прочную основу, с большой поверхностью(рис. 5-490).Подклад-